DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

02
RUMAH SAKIT TK. IV 02.07.02 LAHAT

LAPORAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS

TRIWULAN 1 TAHUN 2022

BAB 1
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Perbaikan mutu pelayanan medis merupakan salah satu faktor penting dalam
pengembangan layanan rumah sakit. Hal ini merupakan salah satu indikator baik
buruknya pelayanan rumah sakit. Mutu pelayanan juga terkait dengan keselamatan, baik
pasien, tenaga medis, maupun manajemen rumah sakit. Perbaikan mutu pelayanan
medis juga merupakan bentuk pencegahan terjadinya medical error.

Menurut UU Nomer 29 Tahun 2004, audit medis adalah bentuk evaluasi berkala
terhadap mutu pelayanann pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang dilakukan
oleh profesi medis. Berdasarkan undang-undang ini, setiap dokter dan dokter gigi wajib
menyelenggarakan kendali mutu melalui audit medis pada penyelenggaraan praktik
kedokteran.

Berdasarkan Permenkes Nomer 755/MENKES/PER/IV/2011, audit medis dilakukan

oleh rumah sakit sebagai evaluasi profesi secara sistemik. Kegiatan audit medis terdiri
dari peer-review, surveillance, dan assesment.

Komite medik Rumkit Tk.IV 02.07.02 Lahat, sebagai wadah personel staf medik
fungsional, merupakan bagian yang tidak dipisahkan dari kegiatan Rumkit Tk.IV 02.07.02
Lahat.Dalam menyelenggarakan tugasnya, komite medik melaksanakan program
kegiatan berpedoman pada Program Kerja dan Anggaran Rumkit Tk.IV 02.07.02 Lahat.
Kegiatan tersebut berupa perencanaan, penyusunan, pengendalian dan pengawasan
terhadap penyelenggaraan pelayanan pasien, etika profesi, standar pelayanan, etika
rumah sakit dan pengembangan profesionalisme pelayanan kesehatan dalam rangka
pengembangan sumber daya personel. Kegiatan pengendalian dan pengawasan
pelayanan kedokteran dilakukan berdasarkan standar asuhan klinis yang berpedoman
pada panduan praktik klinis dan clinical pathway.

Untuk memenuhi kebutuhan evaluasi terhadap peningkatan pelayanan mutu di

Rumkit Tk.IV Madiun, maka dilakukan audit medis tiap 3 bulan. Setiap penyusunan
laporan audit medis akan dinilai rencana tindak lanjut untuk perbaikan mutu di triwulan
berikutnya.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan dilakukannya audit medis di Rumkit Tk.IV 02.07.02 Lahat adalah sebagai
panduan dalam mengevaluasi pelayanan kedokteran di Rumkit Tk.IV 02.07.02 Lahat
sehingga tecapai peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
 2. Tujuan Khusus
Selain tujuan umum di atas, audit medis memiliki tujuan sebagai berikut:

a. Standardisasi proses asuhan klinis menggunakan pedoman praktik klinis dan

clinical pathway,
b. Mengurangi risiko dalam proses asuhan, utamanya berkaitan dalam
pengambilan keputusan asuhan kritis,
c. Memberikan asuhan klinis yang tepat waktu, efektif, dan sumber daya yang
efisien. Memberikan asuhan yang bermutu tinggi dan konsisten sesuai
dengan evidence based practice

BAB 2
PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

A. Pedoman Pengukuran Evaluasi Mutu Pelayanan Rumah Sakit

Ruang lingkup pedoman pengukuran dan evaluasi mutu pelayanan di rumah sakit
meliputi: (1) penetapan topik indikator; (2) pengukuran mutu pelayanan di rumah sakit; (3)
evaluasi rencana tindak lanjut mutu pelayanan di rumah sakit; dan (4) pelaporan. Audit
Medis adalah suatu siklus tahap–tahapan yang harus dijalani terus–menerus. Tahapan
audit medis dimulai dari: (1) pemilihan topik; (2) penetapan indikator; (3) penetapan
kriteria; (4) pengumpulan data; (4) analisis data; (5) penetapan perubahan; (6) melakukan
perubahan; dan (7) melakukan re-audit.

B. Mutu Pelayanan Rumah Sakit

Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan
pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan
pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan.
Termasuk didalamnya, penggunaan sumber daya di rumah sakit secara wajar, efisien,
efektif dan aman, sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya, dengan memperhatikan
keterbatasan dan kemampuan pemerintah serta konsumen.

Mutu pelayanan suatu rumah sakit merupakan produk akhir dari interaksi dan
ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai
suatu sistem. Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur
dengan menggunakan 3 variabel:

1. Input (struktur), adalah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan seperti: tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, teknologi,
organisasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input
yang bermutu pula.
2. Proses, adalah interaksi profesional antara pemberi pelayanan (dokter dan tenaga
profesi lain) dengan konsumen (pasien), kegiatan ini meliputi: evaluasi, diagnosis,
perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penatalaksanaan jika terjadi penyulit, dan
follow up. Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan.
3. Outcome, adalah hasil pelayanan kesehatan, berupa perubahan yang terjadi pada
konsumen (pasien), termasuk kepuasan konsumen terhadap pelayanan. Baik buruknya
outcome sangat dipengaruhi oleh kondisi mutu input/struktur dan interaksi pemanfaatan
sumber daya rumah sakit yang digerakkan melalui proses dan prosedur tertentu,
sehingga menghasilkan jasa/pelayanan. Berhasil tidaknya peningkatan mutu sangat
tergantung dari monitoring faktor-faktor dalam butir 1 dan 2 di atas, dan juga umpan balik
dari hasil-hasil pelayanan untuk perbaikan lebih lanjut.

C. Pengukuran Mutu Pelayanan Rumkit Tk.IV 02.07.02 LAHAT

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan baik memerlukan indikator mutu yang jelas.
Menurut WHO, indikator adalah variable yang digunakan untuk mengukur perubahan.
Indikator yang ideal harus memiliki 4 kriteria, yaitu :
1. Sahih (valid), artinya benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan
dinilai.
2. Terpercaya (reliable), artinya mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat
yang berulang kali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang.
3. Sensitif, artinya peka untuk digunakan sebagai bahan pengukuran.
4. Spesifik, artinya mampu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas,
tidak tumpang tindih.

Yang ditelaah dalam laporan ini adalah indikator mutu prioritas, yang mencakup di
dalamnya IAK, IAM, ISKP dan mutu unit kerja triwulan 1, yaitu:

INDIKATOR MUTU PRIORITAS KLINIS

1. Waktu Tunggu Rawat Jalan Poli Spesialis penyakit dalam

(SPM : 60 MENIT)
Hasil :

Sumber : hasil survey bulan April-Juni 2022

Interpretasi :.
Berdasarkan data di atas, terlihat sejak bulan April - Juni 2022 waktu tunggu
rawat jalan belum mencapai target. Oleh karena Rumkit Tk.IV 02.07.02 Lahat, belum
mempunyai dokter organik untuk beberapa spesialisasi seperti bedah, anak,
penyakit dalam, orthopedi, syaraf, paru. Sementara ini masih menggunakan dokter
tamu dan dokter tamu tersebut harus mengutamakan pelayanan dahulu di tempat
dokter tersebut bekerja (Rumah Sakit Umum setempat) sesuai aturan BPJS
PDSA
Plan :
- Mengajukan beberapa dokter spesialis organik pada satuan atas
Do :
 - Membuat lembar pengajuan melalui personalia Kesdam
Study :
-
Action :

2. Kepuasan Pasien Rawat Jalan

(SPM : 82% )
Hasil :

Sumber : Hasil Survey April-Juni 2022

Interpretasi :
Pada grafik pencapaian di atas terlihat jika data hasil pencapaian
memang cenderung meningkat dan meskipun belum mencapai target sejak
bulan April-Juni 2022. .Meskipun demikian data yang ada menunjukkan
kategori baik untuk survey kepuasan pasien yang memakai skala likert
dalam analisanya yang mana kategori baik mencakup kisaran nilai konversi
IKM 62.51-81.25.

PDSA
Plan :
- Meningkatkan angka kepuasan pasien
Do :
- Mengkoordinasikan dengan bagian terkait untuk meningkatkan tingkat kepuasan
pasien dengan perbaikan pelayanan dan keramahan.
Study :
- Mensosialisasikan ulang hasil pencapaian
- Sosilisasi ulang agar meningkatkan keramahan dan kecepatan pelayanan
Action :
- Membuat edaran Karumkit perihal peningkatan pelayanan dalam hal keramahan
dan kecepatan pelayanan

INDIKATOR MUTU TUJUAN STRATEGIS RS

1. Judul Indikator : Waktu Tunggu Elektif Operasi SC
Hasil :

Sumber : hasil survey bulan April-Juni 2022

Interpretasi :
Berdasarkan data di atas, terlihat sejak bulan April - Juni 2022 waktu tunggu
operasi elektif telah mencapai target yaitu ≤ 2 hari.

PDSA
Plan :
- Mempertahankan hasil pencapaian kordinasikan dengankemungkinan mengganti
dengan indikator baru
Do :
- Lanjutkan pemantauan
Study :
- Analisa dan sosialisasi besaran indikator baru yang direncanakan
Action :
- Kordinasi akan dilaksanakan pada saat rapat mutu bulan berikutnya

INDIKATOR MUTU PERBAIKAN SISTEM

1. Judul Indikator : Kepatuhan petugas dalam menjalankan handover (SPM

100%)
Hasil :

Sumber : Hasil Survey April-Juni 2022

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas menunjukkan penerapan metode SBAR
dalam komunikasi masih belum memenuhi target bahkan ada tren sedikit
penurunan capaian.

PDSA
Plan
- Meningkatkan kepatuhan DPJP untuk memparaf instruksi yang diberikan pada
keesokan harinya
- Menekankan pentingnya SBAR pada dokter jaga dan perawat jaga dalam
pemantauan kondisi terkini pasien
Do :
- Meningkatkan koordinasi dengan Komite Medik dan Komite Keperawatan
 Study :
- Mensosialisasikan ulang hasil temuan dalam rapat komite medik
Action :
- Rapat bersama Komite medik
- Membuat surat edaran karumkit tentang penekanan metode TUBAK dalam
pemantauan kondisi pasien

INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien (SPM 100%)

Hasil :

Sumber : Hasil Survey April-Juni 2022

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas kepatuhan identifikasi pasien di rawat inap
masih belum mencapai standar bahkan terjadi trend sedikit peningkatan
kedisiplinan. Hal ini disebabkan masalah SDM dan perlunya terus
sosialisasi.Penekanan dan re-sosialisasi penggunaan gelang dan identifikasi
sebelum melakukan tindakan medis perlu dilakukan kepada seluruh kepala
ruangan dan perawat.
PDSA
Plan :
- Meningkatkan kepatuhan petugas TPP dalam penulisan nama pasien sesuai
dengan kartu identitas pasien
- Meningkatkan implementasi identifikasi pasien sesuai SPO SKP
Do :
- Meningkatkan koordinasi dengan bagian pengadaan gelang identitas
- Penekanan SPO identifikasi pasien untuk minimalisasi kesalahan
Study :
- Mensosialisasikan ulang SPO identifikasi pasien
- Mensosialisasikan SPO penggunaan gelang identitas kepada petugas terkait

Action :
- Melaksanakan kegiatan sesuai SPO yang disusun
- Pauryanmed meningkatkan supervisi identifikasi pasien bekerja sama dengan
kepala ruangan

2. Judul Indikator : Kepatuhan Penerapan Komunikasi Dengan Metode

SBAR Pada Saat Menerima Perintah / Instruksi Lisan / Melalui Telepon Dan
Melaporkan Hasil Kritis Pemeriksaan Penunjang Pasien Secara Verbal
Melalui Telepon (SPM 100%)
Hasil :

Sumber : Hasil Survey April-Juni 2022

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas menunjukkan penerapan metode SBAR
dalam komunikasi masih belum memenuhi target bahkan ada tren sedikit
penurunan capaian.
PDSA
Plan
- Meningkatkan kepatuhan DPJP untuk memparaf instruksi yang diberikan pada
keesokan harinya
- Menekankan pentingnya SBAR pada dokter jaga dan perawat jaga dalam
pemantauan kondisi terkini pasien
Do :
- Meningkatkan koordinasi dengan Komite Medik dan Komite Keperawatan
Study :
- Mensosialisasikan ulang hasil temuan dalam rapat komite medik
Action :
- Rapat bersama Komite medik
- Membuat surat edaran karumkit tentang penekanan metode TUBAK dalam
pemantauan kondisi pasien

3. Judul Indikator : Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh

Farmasi (SPM 100%)
Hasil :

Sumber : Hasil Survey April-Juni 2022

Interpretasi :
Pada grafik di atas terlihat jika data sejak bulan April-Juni 2022 telah
dipantau, dengan gambaran data telah mencapai target.Pada indikator ini
penerapan PDSA telah dilaksanakan sebagaimana mestinya, oleh Tim
PMKP dengan melaksanakan sosialisasi kepada staf farmasi untuk
melaksanakan labeling pada obat-obatan high alert.
PDSA
Plan :
- Membuat daftar obat high alert yang mudah dilihat oleh petugas pemberi label
Do :
- Meningkatkan koordinasi untuk meningkatkan pengawasan atas terpasangnya
label.
Study :
- Melakukan sosialisasi ulang tentang daftar obat high alert untuk mengingkatkan
pemahaman petugas
Action :
- Memasang daftar obat high alert di tempat yang mudah dilihat oleh petugas
pemasang stiker

3. Judul Indikator : Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi / Site Marking
Hasil :

Sumber : Hasil survey bulan April-Juni 2022

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas didaptkan bahwa kepatuhan pelaksanaan
prosedur site marking sebelum tindakan operasi sudah memenuhi standar.
Meski terdapat trend meningkat sehingga sosialisasi dan penekanan tentang
pentingnya site marking tetap harus dilakukan melalui morning report Komite
Medik dan follow up akan dipantau pada akhir tahun .
PDSA
Plan :

- Mempertahankan hasil pencapaian kordinasikan tentang pentingnya meningkatkan

target pencapaian
Do :
- Dikordinasikan saat rapat mutu kemungkinan meningkatkan target.
- Lanjutkan pemantauan
Study :
- Analisa dan sosialisasi besaran peningkatan target yang direncanakan
Action :
- Kordinasi akan dilaksanakan pada saat rapat mutu bulan berikutnya

4. Judul Indikator : Persentase Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam

Melakukan Kebersihan Tangan Dengan Metode Enam Langkah Dan Lima
Momen (SPM ≥80%)
Hasil :

Sumber : hasil survey bulan April-Juni 2022

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas kepatuhan petugas masih fluktuatif dalam
melakukan cuci tangan dengan metode lima momen dan enam langkah
belum memenuhi target tapi ada peningkatan. Hal ini disebabkan budaya
cuci tangan mulai tersosialisasi menyeluruh dan dibudayakan dalam
kegiatan rutin. Sehingga masih perlu ditingkatkan sehingga follow up tetap
dilakukan pada akhir tahun .

PDSA
Plan :
- Meningkatkan kepatuhan petugas dalam melakukan cuci tangan
- Mengevaluasi prosedur perencanaan pengadaan bahan hand rub
Do :
- Kordinasi dengan bagian pengadaan hand rub
- Koordinasi dengan bidang keperawatan
 Study :
- Sosialisasi ulang petugas pentingnya cuci tangan dan saling mengingatkan antar
petugas
- Budayakan cuci tangan selalu dalam prosedur 5 momen
- Laksanakan latihan cuci tangan saat apel pagi sehingga akan menjadi kebiasaan
harian
Action :
- Melaksanakan diklat ulang tentang kepatuhan cuci tangan
- Memberlakukan reward and punishment pada petugas yang disurvey untuk cuci
tangan sehingga ada semangat untuk membudayakan cuci tangan

5. Judul Indikator : Upaya pencegahan Pasien Jatuh Selama Perawatan Di

Rawat Inap (SPM 0%)
Hasil :

Sumber : hasil survey bulan April-Juni 2022

Interpretasi :
Berdasarkan grafik di atas tidak didapatkan laporan pasien jatuh,
namun demikian tetap perlu lebih ditingkatkan kewaspadaan dan kesadaran
melaporkan bagi tenaga kesehatan dan staf bila terjadi insiden kejadian
yang tidak sehingga masih perlu PDSA sesuai prosesnya dan akan di follow
up pada akhir tahun .
PDSA
Plan :
- Meningkatkan kesadaran untuk melaporkan insiden keselamatan pasien
Do :
- Rencanakan diklat tentang keselamatan pasien secara berkala
- Budayakan kesadaran melaporkan insiden keselamatan pasien
Study :
- Sosialisasi ulang tentang pentingnya budaya melaporkan insiden keselamatan
pasien
Action :
- Melaksanakan rencana diklat
- Memberikan penghargaan bagi mereka yang secara sadar melaporkan insiden
keselamatan pasien yang terjadi
- Menghilangkan secara perlahan blaming culture sehingga budaya akan
keselamatan pasien akan tumbuh

BAB III
EVALUASI PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU

Rata-rata
No Judul Indikator Pencapaia Standar Interpretasi Rekomendasi
n
1 2 3 4 5 6
1 78% >90% Belum Koordonasi
Waktu Tunggu Rawat Jalan Poli 92% >90% Mencapai Dengan
Target Komdik
Spesialis penyakit dalam Dan
 Komkep
2 11.3 <30 Tercapai Lanjutkan
Kepuasan Pasien Rawat Jalan Monitoring

3 Waktu Tunggu Elektif Operasi SC 83.3% <80% Tercapai Lanjutkan

Monitoring

4 128. <60 Belum Koordinasi

Kepatuhan petugas dalam 33 Tercapai Dengan
Unit Rajal
menjalankan handover (SPM 100%)

5 Kepatuhan Identifikasi Pasien 103 <120 Tercapai Lanjutkan

Monitoring

6 Kepatuhan Penerapan Komunikasi 91.6% 100% Belum Koordinasi Dg

Dengan Metode SBAR Pada Saat Tercapai SKP
Menerima Perintah / Instruksi Lisan
/ Melalui Telepon Dan Melaporkan
Hasil Kritis Pemeriksaan Penunjang
Pasien Secara Verbal Melalui
Telepon
7 Kepatuhan Pemberian Label Obat 100% 100% Tercapai Lanjutkan
High Alert Oleh Farmasi Monitoring

8 Tidak Adanya Kejadian Operasi 61% >85% Belum Koordinasi

Salah Sisi / Site Marking Tercapai Dengan
Komdik Dan
Keperawatan
9 Persentase Kepatuhan Petugas 100% 100% Tercapai Lanjut
Kesehatan Dalam Melakukan Monitoring
Kebersihan Tangan Dengan
Metode Enam Langkah Dan Lima
Momen
10 Upaya pencegahan Pasien Jatuh 100 100 Tercapai Lanjut
Selama Perawatan Di Rawat Inap Monitoring

Sumber : Hasil rekapitulasi data indikator mutu prioritas

Diagram : Evaluasi pencapaian indikator mutu prioritas

Sumber : Hasil rekapitulasi data

Indikator Mutu Interpretasi :

Sebagian besar indikator mutu prioritas rumah sakit sudah mencapai target indikator 60
% dan sisanya sebanyak sebesar 40 % belum mencapai target

BAB IV
PENUTUP

Demikian Laporan pelaksanan pencapaian indikator mutu prioritas Rumah Sakit

Tk.IV 02.07.02 Lahat triwulan 1 pada tahun 2022, untuk dapat dijadikan bahan evaluasi
dan pertimbangan bagi Pimpinan dalam menentukan kebijakan lebih lanjut pada masa
yang akan datang.

Memang masih banyak yang perlu dibenahi, untuk itu pada periode tahun
berikutnya, segala kekurangan yang ada akan menjadi sasaran program utama untuk
dilaksanakan. Agar tujuan tersebut terlaksana maka perlu arahan dari atasan serta
dukungan dan kerjasama dari berbagai pihak.

Madiun, April 2022

Mengetahui
Kepala Rumah Sakit Tk.IV Madiun Ketua Tim PMKP

dr. Richard P. Simbolon, Sp.THT KL, M Biomad dr. Yoke Paramita

Mayor Ckm NRP 11080092730982