CLINICAL PATHWAY

KETUBAN PECAH DINI PADA

KEHAMILAN ATERM
Nama Pasien ……………………………………………
Tanggal Lahir
……………………………………………
Nomor Rekam
Medis ……………………………………………
Catatan Khusus :

Aspek Pelayanan Hari I Hari II Hari III

1. Penilaian dan Pemantauan Medis

 Pemeriksaan fisik : inspeksi, palpasi, perkusi, [ ] [ ] [ ]
auskultasi
 PDV (Pemeriksaan Dalam Vagina) [ ]
 KTG (Kardiotokografi) [ ]
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
 Observasi TTV [ ] [ ] [ ]
 Observasi cairan yang keluar dari vagina [ ] [ ]
(Warna, banyaknya, bau)
 Observasi DJJ tiap jam [ ] [ ]
 Observasi tanda-tanda persalinan [ ]

 Pemeriksaan dalam jika ada indikasi KPD [ ]

3. Pemeriksaan Penunjang Medik (lab, radiologi, dsb)
 Test Nitrazin [ ]
 Darah Rutin [ ]
 Urin
 USG konfirmasi
4. Tindakan Medis [ ]
 Menginstruksikan :
- Pemasangan infus [ ]
[ ]
 - Pemberian antibiotik parenteral [ ]
- Merekam KTG [ ]
- Induksi persalinan dengan oksitosin saat BS [ ]

(>5)
- Persalinan normal
5. Tindakan Keperawatan
 GPAPAH (Gravida, Partus Abortus Premature
Anak Hidup) dengan KPD kondisi ibu dan janin
baik.
a. Melakukan observasi : [ ]
- TTV [ ]
- DJJ [ ]

- His [ ]

- Pembukaan (VT) [ ]

- Penurunan [ ]
[ ]
- Dan bendel
- Cairan yang keluar pervaginam
b. Melakukan pemasangan infus [ ]
c. Melakukan injeksi sesuai instruksi [ ]
d. Melakukan pemeriksaan KTG [ ]
e. Melakukan pertolongan persalinan jika sudah [ ]
kala II [ ]
f. Personal hygiene
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, transfusi, dsb)
 IVFD Dex 5% 20tts/iv/menit [ ]
 Injeksi Cefotaxim 1 gr/iv [ ]
 Amoxicilin 3x500 mg [ ] [ ]

7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan

cairan, makanan tambahan, dsb)
 TKTP [ ] [ ] [ ]
 …….
 …….
8. Kegiatan (aktivitas, toileting, pencegahan jatuh)
 Bed rest [ ]
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis
atau unit lain, jadwal konfrensi tim)
  Laboratorium [ ]
 Farmasi [ ] [ ]
 Dr. Sp. An [ ]
 Dr. Sp. A [ ]
10. Konseling psikososial (kepastian dan
kenyamanan bagi pasien / keluarga)
 ……..
 ……..
 ……..
11. Pendidikan dan komunikasi dengan
pasien/keluarga (obat, diet, penggunaan alat,
rehabilitasi, dsb)
 KIE tentang kondisi ibu dan janin saat itu [ ]
 KIE tentang tindakan dan resiko tindakan [ ]

12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien

yang harus dicapai sebelum pemulangan)
 Diharapkan dalam waktu < 12 jam sudah terjadi [ ]
persalinan normal, ibu dan bayi sehat selamat
dan dipulangkan setelah 1 x 24 jam post partum
 ………
 ………

Variasi pelayanan
Tanggal Alasan Ttd
yang diberikan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Utama Kode ICD 9
Petunjuk Penggunaan :

a. Formulir digunakan dengan cara mencontreng apabila sudah dilaksanakan

b. Formulir ini hanya bisa digunakan untuk pasien dengan kriteria sebagai
berikut :
1. Usia kehamilan lebih dari 36 minggu
2. Keluar cairan ketuban dari vagina
3. Pemeriksaan spekulum terlihat ostium uteri eksternum
4. Tek lakmus (Tes Nitrazin); jika kertas lakmus merah berubah menjadi
biru / (+)
5. Mikroskopik : terlihat lanugo dan vernix kasiosa
c. Formulir ini hanya sebagai pedoman, pelaksanaan di lapangan disesuaikan
dengan kondisi pasien
d. Isilah kolom variasi apabila terdapat ketidaksesuaian antara pelaksanaan di
lapangan dan klinikal pathway, contohnya :
1. jika 12 jam setelah OD tidak berhasil maka akan dilakukan SC
2. jika fetal distress atau RUI maka OD dihentikan perbaiki KU, terminasi
dengan cyto SC
3. jika 1 x 24 jam tidak inpartu, reopening, bila inpartu pro spontan