Nomor CP:

Tanggal berlaku:
Nomor revisi:
RS MUHAMMADIYAH Clinical Pathways
SITI AMINAH BUMIAYU
Jl. Pangeran Diponegoro, Tonsilitis Kronis
Jatisawit,
Bumiayu,Brebes, Jawa
Tengah52273
Telp: (0289) 430683
e-mail:
rsm.sitiaminah@gmail.com

Nama pasien :_____________________________________________________

Tanggal lahir pasien :_____________________________________________________
Nomor rekam medik :_____________________________________________________
Catatan khusus
:

Aspek Pelayanan Hari I Hari II

1.Penilaian dan Pemantauan Medis
• Anamnesis, Pemeriksaan fisik dan diagnostik (Asesmen pre [ ]
operasi)
• Asesmen pasca operasi [ ] [ ]

2.Penilaian dan Pemantauan Keperawatan

 Pengukuran tanda-tanda vital [ ] [ ]
• Assesmen nyeri [ ] [ ]
• Ansietas [ ] [ ]
• Monitoring perdarahan [ ]
3.Tindakan Medis
• Tonsilektomi [ ]
4.Tatalaksana Keperawatan
• Pengukuran tanda-tanda vital [ ] [ ]
• Memasang IV line dengan cairan RL [ ]
• Persiapan operasi: edukasi, pelepasan perhiasan, [ ]
persetujuan tindakan
• Terapi relaksasi [ ]
• Manajemen nyeri [ ] [ ]
• Medikasi Oral [ ]
5.Hasil Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)

Page 1 of 4
 • Darah Rutin [ ]
• BT CT [ ]
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)
• IVFD RL [ ]
• Antibiotik golongan penisilin / sefalosporin (dosis [ ]
disesuaikan) PO
• Parasetamol / ibuprofen (dosis disesuaikan) PO [ ]
• Antiinflamasi (dosis disesuaikan) PO [ ]
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan carian,
makanan tambahan, dsb)
• Puasa 6 jam pre op [ ]
• Diet makanan dingin [ ]
• Konsumsi es krim post operasi [ ] [ ]
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)
• Bed Rest [ ]
• Mobilisasi bertahap [ ]
• Kompres leher dengan es k/p [ ]
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis atau unit
lain, jadwal konfrensi tim)
• Konsultasi ke dokter spesialis anestesi [ ]
10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan bagi
pasien/keluarga)
• Konseling gizi [ ]
• Konseling obat [ ] [ ]
11. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga (obat,
diet, penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
• Edukasi tentang diagnosis dan rencana terapi [ ]
• Penjelasan operasi dan komplikasinya [ ]
• Penjelasan pemakaian obat di rumah [ ]
• Kontrol sesuai jadwal [ ]
12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang harus
dicapai sebelum pemulangan)
• Tanda-tanda vital dalam batas normal [ ]
• Tidak ada perdarahan di daerah operasis [ ]
• Pasien pulang [ ]

Page 2 of 4
 Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-
diberikan tangan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9

Petunjuk Penggunaan (berisi cara-cara untuk menggunakan clinical pathway ini

termasuk juga kriteria eksklusi (kriteria pasien apa daja yang tidak bisa
menggunakan formulir ini)):
1. Formulir ini digunakan dengan cara dicontreng apabila sudah dilaksanakan
2. Formulir ini hanya bisa digunakan untuk pasien dengan kriteria sebagai
berikut:
a. Inklusi: Tonsilitis Kronis
b. Eksklusi: Tonsilitis Kronis disertai diagnosis penyerta lain
3. Formulir ini hanya sebagai pedoman, pelasanaan di lapangan disesuaikan
dengan kondisi pasien.
4. Isi kolom variansi apabila terdapat ketidaksesuaian antara pelaksanaan di
lapangan dan clinical pathway, seperti:
a. Pemeriksaan EKG bila pasien usia >40 tahun
b. Konsultasi Dokter Spesialis Penyakit Dalam atau Dokter
Spesialis Anak sesuai indikasi medik.
c. Pemberian antibiotic selain yang tercantum di atas jika pasien
alerggi terhadap obat tersebut.
d. Dll.
5. Jika terdapat tindakan atau pelayanan yang seharusnya dilakukan tetapi
tidak dikerjakan, maka petugas tidak memberi tanda contreng pada kotak
dan mengisi pada kolom variasi disertai tanggal/waktu dan alasan.

Page 3 of 4
6. Jika terdapat tindakan atau pelayanan yang dilakukan tetapi tidak terdapat
kotak dalam kolom clinical pathway maka ditulis di kolom variasi disertai
tanggal/waktu dan alasan.

Page 4 of 4