NEUROMUCULA

R BLOCKING
AGENT
RIZA ZAHARA
 NEUROMUSCULAR BLOCKING AGENT

Depolarizing Succinylcholine

 Prinsip kerja: menghambat transmisi impuls saraf yang

terjadi di neuromuscular junction, menghasilkan Long-acting :
parese/paralysis dari otot skeletal (muscle relaxan) NMBA Pancuronium
 Penggunaan klinis:
Intermediate-acting:
 Fasilitasi intubasi trachea Non- Vecuronium,
RecuroniuAm,
 Memberikan kondisi pembedahan yang optimal depolarizing Atracuronium,
Catracurium
 Fasilitasi pasien dengan ventilasi mekanik

Short-acting::
Mivacurium
NEUROMUSCULAR JUNCTION
Terdiri dari: terminal motor neuron
dan muscle fiber dari otot skeletal
Transmisi neuromuscular dimulai saaat impuls potensial
aksi tiba di terminal motor neuron -> influx ion kalsium -
>pelepasan neurotransmitter (Ach) -> berikatan dengan
reseptor di postjunctional ->perubahan permebilitas
membrane terhadap ion (K&Na) -> propagasi potensial
aksi di serabut otot ->kontraksi otot skelettal
 Postjunctional reseptor : reseptor yang tersusun dari dari 5 subunit
glikoprotein yang membentuk kanal ion ( 2 subunit α, dan masing-
masing satu sub unit β, δ, dan ε ). Diperlukan satu atau kedua unit α
terikat dengan Ach untuk dapat membuka kanal ion

 Extrajunctional reseptor: subunit ε digantikan dengna subunit γ atau δ -

>kanal ion terbuka lebih lama ->natrium banyak masuk kedalam sel,
kalium banyak keluar dari sel hiperkalemia. Muncul pada keadaan tirah
baring lama, sepsis, luka bakar
STRUKTUR
KIMIA NMBA

 NMBA merupakan senyawa aminium

quartener yang setidaknya memiliki
satu atom nitrogen yang bermuatan
positif untuk berikatan dengan
subunit α dari reseptor postsynaptic.
 Obat-obat NMDA mempunyai
struktur yang mirip dengan
neurotransmiter ACh
DEPOLARIZING NMBA
Satu-satunya depolarizing

Suksinilkolin
NMBA yg digunakan secara
klinis

Rapid onset dan ultrashort

duration of action

Meniru mekanisme ACh

Banyak efek samping

SUKSINILKOLIN
Mekanisme kerja Metabolisme

 SCh dimetabolisme oleh plasma cholinesterase yang

diproduksi di liver menjadi metabolit inaktif
 Plasma cholinesterase tidak terdapat di NMJ, aktifitas SCh di
NMJ berakhir karena distribusi ke dalam cairan ekstraseluer.
 Plasma cholinesterase mengatur durasi kerja Sch dengan
mengontrol jumlah SCh yang dihidrolisis sebelum mencapai
NMJ
 Gangguan pada hati akan menyebabkan gangguan metabolism
SCh
 Atypical Plasma Cholinesterase, tidak memiliki kemampuan
untuk menghidrolisis SCh.
Atypical Plasma Cholinesterase

Tidak dapat menghidrolisis ikatan ester pada

obat SCh dan Mivacurium

Dikenali saat terjadi kelumpuhan otot rangka

yang berkepanjangan (> 1 jam) pada pasien sehat
yang mendapat konvensional dosis dari SCh atau
Mivacurium

Pemberian dibucaine dapat mendeteksi adanya

atypical plasma cholinesterase
Efek samping

- 24-72 jam
setelah luka
bakar
- Trauma
SCh tidak Hiperkale
boleh - Denervasi mia akut
diberikan ekstensif dan
otot rangka
pada cardiac
pasien : - Pasien arrest
anak
(unrecogniz
e mucsular
dysrtrophy)
NON-DEPOLARIZING NMBA
Mekanisme kerja

Menempati sub unit α pada

reseptor postjunctional
 Long acting, intermediate acting, short acting

 Cara kerja: sebagai kompetitor Ach pada reseptor Mencegah perubahan

permeabilitas membrane terhadap
 Perbedaan dalam onset dan durasi, kecepatan recovery, ion
metabolisme dan clearance menjadi pertimbangan dalam
pemilihan obat
Depolarisasi tidak terjadi

Kelumpuhan otot skeletal

farmakokinetik

Karena memiliki gugus amonium kuartener  Gangguan pada ginjal dapat mempengaruhi
farmakokinetik dari long acting non-depolarizing NMBA
(pankuronium)
Sangat terionisasi, larut dalam air pada pH fisiologis, memiliki
kelarutan lemak yang terbatas  Intermediate acting:

 Eliminasi di hepar (rocuronium)

Tidak dapat dengan mudah melewati penghalang membran lipid
 Metabolisme plasma cholinesterase (mivacurium)
 Eliminasi Hofman (atracurium, cisatracurium)
Blood-brain barrier, renal tubular epithelium, gastrointestinal
epithelium, dan placenta.

Tidak menghasilkan efek sistem saraf pusat, reabsorpsi tubulus

ginjal minimal, pemberian oral tidak efektif, dan pemberian ibu
tidak mempengaruhi janin
 meningkatkan
Farmakodinamik Interaksi obat
• - Anestesi volatil
• - Antibiotik gol Aminoglikosid
 Penggunaan anestesi volatil -> penurunan jumlah
• - Anestesi lokal
konsentrasi plasma yang dibutuhkan dari • - Obat antiaritmik
nondepolarizing NMBA untuk menghasilkan • - Dantrolene
derajat blokade neuromuskuler tertentu dengan • - Magnesium
adanya anestesi volatil • - Lithium
 Penyakit yang meyebabkan penurunan respon • - Tamoxifen
farmakodinamik: myastenia gravis, Duchene
muscular dystrophy
menurunkan
 Luka bakar: resistensi terhadap efek non
depolarizing NMBA -> peningkatan kebutuhan
• - Kalsium
konsentrasi plasma.
• - Kortikosteroid
• - Antikonvulsan (Phenytoin)
Efek kardiovaskular Perbandingan onset of action dan waktu pulih
efek kardiovaskular minor

pelepasan histamin yang

diinduksi obat

efek pada reseptor

muskarinik jantung

efek pada reseptor nikotinik

di ganglia otonom
LONG ACTING NON-DEPOLARIZING NMBA

Pancuronium

ED95 of 70 μg/kg Metabolit inaktif, kecuali 3-desacetylpancuronium

onset of action 3 - 5 m dan duration of Secara ringan meningkatkan 10-15% HR, MAP,
action 60 - 90 m CO

Tidak terjadi pelepasan histamin, dan tidak terjadi

80% dieliminasi lewat urin. efek pada reseptor nikotinik di ganglia otonom
INTERMEDIATE ACTING NON-DEPOLARIZING NMBA

Gambaran umum Dibandingkan dengan pancuronium

 Rocuronium, vecuronium, atracurium, and cisatracurium

 Mekanisme clearance yang lebih efisien –> duration of Onset of action sama (kecuali rocuronium)
action yang lebih singkat
Duration of action 1/3 dari pancuronium

waktu pemulihan 30-50% lebih cepat

Efek samping kadiovaskular minimal- hampir tidak ada

(kecuali atracurium)
Vecuronium Rocuronium

ED95 of 50 μg/kg
ED95 of 0.3 mg/kg

onset of action of 3-5 m, duration of

action of 20 to 35 m
Onset of action 1-2 m, duration of action of
20 to 35 minutes
Eksresi di hepar dan renal

Dibuthkan 3-4 x ED95 untuk dapat

Metabolit inaktif, kecuali , 3- menghasilkan onset of action yang setara
desacetylvecuronium dengan pemberian SCH 1mg/kg

Clearance di empedu, eksresi di renal, hati hati

Tanpa efek sirkulasi pada penderita gagal ginjal
Atracurium Cisatracurium

ED95 0.2 mg/kg

ED95 50 μg/kg

onset of action 3-5 m and duration of action

20- 35 m onset of action 3-5 m dan duration of
action 20-35 m
Clearance: kimiawi (Hofman elimination)
dan biologi (hidrolisi ester)
Hofmann elimination , tidak mengalami
mekanisme biologi
Metabolisme tidak dipengaruhi kondisi hepar
dan renal
Aman diberikan pada pasien dengan gagal
ginjal/hepar
Laudanosine sebagai hasil metabolit inaktif

Histamine release dapat terjadi pada Tidak menghasilkan Histamine release ->
pemberian dosis besar -> hipotensi dan tidak menimbulkan efek kerdiovaskular
takikardi
SHORT ACTING NON-DEPOLARIZING NMBA
Mivacurium

ED95 80 μg/kg Onset of action 2- 3 m, Hydrolysis oleh plasma

duration of action of 12 to cholinesterase
20 minutes

Tidak dipakai lagi dalam

pelayanan anestesi
PEMANTAUAN EFEK NON-DEPOLARIZING NMBA

kualitatif kuantitatif

 Paling ideal memakai stimulasi listrik yang dihasilkan  Pengukuran dengan menggunakan alat yang dapat
oleh stimulator saraf perifer menapilkan angka dari TOF ratio,

 N. Ulnaris -> m. adductor policis  TOF Scan, acceleromyografi (AMG)

 N. Fascialis -> m. Orbicularis oculi

 Pada akhir operasi, respon yang ditimbulkan oleh

stimulator saraf digunakan untuk menilai pemulihan
spontan dari blokade neuromuskuler yang diinduksi
NMBD, yang difasilitasi oleh pemberian obat
antikolinesterase
PEMANTAUAN EFEK NON-DEPOLARIZING NMBA

Kualitatif

 Respon mekanis ini digunakan untuk memantau efek

NMBA, termasuk:
 single twitch response
 TOF ratio,
 double burst stimulation
 tetanus, and post-tetanic stimulation
 Respon dapat dievaluasi secara:
 Visual
 Manual dengan sentuhan (tactile)

Dengan merekam
 Kedalaman blockade -> presentase penghambatan respon
kedutan yang telah ditentukan sebelumnya dari
ketinggian kontrol (ED95) dan durasi efek obat mulai
dari waktu pemberian obat hingga respons kedutan pulih
ke persentase ketinggian kontrol
 Otot yang paling pertama mengalami kelumpuhan dan
paling akhir untuk pulih: faringeal
 Otot yang paling akhir mengalami kelumpuhan dan
paling awal untuk pulih: diafragma
 Penekanan respon kedutan >90%, atau eliminasi 2-3
kedutan dari TOF -> relaksasi otot skeletal yang adekuat
untuk pembedahan intra-abdominal dengan disertai
adanya konsentrasi anetsei volatil
 Jika semua kedutan daro TOF hilang -> NMBA tidak
boleh diberikan lagi
Train-of-Four Stimulation

 Merupakan empat stimulus elektrikal yang diberikan

pada gelombang 2 Hz setiap 0.5 detik
 Pada efek yang ditimbulkan NMBA non-depolarisasi ----
> ketinggian kedutan keempat akan lebih rendah dari
ketinggian kedutan pertama  dapat dihitung TOF ratio
 Pemulihan TOF ratio menjadi >0.7 mengindikasikan
wkatu pemulihan terhadap ketinggian kontrol
 Pada NMBA depolarisasi, tidak terdapat perbedaan
ketinggian kedutan  TOF ratio tetap 1.0
 Dapat di ukur dengan menggunakan alat TOF scan,
Double Burst Stimulation

 Keakuratan TOF tidak dapat diandalkan secara klinis

 karena kesulitan mengukur perbandingan ketinggian
kedutan pertama dan keempat yang sering terganggu oleh
kedutan kedua dan ketiga

 double burst stimulation dianggap sebagai pemisah

antara dua kedutan
 dua dari tiga stimulasi listrik dipisahkan oleh 750 ms

 Perhitungan dari jumlah respon TOF yang terlihat 

mempermudah prediksi kemudahan reversal blokade
neuromuskular
Tetanus

 Pemberian stimulus elektrikal selama 5 detik pada

gelombang 50 Hz  melepaskan Ach pada NMJ
 NMBA nondepolarisasi  efek tetanus samar

 NMBA depiolarisasi  efek tetanus menurun

 TOF rasio >0.7  efek tetanus berkelanjutan

 Akan terhitung sebagai Post Tetanic Count (PTC)

Kuantitatif EMG quantitative NMB monitoring (TOF scan)

TOF count

TOF ratio

PTC

DBS
ANTAGONIS NON-DEPOLARIZING NMBA

Faktor yang mempengaruhi keberhasilan

Anticholinesterase (Neostigmine) efek antagonis
 Bekerja dengan cara: menghambat aktifitas Asetilkolinesterase
 akumulasi Ach di NMJ  meningkatkan kemungkinan dua
Derajat blockade saat agen reversal diberikan
molekul ACh akan mengikat subunit α dari reseptor 
memulihkan transmisi neuromuskuler Pemilihan agen reversal
 Karena struktur amonium quartener  tidak dapat masuk ke
Dosis agen reversal
sistem saraf pusat
 Efek bradikadi dari neostigmin dapat dicegah dengan Kecepatan waktu pulih
pemberian Atropine atau Glikopirolat sebelum atau saat
bersamaan Konsentrasi anestesi inhalasi yang digunakan
ANTAGONIS NON-DEPOLARIZING NMBA

γ-cyclodextrin (sugammadex)

Spesifik untuk vecuronium dan rocuronium

Membungkus dan menginaktivasi, menjauhi NMJ

Kecepatan reversal komplit 2-3 menit

Tidak mempunyai efek kardiovaskular  tidak perlu obat

pendamping (atropine)
 Dosis dalam situasi klinis tertentu

Sugamadex 4mg.kg, jika 1

Sugamadex 2mg/kg, jika 2 atau 2 PTC muncul dan
dari 4 kedutan TOF tidak ada pemulihan
muncul respon kedutan dari
stimulasi TOF

Pada keadaan khhusu

untuk rocuronium 1.2
mg/kb untuk RSI 
sugamadex 16mg/kg
EVALUASI EFEK AGEN REVERSAL

 TOF ratio >0.9  direkomendasikan

 TOF ratio >0.7  mampu mempertahankan ventilasi

yang adekuat  namun otot faring belum cukup kuat 
resiko obstruksi upper airway
 Saat TOF tidak tersedia:

 Kemapuan untuk mengangkat kepala selama 5-10 detik 

TOF ratio >0.9
 Kemampuan menggenggam  indikator pulih dari NMBA
  Pardo MC, Miller RD, editors. NEUROMUSCULAR BLOCKING
DRUGS. In: Basics of ANESTHESIA. 7th ed. Philadelphia:
ELSEVIER; 2018. p. 156–75.
 Butterworth JF. Morgan & Mikhail’s clinical anesthesiology. Sixth
edition. Mackey DC, Wasnick JD, Morgan GE, Mikhail MS, editors.
REFERENSI New York: McGraw-Hill; 2018. 1393 p. (A Lange medical book).
 BRULL SJ, MEISTELMAN C, editors. Pharmacology of
Neuromuscular Blocking Drugs. In: MILLER’S ANESTHESIA.
9TH ed. Philadelphia: ELSEVIER; 2020. p. 792–828.
TERIMA KASIH