Beberapa anestesi lokal mempengaruhi vasoaktif intrinsik.

Lidokain dapat sedikit menyebabkan vasodilatasi, dan mungkin menyebabkan penurunan potensi dalam tubuhnya dengan meningkatkan ambilan vaskular. Ropivakain dapat menyebabkan aktifitas vasokontstriksi yang berbanding lurus dengan dosis yang digunakan, yang mana dapat meningkatkan durasi kerja, terutama setelah dilakukannya infiltrasi lokal. Jalannya anestesi lokal melalui barrier plasenta dipengaruhi oleh sifat kimia dan fisik dari obat anestesi itu sendiri. Obat anestesi sebagian besar mempunyai bentuk molekul yang kecil, dan oleh karenanya, berat molekul tidak mempengaruhi transpor obat tersebut. Kelarutan dalam lemak dan derajat nonionisasi akan mempengaruhi proporsi konsentrasi di vena maternal yang ada pada darah fetus, karena keduanya dapat mempermudah masuknya obat melewati membran lemak yang terdapat pada plasenta. Bagaimanapun, penelitian terbaru menyatakan bahwa berapapun konsentrasi obat yang terdapat pada plasenta berada dalam keadaan seimbang, maka ikatan protein yang kuat di darah maternal tidak dapat menjamin keamanan untuk fetus. Faktor-faktor lain yang mempengaruhi aktifitas anestesi lokal Selain sifat kimia dan fisika dari sebuah obat, faktor resiko klinik lainnya dapat mempengaruhi derajat blokade neural yang dapat dicapai oleh sebuah obat anestesi. 1. Volume dan konstentrasi obat Dosis total sebuah obat anestesi dapat secara akurat mengetahui onset, kualitas, dan durasi blokade. Peningkatan dosis obat dapat meningkatkan onset dan durasi kerja obat untuk blokade. Contohnya peningkatan konsentrasi bupivacaine dari 0,25% menjadi 0,5% sambil menjaga volume tetap konstan dapat meningkatkan onset, kualitas, dan durasi blokade namun tidak terjadi perluasan blokade menurut dermatom. Volume, konsentrasi, dan dosis sangat erat hubungannya karena dosis = volume x konsentrasi. Oleh karena itu, perubahan pada salah satu parameter dapat mempengaruhi yang lainnya dan dapat menyebabkan komplikasi. Secara klinik, volume obat mempunyai efek terhadap penyebaran dan kualitas dari anestesi khususnya epidural anestesi, dimana dosis total kelihatannya menjadi sangat penting pada anestesi spinal.

2. Penambahan agen vasokonstriktor Epinefrin sering digunakan dengan anestesi lokal untuk meningkatkan kualitas dan durasi analgesia. Akibat dari efek vasokonstriksi oleh epinefrin, akan lebih banyak anestesi lokal yang dapat digunakan untuk blokade neural karena absorpsi yang sedikit pada vaskular bed. Norepinefrin dan fenilepinefri juga dapat digunakan untuk memperpanjang blokade, meskipun tidak lebih dikenal dibandingkan epinefrin. Penambahan epinefrin juga dapat menyebabkan turunnya puncak konsentrasi plasma pada beberapa anestesi lokal, termasuk mepivacaine dan lidokain. Epinefrin biasa digunakan sebagai penambah pada epidural anestesi dengan lidokain ataupun dengan bupivakain dengan konsentrasi 1,7-5mcg/ml atau 1:600.000 sampai dengan 1: 200.000. Kadar ini akan menurunkan konsentrasi efektif minimal hingga 30%. Selain itu, durasi juga akan diperpanjang oleh epinefrin. Dalam spinal anestesia, epinefrin hanya memiliki efek minimal, meningkatkan durasi dari blokade

motorik, tetapi tidak untuk sensorik pada anestesi lidokain, dan memperpanjang juga blokade sensorik pada anestesi dengan bupivacain selama 4-19 menit.

3.

Lokasi penyuntikkan Awitan obat anestesi lokal bervariasi tergantung pada lokasi penyuntikan. Pada penyuntikan melalui spinal dan subkutan dihubungkan dengan onset yang lebih cepat, dimana epidural dan pleksus braachialis blokade didapatkan menyebabkan awitan yang lebih lambat.

4. Bikarbonat Zat anestesi lokal, terutama yang mengandung epinefrin, dikemas dengan pH rendah untuk meningkatkan stabilitas membran. Penambahan biknat (1 ml dari larutan 1M ke 10 ml zat anestesi) akan meningkatkan pH larutan tersebut yang sangat penting untuk difusi pada membran sel saraf. Kecepatan awitan dan kualitas blokade meningkat dengan cara ini. Penambahan bikarbonat pada bupivacaine tidak dianjurkan karena adanya kemungkinan presipitasi apabila pH meningkat menjad 7,7. Penelitian di laboratorium juga menunjukkan bahwa bikarbonat dapat meningkatkan efektivitas anestesi lokal.

5. Campuran lokal anestesi: Chlororprocaine dan obat-obatan lain Sejarahnya, kombinasi dari obat-obat lokal anestetik digunakan untuk memperpendek onset kerja dan meningkatkan kualitas blokadenya. Kombinasi spinal 1% tetracain dan 10% procaine setara dengan kemampuan tetrakain hiperbarik untuk anestesi superior. Untuk penggunaan epidural diharapkan onset cepat dari 2-chlorprocain dan durasi yang lama dari bupivacaine. Tetapi penggunaan 2-chlorprocaine mengurangi durasi kerja bupivacaine. Mekanismenya belum diketahui secara jelas tetapi kemungkinan berhubungan dengan reseptor bupivacain pada membran oleh kehadira dari 2-chloroprocaine atau metabolit asam kloraminobenzoat. Perbandingan pencampuran anestesi lokal (EMLA)adalah 1:1. Campuran dari prilokain dan lidokain yang menghasilkan anestesi kutaneus melalui kulit. Dosis pemberian 0,5-1 gram.

6. Kehamilan Kehamilan mengurangi jumlah dari lokal anestesi baik spinal maupun epidural pada orang hamil dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil pada umur yang sama. Onset blokadenya juga lebih cepat dengan penggunaan spinal, epidural dan blok saraf perifer. Walaupun banyak mekanisme disebutkan memiliki pengaruh, namun, terutama didapatkan pengaruh progesteron untuk meningkatkan blokade saraf.

7. Temperatur

Suhu 100 oF dapat menurunkan onset dari blokade anestesi epidural. Penurunan pKa karena suhu mungkin dapat menjelaskannya.

8. Toksisitas anestesi lokal Anestesi lokal dapat menyebabkan toksisitas sistemik yang bermanifestasi pada ssp atau kardiovaskular, sama seperti toksisitas perifer yang dapat bermanifestasi sebagai blokade konduksi irreversibel atau gejala-gejala neurologis. Anestesi lokal dapat menyebabkan efek pada fetus.

9. Toksisitas sistemik Tampilan klinis dari toksisitas sistemik bergantung pada konsentrasi dalam darah dari anestesi lokal. Pada sebagian besar kasus, gejala ssp akan mempengaruhi perubahan kardiovaskular. Di konsentrasi rendah, pasien dapat mengeluhkan seperti 1. Tinitus, 2. Melayang, 3. Rasa besi, 4. Rasa kebas mulut. Dengan konsentrasi tinggi dapat muncul kejang dan gangguan kesadaran yang dapat diikuti dengan gagal nafas. Bila dosis tinggi bolus diberikan secara tidak sengaja melalui intravena pada orang hamil dapat muncul kejang sebagai gejala utama. Kejadian ini juga dapat muncul pada wanita hamil yang mendapatkan diazepam atau midazolam dalam dosis tinggi sebagai premedikasi, karena obat-obat ini dapat menutupi gejala subjektif yang berhubungan dengan kadar darah yang rendah. Asidosis respiratori (peningkatan paCO2 dan pH yang rendah) mengurangi batas ambang kejang dan mungkin juga meningkatkan distribusi obat ke otak dengan meningkatkan aliran darah ke otak. Asidosis juga dapat menurunkan kadar plasma bebas dengan cara mengurangi peningkatan protein. Potensi dari lokal anestetik dari yang paling berpotensial toksik: Bupivacain >Lidokain >>klorprokain.

Toksisitas sistemik pada sistem kardiovaskular Anestesi lokal menghambat pintu natrium dari jantung dan kadang mempengaruhi kalsium dan kalium channel. Toksisitas dari kardiov askular dapat dihasilkan secara tidak langsung oleh depresi pernafasan. Kadar sistemik yang tinggi dari anestesi lokal seperti bupivakain dan etidokain menghasilkan toksisitas kardiovaskular lebih sedikit dari dosis konvulsi. Ini dikarenakan dari efek proaritmia pada pace maker dan sel-sel konduksi di jantung, penurunan dari durasi kerja dan periode refraktori yang efektif Toksisitas kv dari anestesi lokal lebih sering muncul secara signifikan pada isomer kanan dari anestesi lokal yang lipofilik. Penelitian tersebut menghasilkan pengembanga dari bupivakain dan ropivakain dimana mereka berdua memiliki gugus L atau S isomer. Levobupivakain memiliki sifat klinik yang sama dengan bupivakain tetapi memiliki kadar toksik yang lebih rendah pada hewan percobaan. Pada pembelajaran manusia, bupivakain menyebabkan gejala dari toksisitas kardiovaskular seperti perubahan pada interval QT dan penurunan performa jantung dibandingkan levobupivakain. Ropivakain juga menghasilkan toksisitas kardiovaskulr yang lebih rendah pada penelitian klinis, tetapi ropivakain juga lebih lemh daripada bupivakain; penelitian membandungkan aktifitas median

konsentrasi percobaan anelgesi dan menghasilkan 40% lebih lemah. Tetapi, setelah menimbang perbedaan keduanya, toksisiitas ropivakain jauh lebih lemah. Akan tetapi, perbedaan toksisitas tersebut secara klinis lebih berpengaruh pdaa bidang obstetri dimana konsentrasi yang digunakan biasanya rendah dan bolus dalam dosis tinggi jarngg. Tetapi, ropivakain jauh lebih mahal.