PEDIATRIC

REGIONAL
ANESTHESIA
 Penghambat
saluran natrium
yang poten

Memblokir
Amida Anestesi
konduksi impuls
Lokal
akson

Menginduksi
aritmia parah
dengan potensi
henti jantung
 Agen anestesi lokal utama yang di
gunakan dalam pediatrik

2-
Chloroprocaine Lidokain Bupivakain Ropivakain Mepivakain Tetrakain
 2-
Lidokain Bupivakain Mepivacaine Ropivacaine
Chloroprocaine
• 2 % atau 3 % • 0,5 - 2% • 0,1 – 0,5% • Sama potennya • 0,2 – 1 % dan
memliki onset • Waktu onset • Waktu onset dan dengan lidokain Levobupivacaine
kerja singkat singkat durasi kerja yang • Aman untuk 0,25-0,5%
• Durasi kerja • Durasi kerja lebih lama dari anestesi blok • Potens
singkat sedang lidokain / 2- saraf perifer penurunan
Chloroprocaine • Onset blok cepat toksisitas system
• Potensi • Durasi blok saraf pusat dan
kardioksisitas motoric lebih kardiotoksisitas
berat pendek
Faktor Farmakokinetik

Sel darah merah

Lokal anestesi
Serum protein = α1- memiliki peran yang
mengikat komponen
asam glikoprotein rendah dalam
darah, eritrosit dan
(AAG) dan albumin penyerapan
serum protein
anestesi lokal

Konsentrasi AAG
15-22% bupivakain dalam plasma 50-
terikat dalam 80x lebih rendah
eritrosit daripada albumin,
terutama pada bayi
Asam glikoprotein
(AAG)

Protein serum utama Neonatus dan bayi

Afinitas local anestesi
yang terlibat dalam memiliki konsentrasi
meningkat dengan
peningkatan local AAG yang lebih
proses inflamasi
anestesi rendah

Efek toksik anestesi Tidak ada perbedaan

local secara langsung dalam ikatan protein
berhubungan dengan antara R- dan S-
konsentrasi obat enansiomer
bebas bupivakain
Setelah melewati aliran Anestesi local Amida
Melibatkan sitokrom P450
darah diekskresikan oleh hati

Anestesi lokal Ropivikain dan

Metabolisme utamanya
dimetabolisme oleh Levobipivakain 3 –
ialah metabolism hati
sitokrom P450 (CYP) 6mL/kg/menit

Iso CYP utama yang CYP1A2 tidak

terlibat = CYP3A4 untuk CYP3A3 untuk ropivakain sepenuhnya matang
lidokain dan bupivakain sebelum usia 3 tahun

Ropivakain tidak
S- dan R-enansiomer dari
mencapai maksimum
kinetika LA sangat mirip
sebelum 8 tahun
 Protein utama yang terlibat dalam
Hubungan antara fraksi pengikatan dan hubunganantara
bebas bupivakain dalam konsentrasi dan usia mereka AAG, 1-
serum dan usia asam glikoprotein; SA,serum albumin
 Faktor
farmakodinamik
R- dan S-enansiomer dari
molekul LA memiliki efek
farmakodinamik yang berbeda
pada miokardium dan saraf
Serat Purkinje miokardium
lebih sensitif terhadap
blokade saluran natrium oleh
anestesi lokal daripada serat
atau miosit lain
Intensitas blok jantung
meningkatkan takikardia
Efek anestesi lokal dapat selain blok dasar (tonik blok),
ditingkatkan ketika sinyal ditambahkan blok saraf (blok
yang mereka coba blokir phasic) yang intensitasnya
meningkat frekuensinya akan meningka
Ketika di rangsang saraf
Sementara detak jantung
langsung terblokir karena
agak lambat (antara 40 dan
frekuensi aktivitas dasar yang
200 denyut/menit)
tinggi
peningkatan curah jantung
pada anak cenderung Menghasilkan konsentrasi
mempercepat absorpsi obat plasma awal yang lebih tinggi
dari jaringan melalui dan menurunkan durasi kerja
pembuluh darah
• Tingkat ketergantungan pelebaran QRS.
• Durasi QRS diukur pada berbagai frekuensi pada jantung kelinci yang
diisolasi dengan rasemat bupivakain (RAC BUPI), levobupivacaine (LEVO
BUPI), dan ropivacaine (ROPI). Semakin cepat detak jantung, semakin
cepat pula pelebaran QRS terjadi.
 Untuk memberikan
Laju infus yang
anelgesi tunggal
Indeks terapi aman untuk
pada Sebagian
anestesi local pada maksimum amida
besar operasi
bayi sangat sempit adalah terlalu
thorax dan
rendah
abdomen

Asetaminofen dan Menggabungkan

Opioid IV dosis
NSAID diberikan anestesi local
rendah sebagia
untuk efek dengan opioid /
analgesik
analgesik sistemik clonidine /
penyelamat
tambahan dexmedeto midine
Pelebaran QRS sebagai fungsi konsentrasi bupivakain dalam perfusat. Blok ini
bergantung pada kecepatan, tetapi tidak ada perbedaan yang ditemukan antara kelinci
dewasa dan kelinci yang baru lahir. Sumber
Adjuvant untuk anestesi lokal pada anestesi regional pada anak-anak
 Clonidine atau morfin dapat Ketamin rasemat dan S-
digunakan untuk ketamin telah digunakan
memperpanjang durasi sebagai tambahan
blokade tulang belakang neuroaksial

Opioid sintetik tidak

Dexmedetomidine menghasilkan efek yang
memperpanjang analgesia relevan bila digunakan
pascaoperasi sebagai adjuvan untuk blok
kaudal pada anak-anak.

Fentanil tidak mempotensiasi Deksametason tidak α2‐adrenoceptor agonis

efek bupivakain atau direkomendasikan sebagai dapat memperpanjang
ropivakain pada blokade adjuvant neuraksial pada durasi blok saraf perifer
kaudal anak-anak pada anak-anak
 Toksisitas sistemik

• Terapi yang efektif untuk toksisitas jantung

emulsi lipid • Dari konsentrasi sistemik tinggi ropivacaine
(Intralipid®) dan bupivacaine

infus lipid 20%

digunakan
setelah injeksi di blok pada anak
untuk berhasil
ropivacaine kompartemen sehat berusia
mengobati
dan lidokain psoas 13 tahun
aritmia
ventrikel

bolus 1,5mL/kg dan kemudian mengobati toksisitas jantung

infus 0,5-1mL/kg/menit Intralipid anestesi local pada anak-anak.
Bolus emulsi lipid bolus kecil
20% selama 1 Segera diikuti oleh 10 g/kg epinefrin
menit dianjurkan 10-20 mcg/kg untuk membatasi
peningkatan denyut
dengan dosis awal atropin
jantung yang
1,5mL/kg merusak

Infus Lipidnya harus

Bolus intralipid dapat dipertahankan pada
diulang, dengan kecepatan
maksimum 0,5mL/kg/menit
4mL/kg/menit sampai pemulihan
hemodinamik.
 Toksisitas
Jaringan lokal

Peningkatan kadar Ca2+ intraseluler tampaknya

palingelemen penting dalam cedera miosit

Lipofilisitas juga menentukan tingkat pelepasan Ca2+ oleh

anestesi lokal,

efek rasemat bupivakain dan levobupivakain secara signifikan

lebih jelas dibandingkan dengan isomer ropivakain

urutan peringkat potensi miotoksik

(ropivacaine < bupivacaine < levobupivacaine)
 Anestesi blok regional untuk bayi dan anak-anak

Keuntungan
• Pereda nyeri intra dan pasca
operasi.
• Anestesi regional juga berguna
ketika anestesi umum secara teknis
sulit dilakukan
• Alternatif anestesi umum pada
anak-anak dengan riwayat
hipertermia maligna
• blok neuraksial sentral dapat
mengurangi mortalitas 0-30 hari
untuk pasien yang menjalani
operasi dengan risiko jantung
Kerugian
• Membutuhkan waktu ekstra
• Anestesi pediatrik harus
mempertimbangkan anestesi
regional setelah induksi anestesi
umum
• Anestesi regional sebagai
tambahan untuk anestesi umum
 Pilihan anestesi regional pada anak-anak

Prosedur blok regional yang berbeda Prosedur blok regional yang berbeda menurut
sesuai dengan usia pasien: usia pasien:
Hasil dari studi ADARPEF pertama yang Hasil dari studi ADARPEF kedua yang
diterbitkan, prosedur lokal dikecualikan diterbitkan (n = 31,132)
Prosedur blok regional yang berbeda menurut usia pasien: Hasil dari studi PRAN (n = 86,328)

Tanpa Anestesi umum Dengan Anestesi Umum

• Pemberian obat penenang, opioid,
dan anestesi lokal secara transdermal
akan sangat bermanfaat bagi anestesi
lokal perifer
• Penggunaan ultrasonografi sangat
membantu untuk melakukan blok
perifer pada anak yang sadar
• Anestesi umum menurunkan
toksisitas sistem saraf pusat (SSP)
dan disritmia
• Jika dilakukan intubasi trakea,
trakea harus diintubasi sebelum
blok dimulai
Teknik untuk melakukan
Regional Anestesi

Pemantauan Pasien Skin preparation Uji Dosis

• Elektrokardiogram • Chlorhexidine • Peningkatan denyut

harus disesuaikan mungkin lebih baik jantung dan tekanan
sehingga daripada povidone- darah setelah
gelombang P, iodine untuk pemberian epinefrin
kompleks QRS, dan mengurangi risiko 0,5 g/kg intravena
gelombang T tegak kolonisasi kateter (IV), yang setara
dapat terlihat pada anak-anak dengan 0,1mL/kg
dengan jelas injeksi anestesi lokal
IV dengan
epinefrin1:200.000.
 Setiap modifikasi
Injeksi larutan LA harus
Karena kesulitan gelombang T atau denyut
dilakukan perlahan dalam
menafsirkan tes negatif jantung dalam 30-90 detik
porsi kecil, dan dengan
dosis, dosis uji harus setelah injeksi dosis uji
aspirasi intermiten dan
tetap diskresioner harus ditafsirkan sebagai
pengamatan EKG
injeksi IV

Ultrasonografi dapat
membantu untuk
Anestesi regional
menghindari atau
pediatrik masih kurang
memvisualisasikan
untuk menentukan nilai
penempatan jarum
dari teknik ini
intravaskular yang tidak
disengaja di blok perifer
Pengurangan volume anestesi lokal dengan panduan ultrasound
 Neuraxial blocks Epidural blocks

Landmark kulit dan

injeksi jarum untuk blok Bony Landmark untuk
caudal blok caudal

Gambar ultrasound dari daerah ekor. (A) Sebelum

injeksi anestesi lokal. (B) Setelah injeksi anestesi
lokal. Lihat teks untuk detail lebih lanjut

Dosis anestesi lokal untuk
epidural lumbal atau toraks
tidak boleh melebihi 1.7mg/kg
ropivacaine, bupivacaine, atau
levobupivacaine
Anestesi epidural berkelanjutan
dapat dilakukan dengan:
- 0,2mg/kg/jam untuk bayi kurang
dari 3 bulan
- 0,3 mg/kg/jam untuk anak 3 bulan
hingga 1 tahun
- 0,4 mg/kg/jam untuk anak >1 tahun
 Spinal Blok

Anestesi spinal dengan

tetrakain, bupivakain,
levobupivakain, atau
ropivakain dapat
dilakukan dengan dosis
1mg/kg untuk neonatus
dan/atau bayi

Dosis 0,5mg/kg pada

Gambar ultrasound dari daerah epidural. (A) Tampak
melintang. (B) Pandangan longitudinal paramedian. CSF,
anak yang lebih besar
cairan serebrospinal; ES, ruang epidural.Lihat teks untuk (usia >1 tahun)
detail lebih lanjut.