CLINICAL PATHWAY FORM

RS GADING MEDIKA
ABORTUS IMMINIENS

Nama pasien : BB : cm No. RM :

Nama pasien : TB : cm HPHT :
Jenis Kelamin : Tgl masuk RS : Pukul :
Umur/Tanggal Lahir : Tgl keluar RS : Lama rawat :
Diagnosa masuk RS :
 Penyakit utama :
 Penyakit penyerta :
 Kompilasi :
Tindakan :

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN

1 2 3
1. Pemeriksaan klinis Dokter umum
Dokter spesialis
2. Tindakan UGD Pasang infus
3. Laboratorium Darah lengkap
Masa perdarahan
Golangan darah
HbSag
GDS
4. Radiologi/imaging USG
5. Konsultasi
6. Asesmen klinis Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/dr. Ruangan
7. Edukasi 1. Penjelasan diagnosis
Rencana terapi
Rencana tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
8. Pengisian form 2. Rencana terapi
- Lembar edukasi
- Informed consent
9. Prosedur - Administrasi
administrasi - Penjadwalan tindakan
10. Terapi
Non medikamentosa Observasi TTV
Observasi DJJ
Observasi HIS
Oservasi kemajuan persalinan
Medikamentosa
Cairan infus Ringer laktat/NaCl
Obat oral Ultrogestan 2 x 200mg
Hystolan 2 x 10mg
11. Diet/nutrisi Makan biasa
Bubur
12. Tindakan Seksio sesarea
Persalinan pervaginam
13. Monitoring
a. Bidan Pengukuran tanda vital
Monitoring asupan gizi
b. Dokter ruangan Monitoring tanda vital
c. Dokter dpjp Monitoring tanda vital
Monitoring tindakan persalinan
14. Mobilisasi 1. Tirah baring
2. Duduk di tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri
15. Outcome
Keluhan :
Pemeriksaaan klinis
Lama rawat hari
16. Rencana Penjelasan mengenai
pulang/edukasi perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan

Penjelasan mengenai diet yang

diberikan sesuai dengan keadaan
 umum pasien

Surat pengantar kontrol

Bengkulu,

Dokter penanggung jawab pelayanan

( )

Pelaksana Verifikasi Bidan Penanggung Jawab

( ) ( )

Keterangan

: Yang harus dilakukan

: Bila ada atau tidak

Beri tanda (√) : Bila sudah dilakukan