PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

INSTALASI RAWAT MATERNAL DAN NEONATAL

RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG 2019

I PENDAHULUAN
Semakin meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat, maka
sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai
menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu. Dengan semakin
meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan kesehatan, maka fungsi rumah
sakit sebagai pemberi pelayanan kesehatan secara bertahap terus ditingkatkan agar
menjadi efektif dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga dan
masyarakat. Berdasarkan hal itu, maka peningkatan mutu pelayanan kesehatan rumah
sakit perlu dilakukan.
RSUD Kabupaten Klungkung adalah salah satu institusi dibawah Pemerintah Daerah
Kabupaten Klungkung yang memberikan pelayanan langsung khususnya pelayanan
kesehatan. Dalam upaya memberikan pelayanannya, rumah sakit dituntut memberikan
pelayanan sebaik-baiknya sebagai public service. Hal tersebut didasarkan bahwa tuntutan
masyarakat terhadap pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu seiring
dengan meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat. Meningkatnya
tuntutan dapat dilihat dengan munculnya kritik-kritik baik secara langsung maupun tidak
langsung terhadap pelayanan yang diberikan.
Berkenaan dengan hal tersebut, maka RSUD Kabupaten Klungkung perlu menjawab
tantangan dan tuntutan masyarakat terhadap peningkatan pelayanan secara bertahap
melalui upaya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.

II LATAR BELAKANG
RSUD Kabupaten Klungkung adalah salah satu institusi dibawah Pemerintah Daerah
Kabupaten Klungkung yang memberikan pelayanan langsung khususnya pelayanan
kesehatan. Dalam upaya memberikan pelayanannya, rumah sakit dituntut memberikan
pelayanan sebaik-baiknya sebagai public service. Hal tersebut didasarkan bahwa tuntutan
masyarakat terhadap pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu seiring

1
 dengan meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat. Meningkatnya
tuntutan dapat dilihat dengan munculnya kritik-kritik baik secara langsung maupun tidak
langsung terhadap pelayanan yang diberikan.
Berkenaan dengan hal tersebut, maka RSUD Kabupaten Klungkung perlu menjawab
tantangan dan tuntutan masyarakat terhadap peningkatan pelayanan secara bertahap
melalui upaya program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.
Instalasi Rawat Inap memberikan pelayanan yang kompleks dengan beragam kasus
sehingga memerlukan perhatian khusus baik dari staf medis, non medis dan manajemen.

III TUJUAN
A. Tujuan Umum
Menjadi acuan bagi Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Klungkung dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.
B. Tujuan Khusus
Tercapainya peningkatan mutu keselamatan pasien rumah sakit melalui :
1. Evaluasi Pencatatan dan Pelaporan Peningkatan Mutu Rumah Sakit.
2. Evaluasi penerapan sasaran keselamatan pasien di Instalasi Rawat Inap.
3. Meningkatkan kinerja Instalasi Rawat Inap dalam melaksanakan pelayanan yang
bermutu berbasis keselamatan pasien.
4. Diajukannya saran bagi Instalasi Rawat Inap atau bagian terkait dan rekomendasi
kepada direksi untuk perbaikan dimasa datang.

IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Bab ini memaparkan secara detail indikator mutu dan keselamatan pasien di
Instalasi Rawat Inap dalam upaya melakukan perbaikan dan peningkatan kualitas
pelayanan. Pemilihan indikator yang diambil sebagai indikator mutu dan keselamatan
pasien di Instalasi Rawat Inap berdasarkan standar pelayanan minimum rumah sakit
dan indikator sasaran keselamatan pasien. (indikator terlampir).

2
V CARA PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Melaksanakan sosialisasi indikator mutu Instalasi Rawat Maternal dan Neonatal
2. Melaksanakan pengumpulan data
3. Melaksanakan kegiatan perbaikan mutu dengan PDCA
a. Perencanaan (Plan)
Perencanaan merupakan suatu penjabaran cara penyelesaian masalah yang
ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta saling terkait dan
terpadu sehingga dapat dipakai sebagai pedoman dalam melaksanakan cara
penyelesaian masalah. Hasil akhir yang dicapai dalam perencanaan adalah
tersusunnya rencana kerja sebagai upaya penyelesaian masalah yang terkait dengan
mutu. Pemimpin Instalasi akan menetapkan dan membuat prioritas hal-hal yang
akan dimonitor, bertanggungjawab dalam menyusun program dan menghubungkan
dengan bagian terkait dalam penyusunan frekuensi pemantauan, penetapan
bagaimana cara dan kapan seharusnya mengumpulkan data, penggunaan alat
statistik untuk analisa data, serta format dan tata cara pencatatan
b. Pelaksanaan (Do)
Tahapan kedua yang dilakukan adalah melaksanakan rencana yang telah
disusun. Jika pelaksanaan rencana tersebut membutuhkan keterlibatan staf lain
diluar anggota tim, perlu terlebih dahulu diselenggarakan orientasi, sehingga staf
pelaksana tersebut dapat memahami dengan lengkap rencana yang akan
dilaksanakan.
c. Pemeriksaan (Check)
Tahapan ketiga yang dilakukan adalah secara berkala memeriksa kemajuan
dan hasil yang telah dicapai. Orang yang bertanggung jawab dalam pemantauan
program mutu (Penanggung Jawab / PJ) harus mengumpulkan data tersebut sesuai
dengan perencanaan yang telah disetujui. Apabila ada kegagalan atau kinerja yang
buruk, penanggung jawab dapat merekomendasikan tindakan perbaikan dan
diberikan kepada pimpinan untuk mendapat persetujuan.

3
 d. Perbaikan (Action)
Tahapan terakhir yang dilakukan adalah melaksanakan perbaikan rencana
kerja. Lakukanlah penyempurnaan rencana kerja atau bila perlu
mempertimbangkan dengan cara pemecahan masalah lain. Untuk selanjutnya
rencana kerja yang telah diperbaiki tersebut dilaksanakan kembali. Pemantauan
kemajuan serta hasil yang dicapai juga perlu dilakukan untuk menyusun rencana
langkah selanjutnya. Ketika hasil yang diperoleh positif, prosedur kemudian
diimplementasikan sebagai sebuah “Standar Prosedur” Jika terjadi kegagalan, maka
sebuah rencana baru harus segera disusun sesuai dengan arahan dan prioritas yang
ditetapkan oleh pimpinan dan kembali ke awal sesuai lingkaran PDCA.
4. Melaksanakan Analisis Data
a. Pemeriksaan Data (Editing)
- Dilakukan dengan cara meneliti semua data yang terkumpul dari penyebaran alat
ukur/ format pemantauan.
- Dilakukan untuk mengetahui apakah data yang terkumpul sudah cukup baik dari
segi kelengkapan pengisian format, kejelasan tulisan, kejelasan makna jawaban,
serta kesesuaian antara jawaban.
b. Mewujudkan Kode (Coding)
Coding dilakukan sebagai usaha meringkas data yaitu dengan memberi
simbol angka pada masing-masing kategori/variabel jawaban dari seluruh
c. Penyajian Data
Tujuan penyajian data adalah:
- Memberi gambaran yang sistematis tentang peristiwa-peristiwa yang merupakan
hasil penelitian atau observasi.
- Data lebih cepat ditangkap dan dimengerti
- Memudahkan dalam membuat analisis data
- Membuat proses pengambilan keputusan dan kesimpulan lebih tepat, cepat, dan
akurat.

4
 5. Melaksanakan rapat mutu dan keselamatan pasien di Instalasi Rawat Maternal dan
Neonatal
Dilakukan setiap bulan untuk melakukan evaluasi hasil monitoring setiap
indikator di Instalasi Rawat Maternal dan Neonatal dihadiri oleh kepala instalasi dan
petugas pengumpul data.
6. Pelaporan
Laporan bulanan dibuat untuk mengevaluasi hasil pemantauan indikator mutu
yang diambil oleh Instalasi Rawat Maternal dan Neonatal setiap bulan. Laporan
triwulan disusun setiap 3 bulan untuk mengevaluasi hasil pemantauan indikator mutu
rumah sakit disertai hasil analisis dan PDCA.

VI SASARAN
1. Sasaran Audience
Sasaran audience dalam Program Pemantauan Indikator Mutu dan Keselamatan
Pasien di Instalasi Rawat Maternal dan Neonatal adalah :
a. Pasien di Instalasi Rawat Maternal dan Neonatal
b. Keluarga pasien dan atau penunggu pasien
c. Staf dan karyawan RSUD Kabupaten Klungkung baik medis maupun non medis di
Instalasi Rawat Maternal dan Neonatal
d. Dokumen-dokumen terkait dengan indikator yang dipantau
2. Sasaran Pencapaian Indikator
Target pencapaian untuk setiap indikator yang dipantau dijelaskan dalam setiap
profil indikator (terlampir).

5
 VII JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
N Tahun 2019
o
Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
Menentukan Prioritas Indikator
1
Mutu
Sosialisasi indikator mutu dan
2 keselamatan pasien di instalasi
rawat maternal dan neonatal
Pengumpulan data indikator
3
mutu
4 Tabulasi data indikator mutu
5 Analisis data mutu
6 Melaksanakan Kegiatan PDCA
7 Monitoring dan Evaluasi
8 Rapat Bulanan
Pembuatan laporan internal :

9 - Bulanan
- Laporan Insiden Keselamatan
Pasien
10 Menyusun laporan triwulan
Menyusun program PMKP unit
11
tahun 2020

6
VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
1. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap tahun sekali pada bulan
Desember. Evaluasi meliputi struktur, proses dan hasil kegiatan, serta dilengkapi hasil
rekomendasi dan tindak lanjutnya. Berikut ini dijabarkan evaluasi pelaksanaan kegiatan
dalam bentuk tabel.

No Kegiatan Evaluasi

1 Menentukan Prioritas Indikator Mutu

Sosialisasi Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien
2
di Instalasi Rawat Maternal dan Neonatal
3 Pengumpulan data indikator mutu
4 Tabulasi data indikator mutu
5 Analisis data mutu
6 Melaksanakan Kegiatan PDCA
7 Melaksanakan Monitoring dan Evaluasi
8 Rapat Bulanan
9 Pembuatan laporan Bulanan
10 Pembuatan laporan teriwulan
11 Pembuatan Laporan Insiden Keselamatan Pasien

2. Pelaporan evaluasi kegiatan

Hasil pengolahan dan analisa data mutu, dituangkan dalam bentuk laporan yang
kemudian akan dilaporkan kepada Direktur berkoordinasi dengan Unit Penjamin Mutu
(UPM) setiap bulan sekali. Sedangkan laporan insiden keselamatan pasien dilaporkan
jika ada kejadian kepada Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) dilengkapi
dengan investigasi dan rekomendasi.
Rapat Evaluasi dilakukan setiap bulan dengan membahas hasil capaian indikator
mutu dan keselamatan pasien, sekaligus melaksanakan PDCA untuk indikator yang

7
 belum mencapai target. Rekomendasi yang dihasilkan merupakan cara atau sarana
untuk melakukan perbaikan dan pengembangan kualitas pelayanan. Selanjutnya UPM
akan memantau pelaksanaan rekomendasi tersebut dan melaporkan kembali kepada
direktur.

IX PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI

1. Pencatatan Pelaksanaan Kegiatan
Dalam melaksanakan kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
menggunakan formulir pencatatan (terlampir).

2. Pelaporan Hasil Kegiatan

Waktu
No Jenis Laporan Materi Laporan Tujuan Laporan
Pelaporan
- Pencatatan hasil
pencapaian indikator - Penanggungjawab
rumah sakit SPM
1 Laporan Bulanan Bulanan - Pencatatan indikator - Penanggungjawab
unit Unit
- Pencatatan indikator - Tembusan ke UPM
SPM
- Pencatatan indikator
mutu rumah sakit
- Hasil analisis data - Direktur melalui
3 Laporan Triwulan Setiap 3 bulan
indikator mutu rumah UPM
sakit
- Hasil PDCA unit
Setiap ada
insiden - Form. Laporan Insiden - Direktur RS melalui
3 Laporan Insidentil
keselamatan Keselamatan Pasien KPRS
pasien

3. Evaluasi Program
Evaluasi program dibuat dalam bentuk pelaporan setiap tahun yang diserahkan
kepada Direktur RSUD Kabupaten Klungkung.

X PENUTUP
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Instalasi Rawat Maternal dan
Neonatal tidak bisa diwujudkan hanya dengan upaya peningkatan kualitas pelayanan saja,
akan tetapi dibutuhkan upaya peningkatan sistem dan pemikiran yang holistik.

8
PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
1. Pemberi pelayanan persalinan normal
Judul Pemberi pelayanan persalinan normal
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter SpO, dokter
Operasional umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah dokter dan bidan yang memenuhi kualifikasi menolong
persalinan
Denominator Jumlah seluruh dokter dan bidan yang memberikan pertolongan
persalinan normal
Sumber Data Kepegawaian, SMF kebidanan
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala SMF kebidanan
Pengumpul Data

2. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit

Judul Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan penyulit oleh tenaga yang
kompeten
Definisi Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit adalah tim PONEK
Operasional yang terdiri dari dokter SpOG, dengan dokter umum, dokter SpA,
bidan dan perawat yang terlatih. Penyulit dalam persalinan antara lain
meliputi partus lama, ketuban pecah dini, kelainan letak janin, berat
badan janin diperkirakan kurang dari 2500 gram, kelainan panggul,
perdarahan ante partum, eklampsia dan preeclampsia berat, tali pusat
menumbung
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Tersedianya tim dokter SpOG, dokter umum, dokter SpA, bidan dan
perawat terlatih
Denominator 1
Sumber Data Kepegawaian, rekam medik, SMF kebidanan
Standar Tersedia
Penanggung jawab Kepala SMF kebidanan
Pengumpul Data

9
3. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
Judul Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan tindakan operasi oleh
tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi adalah dokter
Operasional SpOG, dokter spesialis anak dokter spesialis anastesi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jenis dokter yang memberikan pelayanan dengan tindakan operasi
Denominator Tim yang terdiri dari dokter SpOG, dokter spesialis anak, dokter
spesialis anastesi
Sumber Data Kepegawaian, rekam medis, SMF kebidanan
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala SMF kebidanan
Pengumpul Data

4. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr

Judul Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR
Definisi BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr-2500 gr
Operasional
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr - 2500 gr yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr - 2500 gr yang ditangani
Sumber Data Rekam medic
Standar 100%
Penanggung jawab Komite medic
Pengumpul Data

5. Pertolongan persalinan melalui seksio caesaria

Judul Pertolongan persalinan melalui seksio caesaria
Dimensi Mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai
dengan indikasi dan efisien
Definisi Seksio caesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan
Operasional abdominal baik elektif maupun emergensi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan

10
 Numerator Jumlah persalinan dengan seksio caesaria dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Sumber Data Rekam medic
Standar  20%
Penanggung jawab Komite mutu
Pengumpul Data

6. Pelayanan kontrasepsi mantap yang dilakukan oleh tenaga yang kompeten

Judul Pelayanan kontrasepsi mantap yang dilakukan oleh tenaga yang
kompeten
Dimensi Mutu Kompetensi teknis keselamatan
Tujuan Tergambarnya profesionalisme dalam pelayanan kontrasepsi mantap
Definisi Kontrasepsi mantap adalah vasektomi dan tubektomi, tenaga yang
Operasional kompeten adalah dokter spesialis kebidanan dan kandungan, dokter
spesialis bedah dan dokter umum yang terlatih
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif peserta KB kontrasepsi mantap yang ditangani oleh
tenaga yang kompeten dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh peserta KB kontrasepsi mantap dalam satu bulan
Sumber Data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Komite mutu
Pengumpul Data

7. Pelayanan konseling pada akseptor kontrasepsi mantap

Judul Pelayanan konseling pada akseptor kontrasepsi mantap
Dimensi Mutu Kompetensi teknis, keselamatan
Tujuan Tergambarnya profesionalisme dalam pelayanan kontrasepsi mantap
Definisi Kontrasepsi mantap adalah vasektomu dan tubektomi, konseling
Operasional dilakukan minimal oleh tenaga bidan terlatih
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif peserta KB kontrasepsi mantap yang mendapat
konselingoleh tenaga bidan terlatih dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh peserta KB kontrasepsi mantap dalam satu bulan
Sumber Data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Ketua komite mutu
Pengumpul Data

11
8. Kejadian kematian ibu karena persalinan

Judul Kejadian kematian ibu karena persalinan

Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan kasus
persalinan
Definisi Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena
Operasional perdarahan,preeklampsia, eklampsia, dan sepsis.
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan,
preeklampsia/eklampsia,sepsis (masing-masing penyebab)
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan perdarahan
preeklampsia/eklampsia dan sepsis
Sumber Data Rekam medik rumah sakit
Standar Perdarahan  1%, preeklampsia  30%, sepsis  0,2%
Penanggung jawab Komite medik
Pengumpul Data

9. Kepuasan pelanggan
Judul Kepuasan pelanggan
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan persalinan
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oeh pelanggan terhadap
Operasional pelayanan persalinan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam persen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei ( minimal 50)
Sumber Data Survey
Standar ≥ 80%
Penanggung jawab PKRS
Pengumpul Data

12