Nomor CP :

CLINICAL PATHWAYS
Tanggal berlaku:
HIPEREMESIS GRAVIDARUM
Nomor revisi :

B : ___________Kg No.RM : _______________

Nama Pasien : _________________
B
T : ___________cm HPHT : _______________
Nama Suami : _________________
B
Jenis Kelamin : _________________ Tgl. Masuk RS : ________________ Pukul : ________
Umur/Tanggal Lahir : _________________ Tgl. Keluar RS : ________________ Pukul : ________
Diagnosa Masuk RS : _________________ Kode ICD 10 : O21.0 Lama Rawat : 3 hari
 Penyakit utama : _________________ Kode ICD 10 : ________
 Penyakit penyerta : _________________ Kode ICD 10 : ________
 Komplikasi : _________________ Kode ICD 10 : ________
Tindakan : _________________ Kode ICD 10 : ________

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3

1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter Umum

Dokter Spesialis

2. Tindakan UGD Pasang Infus

3. LABORATORIUM Darah lengkap

Masa perdarahan

Masa pembekuan

Golongan darah

Elektrolit

Fungsi hati/Fungsi ginjal

GDS
4. RADIOLOGI/IMAGING USG

5. KONSULTASI

6. ASESSMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP

Co-Dokter/Dr. Ruangan

7. EDUKASI 1.Penjelasan Diagnosis

Rencana terapi

Rencana Tindakan

Tujuan

Resiko

Komplikasi

Prognosa

8. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :

- Lembar Edukasi

- Informed Consent

9. PROSEDUR *Administrasi
ADMINISTRASI
*Penjadwalan Tindakan

10. TERAPI

Non Medikamentosa

Observasi TTV

Observasi DJJ

Medikamentosa

Injeksi Vit B comp Drip/24 jam

Ondansetron 8mg/12 jam

Cairan Infus Ringer Laktat/D10%

Obat Oral Dimenhidrinat 50-100mg/6 jam

 SF Tab 1x1 Selama kehamilan

Calc tab 1x1 Selama kehamilan

11. DIET/ NUTRISI Makan biasa

Bubur

12. TINDAKAN

13. MONITORING

1.Bidan
Pengukuran tanda vital

Monitoring Asupan Gizi

2.Dokter Ruangan
Monitoring tanda vital
3.Dokter DPJP
Monitoring tanda vital

Monitoring tindakan persalinan

14. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri

15. OUTCOME

Keluhan :

Pemeriksaan Klinis

Lama Rawat 3 hari

16. RENCANA
Penjelasan mengenai perkembangan
PULANG/EDUKASI penyakit berkaitan terapi dan
tindakan yang sudah dilakukan
Penjelasan mengenai diet yang
diberikan sesuai dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol

Teminabuan, ___________________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( )
Pelaksana Verifikasi Bidan Penanggung Jawab

( ) ( )

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda (√) : Bila sudah dilakukan