Panduan Manajemen Data

RUMAH SAKIT SAMARITAN
Jln. Towua No. 77, Palu-Sulawesi Tengah

Telp/Fax : 0451-4010925, HP : 085394936390
Email : rssamaritanpalu@gmail.com
PANDUAN
MANAJEMEN DATA TERINTEGRASI
RUMAH SAKITSAMARITAN
TAHUN 2018
Telp/Fax : 0451-4010925, HP : 085394936390
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI..........................................................................................................................1
BAB I DEFINISI....................................................................................................................2
BAB II RUANG LINGKUP..................................................................................................3
BAB III TATA LAKSANA...................................................................................................4
BAB IV PENCATATAN DAN PELAPORAN.....................................................................9
A. Pencatatan Data Mutu.................................................................................................9
B. Alur Pelaporan.............................................................................................................9
BAB V MONITORING DAN EVALUASI........................................................................10
BAB VI BENCHMARKING DATA INDIKATOR MUTU...............................................10
1
Telp/Fax : 0451-4010925, HP : 085394936390
BAB I
DEFINISI
1. Manajemen data adalah bagian dari manajemen sumber daya informasi yang mencakup
semua kegiatan yang memastikan bahwa data akurat, mutakhir, aman dan tersedia bagai
pemakai. Data digunakan untuk mengetahui proses yangdigunakan dalam pengumpulan,
analisis, interpretasi dan penggunaan data untuk memperbaiki pelayanan dan keselamatan
pasien.
2. Clinical Pathways adalah alur asuhan klinis yang dibuat secara kolaboratif semua tenaga
kesehatan yanag terlibat untuk memastikan adanya integrasi dan koordinasi yang efektif
dengan menggunakan sumber daya yang tersedia secara efisien.
3. Indikator klinis adalah petunjuk penilaian yang menyangkut proses yang berhubungan
dengan pelayanan klinis.
4. Indikator manajemen adalah petunjuk penilaian yang menyangkut proses yang
berhubungan dengan pelayanan manajemen.
5. Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh suatu organisasi dalam
menyediakan produk dalam bentuk jasa pelayanan atau barang kepada pelanggan.
6. Indikator Kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi keadaan atau
status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari
waktu ke waktu atau tolak ukur prestasi kuantitatif / kualitatif yang digunakan untuk
mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standar yang telah ditetapkan
sebelumnya.
7. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan sesuatu yang harus
dicapai.
2
Telp/Fax : 0451-4010925, HP : 085394936390
BAB II
RUANG LINGKUP
Semua unit kerja terkait dalam sistem manajemen data.Data-data yang perlu dikelola
adalah data-data yang bersangkutan dengan pelaksanaan standarisasi asuhan pasien, indikator-
indikator kunci dalam peningkatan mutu rumah sakit, data indikator pelayanan unit kerja, data
pengendalian infeksi rumah sakit, data sasaran keselamatan pasien dan data keselamatan pasien di
rumah sakit. Analisis data-data dipakai sebagai dasar perbaikan yang perlu dilakukan.
3
Telp/Fax : 0451-4010925, HP : 085394936390
BAB III
TATA LAKSANA
A. Pengumpulan Data
1. Pelaksanaan pengumpulan data tentang standarisasi asuhan pasien dimonitor oleh

Sub komite mutu di bawah Komite Medis:
a. Audit Panduan Praktik Klinis
b. Audit Clinical Pathways
1) Pra implementasi yaitu dengan mengumpulkan data selama 6 bulan terakhir
kasus-kasus yang termasuk high volume/ high risk/ high cost
&predictibleyang dipilih dan dipakai sebagai data dasar seberapa besar varian
pelayanan untuk kasus yang sama.
2) Pasca implementasi, pengumpulan data dari form clinical pathway yang telah
diisi dan dilakukan audit tentang kepatuhan pelaksanaan dan melihat varian
yang telah menurun atau tidak.
Pelaksanaan audit adalah setiap 3 bulan melalui rapat komite medis.
2. Indikator-indikator dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit:

a. Pelaksanaan Indikator 11 area klinis termasuk data surveillance PPI dan indikator
International Library dimonitor oleh Kepala Bagian Pelayanan :
1) asesmen pasien dalam bentuk sensus harian
2) pelayanan laboratorium dalam bentuk sensus harian
3) pelayanan radiologi dan diagnostik imaging dalam bentuk sensus harian
4) prosedur bedah dalam bentuk pengumpulan jumlah kasus
5) penggunaan antibiotika dan obat lainnya dalam bentuk sensus harian
6) kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) dalam bentuk laporan insiden keselamatan pasien
7) penggunaan anestesi dan sedasi dalam bentuk pengumpulan jumlah kasus
8) penggunaan darah dan produk darah dalam bentuk pengumpulan jumlah
kasus
9) ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien dalam bentuk
sensus harian
10) pencegahan & pengendalian infeksi, surveilans &pelaporan dalam bentuk
pengumpulan serveilans harian
11) riset klinis
Personil yang bertanggung jawab atas pengumpulan data indikator masing-masing
adalah kepala unit atau penanggung jawab pengumpul data yang bersangkutan
dan mengumpulkan data pada minggu pertama bulan berikutnya dari batasan
akhir bulan pengumpulan data.
b. Pelaksanaan Indikator 9 area manajemen dimonitor oleh Pimpinan Manajemen:

1) pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien dalam bentuk pengumpulan jumlah kasus bulanan
4
Telp/Fax : 0451-4010925, HP : 085394936390
2) pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-2-an

dalam bentuk pengumpulan data dari komputer atau laporan bulanan
3) manajemen risiko dalam bentuk pengumpulan data risiko dari masing-
masing unit kerja bulanan
4) manajemen penggunaan sumber daya dalam bentuk laporan bulanan
5) harapan dan kepuasan pasien dan keluarga dalam bentuk kuesioner
bulanan
6) harapan dan kepuasan stafdalam bentuk kuesioner bulanan
7) demografi pasien dan diagnosis klinis dalam bentuk pengumpulan data
dari komputer bulanan
8) manajemen keuangan dalam bentuk laporan bulanan
9) pencegahan &pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf dalam bentuk
laporan bulanan
Personil yang bertanggung jawab atas data indikator masing-masing adalah kepala
unit yang bersangkutan dan mengumpulkan data pada minggu pertama bulan
berikutnya dari batasan akhir bulan pengumpulan data. Kepala Unit dapat
menentukan personil di bawahnya sebagai pengumpul data harian.
c. Monitoring Indikator Sasaran Keselamatan Pasien dilakukan oleh Tim

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dengan mengumpulkan data sensus
harian pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien di unit-unit terkait. Personil yang
bertanggung jawab mengumpulkan data sensus harian adalah kepala unit yang
bersangkutan dan mengumpulkan data pada minggu pertama bulan berikutnya
dari batasan akhir bulan pengumpulan data.
d. Monitoring data Indikator pelayanan unit kerja dilakukan oleh pimpinan unit yang
menjadi induknya, sedangkan personil yang bertanggung jawab mengumpulkan
data adalah kepala unit masing-masing dan mengumpulkan data pada minggu
pertama bulan berikutnya dari batasan akhir bulan pengumpulan data.
3. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit memonitor data insiden
keselamatan pasien yang termasuk:
a. Kejadian Tidak Diharapkan,
b. Kejadian Nyaris Cedera
c. Sentinel yaitu yang termasuk kasus:
1) kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)
2) kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
3) salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
4) penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang
tuanya
d. Kesalahan pengobatan baik Kejadian tidak diharapkan (KTD) obat maupun KTD
reaksi obat
Data insiden diperoleh dari laporan insiden keselamatan pasien rumah sakit dan
dikumpulkan tiap bulan sekali pada minggu pertama bulan berikutnya.
5
Telp/Fax : 0451-4010925, HP : 085394936390
4. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien memonitor untuk semua indikator &
insiden keselamatan pasien
5. Cara memonitor pengumpulan data:

a. Kepala bagian pelayanan, Kepala Bagian Administrasi, Keuangan dan Umum,
Komite Medis dan tim PMKP melakukan visit ke unit pelayanan secara terpisah
atau bersama-sama
b. Melakukan wawancara kepada :
1) Ka unit pelayanan
2) Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
3) Perawat pelaksana
c. Menggunakan check list
d. Membahas hasil visit ke unit pelayanan dng Tim PMKP dan Komite Medis
e. Telusur dilakukan dimana Panduan praktik Klinis (PPK) dan Clinical Pathway
(CP) diimplementasikan dan Asessor internal harus mengetahui 5 PPK && 5 CP
yang sudah ditetapkan untuk diimplementasikan
f. Hasil telusur di catat di check list
B. Validasi Data
1. Validasi data dilakukan untuk memastikan bahwa data yang benar, bermanfaat telah
dikumpulkan, maka dilakukan validasi data secara internal. Validasi data adalah alat
penting untuk memahami mutu dari data dan untuk menetapkan tingkat kepercayaan
(confidence level) para pengambil keputusan terhadap data itu sendiri.
2. Validasi data dilakukan pada kondisi :

a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan untuk
membantu rumah sakit melakukan evaluasi dan meningkatkan proses atau hasil
klinis yang penting)
b. Agar diketahui publik, data dimuat di website rumah sakit atau dengan cara lain
maka rumah sakit mempunyai tanggung jawab secara etik untuk memberikan
informasi akurat dan terpercaya kepada publik.
c. Suatu perubahan telah dilakukan terhadap indikator yang ada, seperti cara
pengumpulan - data diubah atau proses abstraksi data, atau abstraktor diganti
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan
e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien
digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa kertas
maupun elektronik
f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-rata
pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman praktek yang
baru, atau teknologi baru dan metodologi baru pengobatan
diperkenalkan/dilaksanakan.
3. Cara validasi data adalah:
a. Melakukan pengumpulan data kembali oleh anggotaTim PMKP yang independen
dan tidak terlibat pada proses pengumpulan data yang sebelumnya.
b. Menentukan jumlah sampel statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.
Sample 50 dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya
6
Telp/Fax : 0451-4010925, HP : 085394936390
berjumlah < 500. Dimungkinkan untuk memakai 10 %dari total data jika sampel
data>500.
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang .
d. Kalkulasi akurasi dengan membagi data yang dikumpulkan ulangdengan data asli
kemudian dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik
atau dikatakan data valid
e. Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan alasannya
(misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi.
f. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan
tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.
g. Dilakukan oleh KOMITE PMKP yang tidak terlibat dalam pengumpulan data.
C. Analisa
1. Proses analisis dilakukan dengan cara statistik yang sesuai dengan data yang ada,
antara lain:
a. Rata-rata, formulanya :
o Numerator (pembilang): penambahan seluruh angka (4,7,8,3,8,6,5)
o Denominator (penyebut): total angka (7)
o Rata-rata (4+7+8+3+8+6+5)
7
b. Median adalah angka yang berada di tengah setelah ditata dari angka terkecil
sampai angka terbesar
c. Mode adalah nilai yang sering muncul
d. Rentang nilai
e. Jumlah kasus
f. Diagram tulang ikan untuk memetakan kemungkinan penyebab masalah mutu
Man – Material – Machine – Method
g. Grafik, Pareto chart, control chart
h. Secara statistik yang sesuai dengan datanya.
i. Membandingkan data dengan unit lain di dalam rumah sakit, dengan data rumah
sakit lain yang sesuai dengan profil datanya, dengan standar, dengan praktik
terbaik
j. Root Cause Analysis dilakukan untuk kasus insiden keselamatan pasien yang
termasuk dalam grading kuning dan merah
k. Investigasi sederhana untuk insiden keselamatan pasien yang termasuk dalam
grading biru dan hijau.
l. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan
tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD
m. Analisis semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
2. Telusur Proses
a. Telusur proses yang kompleks terutama kasus kesalahan pengobatan dan
pengendalian infeksi.
1) Cara pemilihan
2) Metode pengumpulan data
3) Analisis data dan interpretasi
b. Telusur dilakukan oleh:
1) Kepala Bagian Pelayanan
2) Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
7
Telp/Fax : 0451-4010925, HP : 085394936390
3) Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
c. Mekanisme telusur sistem manajemen data:

1) Telaah dokumen
2) Telusur data ke unit pelayanan
3) Pertemuan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
D. Tindak Lanjut
Untuk memperbaiki pelayanan dan keselamatan pasien temuan dan masalah
dikomunikasikan ke unit yang bersangkutan dan yang dapat juga disampaikan ke seluruh
unit di RS apabila dapat memperbaiki sistem rumah sakit
E. Monitor Kinerja
Melakukan evaluasi efektifitas :
 pengumpulan & analisa data dalam program PMKP.
 pelaksanaan rencana program PMKP
 proses peningkatan mutu pelayanan & keselamatan pasien.
8
Telp/Fax : 0451-4010925, HP : 085394936390
BAB IV
PENCATATAN DAN PELAPORAN
A. Pencatatan Data Mutu

1. Data sensus harian dilakukan dan disimpan di unit kerja
2. Data kuesioner dilakukan dengan form kuesioner dan dilaksanakan oleh petugas
humas rumah sakit.
3. Data monitoring clinical pathways dilakukan dengan form clinical pathways yang
disimpan bersama dengan berkas rekam medis pasien.
4. Data monitoring panduan praktik klinis berdasarkan catatan medik di rekam medik
5. Data catatan indikator mutu klinis, indikator manajemen dan indikator mutu unit kerja
dilakukan dengan:
a. sensus harian di unit kerja yang bersangkutan untuk data yang dibutuhkan,
b. pencatatan sesuai kejadian bila data tidak terjadi setiap hari,
c. survey disesuaikan dengan data yang dibutuhkan.
B. Alur Pelaporan
1. Laporan monitoring mutu dilakukan oleh penanggung jawab masing-masing dan
diserahkan ke KomitePeningkatan Mutu dan KeselamatanPasien Rumah Sakit
maksimal setiap tanggal 5 bulan berikutnya.
2. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan laporan
khusus dan rekomendasi setiap saat ke Kepala Rumah Sakit bila diperlukan adanya
tindak lanjut segera.
3. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien membuat laporan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien tiap bulan, serta melakukan evaluasi setiap 3 bulan sekali
dan pada akhir tahun untuk laporan akhir program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
4. Direktur Rumah Sakit melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit setiap tahun sekali.
5. Ulasan analisis dan umpan balik dari Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit oleh direktur rumah sakit di lanjutkan ke jajaran struktural dibawahnya
sampai kepala unit untuk perbaikan berkelanjutan.
9
Telp/Fax : 0451-4010925, HP : 085394936390
BAB V
MONITORING DAN EVALUASI
1. Seluruh jajaran manajemen RS Samaritan secara berkala melakukan monitoring dan

evaluasi program PMKP yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP RS Samaritan.
2. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi program PMKP:
a. Level unit kerja dilakukan setiap hari menyesuaikan masing-masing unit
b. Level antar unit kerja dilakukan oleh supervisor dalamForumLaporan Pagi
(morning meeting) setiaphari Senin jam 08.00 WITA sampai selesai
c. Level direksi manajer dilakukan dalam forum Rapat Struktural setiap tiga bulan
sekali
3. Komite PMKP RS Samaritan secara berkala paling lama dua tahun melakukan evaluasi
pedoman, kebijakan dan prosedur yang dipergunakan di RS Samaritan
4. Komite PMKP RS Samaritan melakukan evaluasi kegiatan setiap bulan dan membuat
tindak lanjutnya
5. Komite PMKP RS Samaritan melakukanan alisis pemenuhan indikator setiap tiga bulan
dan membuat tindak lanjutnya (laporan triwulan)
6. Audit internal dilakukan oleh assesor internal RS Samaritan
7. Audit eksternal dilakukan oleh auditor eksternal dalam hal ini adalah KARS
10
Telp/Fax : 0451-4010925, HP : 085394936390
BAB VI
BENCHMARKING DATA INDIKATOR MUTU
1. Benchmarking data indikator mutu adalah cara untuk mengetahui pengukuran hasil
kinerja mutu dengan membandingkan suatu hasil analisa data mutu yang dibuat oleh satu
satuan kerja/ institusi dengan hasil analisa data indikator mutu yang sama, yang dilakukan
oleh satuan kerja atau institusi lainnya.
2. Benchmarking data internal, adalah membandingkan hasil analisa data indikator mutu
satuan kerja yang satu dengan hasil analisa data indikator mutu satuan kerja lain di RS
SAMARITAN.
3. Benchmarking data eksternal adalah membandingkan hasil analisa data indikator mutu RS
SAMARITAN dengan hasil analisa data indikator mutu dari RS lain yang setara, dan atau
dengan nilai/ standar yang telah diakui secara nasional/ internasional.
4. Rumah Sakit lain setara adalah RS Kelas C yang menerapkan standar akreditasi SNARS
Edisi 1, dan mempunyai beberapa indikator mutu yang sama dengan indikator mutu RS
SAMARITAN.
11

Panduan Manajemen Data

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Manajemen Data

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT SAMARITAN

Jln. Towua No. 77, Palu-Sulawesi Tengah

1. Pelaksanaan pengumpulan data tentang standarisasi asuhan pasien dimonitor oleh

2. Indikator-indikator dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit:

b. Pelaksanaan Indikator 9 area manajemen dimonitor oleh Pimpinan Manajemen:

2) pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-2-an

c. Monitoring Indikator Sasaran Keselamatan Pasien dilakukan oleh Tim

5. Cara memonitor pengumpulan data:

2. Validasi data dilakukan pada kondisi :

3) Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

c. Mekanisme telusur sistem manajemen data:

A. Pencatatan Data Mutu

1. Seluruh jajaran manajemen RS Samaritan secara berkala melakukan monitoring dan

Anda mungkin juga menyukai