CLINICAL PATHWAYS

RS SAMARITAN
APPENDISITIS
PALU

No. RM :

Nama Pasien : __________________________

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Umur / Tgl lahir : _______ /__________________

Berat Badan : ________ Kg Tinggi Badan : _______ Cm
Tgl Masuk RS : ___________________ Diagnosa masuk RS : ___________________________
Tgl Keluar RS : ___________________
Penyakit Utama : ________________________ Kode ICD: ___ Rencana rawat : _____ hari
Penyakit Penyerta : ________________________ Kode ICD: ___ Lama hari rawat : _____ hari
Komplikasi : ________________________ Kode ICD: ___ Ruang rawat/ klas : _________ / ___
Tindakan : ________________________ Kode ICD: ___ Rujukan : YaTidak

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4
1. Pemeriksaan klinis Dokter IGD
Dokter Spesialis Bedah
2. Laboratorium Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Gula darah sewaktu
Golongan darah
HBsAg
Fungsi ginjal (ureum,creatinin) Bila ada riwayat HT, DM
3. Radiologi/ imaging Thorax foto Usia > 40 Th
Elektromedik EKG
Appendikogram
USG Bila hasil pemeriksaan fisik
tak jelas
Patologi anatomi Bila terjadi perforasi, atau
kondisi appendix rapuh
4. Konsultasi Dokter Anestesi
Dokter lain
5. Asesmen klinis Pemeriksaan DPJP Visite
Co Dokter/dr. Ruangan Bila diperlukan
6. Edukasi Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. Pengisian form Lembar edukasi
Informed consent Pasien , Dokter
8. Prosedur administrasi Administrasi keuangan
Penjadwalan tindakan
9. Terapi/ medikamentosa
 Injeksi Ceftiaxone 1 gr/12 jam
Keterolak 1 amp/8 jam
Ranitidin 1 amp/ 12 jam
Obat anestesi
Sedacum Tergantung pilihan
Gas anestesi (N2O,Sevo) GA atau Regional Anestesi
Marcain spinal heavy
Cairan infus Ringer Laknat, Nacl, Dextrose
5%
Obat oral Cefixime 2x100 mg Obat Pulang
Ranitidin 2x1 tablet Obat Pulang
Ketorolac 2x1 tablet Obat Pulang
Benang Chromic
Silk
Dermalon
10. Diet/nutrisi Puasa
Makan lunak
Makan biasa
11. Tindakan Apendektomi
Spinal anastesia
GA Bila pasien tidak
kooperatif, gagal RA
12. Monitoring (Post Op)
a. Perawat Monitoring tanda vital
b. Dokter ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring bising usus
c. Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring luka op
13. Mobilisasi Tirah Baring Tahapan mobilisasi sesuai
Duduk ditempat tidur kondisi pasien
Berdiri
Jalan
14. Outcome Nyeri daerah operasi
Luka operasi
15. Rencana pulang/edukas Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit
berkaitan
Penjelasan mengenai diet yang
diberikan sesuai kondisi pasien
Surat pengantar kontrol
16.Variasi

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab

(_____________________) (___________________)

Pelaksana Verifikasi

(_____________________)
Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada, bisa tidak
Beri tanda (√): Bila sudah di lakukan
 CLINICAL PATHWAYS
RS SAMARITAN
DENGUE FEVER
(Bag Anak)
PALU

No. RM :
Nama Pasien : __________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur / Tgl lahir : _______ /__________________
Berat Badan : ______ Kg Tinggi Badan : _______ Cm
Tgl Masuk RS : ______________ Diagnosa masuk RS: _____________________________
Tgl Keluar RS : ______________

Penyakit Utama : ________________________ Kode ICD: ___ Rencana rawat : _____ hari
Penyakit Penyerta : ________________________ Kode ICD: ___ Lama hari rawat : _____ hari
Komplikasi : ________________________ Kode ICD: ___ Ruang rawat/ klas : _________ / ___
Tindakan : ________________________ Kode ICD: ___ Rujukan : YaTidak

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. Pemeriksaan Klinis Dokter IGD
Dokter Spesialis
2. Laboratorium At/Hmt
Serologi, NS1, IgM/IgG dengue
3. Radiologi/Imaging Thorax foto
4. Konsultasi Dokter lain Atas indikasi
5. Asesmen Klinis Pemeriksaan DPJP Visite
Co.Dokter/dr. Ruangan Atas Indikasi
6. Edukasi
Dokter Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
Perawat Tanda dan pencegahan
kehilangan cairan
7. Pengisian Form Lembar edukasi Ditandatangani
Keluarga
Informed consent Pasien/keluarga
8. Prosedur Administrasi Administrasi keuangan
9. Terapi/ Medikamentosa
Injeksi Ondancetron bid
Ranitidin bid
Cairan Infus Ringer Laktat/ Asering/ D51/2NS
Obat Oral Paracetamol10-15mg/kgBB Bila perlu

Ranitidin syr Obat Pulang

 Ondansetron syr Obat Pulang
10. Diet/Nutrisi Makan biasa cukup kalori dan
protein
11. Tindakan
Dokter IVFD RL/Asering/D51/2NS
Perawat Termoregulasi
Perawatan infus
Personal hygiene
12. Monitoring
a. Perawat Monitoring tanda vital / syok
Demam, AT, HMT / 12-24 jam
Monitoring balance cairan
b. Dokter Ruangan Monitoring tanda vital / syok
Demam, AT, HMT / 12-24 jam
c. DPJP Monitoring tanda vital / syok
Demam, AT, HMT / 12-24 jam
13. Mobilisasi Mandiri
14. Outcome Demam
Kejang
15. RencanaPulang/ Penjelasan mengenai
Edukasi perkembangan penyakit
berkaitan terapi/tindakan
Penjelasan mengenai diet
yang diberikan sesuai dengan
kondisi pasien
Surat pengantar kontrol
16.Variasi
PALU, ______________________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab

(_____________________) (___________________)

Pelaksana Verifikasi

(_____________________)
Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada, bisa tidak
Beri tanda (√) : Bila sudah di lakukan
 CLINICAL
PATHWAYS
DEMAM BERDARAH DENGUE
RS SAMARITAN (Bag Penyakit Dalam)
PALU

No. RM :

Nama Pasien : __________________________

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Umur / Tgl lahir : _______ /__________________

Berat Badan : ______ Kg Tinggi Badan : _______ Cm

Tgl Masuk RS : ______________ Diagnosa masuk RS: _____________________________

Tgl Keluar RS : ______________

Penyakit Utama : ________________________ Kode ICD: ___ Rencana rawat : _____ hari

Penyakit Penyerta : ________________________ Kode ICD: ___ Lama hari rawat : _____ hari

Komplikasi : ________________________ Kode ICD: ___ Ruang rawat/ klas : _________ / ___

Tindakan : ________________________ Kode ICD: ___ Rujukan : Ya Tidak

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

1.PEMERIKSAAN KLINIS Dokter IGD

Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM Darah rutin lengkap

Urin Lengkap

IgG/IgM Anti dengue

Gula darah sewaktu

Fungsi hati

3. RADIOLOGI/IMAGING Thorax foto Diatas 40 th

ELEKTROMEDIK
EKG Di atas 40 th

4. KONSULTASI Dokter Lain Atas indikasi

5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite

Co.Dokter/dr. Ruangan Atas Indikasi

6. EDUKASI Penjelasan Diagnosis

Rencana terapi

Rencana Tindakan

Tujuan

Resiko

Komplikasi

Prognosa

7. PENGISIAN FORM Rencana terapi :

Lembar edukasi Di TTD Keluarga

Informed consent Pasien , Dokter

8.PROSEDUR Administrasi keuangan

ADMINISTRASI
Penjadwalan tindakan

9.TERAPI/ Atas indikasi

MEDIKAMENTOSA
Injeksi Paracetamol infus
Atas Indikasi
Antiemetik
Ondansetron inj Atas Indikasi

Cairan Infus Ringer Laknat, Nacl,

Asering

Koloid Atas indikasi

Paracetamol oral /
Obat Oral Metampiron Obat pulang hari
terakhir

Antiemetik oral Obat pulang hari

terakhir

10. DIET/NUTRISI TKTP

11. TINDAKAN IVFD RL, NACL,

Asering, koloid

Tranfusi darah /
Komponen Darah Atas indikasi

12. MONITORING

a. Perawaat Monitoring tanda vital,

at/hmt

b. Dokter Ruangan Monitoring tanda vital,

at/hmt

c. Dokter DPJP Monitoring tanda vital,

at/hmt

13. MOBILISASI Sesuai tahapan/mandiri

OUTCOME Demam Bebas demam dua
hari

15 RENCANA PULANG / Penjelasan mengenai

EDUKASI perkembanganpenyakit
berkaitan terapi dan
tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai diet
yang diberikan sesuai
dengan keadaan umum
pasien
Surat pengantar kontrol

16. VARIASI

PALU, ___-____________-_____

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab

(__________________) (______________)
Pelaksana Verivikasi

(______________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan

: Bisa ada atau tidak

Beri tanda (√) : Bila sudah di lakukan

 CLINICAL PATHWAYS

RS SAMARITAN PERSALINAN SECTIO CAESAREA

PALU
No. RM : …………………………….
NamaPasien : ………………………………………. BB : ……………….. Kg
JenisKelamin : Laki-laki / Perempuan TB : ……………….. Cm
Umur / Tgllahir : ………… / …………………………
Tglmasuk RS : ………………………………………
Diagnosamasuk RS : ………………………………………………………………………………………………….
TglKeluar RS : ………………………………………
PenyakitUtama : ………………………………… Kode ICD : …………….. Lama harirawat : ……… Hari
Penyakitpenyerta : ………………………………… Kode ICD : …………….. Rencananrawat : ……… Hari
Komplikasi : ………………………………… Kode ICD : ……………. RuangRawat/Klas : ……………….. / ………..
Tindakan : ………………………………… Kode ICD : ……………. Rujukan : Ya / tidak

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KETERANGAN
KEGIATAN 1 2 3 4 5
PEMERIKSAAN Dokter IGD
KLINIS
Dokter Spesialis
obsgyn
LABORATORIUM Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Gula darah
sewaktu
Fungsi hati
(SGOT/SGPT)
HbsAg
Protein urin
Fungsi ginjal
(ureum,creatinin)
RADIOLOGI/IMAGING Thorax foto Usia > 40 Th
ELEKTROMEDIK EKG
 Monitor janin
(USG obstetrik dan
DJJ)
KONSULTASI Dokter anestesi
Dokter lain ATAS INDIKASI
ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite
Co.Dokter/dr. Atas Indikasi
Ruangan
EDUKASI Penjelasan
Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
PENGISIAN FORM Rencana terapi :
Lembar edukasi Di TTD pasien/keluarga
Informed consent Pasien , Dokter
PROSEDUR Administrasi
ADMINISTRASI keuangan
Penjadwalan
tindakan
TERAPI/
MEDIKAMENTOSA
Injeksi Antibiotic
profilaksis:
Ceftriaxon inj 1 gr
pre op dilanjutkan
ceftriaxon inj 1 gr/
12 jam
Ceftriaxon inj 2 gr
Cefazolin inj 2 gr
Bactesyn inj 2
ampul
Analgetik
Ketorolac inj 1

ampul/ 8 jam
Ureterotonika
Anestesi Spinal anastesia
GA anastesia
Cairan Infus Ringer Laknat,
Nacl
Obat Oral Clidamicin 2x300 Obat Pulang
mg, Amoxcilin
3x500 mg,
Co amoxiclaf 3x1
tab
Asam mefenamat Obat Pulang
500mg 3x1 tablet
Tramadol 3x1
DIET/NUTRISI Puasa
Makan lunak/cair
Makan biasa
TKTP
TINDAKAN Pasang infus
Lepas infus
SC
Pasang kateter
Lepas kateter
MONITORING (post op)
a. Bidan Monitoring tanda
vital
Cek Hb Post SC
Monitor kala 4
b. Dokter Ruangan Monitoring tanda
vital
c. Dokter DPJP Monitoring tanda
vital
MOBILISASI BERTAHAP Tahapan mobilisasi sesuai
kondisi pasien
OUTCOME Suhu tidak lebih
dari 38 celcius
dalam 24 jam
pertama

Involusi uterus
(TFU) dibawah
pusat
Lokia normal
Luka post sc baik
RENCANA PULANG / Menyusui dan asi
eksklusif
EDUKASI
Konseling KB
Cara merawat bayi
Cara perawatan
 luka
Surat pengantar
kontrol
VARIASI

PALU, ___-______________-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab

(__________________) (______________)

Pelaksana Verivikasi

(______________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan

: Bisa ada atau tidak

Beri tanda (√) : Bila sudah di lakukan

 CLINICAL PATHWAYS
STROKE ISKEMIK

RUMAH SAKIT SAMARITAN PALU

No. RM :
Nama Pasien : __________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur / Tgl lahir : ____ tahun /__________________
Berat Badan : _______ Kg Tinggi Badan : _______ Cm
Tgl Masuk RS : ______________ Diagnosa masuk RS : ______________________________
Tgl Keluar RS : ______________

Penyakit Utama : _______________________ Kode ICD: ____ Rencana rawat : _____ hari
Penyakit Penyerta : _______________________ Kode ICD: ____ Lama hari rawat : _____ hari
Komplikasi : _______________________ Kode ICD: ____ Ruang rawat/ klas : _________ / ___
Tindakan : _______________________ Kode ICD: ____ Rujukan : YaTidak

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. Pemeriksaan Klinis Dokter IGD
Dokter Spesialis
2. Laboratorium Darah rutin
Gula darah sewaktu
Fungsi ginjal Untuk terapi
Manitol/piracetam
3. Radiologi/Imaging Thorax foto
Elektromedik Head CTScan
4. Konsultasi Dokter lain Atas indikasi
5. Asesmen Klinis Pemeriksaan DPJP Visite
Co.Dokter/dr. Ruangan Atas Indikasi
6. Edukasi
Dokter Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
Perawat Pencegahan dekubitus Teknik posisioning
7. Pengisian Form Lembar edukasi Ditandatangani Keluarga
Informed consent Pasien , Dokter
8. Prosedur Administrasi Administrasi keuangan
Penjadwalan tindakan
 CP Stroke Iskemik 2/2
9. TerapiMedikamentosa Piracetam 2x12 gr
Injeksi Piracetam 2x12 gr
Citicholin 2x1000 mg
Ondancetron bid
Cairan Infus RL, Nacl, Asering
Obat Oral Aspilet 1x80 mg Obat Pulang
Simvastatin 1x10mg ObatPulang
10. Diet/Nutrisi Makan lunak / cair
11. Tindakan
DPJP IVFD RL/NACL/asering
Perawat Personal hygiene
Ganti i.v cateter
Fisioterapis Exercise
12. Monitoring
a. Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring komplikasi Dekubitus, ISK, plebitis
Status neurologis
b. Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Status neurologis
c. DPJP Monitoring tanda vital
Status neurologis
13. Mobilisasi Tirah baring
Duduk
Berdiri
Jalan
14. Outcome Ganguan kelemahan
anggota gerak
Gangguan bicara (afasia)
Gangguan menelan
15. Rencana Pulang / Penjelasan mengenai Diberikan secara
Edukasi perkembangan penyakit bertahap
berkaitan terapi dan tindakan
Penjelasan mengenai diet
yang diberikan sesuai
dengan kondisi pasien
Penjelasan mengenai
penggunaan alat bantu dan
mobilisasi
Surat pengantar kontrol
16.Variasi

PALU, ______________________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab

(_____________________) (___________________)
Pelaksana Verifikasi

(_____________________)
Keterangan :

: Yang harus dilakukan

: Bisa ada, bisa tidak
Beri tanda (√): Bila sudah di lakukan