LAPORAN ANALISA DATA

TRI WULAN I (JANUARI-MARET)

TAHUN 2023

KOMITE MUTU
RSUD DR. DJASAMEN SARAGIH
PEMATANG SIANTAR
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks. Kompleksitas ini
muncul karena pelayanan Rumah Sakit menyangkut berbagai fungsi peleyanan, pendidikan
dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu, Rumah Sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua kegiatan.
Mutu adalah suatu konsep yang komprehensif dan beraneka segi. Para ahli menyebutkan
beberapa dimensi mutu yang berbeda berdasarkan level kepentingan yang bergantung pada
konteks dimana penjaminan mutu dilaksanakan. Dimensi penjamin mutu antara lain
kompetensi teknis, akses pelayanan, efektivitas, hubungan interpersonal, efisiensi,
kontinuitas, kemanan dari fasilitas. Dimendi-dimensi ini merupakan suatu kerangka kerja
yang sangat berguna yang dapat membantu para tim kesehatan unutuk menjelaskan dan
menganalisa masalah-masalah mereka serta untuk mengukur sejauh mana mereka dapat
memenuhi standar program. Dimendi-dimensi mutu ini sesuai untuk pelayanan klinis dan
manajerial yang dapat mendorong peningkatan kualitas pelayanan kesehatan.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien memiliki potensi untuk memperbaiki program
kesehatan tanpa memerlukan tambahan supply logistic, keuangan dan sumber daya manusia.
Peningkatan mutu dapat mendorong keyakinan, meningkatkan komunikasi dan mempercepat
proses pemahaman terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat. Jika pemberi pelayanan
tidak memberikan pelayanan yang berkualitas, maka mereka akan gagal dalam memperoleh
kepercayaan masyarakat.
Program peningkatan mutu pelayanan kesehtan adalah program yang berkelanjutan yang
disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan mengevaluasi fasilitas pelayanan
kesehatan.
Dengan mempertimbangkan hal-hal tersebut di atas, Komite Mutu dan Manajemen
Risiko RSUD dr. Djasamen Saragih menetapkan indikator mutu yang terdiri dari 13
Indikator Mutu Nasional, 18 Indikator Mutu Prioritas (* INdikator Mutu Area Klinis, 4
Indikator area Manajemen dan 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien). Pada
pembimbingan akreditasi versi Starkes 2022 dilaksanakan penetapan berdasarkan pedoman
Peningktan Mutu RSUD dr. Djasamen Saragih Kota Pematang Siantar. Pengukuran indikator
mutu prioritas Rumah Sakit dilaksanakan mulai juni 2022.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Mutu RSUD dr. Djasamen
Saragih Kota Pematang Siantar.
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Terlaksananya peningkatan mutu Mutu RSUD dr. Djasamen Saragih Kota Pematang
Siantar melalui evaluasi pemantauan indikator mutu yang telah di tetapkan periode
tahun 2023.
2. Terlaksananya peningkatan mutu Mutu RSUD dr. Djasamen Saragih Kota Pematang
Siantar melalui evaluasi pemantauan indikator berdasarkan hasil Standar Pelayanan
Minimal (SPM).
3. Terbentuknya budaya organisasi serta motivasi yang tinggi untuk peduli terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara kontiniu.
4. Terlaksananya pencatatan dan pelaporan semua indikator mutu pelayanan dan indikator
keselamatan pasien.
 BAB II
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DI RSUD DR. DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR
TAHUN 2023

I. Hasil Pengukuran Indikator Mutu Nasional

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Analisa :
Data diatas menunjukkan kepatuhan identifikasi pasien pada priode Tri Wulan I
sudah mencapai standar.

Rencana Tindak Lanjut :

1. Lakukan supervise dan monitoring terus menerus terutama oleh kepala unit
masing-masing.
2. Resosialisasi SPO Identifikasi Pasien.

2. Waktu Tanggap Section Caesaria

Analisa :
Grafik diatas menunjukkan bahwa indikator mutu Waktu Tanggap Sectio Caesaria
sudah sesuai standar.

Rencana Tindak Lanjut :

Monitoring dan evaluasi tetap dilaksanakan untuk mempertahankan capaian.
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Analisa :
Data diatas menunjukkan bahwa capaian indikator mutu Waktu Tunggu Rawat Jalan
masih belum sesuai standar. Hal ini disebabkan kehadiran Dokter di Poli Klinik
Rawat Jalan masih belum sesuai jam buka Poli Klinik.

Rencana Tindak Lanjut :

1. Melakukan koordinasi dan menyampaikan hasil capaian kepada Bidang
Pelayanan agara dilakukan resosialisasi jam buka Poli Klinik dan pemberian
peringatan kepada Dokter yang tidak hadir sesuai jam pelayanan Poli Klinik.
2. Mengusulkan pengembangan rekam medis elektronik, sehingga pelayan pada
pasien dapat dilakukan lebih cepat.
4. Penundaan Operasi Elektif

Analisa :
Data diatas menunjukkan bahwa capaian indikator mutu Penundaan Operasi Elektif
sudah mencapai standar.

Rencana Tindak Lanjut :

Tetap dilakukan monitoring dan evaluasi agar capaian indikator Penundaan Operasi
Elektif dapat dipertahankan.

5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

 Analisa :
Data diatas menunjukkan bahwa capaian indikator mutu Kepatuhan Jam Visite
Dokter Spesialis sudah sesuai standar.

Rencana Tindak Lanjut :

Monitoring dan evaluasi tetap dilaksanakan untuk mempertahankan hasil capaian.

6. Waktu Lapor Test Kritis Laboratorium

Analisa :
Data diatas menunjukkan bahwa capaian indikator mutu Waktu Lapor Test kritis
Laboratorium sudah sesuai standra. Data bersumber dari unit Rawat Inap, sedangkan
data dari instalasi Laboratorium tidak ada dilaporkan ke Komite Mutu.

Rencana Tindak Lanjut :

1. Melakukan Monitoring dan evaluasi untuk mempetahankan hasil capaian
2. Menyediakan fasilitas pendukung seperti telepon di unit rawat inap dan
laboratorium untuk memperlancar komunikasi dengan Dokter.

7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

 Analisa :
Data diatas menunjukkan bahwa capaian indikator mutu Kepatuhan Penggunaan
Formularium Nasional sudah sesuai standar.

Rencana Tindak Lanjut :

1. Melakukan Monitoring dan evaluasi untuk mempertahankan capaian.
2. Memastikan ketersediaan buku formularium atau daftar formularium yang
terbaru di setiap unit layanan.

8. Kepatuhan Cuci Tangan

Analisa :
Data diatas menunjukkan bahwa capaian indikator mutu Data diatas menjukkan
bahwa capaian indikator mutu Kepatuhan Cuci Tangan pada Tri Wulan I belum
sesuai standar.

Rencana Tindak Lanjut :

1. Permintaan kebutuhan sarana dan prasarana kebersihan tangan.
2. Edukasi ulang untuk kebersihan tangan.
3. Melakukan monitoring dan evaluasi tentang kebersihan tangan.
4. Reward dan punishment terhadap kepetuhan kebersihan tangan.
5. Melakukan evalusi untuk peningkatan standar capaian.

9. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

 Analisa :
Capaian sudah sesuai standar.

Rencana Tindak Lanjut :

1. Hasil pencapaian dipertahankan oleh unit terkait
2. Koordinasi dengan Komite Medik dan Bidang Pelayanan agar tetap melakukan
pemantauan.

10. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Analisa :
Data diatas menunjukkan bahwa capaian indikator mutu Kepatuhan Upaya
Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh sudah sesuai standar.

Rencana Tindak Lanjut :

Melakukan monitoring dan evaluasi untuk mempertahankan capaian.

11. Kepuasan Pasien Dan Keluarga

 Analisa :
Data diatas menunjukkan bahwa capaian indikator mutu Kepuasan Pasien Dan
Keluarga sudah sesuai standra. Namun data capaian bulan Maret 2023 belum
dilaporkan ke Komite Mutu.

Rencana Tindak Lanjut :

Melakukan monitoring dan evaluasi untuk mempertahankan capaian.

12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Analisa :
Data diatas menunjukkan pada bulan April-Juli capaian sudah sesuai standar.

Rencana Tindak Lanjut :

1. Pertahankan hasil capaian
2. Tetap lakukan monitoring terhadap waktu tanggap terhadap komplain.

13. Kepatuahan Terhadap Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

 Analisa :
Data diatas menunjukkan bahwa capaian indikator mutu Kepatuahan Terhadap
Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) pada bulan Tri Wulan I belum sesuai
standar. Pada saat dilakukan supervise ke unit kerja, pemakaian APD belum
konsisten.

Rencana Tindak Lanjut :

1. Sosialisasi tentang penggunaan APD.
2. Monitoring dan evaluasi pemakaian APD.
3. Reward dan punishment bagi petugas yang tidak patuh menggunakan APD.
4. Memastikan ketersediaan alat pelindung diri sesuai kebutuhan dan sesuai standar
penggunaan.

II. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit Dan Indikator Mutu Prioritas Unit
A. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS)
1. Kepatuhan Pemasangan Gelang Identitas Pada Pasien Jantung

Analisa :
Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat pada Tri Wulan I sudah mencapai
standar.
Rencana Tindak Lanjut :
a. Pemeliharaan jaringan wifi
b. Hasil pencapaian dipertahankan oleh unit terkait

2. Kepatuhan Penerapan Komunikasi Dengan Metode READ BACK Secara

Verbal Melalui Telepon Pada Pasien Jantung
 Analisa :
Capaian pada Tri Wulan I sudah sesuai standar
Rencana Tindak Lanjut :
a. Resosialisasi SPO
b. Hasil pencapaian dipertahankan oleh unit terkait

3. Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Pada Pasien Jantung

Analisa :
Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa angka capaian indikator mutu
Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Pada Pasien Jantung pada Tri
Wulan I sudah sesuai standar.

Rencana Tindak Lanjut :

a. Monitoring tetap dilakukan oleh bagian Farmasi Klinik.
b. Hasil pencapaian dipertahankan oleh unit terkait.

4. Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking Pada Pasien Jantung

 Analisa :
Tidak ada pasien jantung yang dilakukan operasi

5. Kepatuhan Pembuangan Sampah Medis Pasien Jantung Sesuai Tempatnya

Analisa :
Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa hasil capaian indikator mutu
Kepatuhan Pembuangan Sampah Medis Pasien Jantung Sesuai Tempatnya pada
Tri Wulan I sudah mencapai standar.

Rencana Tindak Lanjut :

a. Resosialisasi SPO Pemilahan sampah
b. Lakukan pemantauan oleh Kepala Unit

6. Kepatuhan Penilaian Resiko Jatuh : Awal, Ulang Dan Lanjutan Pada

Pasien Jantung

Analisa :
 Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa hasil capaian indikator mutu
Kepatuhan Penilaian Resiko Jatuh : Awal, Ulang Dan Lanjutan Pada Pasien
Jantung pada Tri Wulan I sudah sesuai standar.

Rencana Tindak Lanjut :

a. Monitoring tetap dilakukan oleh Kepala Ruangan
b. Hasil pencapaian dipertahankan oleh unit terkait.

7. Kelengkapan Pangisian Asesmen Awal Pelaksanaan Pasien Jantung Dalam

Waktu Selambat-Lambatnya 24 Jam Sesudah Masuk Rumah Sakit

Analisa :
Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa hasil capaian indikator mutu
Kelengkapan Pangisian Asesmen Awal Pelaksanaan Pasien Jantung Dalam
Waktu Selambat-Lambatnya 24 Jam Sesudah Masuk Rumah Sakit pada Tri
Wulan I sudah mencapai standar yang di tetapkan.

Rencana Tindak Lanjut :

Hasil pencapaian dipertahankan oleh unit terkait.

8. Kepuasan Pasien Jantung Dan Keluarga

Analisa :
Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa hasil capaian indikator mutu
Kepuasan Pasien Jantung Dan Keluarga pada Tri Wulan I sudah mencapai
standar ≥ 80%
Rencana Tindak Lanjut :
Hasil pencapaian dipertahankan oleh unit terkait.
9. Ketersediaan Obat Emergency Di IGD
 Analisa :
Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa hasil capaian indikator mutu
Ketersediaan Obat Emergency Di IGD pada Tri Wulan I sudah mencapai standar
yang ditetapkan.

Rencana Tindak Lanjut :

Hasil pencapaian dipertahankan oleh unit terkait.

10. Kecepatan Respon Terhadap Komplain Pasien Jantung

Analisa :
Selama bulan Juli s/d Maret tahun 2023 tidak ada pasien jantung yang komplain.

B. Indikator Prioritas Mutu Unit (IMP-Unit)

1. Kematian Pasien ≤24 Jam Di IGD

Analisa :
Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa hasil capaian indikator mutu
Kematian Pasien ≤24 Jam Di IGD di bulan Januari s/d Maret tahun 2023 belum
mencapai standar yang ditetapkan. Dimana angka kematian di IGD masih tinggi.

Rencana Tindak Lanjut :

 Koordinasi dengan unit terkait untuk pelaksanaan sosialisasi dan evaluasi SPO
pelayan pasien gawat darurat. Pelaksanaan pelatihan kepada staf IGD.

2. Kepuasan Pelanggan Pada Rawat Jalan

Analisa :
Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa hasil capaian indikator mutu
Kepuasan Pelanggan Pada Rawat Jalan bulan Juli s/d September sudah mencapai
standar yang ditetapkan.

Rencana Tindak Lanjut :

Hasil pencapaian dipertahankan oleh unit terkait.

3. Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal Pelaksanaan Pasien Baru Dalam

Waktu Selambat-Lambatnya 24 Jam Sesudah Masuk Rumah Sakit

Analisa :
Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa hasil capaian indikator mutu
Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal Pelaksanaan Pasien Baru Dalam Waktu
Selambat-Lambatnya 24 Jam Sesudah Masuk Rumah Sakit pada Tri Wulan I
sudah mencapai standar.

Rencana Tindak Lanjut :

Hasil pencapaian dipertahankan oleh unit terkait.

4. Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing Pada Tubuh Pasien

Setelah Operasi
 Analisa :
Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa hasil capaian indikator mutu tidak
adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi
pada Tri Wulan I sudah mencapai standar.

Rencana Tindak Lanjut :

Hasil pencapaian dipertahankan oleh unit terkait.

5. Kemampuan Menangani BBLR 1500-2500 gram

Analisa :
Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa hasil capaian indikator mutu
Kemampuan Menangani BBLR 1500-2500 gram pada Tri Wulan I sudah
mencapai standar.

Rencana Tindak Lanjut :

Hasil pencapaian dipertahankan oleh unit terkait.

6. Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus

Yang Sama <72 Jam
 Analisa :
Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa hasil capaian indikator mutu rata-
rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama <72 jam
pada Tri Wulan I sudah mencapai standar.
Rencana Tindak Lanjut :
Hasil pencapaian dipertahankan oleh unit terkait.

7. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax

Analisa :
Berdasarkan grafik di atas dapat dilihat bahwa hasil capaian indikator mutu
waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax pada Tri Wulan I sudah mencapai
standar.

Rencana Tindak Lanjut :

Hasil pencapaian dipertahankan oleh unit terkait.

8. Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium Maksimal Pelayanan 120 Menit

Analisa :
 Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa hasil capaian indikator mutu Waktu
Tunggu Pelayanan Laboratorium Maksimal Pelayanan 120 Menit pada Tri
Wulan I sudah mencapai standar.
Rencana Tindak Lanjut :
Follow up data

9. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitas Medik

Analisa :
Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa hasil capaian indikator mutu tidak
adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitas medik pada Tri Wulan I sudah
mencapai standar.

Rencana Tindak Lanjut :

Hasil pencapaian dipertahankan oleh unit terkait.

10. Ketersediaan Obat Sesuai Formularium Rumah Sakit

Analisa :
Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa hasil capaian indikator mutu
Ketersediaan Obat Sesuai Formularium Rumah Sakit pada Tri Wulan I sudah
mencapai standar.
Rencana Tindak Lanjut :
Hasil pencapaian dipertahankan oleh unit terkait.

11. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien

 Analisa :
Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa hasil capaian indikator mutu
Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien pada Tri Wulan I sudah
sesuai standar.

Rencana Tindak Lanjut :

Hasil pencapaian dipertahankan oleh unit terkait.

12. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medic Pelayanan Rawat Jalan ≤ 5

Menit

Analisa :
Tidak ada data dari unit

Rencana Tindak Lanjut :

Follow up data ke unit terkait

13. Baku Mutu Air Limbah

Analisa :
Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa hasil capaian indikator mutu Baku
Mutu Air Limbah pada Tri Wulan I sudah sesuai standar.

Rencana Tindak Lanjut :

 Hasil pencapaian yang sudah sesuai standar lakukan monitoring untuk
mepertahankan capaian oleh unit.

14. Ketepatan Waktu Pemberian Imbalan (Insentif) Sesuai Kesepakatan

Waktu

Analisa :
Capaian pada Tri Wulan I sudah sesuai standar.

Rencana Tindak Lanjut :

a. Capaian dipertahankan
b. Tetap lakukan monitoring.
15. Waktu Tanggap (Respon Time) Pelayanan Pemulasaran Jenazah

Analisa :
Tidak ada data dari unit terkait

16. Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Di Ruang Rawat Inap

Analisa :
Berdasarkan grafik di atas dapat dilihat bahwa hasil capaian indikator mutu
Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Di Ruang Rawat Inap pada Tri Wulan I
sudah sesuai standar.
 Rencana Tindak Lanjut :
Hasil pencapaian dipertahankan oleh unit terkait.

17. Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat

Analisa :
Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa hasil capaian indikator mutu
Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat pada Tri Wulan I sudah sesuai
standar.

Rencana Tindak Lanjut :

Hasil pencapaian dipertahankan oleh unit terkait.

18. Angka Kejadian Flebitis

Analisa :
Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa hasil capaian indikator mutu angka
kejadian flebitis pada Tri Wulan I belum sesuai standar. Hal ini terjadi karena :
- Manajemen penggunaan cairan elektrolit pekat tidak adekuat
- Terapi invasive tidak sesuai prosedur
- Monitoring kepatuhan penerapan bundle flebitis yang kurang maksimal

Rencana Tindak Lanjut :

a. Edukasi kepada petugas tentang terapi cairan, pemasangan IVL dengan
tekhnik aseptic
b. Edukasi ulang tentang penerapan bundles
c. Monitoring penerapan SPO pencegahan dan pengendalian flebitis

19. Kepuasan Kebutuhan Edukasi

 Analisa :
Capaian sudah sesuai standar

Rencana Tindak Lanjut :

Lakukan monitoring dan evaluasi untuk mempertahankan capaian.

20. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Analisa :
Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa hasil capaian indikator mutu
kecepatan waktu tanggap komplain pada Tri Wulan I sudah sesuai standar.

Rencana Tindak Lanjut :

1. Hasil pencapaian yang sudah sesuai standar dipertahankan oleh unit terkait.
2. Lakukan monitoring dan evaluasi.
21. Kedisiplinan Waktu Pengajuan Klaim Pelayanan

Analisa :
Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa hasil capaian indikator mutu
kedisiplinan waktu pengajuan klaim pelayanan pada Tri Wulan I sudah
mencapai standar yang ditetapkan.

Rencana Tindak Lanjut :

 Hasil pencapaian dipertahankan oleh unit terkait.
22. Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulance/Kereta Jenazah Si Rumah
Sakit

Analisa :
Tidak ada data dari unit terkait

Rencana Tindak Lanjut :

Follow up data dari unit terkait
23. Waktu Tanggap Terhadap Koneksi Jaringan

Analisa :
Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa hasil capaian indikator mutu waktu
tanggap terhadap koneksi jaringan selama bulan Juli s/d September tahun 2022
belum mencapai standar yang ditetapkan. Hal ini terjadi karena saat di panggil
untuk perbaikan jaringan di ruangan, petugas IT sedang mengerjakan perbaikan
jaringan di ruangan lain jadi waktu tanggap melebihi waktu standar yang di
tetapkan. Adapun petugas IT yang paham tentang jaringan hanya ada satu orang.

Rencana Tindak Lanjut :

SIM-RS harus membuat kebutuhan tenaga yang paham tentang jaringan.

BAB III
 KESIMPULAN DAN SARAN
3.1 Kesimpulan
Upaya peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit sudah dilakukan
namun, pelaksanaan di unit kerja belum konsisten. Data yang diterima Komite
Mutu dari unit selalu tidak lengkap. Masih banyak pegawai yang kurang
memahami indikator mutu nasional, indikator mutu prioritas rumah sakit dan
indikator mutu prioritas unit. Masih ada unit yang tidak memiliki indikator mutu
prioritas. Kepedulian terhadap pentingnya upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit masih sangat rendah. Alur pelaporan dan
sistem pengiriman laporan dari unit sampai ke Komite Mutu belum adekuat.
Lemahnya sistem komunikasi dan tata hubungan kerja antar unit dan antar
bidang/bagian yang terkait dengan Komite Mutu. Hal tersebut mengakibatkan
pelaporan indikator mutu ke Kemenkes setiap bulan dan laporan per Tri Wulan
kepada Direktur dan Pemilik (Dewan Pengawas) tidak dapat dilaksanakan tepat
waktu.

3.2 Saran (Rekomendasi)

1. Agar dilaksanakan rapat koordinasi dengan jajaran Wakil Direktur I,II dan
III untuk resosialisasi indikator mutu, capaian Tri Wulan I 2023, kendala dan
rencana tindak lanjut atas kendala tersebut.
2. Agar unit kerja yang belum memiliki indikator mutu prioritasnya segera
menetapkan indikator mutu prioritas mutu unit melalui rapat dengan jajaran
Direksi dan menyesun indikator mutu prioritas unitnya dan menyusun
profilnya.
3. Agar menetapkan alur pelaporan dan tata hubungan kerja antar unit kepada
Komite Mutu.
4. Agar ditetapkan sanksi jika capaian indikator mutu tidak dilaporkan kepada
Komite Mutu tidak tepat waktu.
5. Agar dilakukan restruktur dalam Tim Komite Mutu sesuai analisa jabatan
dalam Permenkes 80 Thn. 2020 tentang Komite Mutu.
6. Agar diberdayakan tenaga yang sudah mendapatkan pelatihan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien untuk menunjang kelancaran kegiatan Komite
Mutu.

Pematang Siantar, 15 April 2023

Ketua PMKP
RSUD dr. Djasamen Saragih
Pematang Siantar
dr. Evin Sapetua Damanik, MM
NIP. 197110908 200502 1001