AKREDITASI KLINIK POKJA UKP

Bab 7
Layanan Klinis yang berorientasi pasien (LKBP)

T. Bintarta
 Instrumen Akreditasi Puskesmas
Bab Nama EP
(776)
I Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 59
II Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) 121
III Peningkatan Mutu Puskesmas 32
IV Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran 53
(UKMBS)
V Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan 101
Masyarakat (KMUKM)
VI Sasaran Kinerja UKM (SKUKM) 29
VII Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) 151
VIII Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) 172
IX Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) 58
 INSTRUMEN AKREDITASI UKP
STANDAR: KRITERIA:
ADMEN BAB I EP: 122
6  29

STANDAR : KRITERIA :
INSTRUMEN BAB II7
BAB EP: 151
AKREDITASI  10  34
KLINIK
PRATAMA STANDAR: KRITERIA :
KLINIS BAB III8
BAB EP: 172
7  35

BAB STANDAR : KRITERIA:

BAB IV9 EP: 58
4  12

STANDAR : KRITERIA: EP:

 21  81 381
Prinsip dasar (essensi) dari Bab 7
• 7.1 sd 7.10. Continuity of care (kesinambungan pelayanan klinis):
 Access (Akses/pendaftaran)
 Entry (Masuk)
 Assess (Pengkajian) dan keputusan layanan klinis
 Plan (Perencanaan)
 Implementation (Pelaksanaan)
 Evaluation (Penilaian)
 Discharge (Pemulangan)
Butir-butir penting Bab 7
7.1. Pendaftaran
• Proses pendaftaran sesuai kebutuhan dan keselamatan
• Informasi yang harus ada di pendaftaran:
• Sarana pelayanan: Jenis pelayanan, tariff, ketersediaan layanan, rujukan, dsb
• Hak dan kewajiban pasien
• Tahapan pelayanan
• Pendaftaran memperhatikan kendala yang dimiliki oleh pasien
7.2. Pengkajian & 7.3. Keputusan Layanan klinis
• Paripurna, mengakomodasi kebutuhan dan harapan pasien
• Berisi kajian: medis, keperawatan, kajian kesehatan yang lain
• Dicatat dalam rekam medis
• Pemberian prioritas pada pasien dengan kedaruratan
• Keputusan layanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten
• Pengkajian dilakukan dengan peralatan dan sarana memadai
7.4. Rencana layanan
• Dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang efektif
• Disusun bersama dengan pasien dengan memerhatikan kebutuhan
biopsikososiospiritual, dan tata nilai budaya
• Disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan jika diperlukan
• Rencana layanan disusun dengan mempertimbangkan risiko
• Rencana layanan memuat pendidikan pasien
• Rencana layanan didokumentasikan dalam rekam medis
• Persetujuan tindakan medis
7.5. Rencana rujukan
• Dipandu prosedur yang jelas
• Informasi rujukan
• Kerjasama dengan fasilitas rujukan
• Kewajiban membuat resume tertulis tentang kondisi klinis
• Didampingi oleh staf yang kompeten
7.6 sd 7.9. Pelaksanaan layanan
• 7.6. Pelaksanaan layanan:
• Dipandu oleh pedoman pelayanan klinis
• Kebijakan dan Prosedur khusus untuk kasus gawat darurat dan berisiko tinggi
• Kebijakan dan prosedur penanganan pemberian darah atau produk darah (jika
dilakukan)
• Sesuai dengan rencana layanan
• Mempertimbangkan hak pasien
• Menghindari pengulangan yang tidak perlu
• Hak pasien untuk menolak/tidak melanjutkan pengobatan
• 7.7. Pelayanan anestesi local dan pembedahan
• Jika melakukan anestesi, sedasi, dan pembedahan: dipandu oleh standar yang baku
• 7.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga
• 7.9. Pengelolaan nutrisi sesuai standar pada pasien rawat inap
7.10 .Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut
• Dipandu oleh prosedur
• Ada kriteria pemulangan
• Prosedur tindak lanjut
• Umpan balik antar sarana kesehatan
• Prosedur untuk pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan
• Prosedur rujukan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien
 Dokumen Akreditasi bab 7
A. DOKUMEN KEBIJAKAN
PENDAFTARAN
•SK hak dan kewajiban pengguna (7.1.3 EP3)
•SK Kepala Fasyankes tentang kewajiban mengidentifikasi hambatan budaya,
bahasa, kebiasaan dan hambatan lain dalam pelayanan (7.1.5 EP1)
RENCANA LAYANAN KLINIS
•SK Rencana Layanan Klinis yang melibatkan pasien (7.4.2 EP1)
•SK tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan7.4.2 EP4), jika
memungkinkan
 lanjutan SK.......
PELAKSANAAN LAYANAN
KLINIS
• SK kebijakan penanganan pasien gawat darurat (7.6.2 EP2)
• SK kebijakan penanganan pasien resiko tinggi (7.6.2 EP3)
• SK penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena (7.6.3 EP1)
• SK kebijakan menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam memberikan
layanan kpd pasien (7.6.6 EP1)
• SK menjamin kesinambungan layanan pada pasien (7.6.6 EP2)
• SK tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan (7.6.7 EP1)
PELAYANAN
ANESTESILOKAL DAN
PEMBEDAHAN
• SK jenis-jenis anestesi yang dapat dikerjakan (7.7.1 EP1)
• SK Tentang tenaga yg mempunyai kewenangan melakukan anestesi (7.7.1 EP2)
• SK monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi (7.7.1 EP4)
 lanjutan SK.......

PENDIDIKAN KESEHATAN
DAN KONSELING

• SK pendidikan/penyuluhan kepada pasien (7.8.1 EP1)

PEMULANGAN DAN
TINDAKLANJUT (ranap)

• SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan

pasien (7.10.1 EP2)
 B. DOKUMEN PEDOMAN/PANDUAN

• Panduan layanan klinis (7.6.1 EP1)

• Panduan penyuluhan pada pasien (7.8.1 EP2)
 C. DOKUMEN KERANGKA ACUAN KEGIATAN

• Kerangka Acuan Kegiatan pelatihan petugas unit gawat darurat (7.2.3 EP2)
 D. DOKUMEN PROSEDUR PENDAFTARAN

• Prosedur Pendaftaran (7.1.1 EP1)

• Prosedur Penilaian Kepuasan Pelanggan (7.1.1 EP5)
• Prosedur Identifikasi Pasien (7.1.1 EP7)
• Prosedur Penyampaian informasi di pendaftaran (7.1.2 EP3)
• Prosedur penyampaian hak dan kewajiban pasien (7.1.3 EP3)
• Prosedur transfer pasien dari pendaftaran ke unit layanan (7.1.3 EP7)
• Prosedur alur pelayanan pasien (7.1.4 EP1)
• Prosedur untuk mengidentifikasi hambatan budaya, bahasa,
kebiasaan dan hambatan lain dalam pelayanan (7.1.5 EP1)
• Prosedur mengatasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan
hambatan lain dalam pelayanan (7.1.5 EP2)
 Lanjutan prosedur… KAJIAN PASIEN

• Prosedur Pengkajian awal klinis (7.2.1 EP1)

• Prosedur Pelayanan Medis sesuai penyakit dan asuhan keperawatan (7.2.1 EP4)
• Prosedur Triase (7.2.3 EP1)
• Prosedur rujukan pasien emergensi (7.2.3 EP4)
 KEPUTUSAN LAYANAN
Lanjutan prosedur… KLINIS
• Prosedur Pembentukan Tim Interprofesi (jika diperlukan) (7.3.1 EP1)
• Prosedur Pendelegasian Wewenang (7.3.1 EP3)
PERALATAN DAN TEMPAT

• Prosedur Pemeliharaan peralatan klinis (7.3.2 EP2)

• Prosedur sterilisasi alat (7.3.2 EP2)
• Prosedur pemeliharaan prasarana gedung (7.3.2 EP3)
RENCANA LAYANAN KLINIS
• Prosedur/panduan standar rencana layanan klinis (7.4.1 EP1)
• Prosedur penyusunan layanan terpadu jika diperlukan (7.4.1 EP1)
• Prosedur evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana
asuhan (SOP audit klinis) (7.4.1 EP3)
• Prosedur Layanan Terpadu (7.4.3 EP1,2,3)
 Lanjutan prosedur… RENCANA LAYANAN KLINIS
• Prosedur pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan (7.4.3 EP5)
• Prosedur pendidikan/penyuluhan pasien (7.4.3 EP7)
• Prosedur Informed Consent (7.4.4 EP1)
• Prosedur evaluasi informed consent ( 7.4.4 EP5)
RENCANA RUJUKAN

• Prosedur rujukan (7.5.1 EP1)

PELAKSANAAN LAYANAN
KLINIS
• Prosedur/pedoman layanan klinis (7.6.1 EP1)
• Prosedur penanganan pasien gawat darurat (7.6.2 EP2)
• Prosedur penanganan pasien resiko tinggi (7.6.2 EP3)
• Prosedur kewaspadaan universal (7.6.2 EP5)
• Prosedur penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena (7.6.3 EP1)
• Prosedur identifikasi dan penanganan keluhan (7.6.5 EP1,2)
• Prosedur menghindari pengulangan yang tidak perlu (7.6.6 EP1)
• Prosedur kesinambungan layanan klinis (7.6.6 EP2)
 Lanjutan prosedur… PELAKSANAAN LAYANAN
KLINIS

• Prosedur hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan (7.6.7 EP1)

PELAYANAN ANESTESI DAN
PEMBEDAHAN
• Prosedur pemberian anestesi lokal dan sedasi (7.7.1 EP3)
• Prosedur monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi (7.7.1
EP4)
• Prosedur tindakan pembedahan (7.7.2 EP5) PENDIDIKAN KESEHATAN
DAN KONSELING
• Prosedur pendidikan/penyuluhan pada pasien (7.8.1 EP1)

MAKANAN DAN TERAPI

• Prosedur pemberian nutrisi pada pasien rawat inap (7.9.1 EP1,2,3) NUTRISI (ranap)
• Prosedur pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan (7.9.1 EP5)
• Prosedur penyiapan makanan dan distribusi makanan yang aman (7.9.2 EP1)
• Prosedur penyimpanan makanan dan bahan makanan (7.9.2 EP2)
• Prosedur distribusi makanan (7.9.2 EP3)
 Lanjutan prosedur…
MAKANAN DAN TERAPI
NUTRISI (ranap)
• Prosedur Asuhan Gizi (7.9.3 EP1)

PEMULANGAN DAN
TINDAKLANJUT (ranap)
• Prosedur pemulangan pasien (7.10.1 EP1)
• Prosedur tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang
merujuk balik (7.10.1 EP4)
• Prosedur alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan (7.10.1 EP5)
• Prosedur rujukan (7.10.2 EP1)
• Prosedur evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi pada sop
tindaklanjut atau rujukan pasien (7.10.2 EP3)
• Prosedur transportasi rujukan (7.10.3EP1)
 E. DOKUMEN REKAMAN
PENDAFTARAN

•Bagan alur pendaftaran

•Form survei pelanggan, hasil survei dan TL
•Media informasi di tempat pendaftaran
•Hasil evaluasi terhadap proses penyampaian informasi di tempat pendaftaran
(sasaran pasien dan petugas pendaftaran)
•Ketersediaan informasi tg fasilitas rujukan disertai MOU
•Bukti Penyampaian Informasi hak kewajiban pasien di pendaftaran
•Dokumen Kompetensi petugas pendaftaran
•Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kpd pasien maupun petugas (leaflet,
banner, rapat, dll)
•Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dari pasien dalam
pelayanan.
Lanjutan Rekaman... KAJIAN PASIEN

• Bukti pelaksanaan peningkatan skill petugas melalui pelatihan

kegawatdaruratan
KEPUTUSAN LAYANAN
KLINIS

• Pelatihan bagi tenkes yang belum memenuhi standar kompetensi

PERALATAN DAN TEMPAT

• Standar peralatan klinis

Lanjutan Rekaman... RENCANA LAYANAN KLINIS
• Form Informed Consent
• Dokumen pelaksanaan informed consent
• Hasil evaluasi pelaksanaan informed consent dan TL
RENCANA RUJUKAN
• Resume klinis rujukan

PELAKSANAAN LAYANAN
KLINIS

• Prosedur/pedoman layanan klinis

• Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
• Daftar indikator layanan klinis yg dipakai utk pemantauan mutu layanan
• Hasil identifikasi keluhan pasien/keluarga dan TL
Lanjutan Rekaman... PELAYANAN ANESTESI
LOKAL DAN
PEMBEDAHAN
• Pencatatan pemberdian anestesi lokal dan sedasi dan tehnik pemberian
anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis
• Asesmen pra bedah di rekam medis
• Bukti SOAP pembedahan minor
• Bukti penyampaian informasi/edukasi pada pasien/keluarga sebelum
pembedahan
• Catatan operasi dan monitoring status fidiologis pasien selama
pembedahan ps rekam medis
PEMULANGAN DAN
• Kriteria pasien yg harus dirujuk TINDAKLANJUT (ranap)

• Form persetujuan rujukan