PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
Jalan Gajah Mada No. 55, Semarapura Telp. (0366) 21150, Fax. (0366) 21037

SURAT PESANAN
NOMOR : 027/253/PL.13.08/PPBJ-RS.PGNSP/2020.

Paket Pekerjaan Belanja Bahan /Material berupa belanja bahan obat - obatan Rumah Sakit
Pratama Nusa Penida , dari Dana Pendapatan Asli Daerah Kabupaten Klungkung tahun 2020
untuk Rumah Sakit Pratama Gema Santi Nusa Penida.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I Ketut Preana, S.Sos
Jabatan : Kasubag TU Rumah Sakit Pratama Nusa Penida
Alamat : Jln.Pendidikan,Banjar Nyuh,Desa Ped.Kec.Nusa Penida Klungkung.
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pengadaan Bidang Pelayanan dan Sumber Daya Kesehatan
pada Rumah Sakit Pratama Nusa Penida

Berdasarkan Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Harga Nomor 027/241/PL.13.04/PPBJ-

RS.PGNSP/2020, tanggal 14 Mei 2020 dengan ini memerintahkan :

Nama Penyedia : PT.MENSA BINASUKSES.

Alamat : Jl. Pulo Kambing II No. 26 KIP Jatinegara-cakung Jakarta Timur.
Alamat Kantor Cabang : Jl. Gunung Agung No. 161,Kelurahan Pemecutan, Denpasar
Barat.
NPWP : 01.315.708.6-007.000
Nilai Pekerjaan Sesuai Negosiasi sebesar : Rp. 16.368.000 ,-( Enam belas
juta tiga ratus enam puluh delapan ribu rupiah )

Yang dalam hal ini diwakili oleh : I Gusti Ayu Ratna Dwipayanti ,
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Jasa.
Untuk menyediakan Bahan /Material berupa belanja bahan obat - obatan Rumah Sakit Pratama
Nusa Penida , sesuai dengan spesifikasi , kwantitas dan ketentuan sebagai berikut :

I. Rincian Jasa :

Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Rumah Sakit Pratama Nusa Penida

Pekerjaan : Belanja Bahan /Material berupa belanja bahan obat - obatan

Rumah Sakit Pratama Nusa Penida , dari Dana Pendapatan
Asli Daerah Kabupaten Klungkung tahun 2020