CLINICAL PATHWAY No.

CP : 00/CP/SMF/RSPR/Bln/Th
(GASTROENTERITIS DENGAN Tanggal berlaku : ……
DEHIDRASI SEDANG PADA
PASIEN ANAK) Nomor revisi: 0

RM : Tempel
Nama : Label Pasien
Jenis Kelamin :
Tgl Lahir :
Ruang :
Alamat :

SMF :

Catatan Khusus : _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Aspek Pelayanan IGD Hari I Hari II Hari III

Tanggal
1. Penilaian dan Pemantauan Medis
a. Pemeriksaan tanda-tanda dehidrasi (turgor, mata, ubun-   
ubun)
b. Frekuensi diare    
c. Frekuensi muntah    
d. Penimbangan berat badan 
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
a. Monitor tanda-tanda vital    
b. Monitor tanda-tanda dehidrasi    
c. Monitor tanda-tanda iritasi daerah sekitar anus  
d. Pengkajian nutrisi   
3. Pemeriksaan Penunjang Medik (Lab, Radiologi, dsb)
a. Feses rutin 
b. Paket hematologi 
4. Tatalaksana Medis
a. Pemasangan infus 
5. Tatalaksana Keperawatan
a. Mengkaji KU dan TTV    
b. Mengkaji frekwensi dan konsistensi BAB    
c. Mengkaji pemeriksaan fisik abdomen   
d. Mengontrol pemberian cairan peroral maupun   
parenteral
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)
a. Cairan IV D5 ¼ S (anak usia ≤ 3 bulan)    
Cairan IV D5 ½ S (anak usia > 3 bulan)
b. Zinc 1 x 10 mg (anak usia ≤ 6 bulan)   
Zinc 1 x 20 mg (anak usia > 6 bulan)
c. Probiotik 1 x 1 sach   
 Aspek Pelayanan IGD Hari I Hari II Hari III
Tanggal
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan carian,
makanan tambahan, dsb)
a. Diet sedikit-sedikit tapi sering, rendah serat, buah-   
buahan terutama pisang
b. Pemberian ASI (Dibawah 2 tahun)   
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)
a. Rawat inap    
b. Hand higiene 
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis atau unit
lain, jadwal konfrensi tim)
a. ...
b. ...
c. ...
10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan bagi
pasien/keluarga)
a. ...
b. ...
c. ...
11. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga (obat,
diet, penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
a. Edukasi tentang higiene (makanan,minuman,hand 
higiene)
b. Edukasi tentang penyakit 
c. Edukasi tentang tentang terapi oral 
12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang harus
dicapai sebelum pemulangan)
a. Konsistensi BAB sudah berampas 
b. Frekuensi BAB kurang dari 2 kali 
c. Tidak Muntah 
d. Gejala dehidrasi hilang 
e. Pulang 
 Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan Tanda-
/jam tangan

Tanggal masuk, Jam Tanggal keluar, Jam

Diagnosa Utama Kode ICD 10
Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9-CM

Tindakan Lain Kode ICD 9-CM

Nama Perawat Tandatangan Perawat Nama DPJP Tandatangan DPJP

00/FR/KM/RSPR/III/2014
Petunjuk Pengisian :
1. Kriteria pasien yang dapat menggunakan Clinical Pathway ini: usia di bawah 14 tahun
2. Clinical pathway ini tidak berlaku bagi pasien Dehidrasi Berat atau Dehidrasi ringan dan dengan
komplikasi
3. Kolom Variasi:
a. Diberikan cairan infus sebanyak 100 cc/kgBB/hari
b. Diberikan antibiotik bila didapatkan diare dengan lendir dan/atau darah:
- Amoxisilin 50 mg/kgBB/hari (Dalam 3 dosis pemberian)
- Ceftazidime 50 mg/kgBB/hari (Dalam 2-3 dosis pemberian)
c. Antiemetik (Metochlopramid 0,1 mg/kgBB/pemberian): bila mual/ muntah
d. Antipiretik (Paracetamol 10-15 mg/kgBB/pemberian): bila panas
4. Catatan: Clinical pathways ini disusun berdasarkan SPM Kesehatan Anak IDAI edisi 2011 dan
SAK Diare.
5. Peringatan: Clinical Pathway ini hanya sebagai pedoman, keputusan klinis diserahkan kepada
para klinisi sesuai dengan kondisi pasien dilapangan.
6. Clinical Pathway yang telah terisi disimpan bersama dalam berkas rekam medis pasien.
7. Perhatian : Komentar dan saran perbaikan ditujukan kepada tim CP dan management RS