Nomor CP :

CLINICAL PATHWAYS
Tanggal berlaku:
KEHAMILAN LEWAT WAKTU
Nomor revisi :

B : ___________Kg No.RM : _______________

Nama Pasien : _________________
B
T : ___________cm HPHT : _______________
Nama Suami : _________________
B
Jenis Kelamin : _________________ Tgl. Masuk RS : ________________ Pukul : ________
Umur/Tanggal Lahir : _________________ Tgl. Keluar RS : ________________ Pukul : ________
Diagnosa Masuk RS : _________________ Kode ICD 10 : ________ Lama Rawat : hari
Penyakit utama : _________________ Kode ICD 10 : ________
Penyakit penyerta : _________________ Kode ICD 10 : ________
Komplikasi : _________________ Kode ICD 10 : ________
Komplikasi : _________________ Kode ICD 10 : ________

Aspek Pelayanan Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari

I II III IV V VI VII
1. Penilaian dan Pemantauan Medis
 Mengukur TTV   
 Menilai kematangan serviks 
 Mengevaluasi keluhan /gejala penyerta yg   
dikeluhkan
 Menilai KU Ibu, kesejahteraan janin dg  
laenec, USG, KTG
2. Penilaian dan Pemantauan Kebidanan
 Resusitasi intrauterine bila perlu (oksigenasi) 
 Monitor TTV tiap 4 jam   
 Pengawasan 10 
3. Pemeriksaan Penunjang medik ( lab, radiologi,
dsb )
 Pemeriksaan darah rutin, GDS, HBsAg, dll 
 USG, KTG 
4. Tatalaksana Medis
 Pengakhiran kehamilan sesuai indikator 
 Aspek Pelayanan Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari
I II III IV V VI VII
( pervaginam / perabdominal )
 Misoprostol, oxytocin drip 
 Bedah sesar  
5. Tatalaksana Kebidanan
 Memberikan O2 masker, bila perlu 
 Mengukur TTV tiap 4 jam 
 Pengawasan 10 
 Mempersiapkan persalinan 
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi,
dsb)
 Misoprostol  
 Uterotonika  
 Resusitasi cairan ( RL, NaCl )  
 Antibiotika (Amoxicillin, ceftriaxone,   
cefotaxime, dll)
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan
carian, makanan tambahan, dsb)
 Diet biasa   
 Diet lunak  
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan
jatuh)
 Mobilisasi   
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke
spesialis atau unit lain, jadwal konfrensi tim)
 Konsul Sp A  
 Dokter Sp An  
 Ruang Perinatologi  
 Tim kamar bedah ( SC )  
10. Konseling psikososial (kepastian dan
kenyamanan bagi pasien / keluarga)

11. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien /

keluarga (obat, diet, penggunaan alat,
rehabilitasi, dsb)
 Penyuluhan tentang ASI eksklusif,    
hygiene dan sanitasi, mobilisasi, kontrol
 Aspek Pelayanan Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari
I II III IV V VI VII
ulang, kontrasepsi, perawatan bayi

12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien

yang harus dicapai sebelum pemulangan)
 Surat rujukan balik    
 Mengisi buku pesan kesan selama dirawat    
 Surat perintah kontrol    

Variasi pelayanan yang

Tanggal Alasan Tanda tangan
diberikan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9

*Di bagian bawah ini diberi petunjuk pengisian. Formulir dianggap selesai kalau ada petunjuk
pengisian.

1. Dokter spesialis obsgyn (DPJP)

2. Dokter jaga IGD
3. Dokter poliklinik
4. Karu rawat inap
5. Dokter spesialis penyakit dalam
6. Dokter spesialis anak
7. Dokter spesialis anestesi
8. Tim kamar bedah
9. Kepala ruangan perinatologi
10. Gizi
11. Laboratorium
 Review SPM :
1. Melakukan pengakhiran kehamilan
2. Mencegah komplikasi
3. Perawatan post partum dan post operasi perlu dievaluasi

Yg dikerjakan :
1. Kehamilan lewat waktu maka kehamilan harus diakhiri
2. Untuk menentukan kehamilan lewat waktu maka memerlukan anamnesa, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang (USG dan KTG)
3. Memantau DJJ dengan KTG

Review SAK :
Pre :
1. Motivasi pada pasien dan keluarga tentang kondisi penyakit untuk tetap tenang.
2. Kolaborasi dengan tim yg terlibat
Post :
1. Penanganan resiko nyeri
2. Resiko Inos
3. Mobilisasi pasien
Temuan :

Literatur :
1. Panduan penatalaksanaan kasus obstetri HKFM 2012
2. Guidelines for the Management of Pregnancy at 41+0 to 42+0 weeks. J Obstet Gynaecol Can
2018; 30(9):801-810
3. Guidelines for the management of post-term pregnancy. J Perinat Med 38 (2010) 111-119
4. Prolonged and post-term pregnancies: guidelines for clinical practice from the Fench College
of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF). European Journal of Obstetrics & Gynecology
and Reproductive Biology,1, 169, pages 10-16. 2013

Teminabuan,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( )

Pelaksana Verifikasi Bidan Penanggung Jawab

( ) ( )