PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN GASTROENTERITIS (GE)

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN DIARE
1. Pengertian Gastroenteritis (GE) adalah peroses inflamasi pada lambung dan usus
yang disebabkan oleh berbagai bakteri, virus dan patogen parasitic.
Diare adalah buang air besar sebanyak tiga kali atau lebih dalam satu
hari dengan konsistensi cair.
2. Tanda dan Gejala dan Tanda Mayor
Gejala a. Subjektif :
Tidak ada gejala
b. Objektif
1. Defekasi lebih dan tiga kali dalam 24 jam
2. Feses lembek atau cair

Gejala dan tanda minor

a. Subjektif :
1. Urgency
2. Nyeri atau kram abdomen
b. Objektif :
1. Frekuensi peristaltic meningkat
2. Bising usus hiperaktif
3. Pengkajian Kaji Riwayat Keperawatan :
Keperawatan a. Riwayat Keperawatan Sekarang Pada umumnya anak masuk rumah
sakit dengan keluhan buang air cair berkali-kali baik desertai atau
tanpa dengan muntah, tinja dapat bercampur lendir dan atau darah.
Keluhan lain yang mungkin didapatkan adalah napsu makan
menurun, suhu badan meningkat, volume diuresis menurun dan
gejala penurunan kesadaran.
b. Riwayat Keperawatan Sebelumnya Meliputi pengkajian riwayat
prenatal, natal dan post natal, hospitalisasi dan pembedahan yang
pernah dialami, alergi, pola kebiasaan, tumbuh-kembang, imunisasi,
status gizi (lebih, baik, kurang, buruk), psikososial, psikoseksual,
interaksi dan lain-lain.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga Meliputi pengkajian pengkajian
komposisi keluarga, lingkungan rumah dan komunitas, pendidikan
dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan angota
keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat
mempengaruhi kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit klien
dan lain-lain.
 Kaji Pola Kesehatan dan Pengkajian Fisik :
a. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan: Alasan klien
datang mencari pertolongan ke RS. Cara atau usaha klien untuk
mengurangi atau mengatasi masalah klien.
b. Pola nutrisi dan metabolik: Kebiasaan makan dan intake cairan saat
diare, keluhan mual/muntah, anoreksia, demam, kaji BB pasien,
kaji tanda-tanda dehidrasi.
c. Pola eliminasi: frekuensi dan karakteristik feses, serta frekuensi bak
dan jumlahnya.
d. Pola tidur dan istirahat: Keluhan gangguan tidur berhubungan
dengan ketidaknyamanan: nyeri.
e. Pola aktivitas dan latihan : Kaji kemampuan aktivitas klien, kaji
kemampuan bermain klien.
f. Pola persepsi-kognitif: Kaji adanya keluhan nyeri pada klien.
g. Pengkajian Fisik Pengakajian secara umum dilakukan dengan
metode head to too yang meliputi: keadaan umum dan status
kesadaran, tanda-tanda vital, area kepala dan wajah, dada,
abdomen, ekstremitas dan genito-urinaria.
h. Fokus pengkajian pada anak dengan diare adalah penemuan tanda-
tanda yang mungkin didapatkan yang meliputi: penurunan BB,
denyut nadi cepat dan lemah, tekanan darah menurun, mata cekung,
mukosa bibir dan mulut kering, kulit kering dengan turgor
berkurang, dapat ditemukan peningkatan frekuensi pernapasan,
peningkatan peristaltik usus dan adanya luka lecet sekitar anus.
4. Standar Diare b/d : Inflamasi Gatrointestinal, proses infeksi, atau malabsorpsi.
Diagnosa
(D. 00020)
Keperawatan
(SDKI)
5. Standar Luaran Luaran :
Keperawatan Eliminasi Fekal Membaik (L.04033)

(SLKI)
Kriteria hasil :
a. Kontrol pengeluaran feses meningkat
b. Urgensi menurun
c. Nyeri abdomen menurun
d. Kram abdomen menurun
e. Konsistensi feses membaik
f. Frekuensi defekasi membaik
g. Peristaltik usus membaik
6. Standar Manajemen Diare (I. 03101)
Intervensi Definisi :
Mengidentifikasi dan mengelola diare dan dampaknya.
Keperawatan
(SIKI) Tindakan :
a. Observasi
1. Identifikasi penyebab diare (mis.inflamasi gastrointestinal,
iritasi gastrointestinal, proses infeksi, malabsorbsi, ansietas,
stess, efek obat-obatan, pemberian botol susu)
2. Identifikasi riwayat pemberian makanan
3. Identifikasi gejala invaginasi (mis. tangisan keras, kepucatan
pada bayi)
4. Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja
5. Monitor tanda dan gejala hipovolemia (mis. takikardia, nadi
teraba lemah, tekanan darah turun, turgor kulit turun, mukosa
mulut kering, CRT melambat, BB menurun)
6. Monitor iritasi dan ulserasi kulit didaerah perianal
7. Monitor jumlah pengeluaran diare
8. Monitor keamanan penyimpanan makanan

b. Terapeutik
1. Berikan asupan cairan oral (mis. larutan garam gula, oralit
pedialyte, renalyte)
2. Pasang jalur intravena
3. Berikan cairan intravena (mis. ringer asetat, ringer laktat), jika
perlu ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap
dan elektrolit
4. Ambil sampel feses untuk kultur, jika perlu

c. Edukasi
1. Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap
2. Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas, pedas dan
mengandung laktosa
3. Anjurkan melanjutkan pemberian ASI

d. Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat antimotilitas (mis.loperamide,
difenoksilat)
2. Kolaborasi pemberian obat pengeras feces.
7. Informasi dan 1. Ajarkan tanda, gejala, dan penyebab diare
 edukasi 2. Ajarkan mengukur asupan cairan masuk dan haluaran urin
3. Ajarkan mengambil specimen feses
4. Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi
5. Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap
6. Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas, pedas dan
mengandung laktosa
7. Anjurkan melanjutkan pemberian ASI
8. Evaluasi Evaluasi adalah hasil yang didapatkan dengan menyebutkan item-item
atau perilaku yang dapat diamati dan dipantau untuk menentukan
apakah hasil sudah tercapai atau belum dalam jangka waktu yang telah
ditentukan
9. Penelaah Kritis Komite Keperawatan
10. Kepustakaan PPNI. 2017. Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) edisi
1 cetakan II. DPP PPNI. Jakarta

PPNI. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) edisi 1

cetakan II. DPP PPNI. Jakarta

PPNI. 2019. Standart Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) edisi 1

cetakan II. DPP PPNI. Jakarta
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN GASTROENTERITIS (GE)
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
DEFISIT NUTRISI
1. Pengertian Gastroenteritis (GE) adalah peroses inflamasi pada lambung dan usus
yang disebabkan oleh berbagai bakteri, virus dan patogen parasitic.
Defisit nutrisi adalah asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme tubuh.
2. Tanda dan Gejala dan Tanda Mayor
Gejala a. Subjektif
Tidak ada
b. Objektif
Berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang normal

Gejala dan Tanda Minor

a. Subjektif
1. Cepat kenyang setelah makan
2. Kram atau nyeri abdomen
3. Nafsu makan menurun
b. Objektif
1. Bising usus hiperaktif
2. Otot [engunyah lemah
3. Otot menelan lemah
4. Membrane mukosa pucat
5. Sariawan
6. Serum albumin turun
7. Diare
8. Rambut rontok berlebihan
3. Pengkajian Kaji Riwayat Keperawatan :
Keperawatan a. Riwayat Keperawatan Sekarang Pada umumnya anak masuk rumah
sakit dengan keluhan buang air cair berkali-kali baik desertai atau
tanpa dengan muntah, tinja dapat bercampur lendir dan atau darah.
Keluhan lain yang mungkin didapatkan adalah napsu makan
menurun, suhu badan meningkat, volume diuresis menurun dan
gejala penurunan kesadaran.
b. Riwayat Keperawatan Sebelumnya Meliputi pengkajian riwayat
prenatal, natal dan post natal, hospitalisasi dan pembedahan yang
pernah dialami, alergi, pola kebiasaan, tumbuh-kembang, imunisasi,
status gizi (lebih, baik, kurang, buruk), psikososial, psikoseksual,
interaksi dan lain-lain.
 c. Riwayat Kesehatan Keluarga Meliputi pengkajian pengkajian
komposisi keluarga, lingkungan rumah dan komunitas, pendidikan
dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan angota
keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat
mempengaruhi kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit klien
dan lain-lain.

Kaji Pola Kesehatan dan Pengkajian Fisik :

a. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan: Alasan klien
datang mencari pertolongan ke RS. Cara atau usaha klien untuk
mengurangi atau mengatasi masalah klien.
b. Pola nutrisi dan metabolik: Kebiasaan makan dan intake cairan saat
diare, keluhan mual/muntah, anoreksia, demam, kaji BB pasien,
kaji tanda-tanda dehidrasi.
c. Pola eliminasi: frekuensi dan karakteristik feses, serta frekuensi bak
dan jumlahnya.
d. Pola tidur dan istirahat: Keluhan gangguan tidur berhubungan
dengan ketidaknyamanan: nyeri.
e. Pola aktivitas dan latihan : Kaji kemampuan aktivitas klien, kaji
kemampuan bermain klien.
f. Pola persepsi-kognitif: Kaji adanya keluhan nyeri pada klien.
g. Pengkajian Fisik Pengakajian secara umum dilakukan dengan
metode head to too yang meliputi: keadaan umum dan status
kesadaran, tanda-tanda vital, area kepala dan wajah, dada,
abdomen, ekstremitas dan genito-urinaria.
h. Fokus pengkajian pada anak dengan diare adalah penemuan tanda-
tanda yang mungkin didapatkan yang meliputi: penurunan BB,
denyut nadi cepat dan lemah, tekanan darah menurun, mata cekung,
mukosa bibir dan mulut kering, kulit kering dengan turgor
berkurang, dapat ditemukan peningkatan frekuensi pernapasan,
peningkatan peristaltik usus dan adanya luka lecet sekitar anus.
4. Standar Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan mengasorbsi nutrient,
ketidakmampuan menelan makanan, ketidakmampuan mencerna
Diagnosa
makanan, peningkatan kebutuhan metabolism, factor ekonomi (mis:
Keperawatan finansial tidak cukup) atau factor psikologis (mis : stress)
(SDKI)
(D.0077)

5. Standar Luaran Luaran :

Keperawatan Status nutrisi membaik (L. 03030)
 (SLKI) Kriteria hasil :
a. Tolernasi terhadap makanan meningkat
b. Nafsu makan meningkat
c. Tidak ad amual
d. Tidak ada muntah
e. Nyeri abdomen skala 0/10 FLACC
f. Frekwensi BAB kurang dari 3x/hari
g. Konsistensi feses membaik
h. Prsitaltik usus 5-15x/menit pada anak
i. Warna feses kuning kecoklatan
6. Standar Manajemen Nutrisi (I. 03119)
Intervensi Definisi :
Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang
Keperawatan
(SIKI) Tindakan :
a. Observasi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3. Identifikasi makanan yang disukai
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
5. Monitor asupan makanan
6. Monitor berat badan
7. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

b. Terapeutik
1. Lakukan oral hygiene sebelum makanan, jika perlu
2. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)
3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai -
Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
4. Berikan suplemen makanan, jika perlu

c. Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2. Ajarkan diet yang diprogramkan

d. Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis.pereda
nyeri, antiemetic), jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
7. Informasi dan 1. Ajarkan efek terapi dan efek samping obat
edukasi 2. Ajarkan penyebab deficit nutrisi
3. Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi
4. Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap
5. Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas, pedas dan
mengandung laktosa
6. Anjurkan diet sesuai program
8. Evaluasi Evaluasi adalah hasil yang didapatkan dengan menyebutkan item-item
atau perilaku yang dapat diamati dan dipantau untuk menentukan
apakah hasil sudah tercapai atau belum dalam jangka w aktu yang telah
ditentukan
9. Penelaah Kritis Komite Keperawatan
10. Kepustakaan PPNI. 2017. Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) edisi
1 cetakan II. DPP PPNI. Jakarta

PPNI. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) edisi 1

cetakan II. DPP PPNI. Jakarta

PPNI. 2019. Standart Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) edisi 1

cetakan II. DPP PPNI. Jakarta

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN GASTROENTERITIS (GE)
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
HIPERTERMI
1. Pengertian Gastroenteritis (GE) adalah peroses inflamasi pada lambung dan usus
yang disebabkan oleh berbagai bakteri, virus dan patogen parasitic.
Hipertermia adalah peningkatan suhu tubuh diatas rentang normal.
2. Tanda dan Gejala dan Tanda Mayor
Gejala a. Subjektif
Tidak ada
b. Objektif
Suhu tubuh diatas nilai normal

Gejala dan Tanda Minor

a. Subjektif
Tidak ada
b. Objektif
1. Kulit merah
2. Kejang
3. Takikardi
4. Takipnea
5. Kulit terasa hangat
3. Pengkajian Kaji Riwayat Keperawatan :
Keperawatan a. Riwayat Keperawatan Sekarang Pada umumnya anak masuk rumah
sakit dengan keluhan buang air cair berkali-kali baik desertai atau
tanpa dengan muntah, tinja dapat bercampur lendir dan atau darah.
Keluhan lain yang mungkin didapatkan adalah napsu makan
menurun, suhu badan meningkat, volume diuresis menurun dan
gejala penurunan kesadaran.
b. Riwayat Keperawatan Sebelumnya Meliputi pengkajian riwayat
prenatal, natal dan post natal, hospitalisasi dan pembedahan yang
pernah dialami, alergi, pola kebiasaan, tumbuh-kembang, imunisasi,
status gizi (lebih, baik, kurang, buruk), psikososial, psikoseksual,
interaksi dan lain-lain.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga Meliputi pengkajian pengkajian
komposisi keluarga, lingkungan rumah dan komunitas, pendidikan
dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan angota
keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat
mempengaruhi kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit klien
dan lain-lain.

Kaji Pola Kesehatan dan Pengkajian Fisik :

a. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan: Alasan klien
datang mencari pertolongan ke RS. Cara atau usaha klien untuk
 mengurangi atau mengatasi masalah klien.
b. Pola nutrisi dan metabolik: Kebiasaan makan dan intake cairan saat
diare, keluhan mual/muntah, anoreksia, demam, kaji BB pasien,
kaji tanda-tanda dehidrasi.
c. Pola eliminasi: frekuensi dan karakteristik feses, serta frekuensi bak
dan jumlahnya.
d. Pola tidur dan istirahat: Keluhan gangguan tidur berhubungan
dengan ketidaknyamanan: nyeri.
e. Pola aktivitas dan latihan : Kaji kemampuan aktivitas klien, kaji
kemampuan bermain klien.
f. Pola persepsi-kognitif: Kaji adanya keluhan nyeri pada klien.
g. Pengkajian Fisik Pengakajian secara umum dilakukan dengan
metode head to too yang meliputi: keadaan umum dan status
kesadaran, tanda-tanda vital, area kepala dan wajah, dada,
abdomen, ekstremitas dan genito-urinaria.
h. Fokus pengkajian pada anak dengan diare adalah penemuan tanda-
tanda yang mungkin didapatkan yang meliputi: penurunan BB,
denyut nadi cepat dan lemah, tekanan darah menurun, mata cekung,
mukosa bibir dan mulut kering, kulit kering dengan turgor
berkurang, dapat ditemukan peningkatan frekuensi pernapasan,
peningkatan peristaltik usus dan adanya luka lecet sekitar anus.
4. Standar Hipertermia b/d dehidrasi, terpapar lingkungan panas, proses penyakit
(mis: infeksi), peningkatan laju metabolism, respon trauma, aktivitas
Diagnosa
berlebihan, penggunaan incubator, ketidaksesuaian pakaian dengan
Keperawatan suhu lingkungan
(SDKI)
(D.0130)

5. Standar Luaran Luaran :

Keperawatan Termoregulasi membaik (L. 14134)

(SLKI)
Kriteria hasil :
a. Menggigil tidak ada
b. Kulit merah tidak ada
c. Kejang tidak ada
d. Suhu tubuh dalam batas normal 36.0- 37.5’C
e. Tidak ada perubahan warna kulit
f. Akral hangat
g. Pengisian kapiler < 3 detik
h. Takikardi tidak ada
6. Standar Manajemen hipertermi (I. 15506)
 Intervensi Definisi :
Keperawatan Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan suhu tubuh akibat
disfungsi termoregulasi
(SIKI)
Tindakan :
a. Observasi
1. Identifikasi penyebab hipertermia (misal: dehidarasi, terpapar
lingkungan panas, penggunaan inkubator)
2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor haluaran urine
4. Monitor komplikasi

b. Terapeutik
1. Sediakan lingkungan yang dingin
2. Longgarkan atau lepaskan pakaian
3. Berikan cairan oral

c. Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan untuk konsumsi air putih yang cukup

d. Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
7. Informasi dan 1. Anjurkan tirah baring
edukasi 2. Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi
3. Anjurkan memakai pakaian yang menyerap keringat dan berbahan
katun
8. Evaluasi Evaluasi adalah hasil yang didapatkan dengan menyebutkan item-item
atau perilaku yang dapat diamati dan dipantau untuk menentukan
apakah hasil sudah tercapai atau belum dalam jangka waktu yang telah
ditentukan
9. Penelaah Kritis Komite Keperawatan
10. Kepustakaan PPNI. 2017. Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) edisi
1 cetakan II. DPP PPNI. Jakarta

PPNI. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) edisi 1

cetakan II. DPP PPNI. Jakarta

PPNI. 2019. Standart Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) edisi 1

cetakan II. DPP PPNI. Jakarta
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN GASTROENTERITIS (GE)
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
HIPOVOLEMIA
1. Pengertian Gastroenteritis (GE) adalah peroses inflamasi pada lambung dan usus
yang disebabkan oleh berbagai bakteri, virus dan patogen parasitic.
 Hipovolemia adalah penurunan volume cairan intravaskuler, intestisial
dan atau intraseluler
2. Tanda dan Gejala dan Tanda Mayor
Gejala a. Subjektif
Tidak ada
b. Objektif
1. Frekuensi nadi meningkat
2. Nadi teraba lemah
3. Tekanan darah menurun
4. Tekanan darah menyempit
5. Turgor kulit menurun
6. Membrane mukosa kering
7. Volume urine menurun
8. Hematokrit meningkat

Gejala dan Tanda Minor

a. Subjektif
1. Merasa lemah
2. Mengeluh haus
b. Objektif
1. Pengisian vena menurun
2. Status mental berubah
3. Suhu tubuh meningkat
4. Berat badan turun tiba-tiba
3. Pengkajian Kaji Riwayat Keperawatan :
Keperawatan a. Riwayat Keperawatan Sekarang Pada umumnya anak masuk rumah
sakit dengan keluhan buang air cair berkali-kali baik desertai atau
tanpa dengan muntah, tinja dapat bercampur lendir dan atau darah.
Keluhan lain yang mungkin didapatkan adalah napsu makan
menurun, suhu badan meningkat, volume diuresis menurun dan
gejala penurunan kesadaran.
b. Riwayat Keperawatan Sebelumnya Meliputi pengkajian riwayat
prenatal, natal dan post natal, hospitalisasi dan pembedahan yang
pernah dialami, alergi, pola kebiasaan, tumbuh-kembang, imunisasi,
status gizi (lebih, baik, kurang, buruk), psikososial, psikoseksual,
interaksi dan lain-lain.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga Meliputi pengkajian pengkajian
komposisi keluarga, lingkungan rumah dan komunitas, pendidikan
dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan angota
keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat
 mempengaruhi kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit klien
dan lain-lain.

Kaji Pola Kesehatan dan Pengkajian Fisik :

a. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan: Alasan klien
datang mencari pertolongan ke RS. Cara atau usaha klien untuk
mengurangi atau mengatasi masalah klien.
b. Pola nutrisi dan metabolik: Kebiasaan makan dan intake cairan saat
diare, keluhan mual/muntah, anoreksia, demam, kaji BB pasien,
kaji tanda-tanda dehidrasi.
c. Pola eliminasi: frekuensi dan karakteristik feses, serta frekuensi bak
dan jumlahnya.
d. Pola tidur dan istirahat: Keluhan gangguan tidur berhubungan
dengan ketidaknyamanan: nyeri.
e. Pola aktivitas dan latihan : Kaji kemampuan aktivitas klien, kaji
kemampuan bermain klien.
f. Pola persepsi-kognitif: Kaji adanya keluhan nyeri pada klien.
g. Pengkajian Fisik Pengakajian secara umum dilakukan dengan
metode head to too yang meliputi: keadaan umum dan status
kesadaran, tanda-tanda vital, area kepala dan wajah, dada,
abdomen, ekstremitas dan genito-urinaria.
h. Fokus pengkajian pada anak dengan diare adalah penemuan tanda-
tanda yang mungkin didapatkan yang meliputi: penurunan BB,
denyut nadi cepat dan lemah, tekanan darah menurun, mata cekung,
mukosa bibir dan mulut kering, kulit kering dengan turgor
berkurang, dapat ditemukan peningkatan frekuensi pernapasan,
peningkatan peristaltik usus dan adanya luka lecet sekitar anus.
4. Standar Hipovolemia b/d kehilangan cairan aktif, kegagalan mekanisme
regulasi, peningkatan permeabilitas kapiler, kekurangan intake cairan,
Diagnosa
evporasi
Keperawatan
(D.0023)
(SDKI)
5. Standar Luaran Luaran :
Keperawatan Status cairan membaik (L. 03028)

(SLKI)
Kriteria hasil :
a. Kekuatan nadi meningkat
b. Turgor kukit meningkat
c. Output urine meningkat
d. Perasaan lemah menurun
 e. Keluhan haus menurun
f. Konsentrasi urine menurun
g. Intake cairan membaik
h. Frekuensi nadi, tekanan darah, dan tekanan nadi membaik
6. Standar Manajemen hipovolemia (I. 03116)
Intervensi Definisi :
Mengidentifikasi dan mengelola penurunan volume cairan
Keperawatan
intravaskuler
(SIKI)
Tindakan :
a. Observasi
1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa
kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus,
lemah)
2. Monitor intake dan out cairan

b. Terapeutik
1. Hitung kebutuhan cairan
2. Berikan posisi modified Trendelenburg
3. Berikan asupan cairan ora

c. Edukasi
1. Anjurkan memperbanyak cairan peroral
2. Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak

d. Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCl, RL)
2. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa 2,5%,
NaCl
3. Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin,
Plasmanate) 0,4%)
4. Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
7. Informasi dan 1. Ajarkan tujuan dan prosedur pemantauan cairan
edukasi 2. Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi
3. Informasikan hasil pemantauan cairan, jika perlu
8. Evaluasi Evaluasi adalah hasil yang didapatkan dengan menyebutkan item-item
atau perilaku yang dapat diamati dan dipantau untuk menentukan
apakah hasil sudah tercapai atau belum dalam jangka waktu yang telah
 ditentukan
9. Penelaah Kritis Komite Keperawatan
10. Kepustakaan PPNI. 2017. Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) edisi
1 cetakan II. DPP PPNI. Jakarta

PPNI. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) edisi 1

cetakan II. DPP PPNI. Jakarta

PPNI. 2019. Standart Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) edisi 1

cetakan II. DPP PPNI. Jakarta

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN GASTROENTERITIS (GE)
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN RESIKO
KETIDAKSEIMBANGAN CAIRAN / ELEKTROLIT
1. Pengertian Gastroenteritis (GE) adalah peroses inflamasi pada lambung dan usus
yang disebabkan oleh berbagai bakteri, virus dan patogen parasitic.
Resiko ketidakseimbangan cairan/elektrolit adalah kondisi yang
beresiko mengalami perubahan kadar serum elektrolit.
2. Tanda dan Gejala dan Tanda Mayor
Gejala a. Subjektif
Tidak ada
b. Objektif
1. Frekuensi nadi meningkat
2. Nadi teraba lemah
3. Tekanan darah menurun
4. Tekanan darah menyempit
5. Turgor kulit menurun
6. Membrane mukosa kering
7. Volume urine menurun
8. Hematokrit meningkat

Gejala dan Tanda Minor

a. Subjektif
1. Merasa lemah
2. Mengeluh haus
b. Objektif
1. Pengisian vena menurun
2. Status mental berubah
3. Suhu tubuh meningkat
4. Berat badan turun tiba-tiba
3. Pengkajian Kaji Riwayat Keperawatan :
Keperawatan a. Riwayat Keperawatan Sekarang Pada umumnya anak masuk rumah
sakit dengan keluhan buang air cair berkali-kali baik desertai atau
tanpa dengan muntah, tinja dapat bercampur lendir dan atau darah.
Keluhan lain yang mungkin didapatkan adalah napsu makan
menurun, suhu badan meningkat, volume diuresis menurun dan
gejala penurunan kesadaran.
b. Riwayat Keperawatan Sebelumnya Meliputi pengkajian riwayat
prenatal, natal dan post natal, hospitalisasi dan pembedahan yang
pernah dialami, alergi, pola kebiasaan, tumbuh-kembang, imunisasi,
status gizi (lebih, baik, kurang, buruk), psikososial, psikoseksual,
interaksi dan lain-lain.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga Meliputi pengkajian pengkajian
komposisi keluarga, lingkungan rumah dan komunitas, pendidikan
dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan angota
keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat
mempengaruhi kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit klien
dan lain-lain.
 Kaji Pola Kesehatan dan Pengkajian Fisik :
a. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan: Alasan klien
datang mencari pertolongan ke RS. Cara atau usaha klien untuk
mengurangi atau mengatasi masalah klien.
b. Pola nutrisi dan metabolik: Kebiasaan makan dan intake cairan saat
diare, keluhan mual/muntah, anoreksia, demam, kaji BB pasien,
kaji tanda-tanda dehidrasi.
c. Pola eliminasi: frekuensi dan karakteristik feses, serta frekuensi bak
dan jumlahnya.
d. Pola tidur dan istirahat: Keluhan gangguan tidur berhubungan
dengan ketidaknyamanan: nyeri.
e. Pola aktivitas dan latihan : Kaji kemampuan aktivitas klien, kaji
kemampuan bermain klien.
f. Pola persepsi-kognitif: Kaji adanya keluhan nyeri pada klien.
g. Pengkajian Fisik Pengakajian secara umum dilakukan dengan
metode head to too yang meliputi: keadaan umum dan status
kesadaran, tanda-tanda vital, area kepala dan wajah, dada,
abdomen, ekstremitas dan genito-urinaria.
h. Fokus pengkajian pada anak dengan diare adalah penemuan tanda-
tanda yang mungkin didapatkan yang meliputi: penurunan BB,
denyut nadi cepat dan lemah, tekanan darah menurun, mata cekung,
mukosa bibir dan mulut kering, kulit kering dengan turgor
berkurang, dapat ditemukan peningkatan frekuensi pernapasan,
peningkatan peristaltik usus dan adanya luka lecet sekitar anus.
4. Standar Resiko ketidakseimbangan cairan / elektrolit b/d ketidakseimbangan
cairan (mis: dehidrasi), kelebihan volume cairan, gangguan mekanisme
Diagnosa
regulasi (mis: diabetes), efek samping procedure (mis: pembedahan),
Keperawatan diare, muntah, disfungsi ginjal, disfungsi regulasi endokrin
(SDKI)
(D.0037) (D.0036)

5. Standar Luaran Luaran :

Keperawatan Keseimbangan elektrolit meningkat (L. 03021)

(SLKI)
Kriteria hasil :
a. Kadar serum elektrolit dalam batas normal
b. Serum natrium meningkat
c. Serum kalium meningkat
d. Serum klorida meningkat
6. Standar Manajemen cairan (I. 03098)
Intervensi Definisi :
Keperawatan Mengidentifikasi dan mengelola penurunan volume cairan
intrkeseimbangan cairan dan mencegah komplikasi akibat
(SIKI)
ketidakseimbangan cairan

Tindakan :
a. Observasi
1. Monitor status hidrasi (mis. frekuensi nadi, kekuatan nadi,
akral, pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit,
tekanan darah)
2. Monitor berat badan harian
3. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. hematokrit, Na,
K, CI, berat jenis urine, BUN) Monitor status hemodinamik
(mis. MAP, CVP, PAP, PCWP Jika tersedia)
b. Terapeutik
1. Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam
2. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
3. Berikan cairan intravena, jika perlu
c. Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu

Pemantauan Elektrolit (I.03122)

Definisi :
Mengumpulkan dan menganalisis data terkait pengeluaran
keseimbangan cairan

Tindakan :
a. Observasi
1. Identifikasi kemungkinan penyebab
ketidakseimbangan elektrolit
2. Monitor kadar elektrolit serum
3. Monitor mual, muntah, dan diare
4. Monitor kehilangan cairan, jika perlu
5. Monitor tanda dan gejala hipokalemia (mis.
kelemahan otot, Interval QT memanjang, gelombang T
datar atau terbalik, depresi segmen ST, gelombang U,
kelelahan, parastesia, penurunan refleks, anoreksia,
konstipasi, motilitas usus menurun, pusing, depresi,
pernapasan)
6. Monitor tanda dan gejala hiperkalemia (mis. peka
 rangsang, gelisah, mual, muntah, takikardia mengarah
ke bradikardia, fibrilasi/takikardia ventrikel,
gelombang T tinggi, gelombang P datar, kompleks QRS
tumpul, blok jantung mengarah asistol)
7. Monitor tanda dan gejala hipermagnesemia (mis.
kelemahan otot, hiporefleks, bradikardia, depresi SSP,
letargi, koma, depresi).
8. Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia (mis.
depresi parapasan, apatis, tanda Chvostek, tanda
Trousseau, konfusi, disritmia)
9. Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (mis. nyeri
tulang, haus, anoreksia, letargi, kelemahan otot,
segmen QT memendek, gelombang T lebar, kompiek
QRS lebar, interval PR memanjang)
10.Monitor tanda dan gejala hipokalsemia (mis, peka
rangsang, tanda Chvostek [spasme otot wajah], tanda
Trousseau [spasme karpal], kram otot, interval QT
memanjang)
11.Monitor tanda dan gejala hiperatremia (mis. haus,
demar, myal, muntah, gelisah, peka rangsang,
membran mukosa kering, takikardia, hipotensi, letargi,
konfusi, kejang)
12.Monitor tanda dan gejala hiponatremia (mis,
disorientasi, otot berkedut, sakit kepala, membrane
mukosa kering, hipotensi postural, Kejang, letargi,
penurunan Kesadaran)

b. Terapeutik
1. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
2. Dokumentasi hasil pemantauan, jika perlu

c. Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Pemantauan Cairan (I.03121)

Definisi :
Mengumpulkan dan menganalisis data terkait pengeluaran
keseimbangan cairan
 Tindakan :
a. Observasi
1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
2. Monitor frekuensi napas, tekanan darah, dan berat
badan
3. Monitor waktu pengisian kapiler
4. Monitor elastisitas atau turgor kulit
5. Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
6. Monitor kadar albumin dan protein total
7. Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. hematokrit,
natrium, kalium, BUN)
8. Monitor intake dan output cairan Identifikasi tanda-
tanda hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran
mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat,
berat badan menurun dalam waktu singkat)
9. Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis. dispnea,
edema perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP
meningkat, refleks hepatojugular positif, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
10.Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan cairan
(mis. prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar, aferesis, obstruksi
intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi intestinal

b. Terapeutik
1. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
2. Dokumentasi hasil pemantauan, jika perlu

c. Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
7. Informasi dan 1. Ajarkan tujuan dan prosedur pemantauan cairan
2. Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi
 edukasi 3. Informasikan hasil pemantauan cairan, jika perlu
8. Evaluasi Evaluasi adalah hasil yang didapatkan dengan menyebutkan item-item
atau perilaku yang dapat diamati dan dipantau untuk menentukan
apakah hasil sudah tercapai atau belum dalam jangka waktu yang telah
ditentukan
9. Penelaah Kritis Komite Keperawatan
10. Kepustakaan PPNI. 2017. Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) edisi
1 cetakan II. DPP PPNI. Jakarta

PPNI. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) edisi 1

cetakan II. DPP PPNI. Jakarta

PPNI. 2019. Standart Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) edisi 1

cetakan II. DPP PPNI. Jakarta

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN GASTROENTERITIS (GE)
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
RESIKO KERUSAKAN INTEGRITAS
KULIT/JARINGAN
1. Pengertian Gastroenteritis (GE) adalah peroses inflamasi pada lambung dan usus
yang disebabkan oleh berbagai bakteri, virus dan patogen parasitic.
Resiko kerusakan integritas kulit/jaringan adalah Beresiko mengalami
kerusakan kulit (dermis, dan/atau epidermis) atau jaringan (membran
mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi
dan/atau ligamen)
2. Tanda dan Gejala dan Tanda Mayor
Gejala a. Subjektif
Tidak ada
b. Objektif
1. Frekuensi nadi meningkat
2. Turgor kulit menurun

Gejala dan Tanda Minor

a. Subjektif
1. Merasa nyeri

b. Objektif
1. Suhu tubuh meningkat
2. Kelembapan tubuh meningkat
 3. Iritasi membrane mukosa

3. Pengkajian Kaji Riwayat Keperawatan :

Keperawatan a. Riwayat Keperawatan Sekarang Pada umumnya anak masuk
rumah sakit dengan keluhan buang air cair berkali-kali baik
desertai atau tanpa dengan muntah, tinja dapat bercampur lendir
dan atau darah. Keluhan lain yang mungkin didapatkan adalah
napsu makan menurun, suhu badan meningkat, volume diuresis
menurun dan gejala penurunan kesadaran.
b. Riwayat Keperawatan Sebelumnya Meliputi pengkajian riwayat
prenatal, natal dan post natal, hospitalisasi dan pembedahan yang
pernah dialami, alergi, pola kebiasaan, tumbuh-kembang, imunisasi,
status gizi (lebih, baik, kurang, buruk), psikososial, psikoseksual,
interaksi dan lain-lain.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga Meliputi pengkajian pengkajian
komposisi keluarga, lingkungan rumah dan komunitas, pendidikan
dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan angota
keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat
mempengaruhi kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit klien
dan lain-lain.

Kaji Pola Kesehatan dan Pengkajian Fisik :

a. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan: Alasan klien
datang mencari pertolongan ke RS. Cara atau usaha klien untuk
mengurangi atau mengatasi masalah klien.
b. Pola nutrisi dan metabolik: Kebiasaan makan dan intake cairan saat
diare, keluhan mual/muntah, anoreksia, demam, kaji BB pasien,
kaji tanda-tanda dehidrasi.
c. Pola eliminasi: frekuensi dan karakteristik feses, serta frekuensi bak
dan jumlahnya.
d. Pola tidur dan istirahat: Keluhan gangguan tidur berhubungan
dengan ketidaknyamanan: nyeri.
e. Pola aktivitas dan latihan : Kaji kemampuan aktivitas klien, kaji
kemampuan bermain klien.
f. Pola persepsi-kognitif: Kaji adanya keluhan nyeri pada klien.
g. Pengkajian Fisik Pengakajian secara umum dilakukan dengan
metode head to too yang meliputi: keadaan umum dan status
kesadaran, tanda-tanda vital, area kepala dan wajah, dada,
abdomen, ekstremitas dan genito-urinaria.
h. Fokus pengkajian pada anak dengan diare adalah penemuan tanda-
 tanda yang mungkin didapatkan yang meliputi: penurunan BB,
denyut nadi cepat dan lemah, tekanan darah menurun, mata cekung,
mukosa bibir dan mulut kering, kulit kering dengan turgor
berkurang, dapat ditemukan peningkatan frekuensi pernapasan,
peningkatan peristaltik usus dan adanya luka lecet sekitar anus.
4. Standar Resiko kerusakan integritas kulit b/d kehilangan cairan aktif, kegagalan
mekanisme regulasi, peningkatan permeabilitas kapiler, kekurangan
Diagnosa
intake cairan, evporasi
Keperawatan
(D.0139)
(SDKI)
5. Standar Luaran Luaran :
Keperawatan Integritas kulit / jaringan membaik (L. 14125)

(SLKI)
Kriteria hasil :
a. Kerusakan jaringan menurun
b. Kerusakan lapisan kulit menurun
6. Standar Perawatan Integritas Kulit (I. 11353)
Intervensi Definisi :
Mengidentifikasi dan merawat kulit untuk menjaga keutuhan,
Keperawatan
kelembaban dan mencegah perkembangan mikroorganisme
(SIKI)
Tindakan :
a. Observasi
1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis.
perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan
kelembaban, suhu lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)

b. Terapeutik
1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
2. Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
3. Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode
diare
4. Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit
kering
5. Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada
kulit sensitive
6. Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering

c. Edukasi
1. Anjurkan menggunakan pelembab (mis. lotion, serum)
 2. Anjurkan minum air yang cukup
3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
5. Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
6. Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat
berada di luar rumah
7. Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya

7. Informasi dan 1. Anjurkan menggunakan pelembab (mis. lotion, serum)

2. Anjurkan minum air yang cukup
edukasi
3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
5. Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
6. Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada di
luar rumah
7. Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya

8. Evaluasi Evaluasi adalah hasil yang didapatkan dengan menyebutkan item-item

atau perilaku yang dapat diamati dan dipantau untuk menentukan
apakah hasil sudah tercapai atau belum dalam jangka waktu yang telah
ditentukan
9. Penelaah Kritis Komite Keperawatan
10. Kepustakaan PPNI. 2017. Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) edisi
1 cetakan II. DPP PPNI. Jakarta

PPNI. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) edisi 1

cetakan II. DPP PPNI. Jakarta

PPNI. 2019. Standart Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) edisi 1

cetakan II. DPP PPNI. Jakarta