FORM OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

OBSERVER : F........
 
TANGGAL : PETUGAS
   

KEPATUHAN MENGGUNAKAN APD

PELUANG YANG
NO INDIKASI HARUS
    DILAKUKAN
YA TIDAK KET
DALAM 1
KEGIATAN YANG
DIAMATI
1 2 3 4 5 6

1 Menggunakan APD sesuai indikasi

       
Menggunakan APD dengan
2
langkah yang benar        
Melepas APD dengan langkah yang
3
benar        
  TOTAL        

Total Kolom 4
Kepatuhan Penggunaan APD = X 100%
Total Kolom 3

Petugas yang dioberservasi Petugas PPI

( ..........................................) (.......................................)