PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DAN
VICE PRESIDENT PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk
TENTANG
PELAYANAN REKENING PENYIMPANAN SEMENTARA
NOMOR :
NOMOR :

Pada hari ini ...... tanggal .... Bulan .... Tahun ......, bertempat di Semarapura, kami yang
bertandatangan di bawah ini :

I. I NYOMAN SUWIRTA : Bupati Klungkung, dalam hal ini bertindak

dalam jabatannya berdasarkan Keputusan
Menteri Dalam Negeri Nomor: 131.51-8483
Tahun 2018 tanggal 19 November 2018,
tentang Pengangkatan Bupati Klungkung
Provinsi Bali, bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kabupaten Klungkung yang
berkedudukan di Jalan Untung Surapati
Nomor 2 Semarapura, yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KESATU.

II. VICE PRESIDENT : Vice President, dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya berdasarkan Surat Keputusan
Nomer :……………………………..

Pihak Kesatu
Pihak Kedua
 Yang selanjutnya di sebut sebagai “PIHAK
KEDUA”
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama dalam Perjanjian
Kerja Sama ini disebut PARA PIHAK, secara sendiri-sendiri disebut PIHAK.
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU adalah Lembaga Pemerintah yang mempunyai tugas melaksanakan

tugas Pemerintah Daerah berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23
Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah.
2. PIHAK KEDUA adalah .......................................

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, sesuai dengan kedudukan dan kewenangan masing-
masing, PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk melaksanakan Perjanjian Kerja Sama antara
Pemerintah Kabupaten Klungkung dan VICE PRESIDENT PT. BANK RAKYAT
INDONESIA (PERSERO) Tbk Tentang Pelayanan Rekening Penyimpanan Sementara, dengan
ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
DASAR PERJANJIAN

1. Undang-undang Nomer 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Tingkat II,

Dalam Wilayah Daerah-Daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat, dan Nusa Tenggara
Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958):
2. Undang-Undang Nomer 10 Tahun 1998 tentang Perubahan Undang-Undang Nomer 7
Tahun 1992 tentang Perbankkan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomer
182, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomer 3790):
3. Undang-Undang Nomer 23 Tahun 2014 Nomer 244 tentang Pemerintahan Daerah
(lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 nomer 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomer 5587) sebagaimana telah diubah dengan peraturan Pemerintah
Penganti Undang-Undang Nomer 23 tahun 2014 tentang pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Repulik
Indonesia nomer 5589):
4. Peraturan pemerintah Nomer 50 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pelaksanaan Kerja sama
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomer 112, tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomer 4761)
5. Ijin Usaha PT. bank Rakyat Indonesia……………………………………………..
6. Peraturan Bupati Klungkung Nomer 21 Tahun 2017 Tentang Pembentukan dan Susunan
Organisasi Unit pelaksana Teknis Daerah Rumah Sakit Pratama Gema Santi kelas D Nusa
Penida Kabupaten Klungkung.

Pihak Kesatu
Pihak Kedua
 Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud diselenggarakannya Perjanjian Kerja Sama ini adalah untuk meningkatkan

akuntabiliitas dan efektivitas pelayanan Rumah Sakit terkait penarikan retribusi non tunai di
PIHAK KESATU
2. Tujuan Perjanjian Kerja Sama ini adalah :
a. Terselenggaranya proses penarikan non tunai bagi pasien di PIHAK PERTAMA
melalui layanan jasa perbankan PIHAK KEDUA
b. Terselengaranya pelayanan jasa perbankkan PIHAK KEDUA di Rumah Sakit yang
dikelola oleh PIHAK PERTAMA guna mendukung kepentingan pelayanan yang
membutuhkan kontinuitas, aksesibilitas, efektivitas dan akuntabilitas

Pasal 3
OBJEK DAN RUANG LINGKUP

1. Objek dari Kesepakatan Bersama ini adalah Jasa Rekening penyimpanan Sementara
2. Ruang Lingkup dalam kesepakatan Bersama ini adalah untuk penyediaan jassa Rekening
penyimpanan sementara di Lingkungan PIHAK PERTAMA oleh PIHAK KEDUA yang
meliputi:
a. Pengelolaan dana Retribusi pelayanan kesehatan non tunai rumah sakit PIHAK
PERTAMA disetor ke Kas Daerah
b. Layanan penyimpanan dan pengelolaan dana dalam bentuk produk-produk PIHAK
KEDUA anatara lain rekening Giro
c. Peningkatan layanan jasa perbankan pada pasien/ keluarga/penanggung jawab pasien
dan pihak lainnya untuk melakukan pembayaran biaya Rumah Sakit PIHAK
PERTAMA dengan menggunakan kartu kredit Bank BRI untuk jangka waktu tertentu:

Pasal 4
PELAKSANAAN

Pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini secara teknis untuk PIHAK KESATU dilaksanakan oleh
UPTD. RSUD Gema Santi Nusa Penida, dan untuk PIHAK KEDUA dilaksanakan oleh PT.
Bank BRI (PERSERO) Tbk

Pasal 5
PEMBIAYAAN

Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari Perjanjian Kerja Sama ini dibebankan kepada
PARA PIHAK.

Pihak Kesatu
Pihak Kedua
 Pasal 6
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu .... (........) tahun terhitung sejak
Perjanjian Kerja Sama ini ditandatangani dengan ketentuan setiap 1 (satu) tahun akan
dilakukan evaluasi dan dapat diperpanjang kembali sesuai dengan kesepakatan PARA
PIHAK.
2. Apabila PARA PIHAK tidak ada pemberitahuan mengenai perpanjangan atau memutus
Perjanjian Kerja Sama ini, maka secara otomatis Perjanjian Kerja Sama ini akan berakhir
berdasarkan jangka waktu.

Pasal 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini, PARA PIHAK
sepakat menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak
berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan
secara hukum dengan menunjuk domisili hukum pada Pengadilan Negeri Semarapura.

Pasal 8
KEADAAN KAHAR

1. Keadaan Kahar yang dimaksud dalam Perjanjian Kerja Sama ini adalah terjadinya sesuatu
peristiwa di luar kemampuan PARA PIHAK yang mengakibatkan tidak dapat dilaksanakan
Perjanjian Kerja Sama ini, seperti terjadinya bencana alam, huru-hara, banjir, perang,
kebakaran dan sejenisnya, yang dibuktikan melalui pernyataan tertulis pihak berwenang.
2. Dalam hal salah satu pihak terkena peristiwa dalam kategori keadaan kahar, maka Pihak
tersebut berkewajiban memberitahukan peristiwa yang menimpanya kepada Pihak lainnya
dengan melampiri pernyataan tertulis pihak berwenang selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari
terhitung mulai terjadinya peristiwa tersebut.
3. Apabila peristiwa Keadaan Kahar tersebut berlangsung secara terus menerus hingga
melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau
kembali Perjanjian Kerja Sama ini.

Pasal 9
PENGAKHIRAN KERJA SAMA

1. Perjanjian Kerja Sama ini berkahir sesuai dengan jangka waktu yang telah ditentukan.

Pihak Kesatu
Pihak Kedua
2. Perjanjian Kerja Sama ini dapat diakhiri oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA,
atas persetujuan PARA PIHAK sebelum jangka waktu perjanjian dan dibuat secara tertulis.
3. Berakhirnya perjanjian ini tidak menghapuskan kewajiban yang telah timbul yang belum
diselesaikan atau tertunggak oleh salah satu pihak terhadap pihak lainnya, sehingga syarat-
syarat dan ketentuan-ketentuan di dalam perjanjian ini akan tetap berlaku sampai
terselesaikannya kewajiban tersebut oleh pihak yang wajib melaksanakannya.
4. Perjanjian Kerja Sama ini batal demi hukum apabila ada ketentuan dan/atau kebijakan
pemerintah pusat/daerah yang menyebabkan Perjanjian Kerja Sama ini tidak mungkin
terlaksana.

Pasal 10
KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Hasil musyawarah yang telah disetujui secara tertulis dan ditandatangani oleh PARA
PIHAK akan merupakan ketentuan tambahan yang dinamakan ‘Addendum’ dan akan
merupakan bagian yang mengikat dan tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerja Sama ini.
2. Dengan ditandatanganinya Perjanjian Kerja Sama ini oleh PARA PIHAK, maka seluruh
ketentuan yang tercantum dalam Pasal-Pasal Perjanjian Kerja Sama ini dan seluruh
ketentuan dalam dokumen-dokumen yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan
dengan Perjanjian Kerja Sama ini, mempunyai kekuatan hukum yang mengikat
sebagaimana mengikatnya undang-undang bagi PARA PIHAK sesuai ketentuan Pasal 1338
ayat (1) Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.
3. PARA PIHAK menjamin bahwa masing-masing Pihak memiliki kuasa dan/atau
kewenangan penuh untuk mengadakan Perjanjian Kerja Sama ini.

Pasal 11
KETENTUAN PENUTUP

Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dan ditandatangani di Semarapura pada hari, tanggal, bulan dan
tahun sebagaimana disebutkan pada awal Perjanjian Kerja Sama dalam rangkap 2 (dua) sama
bunyinya, bermeterai cukup dan masing-masing memiliki kekuatan hukum yang sama untuk
dipergunakan dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Pihak Kesatu
Pihak Kedua

I NYOMAN SUWIRTA
Pihak Kesatu
Pihak Kedua