CHECK LIST

PEMANTAUAN SARANA DAN PRASANA KEBERSIHAN TANGAN

UPTD PUSKESMAS KLUNGKUNG II

Lokasi : Lantai 1 UPTD Puskesmas Klungkung II

Bulan :

Mingguan /tanggal

No Kegiatan Periode Keterangan

I II III IV

1 Sarana Hand Wash Mingguan

2 Sarana Hand Rub Mingguan

Ket :
Beri tanda √ = Bila sudah lengkap
Beri tanda x = Bila kondisi kotor Pelaksana
Beri tanda R = Bila ada kondisi rusak Petugas Monitoring

drg. Ni Komang Suci Lestari, SKG

Nip. 19831118 201407 2 002
BULAN :
LOKASI :

NOJENIS KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8
1 Menyapu kotoran seluruh sudut
ruangan
2 Memisahkan kotoran (sampah)
kedalam tempat sampah organik
dan non organik
3 Mengepel lantai dengan larutan
obat pel
4 Membersihkan noda / kerak
lantai dengan skrap/spon dan
obat pembersih
5 Menosongkan tempat sampah
dengan membuang isinya ke bak
sampah pusat
6 Membersihkan dinding
7 membersihkan langit-langit
8 Membersihkan ventilasi
9 Membersihkan kaca jendela
dengan kemoceng
10 Mengelap kaca jendela dengan
kain dan semprotan pembersih
11 Membersihkan meja kerja
12 Membersihkan keset
SUPERVISI / PARAF
 MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN

CHECKLIST KETUNTASAN KEGIATAN PER-HARI

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
GAN

PER-HARI
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
29 30 31CATATAN
 RENCANA PEMELIHARAAN KEBERSIHAN TAHUN 2016

NO TEMPAT JENIS KEGIATAN JADWAL PEMELIHARAAN PETUGAS

1 RUANGAN 1. Menyapu kotoran seluruh sudut ruangan Setiap hari Cleaning service
2. Mengepel lantai dengan larutan obat pel Setiap hari Cleaning service
3 Mengosongkan tempat sampah Setiap hari Cleaning service
4 Membersihkan dinding setiap minggu Cleaning service
5 membersihkan langit-langit setiap minggu Cleaning service
6 Membersihkan ventilasi setiap minggu Cleaning service
7 Membersihkan kaca jendela dengan kemoceng setiap minggu Cleaning service
8 Mengelap kaca jendela dengan kain dan semprotan pembersih setiap minggu Cleaning service
9 Membersihkan meja kerja Setiap hari Cleaning service
10 Membersihkan Komputer Setiap hari Cleaning service
11. Membersihkan keset Setiap hari Cleaning service
2 Toilet 1. Menyikat lantai Setiap hari Cleaning service
2. Mengosongkan tempat sapah Setiap hari Cleaning service
3. Membersihkan saringan (saluran) dari kotoran yang menyumbat Setiap hari Cleaning service
4. Membersihkan dinding setiap minggu Cleaning service
5. Membersihkan langit langit setiap minggu Cleaning service
6. Menguras bak 2 minggu sekali Cleaning service
7. Mengecek kelayakan fungsi kran Setiap hari Cleaning service
8. Mengecek alat / perlengkapan Setiap hari Cleaning service
9. toilet Setiap hari Cleaning service
* Sabun cuci tangan Setiap hari Cleaning service
* tissu gulung Setiap hari Cleaning service
* Pengharum ruangan Setiap hari Cleaning service
 10. Membersihkan keset Setiap hari Cleaning service
3 Taman dan area puskesmas 1. Menyapu dengan sapu lidi Setiap hari Cleaning service
2. Mengosongkan tempat sampah Setiap hari Cleaning service
3. Membersihkan dinding - dinding tembok dari lumut dan tanaman liar setiap minggu Cleaning service
4. Memeriksa tanaman jika ada yang layu / mati dan terjadi kerusakan Setiap hari Cleaning service
5. Merawat dan menyiram tanaman Setiap hari Cleaning service

Mengetahui Gunaksa,
Kepala UPT Puskesmas Dawan II Penanggung Jawab

dr. Hinarti Utami Ni Kadek Arini

Nip : 195812301990102001 Nip : 196512141985112002