PERSETUJUAN UMUM

PASIEN/WALI PASIEN YANG MEMBACA, MEMAHAMI DAN

MENGISI INFORMASI BERKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama/NRP/NIP :

Tgl Lahir :

Alamat :

Selaku Pasien / Orang tua Pasien/ Istri Pasien/Lainya………(sebutkan ) (lingkari yang benar
)pasien Klinik Pratama Amanda dengan ini menyatakan persetujuan sebagai berikut:

A. HAK PASIEN
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Klinik
Pratama Amanda.
2. Memperoleh infomasi tentang hak dan kewajiaban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa dikskriminasi.
4. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efesien sehingga pasien terhindar dari kerugian
fisik dan materi .
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada doktre lain (second
opinion) dan dapet memilih tenaga kesehetan yang dikehendaki.
8. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yng diderita termasuk data-data
medisnya.
9. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnose dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis,alternative tindakan , risiko dan komplikasi yang meungkin terjadi,
dan prognosis terhardap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirirnya selama dalam perawataan di Klinik
Pratama Amanda.
12. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Klinik terhadap dirinya.

B. KEWAJIBAN PASIEN
1. Membawa kartu identitas seperti KK/KTP/KTA pasien kunjungan pertama untuk
mengetahui identitas pasien.
2. Membawa kartu jaminan kesehatan yang dimiliki (BPJS, KIS, ASKES)
 3. Membawa kartu berobat pasien untuk pasien yang sudah pernah berkunjung.
4. Mengikuti alur pelayanan klinik.
5. Menaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta pertunjuk pengobatan.
6. Memberikan informasi yang bener, jujur dan lengkap tentang masalah kesehatanya
kepada tenaga kesehtan di Klinik.
7. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
8. Mematuhi ketentuan yang berlaku di Klinik Pratama Amanda.
9. Memnuhi hal-hal yang telah disepakati/perjanjian yang telah dibuat.

SAYA TELAH MEMBACA dan SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pertanyaan

diatas dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaraan penuh.

Purwoketo ,

Tanda Tangan dan Nama Lengkap Tanda Tangan dan Nama Lengkap
Pasien/ Orang tua pasien/ Suami pasien/ Istri Pemberi informasi
pasien/ lainnya (lingkari yang benar)