PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANG SARI
Jln. Poros NO. 5 SD Negeri Karang Sari Kecamatan Muara Sungkai
Kode Pos 34554, email : puskesmaskarangsari98@gmail.com Telp. 081272136828

Karang Sari , 16 Juni 2020

Nomor : 445/1202/P.71201/15-LU/2020 Kepada Yth

Lampiran : Pejabat Pengadan Barang dan Jasa
Perihal : Usulan Pengadaan Obat Di.
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Linda Medyawati, SST. M.Kes
Nip : 1977052720060422010
Jabatan : Kepala Puskesmas Karang Sari/ Kuasa Pengguna Anggaran

Dengan ini mengajukan surat pengajuan usulan pengadaan belanja obat pada kegiatan Sistem
Jaminan Kesehatan Nasional (SJSN) UPTD Puskesmas Pekurun T.A 2020 (Daftar Rincian obat
yang diusulkan terlampir)

Demikian surat usulan ini dibuat, untuk dapat menjadi pertimbangan, terimakasih

Kepala Puskesmas Karang Sari/Kuasa

Pengguna Anggaran

Linda Medyawati,SST.M.Kes
NIP.1977052720060422010
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANG SARI
Jln. Poros NO. 5 SD Negeri Karang Sari Kecamatan Muara Sungkai
Kode Pos 34554, email : puskesmaskarangsari98@gmail.com Telp. 081272136828

DAFTAR RINCIAN USULAN PENGADAAN BELANJA OBAT JANUARI 2020

NO Nama Obat Kemasan Volume Jumlah Harga

1. Phenol Gliserol Tetes Telinga Botol 5 ml 48 botol

2. Parasetamol 500 mg Kotak 10x10 20 kotak

3. Asam Mefenamat 500 mg Kotal 10x10 10 Kotak

4. Piroxicam 20 mg Kotak 10x10 16 Kotak

Sehubungan dana yang tersedia pada rekening sesuai dengan Nota Pencairan Dana (NPD)
Puskesmas Karang Sari pada bulan Juni 2010 sebesar Rp. 750.000,- (Sembilan Ratus Lima Puluh
Ribu Rupiah ), maka kami mengharapkan semua usulan pengadaan obat yang kami usulkan
dapat tersedia dengan jumlah yang sesuai dan mempunyai kewajaran harga.

Demikian surat usulan pengadaan belanja obat ini kami buat untuk dapat menjadi bahan
pertimbangan.

Kepala Puskesmas Karang Sari/Kuasa

Pengguna Anggaran

Linda Medyawati,SST.M.Kes
NIP.1977052720060422010