BAB I

PENDAHULUAN

A. Defenisi Asesmen Pasien

Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan
terkait:
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi

Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk
rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam
medis.
Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana
dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.
Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas
kondisi klinisnya.
Asesemen Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh
departemen / KSM terkait.
1. Isi minimal asesment pasien rawat jalan.
a. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan meliputi:
b. Identitas pasien
c. Tanggal dan waktu
d. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
e. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
f. Diagnosis
g. Rencana penatalaksanaan
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
j. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
k. Persetujuan tindakan kedokteran bila diperlukan

1
2. Isi minimal asesmen pasien rawat inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap meliputi:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis mencangkup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan obsesvasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discarge summsry)
k. Nama dan tanda-tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
l. Pelayanan kesehatan lain dan
m. Pelayanan lain yang telah diberkan kepada pasien

3. Isi minimal asesment pasien gawat darurat

Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat meliputi:
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencangkup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut.
j. Nama dan tanda-tangan dokter, dokter gigi atau tenga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan lainnya.
k. Sarana dan transfortasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

2
B. Rekam Medis
Adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien. Rumah sakit mengindentifikasikan tentang informasi yang harus di
dokumentasikan dalam rekam medis pasien dan siap tersedia bagi para penanggung
jawab asuhan pasien.
1. DPJP
Adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan
asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan,
kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis
pasien tersebut
2. Case Manager
Adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas
setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien
tersebut.
3. Keperawatan
Adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan yang
diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian
sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat
kesehatan yang optimal
4. Dietisien
Adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika,
studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati
penyakit.

3
 BAB II
RUANG LNGKUP

A. Ketegori Asesmen Pasien

1. Asesmen Medis
2. Asesmen Keperawatan
3. Asesmen Gizi
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah
asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus
pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan
keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi / asuhan yang
berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus
memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen
pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi obat,
rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-
keputusan terkait: (a) status kesehatan pasien; (b) kebutuhan dan permasalahan
keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah
teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang;
serta (d) tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter,
perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien
tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.

ASESMEN PASIEN

ASESMEN ASESMEN MEDIS ASESMEN GIZI

KEPERAWATAN

RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN

MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI

PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS
PASIEN

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses,
agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan
yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen

4
 ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut
monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-
hasil nyata yang diharapkan pasien.

B. Alur Masuk Rawat Inap

Mulai

Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM 5 aK

Dietisien DPJP Keperawatan

Mengasesmen Mengasesmen awal medis : Mengasesmen awal Kprwt. :
Status Gizi  Anamnesis & pemeriksaan fisik  Keluhan utama
 Diagnosis kerja  Kenyamanan/aktivitas/proteksi
 Pemeriksaan penunjang  Pola makan & eliminasi
 Rencana terapi  Respon emosi &kognisi
Perlu  Sosio-spiritual
DPJP
terapi  Menulis Resep / alkes dalam lembar RPO  Asesmen Kebutuhan Rohani
gizi?  Meminta diagnosa penunjang  Asesmen Risiko Jatuh
Ya  Asesmen Nyeri (bila ada)
Keperawatan
Apoteker
Dietisien Asuhan Keperawatan. :
Menyiapkan obat / alkes
Kolaborasi  Data khusus/fokus
Pemberian nutrisi  Masalah/dx keperawatan
DPJP
 Tgl / jam intervensi
Melakukan terapi sesuai PPK dan CP
 Tgl/jam evaluasi (SOAP)

DPJP/ Keperawatan /Dietisien

Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi
 Observasi tanda vital,nyeri & keluaran cairan harian
 Perkembangan terintegrasi
 Monitor harian

DPJP & Keperawatan

Merencanakan pemulangan pasien

DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis
Memberikan edukasi kepada pasien / keluarga DPJP
Meminta
Ya persetujuan masuk
Perlu HCU /
HCU / ICU
ICU?
Tidak
DPJP
 Melakukan penanganan lanjutan Prosedur
HCU / ICU
 Mengisi Form Discharge Planning

Belum Meninggal DPJP

Sembuh Menulis sebab
? kematian
Ya
DPJP
 Mengisi Form resume medis Prosedur
Selesai kamar jenazah
 Membuat surat rujuk balik / kontrol poli

5
C. Alur Masuk Rawat Jalan

Mulai

Pasien
Masuk Poliklinik

Keperawatan
 Memeriksa kelengkapan administrasi
 Mengentri data px ke divisi yang dituju

Prosedur
DPJP
Penunjan
Asesmen medis :Anamnesis
1. &
Pemeriksaan fisik g
Prosedur
Tindakan/ DPJP
One Day 2. ya
Perlu Menulis surat dan
Care entri work order
Penunjang?
tidak

ya 3.
Perlu Tindakan?

tidak

tidak Perlu MRS?

ya DPJP
Menulis surat
DPJP
permintaan MRS
Menulis resep / Kasus
yaBedah?
surat kontrol /
rujuk balik DPJP Bedah Prosedur
Menulis permintaan MRS Pendaftaran
Mengentri acara op ke Sekt KSM (on line)
di Sentral
Admisi
Selesai

D. Asesmen Ulang
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif ,
Asesmen, Planning). Bagian subyektif ( S ) : berisi informasi tentang pasien yang
meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang
penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
1. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,
menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
2. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat penyakit
saat ini).
3. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
4. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien, bukan
dari profil obat yang terkomputerisasi).
5. Alergi.

6
 6. Riwayat sosial dan/atau keluarga.
7. Tinjauan/ulasan sistem organ
a. Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes – tes
diagnostik dan laboratorium dan terapi obat.
b. Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi.
c. Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan,
rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan
dilakukan untuk menili perkembangan kondisi pasien.
Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka
lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih
efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan
tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi / terapeutik serta
asuhan pasien.

E. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan
penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan
penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.

7
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Asesmen Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien
dengan melakukan :
1. Anamnesis
a. Keluhan utama
b. Riwayat penyakit sekarang
c. Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
d. Riwayat Alergi
e. Riwayat penyakit dalam keluarga
f. Riwayat pekerjaan
g. Riwayat tumbuh kembang

2. Pemeriksaan Fisik
a. Generalis
1. Kepala
2. Mata
3. THT Leher
4. Mulut
5. Jantung & pembuluh darah
6. Thoraks, paru – paru, payudara
7. Abdomen
8. Kulit dan sistem limfatik
9. Tulang belakang dan anggota tubuh
10. Sistem saraf
11. Genitalia, anus dan rebtum
b. Lokalis
1. Inspeksi
2. Palpasi
3. Perkusi
4. Auskultasi
5. Lakukan deskripsi terhadap status lokalis
3. Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri. (lihat Panduan
Manajemen Nyeri)

8
C. Asesmen Keperawatan
1. Asesmen awal keperawatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan
pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien,
antara lain :
a. Keluhan utama:
1. Riwayat penyakit sekarang
2. Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
3. Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi
b. Kenyamanan nyeri:
1. Digunakan Skala 1 – 10
2. Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
3. Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
4. Lokasi
c. Aktifitas dan istirahat :
1. Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan
2. Ambulasi jalan tidak ada kesulitan ,penurunan kekuatan otot,sering jatuh
3. Tidur menggunakan 1bantal, 2 bantal, >2 bantal
d. Proteksi :
1. Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak respon
2. Resiko jatuh tidak resiko, rendah, tinggi
e. Nutrisi :
1. Tinggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri
2. Status gizi kurang, normal, over weight,obesitas
3. Nafsu makan menurun, baik, meningkat
4. Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia, disfagia dll
f. Eliminasi :
1. BAB normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi
2. BAK normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll
g. Respon emosi :
1. Takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah
2. Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan informasi penyakit, pengobatan,
perawatan, diet, biaya, dll
h. Sistim sosio spiritual:
1. Ketaatan menjalankan ibadah rutin, kadang-kadang.
2. Kondisi rumah lantai 1, lantai 2 dll
3. Luas rumah

9
 Rumah sakit memperoleh asesmen informasi dari pasien rawat inap dan rawat jalan
terdiri dari 3 proses utama:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis ,solsial dan riwayat
kesehatan pasien.
2. Analis informasi data termasuk hasil laboratorium dan imajing.
3. Diagnostic (radiologi) mengindentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
4. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
didentifikasi.

D. Asesmen Gizi
Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening Tool
(MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien dewasa yang
mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak > 5 tahun
menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z – Score ( WHO, 2005 )
1. Asesmen Gizi Pasien Dewasa
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
Pengukuran alternatif:
a. Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan bawah
(ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel dibawah ini .
Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah prosesus stiloideus
(penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika memungkinkan, gunakanlah tangan kiri.
b. Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas (LLA)
1. Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku, dengan lengan atas
paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku
(olekranon). Tandai titik tengahnya.
2. Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan atas di
titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu ketat
c. Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan
skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut
dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2
d. Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk menilai
adanya risiko malnutrisi :
1. Skor 0 = risiko rendah
2. Skor 1 = risiko sedang
3. Skor ≥ 2 = risiko tinggi

10
 e. Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan
berikut ini :
1. Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada
pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 (tiap tahun).
2. Risiko sedang
a. Observasi:
1. Catat asupan makanan selama 3 hari
2. Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap minggu),
pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).
3. Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan
asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur
3. Risiko tinggi
b. Tatalaksana:
1. Rujuk ke ahli gizi
2. Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
3. Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada pasien di rumah sakit
(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap
bulan).
4. Untuk semua kategori:
a. Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan
b. Catat katagori risiko malnutrisi
c. Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat

2. Asesmen Gizi Pasien Anak

a. Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun
Menggunakan grafik CDC dengan rumus :
% IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 %
Klasifikasi % IBW :
Obesitas : > 120 % BB Ideal
Overweight : > 110 % - 120 % BB Ideal
Gizi Normal : 90 % - 110 % BB ideal
Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal
Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal

11
 b. Asesmen Gizi Pasien Anak < Lima Tahun
Dengan melihat grafik Z – Score WHO 2005 : BB / TB, BB / U. TB/U. Usia O – 2
tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna merah muda. Usia 2 – 5 tahun laki –
laki warna biru dan perempuan warna merah muda.
Kriteria :
1. >3 SD : Obesitas
2. 2 SD – 3 SD : Gizi Lebih
3. 2 SD – 2 SD : Gizi baik
4. 2 SD - - 3 SD : Gizi kurang
5. 3 SD : Gizi buruk

E. Asesmen Individual
1. Asesmen Risiko Jatuh
1. Risiko jatuh pada pasien dewasa:
a. Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
1. Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan roda terkunci
2. Menutup pagar tempat tidur/brankard
3. Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan.
4. Letakkan tanda “Kewaspadaan Jatuh pada panel informasi pasien
5. Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko tinggi jatuh pada
gelang identifikasi
6. Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan persetujuan
keluarga.

b. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale (Skala
jatuh morse) sebagai berikut:
Skor
Faktor risiko Skala Poin
pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder (≥2 Ya 15
Tidak 0
diagnosis medis)
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah 0
baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0

12
Status mental Sering lupa akan keterbatasan 15
yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri 0
sendiri
Total
Kategori
Risiko Tinggi = ≥45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24

2. Asesmen risiko jatuh pada anak-anak

a. Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
1. Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci
2. Pagar sisi tempat tidur/brankar dalam posisi berdiri/ terpasang
3. Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
4. Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh
Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi dan
tanda kewaspadaan dan panel informasi pasien.
b. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty sebagai
berikut:
Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Kurang dari 3 tahun 4  
3 tahun – 7 tahun 3  
7 tahun – 13 tahun 2
Umur Lebih 13 tahun 1
Laki – laki 2  
Jenis Kelamin Wanita 1  
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia,
3
syncope
Diagnosa
Perilaku 2
Lain – lain 1
Keterbatasan daya piker 3
Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Gangguan
Dapat menggunakan daya pikir tanpa
Kognitif 1
hambatan
Riwayat jatuh atau bayi / balita yang
4
ditempatkan di tempat tidur
Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi 3
Faktor
balita dalam ayunan

13
 Lingkungan Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Dalam 24 jam 3
Dalam 48 jam 2
Respon
terhadap
pembedahan, Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
sedasi, dan
anestesi
Penggunaan Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate,
3
obat-obatan anti depresan, diuretik, narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL

Kategori:
Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR)
≥ 12 Risiko Tinggi (RT)

b. Asesmen Nyeri
1. Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

a) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9

tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri
yang dirasakannya
b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 – 10
1) 0 = tidak nyeri
2) 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).
3) 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari).
4) 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).
c) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,
gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale sebagai berikut:

14
d) Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri kepada pasien.
e) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
1. Lokasi nyeri
2. Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
3. Onset, durasi, dan faktor pemicu
3. Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
4. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
5. Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
f) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang, asesmen
dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa
ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
g) Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa
jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada pasien
yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait
penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan interval waktu sesuai
kriteria sebagai berikut :
1. 15 menit setelah intervensi obat injeksi
2. 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
3. 1 x / shift bila skor nyeri 1 – 3
4. Setiap 3 jam bila skor 4 -6
5. Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10
6. Dihentikan bila skor nyeri 0
h) Tatalaksana nyeri:
1. Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
2. Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada
pasien yang sadar / bangun
3. Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥4. Asesmen dilakukan 1
jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ≤ 3
4. Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak
menimbulkan nyeri
5. Nilai ulang efektifitas pengobatan
6. Tatalaksana non-farmakologi
a. Berikan heat / cold pack
b. Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien

15
 c. Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama /
pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan
d. Distraksi / pengalih perhatian
i) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
1. Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
2. Menenangkan ketakutan pasien
3. Tatalaksana nyeri
4. Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum
rasa nyeri tersebut bertambah parah.

c. Asesmen Tahap Terminal

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap di ruang
intensive care. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi
masalah keperawatan pada pasien, antara lain :

Pemeriksaan fisik yaitu :

1) Pernafasan:
a) Irama nafas,
b) Suara nafas tambahan
c) Sesak nafas,
d) Batuk, sputum,
e) Alat bantu nafas, mode, sao2
2) Kardiovaskuler:
a) Irama jantung,
b) Akral,
c) pulsasi,
d) Perdarahan,
e) Cvc,
f) Tekanan darah nadi, map, suhu,
g) Lain-lain

3) Persyarafan
a) GCS,
b) Kesadaran,
c) ICP,
d) tanda tanda peningkatan TIK,
e) konjungtiva,
f) lain lain.

16
 4) Perkemihan
a) Kebersihan area genetalia,
b) Jumlah cairan masuk,
c) Buang air kecil,
d) Produksi urine

5) Pencernaan
a) Nafsu makan,
b) Ngt,
c) Porsi makan,
d) Minum,
e) Mulut,
f) Mual, muntah,
g) Buang air besar,
h) Lain lain

6) Muskuloskeletal/Intergumen
a) Kemampuan pergerakan sendi,
b) Warna kulit,
c) Odema,,
d) Dekubitus,
e) Luka,
f) Kontraktur,
g) Fraktur,
h) Jalur infuse,
i) lain lain.

d. Asesmen Kebutuhan Rohani

Tahapan asesmen kebutuhan rohani
1) Bimbingan doa yang diinginkan
2) Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien
3) Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual
4) Metode Kunjungan yang Diharapkan
5) Kebutuhan Rohani Pasien

e. Asesmen Kebutuhan Privasi

1) Privasi yang diinginkan

17
 2) Pada saat wawancara klinis
3) Pada saat pemeriksaan fisik
4) Pada saat perawatan
5) Lain-lain

f. Asesmen Pediatrik
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan spontan pasien
terhadap area tertentu yang di lindungi. Tahapan asesmen berupa:
1) Keadaan umum:
a) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar
b) Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid
c) Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan
2) Kepala:
a) Tanda trauma
b) Ubun – ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
3) Wajah:
a) Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
b) Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
4) Leher: kaku kuduk
5) Dada:
a) Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
b) Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, ronki,
mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur
6) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
7) Anggota gerak:
a) Nadi brakialis
b) Tanda trauma
c) Tonus otot, pergerakan simetris
d) Suhu dan warna kulit, capillary refill
e) Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
f) Pemeriksaan neurologis

g. Asesmen Kulit dan Kelamin

Tahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut:
1) Keluhan Utama
a) Perjalanan penyakit
b) Riwayat obat

18
 c) Riwayat penyakit menular seksual
d) Anamnesa infeksi menular seksual
e) Riwayat penyakit terdahulu
f) Riwayat penyakit keluarga
2) Status Generalis
a) Keadaan umum
b) Gizi
c) Lain-lain
3) Lokasi

a) Keterangan gambar
b) Diagnosa banding
4) Status Lokalis
a) Lokasi
b) Effloresensi Pada Kulit
c) Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual
5) Diagnosa Kerja
a) Pemeriksaan Penunjang
b) Diagnosa
6) Pengobatan
a) Topikal
b) Sistemik
7) Tindakan
a) Jenis tindak

h. Asesmen Neurologis
Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis. Pemeriksaan
status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien
selanjutnya. Tahapan asesmen berupa:

19
 1) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha
napas)
2) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
3) Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris
4) Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
5) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara
akurat menggambarkan fungsi serebri.
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadaranya baik dapat
memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons
terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal
Glasgow Coma Scale Dewasa
Terbuka spontan 4
Terbuka saat dipanggil /diperintahkan 3
Mata
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1
Orientasi baik 5
Verbal Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,teriakan) 2
Tidak merespon 1
Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri 4
Pergerakan
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1

Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 – 15

1. Skor 13 – 15 = ringan
2. Skor 9 - 12 = sedang
3. Skor 3 - 8 = berat

Glasgow Coma Scale Anak

>Usia 2 tahun < usia 2 tahun Skor
Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka terhadap suara Terbuka saat di panngil 3
Terbuka terhadap rangsang Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
nyeri

20
 Tidak merespons 1
Tidak merespons
Verbal Orientasi baik Berceloteh 5
Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4
Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap rangsang 3
nyeri
Suara yang tidak dapat di 2
mengerti (erangan , teriakan) Merintih, mengerang
1
Tidak merespons
Tidak merespons
Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6

Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) 5

terhadap sentuhan

Menarik diri (withdraw) dari Menarik diri (withdraw) dari 4

rangsang nyeri rangsang nyeri

Fleksi abnormal anggota Fleksi abnormal anggota gerak 3

gerak terhadap rangsang terhadap rangsang nyeri
nyeri

Ekstensi abnormal anggota Ekstensi abnormal anggota gerak 2

gerak terhadap rangsang terhadap rangsang nyeri
nyeri
Tidak merespons Tidak merespons 1
Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15
1. Skor 13-15 = ringan
2. Skor 9-12 = sedang
3. Skor 3-9 = berat

i. Asesmen Rehabilitasi Medik

Tahapan Asesmen adalah sebagai berikut:
1) Data Dasar
a) Keluhan Utama
b) Riwayat Penyakit
c) Pemeriksaan Fisik
d) Pemeriksaan Neurologis

21
 e) Pemeriksaan Muskoloskeletal
2) Diagnosis
a) Diagnosis Klinis
b) Diagnosis Fungsional

3) Daftar Masalah Kedokteran Fisik&Rehabilitasi

R1 (Mobilisasi)
R2 (ADL)
R3 (Komunikasi)
R4 (Psikologis)
R5 (Sosial Ekonomi)
R6 (Vokasional)
R7 (Lain-lain)

a) Status local
b) Pemeriksaan penunjang (EMG-NCV, Biofeedback, Pemeriksaan KFR lain,
Laboratorium, Radiologi.

4) Perencanaan

22
5). Tindak lanjut program kedokteran fisik dan rehabilitasi Perawat anak dan neonates
Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan
anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi.Tahapan asesmen
keperawatan anak dan neonatus :
1) Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat, tanggal
pengkajian dan diagnose
2) Keluhan utama :
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu
c) Riwayat penyakit keluarga
d) Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
e) Riwayat alergi
3) Pertumbuhan dan perkembangan

23
4) Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi
score semakin nyeri
5) Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang, takut, marah, sedih,
menangis, gelisah
6) Pemeriksaan fisik :
a) B1
1. Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll
2. Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronchi dll
3. Alat bantu oksigen
b) B2
1. Nadi, tensi, CRT
2. Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal
3. Acral hangat, kering, merah, pucat dingin
4. Conjungtiva anemis ya/tidak
c) B3
1. Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor, coma
2. Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam
hari, tidak tidur, tidur terus
3. Sklera mata icterus, hiperemis
4. Panca indera tidak ada gangguan/ada
5. Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak
6. Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
7. Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubun-ubun datar
,cekung /cembung
8. Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
9. Gerakan lemah, paralise, aktif
10. Kejang subtle, tonik klonik
11. Reflek rooting ada/tidak
d) B4
1. Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
2. Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau
3. Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll
4. Alat bantu kateter, cystotomi dll
e) B5
1. Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
2. Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde lambung,
muntah, puasa
3. Anus ada/tidak

24
 4. Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender
5. Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit
6. BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting ada/tidak ada
7. Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis
8. Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi
f) B6
1. Pergerakan sendi bebas, terbatas.
2. Warna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi
3. Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan, ptechiae, lesi
4. Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau
5. Turgor baik, sedang, jelek
6. Oedem tidak ada/ada
7. Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5
g) Alat genital
1. Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas, hipospadi
ada/tidak ada
2. Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor,labia mayor dan
minor sama menonjol
h) Sosial ekonomi
1. Biaya perawatan sendiri, perusahaan
2. Status anak diharapkan/tidak diharapkan
3. Kontak mata ya/tidak
4. Menggendong ya/tidak
a. Perawat jiwa
Penting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah kesehatan
jiwa karena kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian saat ini,tetapi mungkin
muncul gejala yang berbeda.Banyak pasien dengan masalah kesehatan jiwa tidak
dapat menceritakan masalahnya bahkan mungkin menceritakan hal yang berbeda
dan kontradiksi.Kemampuan mereka untuk berperan dalam menyelesaikan masalah
juga bervariasi. Tahapan asesmen keperawatan jiwa :
1) Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang
2) Alasan dirawat : marah-marah, ngomel-ngomel, tidak mau bicara, menyendiri,
tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah tidur, gelisah, reaksi lepas
obat dll.
3) Pernahkah mengalami gangguan jiwa
a) ya/tidak
b) Pengobatan sebelumnya : berhasil/tidak
c) Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : ada/tidak

25
 d) Trauma sebelumnya : penolakan, tekanan, kegagalan, konflik, kehilangan
dll
4) Psikososial
a) Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll
b) Hubungan social: dominasi, tergantung,menarik diri, dalam batas normal
c) Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah
d) Spiritual: menjalankan/tidak
5) Status Mental
a) Kesan umum:rapi/tidak
b) Kesadaran:berubah, sopor, stupor dll
c) Proses berpikir
1. Bentuk : nonrealistic/realistic
2. Arus : inkohern, kohern, aslong, dll
d) Persepsi: waham, ptm, obsesi dll
e) Afek/emosi:datar, tumpul, dangkal
f) Psikomotor : meningkat, menurun, dalam batas normal
g) Kemauan : meningkat/menurun

b. Perawat kritis
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap di ruang
kritis(ROI, ICU, High care) pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
1) Pernafasan:
a) irama nafas,
b) suara nafas tambahan
c) sesak nafas,
d) batuk, sputum,
e) alat bantu nafas, mode, SaO2

2) kardiovaskuler
a) irama jantung,
b) akral,
c) pulsasi,
d) perdarahan,
e) CVC,
f) tekanan darah nadi, MAP, suhu,
g) lain lain

26
3) Persyarafan: .
a) GCS,
b) Kesadaran,
c) ICP,
d) tanda tandapeningkatan TIK,
e) konjungtiva,
f) lain lain.

4) Perkemihan :
a) kebersihan area genetalia,
b) jumlah cairan masuk,
c) buang air kecil,
d) produksi urine

5) Pencernaan :
a) nafsu makan,
b) NGT,
c) porsi makan,
d) minum,
e) mulut,
f) mual, muntah,
g) buang air besar,
h) lain lain

6) Musculoskeletal/intergumen:
a) kemampuan pergerakan sendi,
b) warna kulit,
c) odema,,
d) dekubitus,
e) luka,
f) kontraktur,
g) fraktur,
h) jalur infuse,
i) lain lain.

27
c. Kebidanan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan
akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada
pasien, antara lain :
1) Keluhan utama
Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya gangguan,
diantaranya adalah :
a) After pain (mules-mules pada perut)
b) Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
c) nyeri pada bekas jahitan
d) Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS
e) Cemas karena belum bisa bertemu bayinya

2) Riwayat Keluhan
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu

3) Riwayat Menstruasi
a) Menarche
b) Siklus
c) Teratur
d) Tidak teratur
e) Lama
f) Volume
g) Keluhan saat haid

4) Riwayat Perkawinan
a) Status
b) Berapa kali
c) Umur menikah
d) Tahun menikah
e) cerai

5) Riwayat Obstetri
a) Kehamilan keberapa
b) Umur kehamilan
c) Jenis persalinan
d) Penolong
e) BBL

28
 f) Keadaaan anak sekarag
g) Menyusui

6) Riwayat KB
a) Kapan
b) Jenis
c) Lamanya

7) Riwayat Hamil Ini

ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah didapatkan

8) Riwayat Penyakit yang Lalu

Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan keadaannya
sekarang

9) Riwayat Alergi
Apakah pernah mengalami alergi

10) Riwayat Penyakit Keluarga

Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus
saat ini yang derita oleh ibu

11) Riwayat Ginekologi

Apakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi

12) Kebutuhan Biopsikososial

a) Pola makan
b) Pola minum
c) Pola eliminasi
d) Pola istirahat
e) Psikologi
f) Dukungan social
g) Spiritual

13) Data Obyektif

a) Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi, temperature, pernafasan,
keadaan umum pada setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus diukur

29
 setiap seperempat jam pada periode pemulihan sesaat pascaoperasi. Suhu
harus diukur setiap 2 jam (myles, 2009). Suhu yang melebihi 38 0C pasca
pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien bebas
demam selama 24 jam sebelum keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda
infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam selama
48 jam ( sarwono,2008).
b) Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang dikerjakan
c) Pemeriksaan kebidanan
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen
sampai dengan genetalia
14) Prosedur Invasif
Alat yangterpasang saat itu, meliputi : infuse intravena, central line, dower
Catether, selang NGT
15) Kontrol Resiko Infeksi
Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan apa yang sudah
dilakukan

30
 BAB IV
DOKOMENTASI

1. Rekam Medis
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting
dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran
bahwa “ jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”.
Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang
dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Alasan lain
mengapa dokumentasi sangat kritikal terhadap proses asuhan pasien didaftarkan pada
Gambar 1-2. Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan
asuhan pasiendan PCP, dan beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer
tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini. Dokumentasi yang baik adalah
lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien
yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermnanfaat untuk
pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat
ditemukan dengan cepat

31