INDIKATOR PERILAKU PETUGAS KLINIS

PUSKESMAS NGEMPLAK

INDIKATOR PERILAKU PEMBERI PELAYANAN KLINIS

NO INDIKATOR STANDAR EVALUASI

1 Kepatuhan petugas memakai APD saat 100% 3 bulan

melakukan tindakan
2 Kepatuhan petugas melakukan cuci tangan 100% 3 bulan
sebelum & sesudah melakukan tindakan

WAKTU
KRITERIA DAFTAR FAKTA TEMUAN REKOMENDASI
NO PENYELESAIAN
AUDIT PERTANYAAN LAPANGAN AUDIT AUDIT
RTL
1 Apakah
petugas
telah
menggunak
an APD
dalam
melakukan
tindakan?
2 Apakah
petugas
telah
melakukan
cucitangan
sebelum
melakukan
tindakan?
Petugas Penilai Petugas yang di Nilai
 HASIL MONITORING INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN
KLINIS

NO BULAN INDIKATOR TARGET HASIL

1 Januari Pemakaian APD dalam 100% 100%

melaksanakan tindakan

Cuci tangan sebelum dan 100% 100%

sesudah tindakan
2 Februari Pemakaian APD dalam 100% 100%
melaksanakan tindakan

Cuci tangan sebelum dan 100% 100%

sesudah tindakan
3 Maret Pemakaian APD dalam 100% 100%
melaksanakan tindakan

Cuci tangan sebelum dan 100% 100%

sesudah tindakan
4 April Pemakaian APD dalam 100% 100%
melaksanakan tindakan

Cuci tangan sebelum dan 100% 100%

sesudah tindakan
5 Mei Pemakaian APD dalam 100% 100%
melaksanakan tindakan

Cuci tangan sebelum dan 100% 100%

sesudah tindakan
6 Juni Pemakaian APD dalam 100% 100%
melaksanakan tindakan

100% 100%
 Cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
7 Juli Pemakaian APD dalam 100% 100%
melaksanakan tindakan

Cuci tangan sebelum dan 100% 100%

sesudah tindakan
8 Agustus Pemakaian APD dalam 100% 100%
melaksanakan tindakan

Cuci tangan sebelum dan 100% 100%

sesudah tindakan
9 September Pemakaian APD dalam 100% 100%
melaksanakan tindakan

Cuci tangan sebelum dan 100% 100%

sesudah tindakan

Mengetahui
Ka Puskesmas Ngemplak

Dr Eko Widatik
NIP. 19670805 200212 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGEMPLAK

BUKTI PELAKSANAAN MONITORINGINDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS

N TANGGAL PETUGAS UNIT PETUGAS HASIL MONITORING KET

O YANG PELAYANAN MONITOR
DIMONITOR
1 31-1-2017 Asih UGD Hanung P Petugas telah menggunakan APD Petugas melakukan
dalam melakukan tindakan tindakan medikasi
menggunakan APD
Petugas telah melakukan cuci tangan hanscoon, Masker.
sebelum dan sesudah melakukan
tindakan Petugas sebelum dan
sesudah tindakan
medikasi melakukan
cuci tangan 6 langkah.
 BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI TERHADAP HASIL MONITORING INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

NO TANGGAL PETUGAS UNIT PETUGAS HASIL MONITORING KET

YANG PELAYANAN MONITORING
DIMONITOR P R
1 31-1-2017 Asih UGD Hanung Petugas 100% Sesuai target
telah
memakai
APD dalam
melakukan
tindakan.
Target
100%
100% Sesuai target
Petugas
telah
melakukan
cuci tangan
sebelum
dan
sesudah
melakukan
tindakan.
Target
100%
 BUKTI PELAKSANAAN ANALISA TERHADAP HASIL EVALUASI MONITORING INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

N TANGGAL PETUGAS UNIT PETUGAS HASIL MONITORING ANALISA

O YANG PELAYANAN MONITOR
P R
DIMONITOR
1 31-1-2017 Asih UGD Hanung Petugas telah memakai APD dalam 100% Pertahankan
melakukan tindakan. Target 100%

Petugas telah melakukan cuci tangan

sebelum dan sesudah melakukan
tindakan. Target 100% 100% Pertahankan
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGEMPLAK

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS

N TANGGAL PETUGAS UNIT PETUGAS HASIL MONITORING KET

O YANG PELAYANAN MONITOR
DIMONITOR
1 28-2-2017 Hanung Ruang Meisiana Petugas telah menggunakan Petugas melakukan tindakan
Pemeriksaan APD dalam melakukan medikasi menggunakan APD
Umum tindakan hanscoon, Masker.

Petugas telah melakukan cuci Petugas sebelum dan sesudah

tangan sebelum dan sesudah tindakan medikasi melakukan cuci
melakukan tindakan tangan 6 langkah.
 BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI TERHADAP HASIL MONITORING INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

NO TANGGAL PETUGAS UNIT PETUGAS HASIL MONITORING KET

YANG PELAYANAN MONITORING
DIMONITOR P R
1 28-2-2017 Hanung Ruang Meisiana Petugas 100% Sesuai target
Pemeriksaan telah
Umum memakai
APD dalam
melakukan
tindakan.
Target
100%
100% Sesuai target
Petugas
telah
melakukan
cuci tangan
sebelum
dan
sesudah
melakukan
tindakan.
Target
100%
 BUKTI PELAKSANAAN ANALISA TERHADAP HASIL EVALUASI MONITORING INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

N TANGGAL PETUGAS UNIT PETUGAS HASIL MONITORING ANALISA

O YANG PELAYANAN MONITOR
DIMONITOR P R
1 28-2-2017 Hanung Ruang Meisiana Petugas telah memakai APD dalam melakukan 100% Pertahankan
Pemeriksaan tindakan. Target 100%
Umum
Petugas telah melakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan. Target 100% 100% Pertahankan

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS NGEMPLAK

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS

N TANGGA PETUGAS UNIT PETUGAS HASIL MONITORING KET

O L YANG PELAYANAN MONITOR
DIMONITOR
1 30-3-2017 Noris Ruang Widayahno Petugas telah menggunakan Petugas melakukan tindakan medikasi
Kesehatan ibu APD dalam melakukan tindakan menggunakan APD hanscoon, Masker.
dan KB
Petugas telah melakukan cuci Petugas sebelum dan sesudah tindakan
tangan sebelum dan sesudah medikasi melakukan cuci tangan 6
melakukan tindakan langkah.

BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI TERHADAP HASIL MONITORING INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
 NO TANGGAL PETUGAS UNIT PETUGAS HASIL MONITORING KET
YANG PELAYANAN MONITORING
DIMONITOR P R
1 30-3-2017 Noris Ruang Widayahno Petugas 100% Sesuai target
kesehatan ibu telah
dan KB memakai
APD dalam
melakukan
tindakan.
Target
100%
100% Sesuai target
Petugas
telah
melakukan
cuci tangan
sebelum
dan
sesudah
melakukan
tindakan.
Target
100%
 BUKTI PELAKSANAAN ANALISA TERHADAP HASIL EVALUASI MONITORING INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

N TANGGAL PETUGAS UNIT PETUGAS HASIL MONITORING ANALISA

O YANG PELAYANAN MONITOR
DIMONITOR P R
1 30-3-2017 Noris Ruang Widayahn Petugas telah memakai APD dalam melakukan 100% Pertahankan
kesehatan ibu o tindakan. Target 100%
dan KB
Petugas telah melakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan. Target 100% 100% Pertahankan

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS NGEMPLAK

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS

N TANGGAL PETUGAS UNIT PETUGAS HASIL MONITORING KET

O YANG PELAYANAN MONITOR
DIMONITOR
1 28-4-2017 Nunung Ruang NORIS Petugas telah menggunakan Petugas melakukan tindakan
Pemeriksaan APD dalam melakukan pemeriksaan gigi menggunakan APD
gigi dan Mulut tindakan hanscoon, Masker.

Petugas telah melakukan cuci Petugas sebelum dan sesudah tindakan

tangan sebelum dan sesudah pemeriksaan gigi melakukan cuci tangan
melakukan tindakan 6 langkah.

BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI TERHADAP HASIL MONITORING INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

NO TANGGAL PETUGAS UNIT PETUGAS HASIL MONITORING KET

 YANG PELAYANAN MONITORING P R
DIMONITOR
1 28-4-2017 Nunung Ruang Noris Petugas 100% Sesuai target
Pemeriksaan telah
gigi dan Mulut memakai
APD dalam
melakukan
tindakan.
Target
100%
100% Sesuai target
Petugas
telah
melakukan
cuci tangan
sebelum
dan
sesudah
melakukan
tindakan.
Target
100%
 BUKTI PELAKSANAAN ANALISA TERHADAP HASIL EVALUASI MONITORING INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

NO TANGGAL PETUGAS UNIT PETUGAS HASIL MONITORING ANALISA

YANG PELAYANAN MONITOR
DIMONITOR P R
1 28-4-2017 Nunung Ruang Noris Petugas telah memakai APD dalam melakukan 100% Pertahankan
Pemeriksaan tindakan. Target 100%
Gigi Mulut
Petugas telah melakukan cuci tangan sebelum
dan sesudah melakukan tindakan. Target 100% 100% Pertahankan

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS NGEMPLAK

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS

N TANGGAL PETUGAS UNIT PETUGAS HASIL MONITORING KET

O YANG PELAYANAN MONITOR
DIMONITOR
1 29-5-2017 Apri Astuti Ruang Agustinus Petugas telah menggunakan Petugas melakukan tindakan Imunisasi
Imunisasi APD dalam melakukan tindakan menggunakan APD hanscoon, Masker.

Petugas telah melakukan cuci Petugas sebelum dan sesudah

tangan sebelum dan sesudah tindakan imunisasi melakukan cuci
melakukan tindakan tangan 6 langkah.

BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI TERHADAP HASIL MONITORING INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
 NO TANGGAL PETUGAS UNIT PETUGAS HASIL MONITORING KET
YANG PELAYANAN MONITORING
DIMONITOR P R
1 29-2-2017 Apri Astuti RuangImunisa Agustinus Petugas 100% Sesuai target
si telah
memakai
APD dalam
melakukan
tindakan.
Target
100%
100% Sesuai target
Petugas
telah
melakukan
cuci tangan
sebelum
dan
sesudah
melakukan
tindakan.
Target
100%
 BUKTI PELAKSANAAN ANALISA TERHADAP HASIL EVALUASI MONITORING INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

N TANGGAL PETUGAS UNIT PETUGAS HASIL MONITORING ANALISA

O YANG PELAYANAN MONITOR
DIMONITOR P R
1 29-5-2017 Apri Astuti Ruang Agustinus Petugas telah memakai APD dalam melakukan 100% Pertahankan
Imunisasi tindakan. Target 100%

Petugas telah melakukan cuci tangan sebelum

dan sesudah melakukan tindakan. Target 100% 100% Pertahankan

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS NGEMPLAK

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS

N TANGGAL PETUGAS UNIT PETUGAS HASIL MONITORING KET

O YANG PELAYANAN MONITOR
DIMONITOR
1 30-6-2017 Ratmi Puji Ruang Laborat Puji Lestari Petugas telah Petugas melakukan tindakan
menggunakan APD dalam Pengambilan sampel darah
melakukan tindakan menggunakan APD hanscoon,
Masker.Sepatu boot, Jas Laborat

Petugas telah melakukan Petugas sebelum dan sesudah tindakan

cuci tangan sebelum dan medikasi melakukan cuci tangan 6
sesudah melakukan langkah.
tindakan

BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI TERHADAP HASIL MONITORING INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

NO TANGGAL PETUGAS UNIT PETUGAS HASIL MONITORING KET

 YANG PELAYANAN MONITORING P R
DIMONITOR
1 30-6-2017 RatmiPuji RuangLaborat Puji Lestari Petugas 100% Sesuai target
telah
memakai
APD dalam
melakukan
tindakan.
Target
100%
100% Sesuai target
Petugas
telah
melakukan
cuci tangan
sebelum
dan
sesudah
melakukan
tindakan.
Target
100%
 BUKTI PELAKSANAAN ANALISA TERHADAP HASIL EVALUASI MONITORING INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

NO TANGGAL PETUGAS UNIT PETUGAS HASIL MONITORING ANALISA

YANG PELAYAN MONITOR
DIMONITOR AN P R
1 30-6-2017 Ratmi Puji Ruang Puji Petugas telah memakai APD dalam melakukan 100% Pertahankan
Laborat Lestari tindakan. Target 100%

Petugas telah melakukan cuci tangan sebelum

dan sesudah melakukan tindakan. Target 100% 100% Pertahankan
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGEMPLAK

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS

N TANGGAL PETUGAS UNIT PETUGAS HASIL MONITORING KET

O YANG PELAYANAN MONITOR
DIMONITOR
1 31-2-2017 Agustinus UGD Hany Petugas telah menggunakan Petugas melakukan tindakan medikasi
APD dalam melakukan tindakan menggunakan APD hanscoon, Masker.

Petugas telah melakukan cuci Petugas sebelum dan sesudah

tangan sebelum dan sesudah tindakan medikasi melakukan cuci
melakukan tindakan tangan 6 langkah.
 BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI TERHADAP HASIL MONITORING INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

NO TANGGAL PETUGAS UNIT PETUGAS HASIL MONITORING KET

YANG PELAYANAN MONITORING
DIMONITOR P R
1 31-7-2017 Agustinus UGD Hany Petugas 100% Sesuai target
telah
memakai
APD dalam
melakukan
tindakan.
Target
100%
100% Sesuai target
Petugas
telah
melakukan
cuci tangan
sebelum
dan
sesudah
melakukan
tindakan.
Target
100%
 BUKTI PELAKSANAAN ANALISA TERHADAP HASIL EVALUASI MONITORING INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

NO TANGGAL PETUGAS UNIT PETUGAS HASIL MONITORING ANALISA

YANG PELAYANAN MONITOR
DIMONITOR P R
1 31-7-2017 Agustinus UGD Hany Petugas telah memakai APD dalam melakukan 100% Pertahankan
tindakan. Target 100%

Petugas telah melakukan cuci tangan sebelum dan

sesudah melakukan tindakan. Target 100% 100% Pertahankan
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGEMPLAK

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS

N TANGGAL PETUGAS UNIT PETUGAS HASIL MONITORING KET

O YANG PELAYANAN MONITOR
DIMONITOR
1 30-8-2017 Deny W Ruang Widayahno Petugas telah menggunakan APD Petugas melakukan tindakan medikasi
Pemeriksaan dalam melakukan tindakan menggunakan APD hanscoon, Masker.
Umum
Petugas telah melakukan cuci Petugas sebelum dan sesudah
tangan sebelum dan sesudah tindakan medikasi melakukan cuci
melakukan tindakan tangan 6 langkah.
 BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI TERHADAP HASIL MONITORING INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

NO TANGGAL PETUGAS UNIT PETUGAS HASIL MONITORING KET

YANG PELAYANAN MONITORING
DIMONITOR P R
1 30-8-2017 Deny w RuangPemerik Widayahno Petugas 100% Sesuai target
saan Umum telah
memakai
APD dalam
melakukan
tindakan.
Target
100%
100% Sesuai target
Petugas
telah
melakukan
cuci tangan
sebelum
dan
sesudah
melakukan
tindakan.
Target
100%
 BUKTI PELAKSANAAN ANALISA TERHADAP HASIL EVALUASI MONITORINGINDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

NO TANGGAL PETUGAS UNIT PETUGAS HASIL MONITORING ANALISA

YANG PELAYAN MONITOR
DIMONITOR AN P R
1 30-8-2017 Deny W Ruang Widayahno Petugas telah memakai APD dalam melakukan 100% Pertahankan
Pemeriksa tindakan. Target 100%
an Umum
Petugas telah melakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan. Target 100% 100% Pertahankan
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGEMPLAK

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS

N TANGGAL PETUGAS UNIT PETUGAS HASIL MONITORING KET

O YANG PELAYANAN MONITOR
DIMONITOR
1 25-9-2017 Meisiana UGD Hanung Petugas telah menggunakan Petugas melakukan tindakan medikasi
APD dalam melakukan tindakan menggunakan APD hanscoon, Masker.

Petugas telah melakukan cuci Petugas sebelum dan sesudah tindakan

tangan sebelum dan sesudah medikasi melakukan cuci tangan 6
melakukan tindakan langkah.
 BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI TERHADAP HASIL MONITORING INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

NO TANGGAL PETUGAS UNIT PETUGAS HASIL MONITORING KET

YANG PELAYANAN MONITORING
DIMONITOR P R
1 25-9-2017 Meisiana UGD Hanung Petugas 100% Sesuai target
telah
memakai
APD dalam
melakukan
tindakan.
Target
100%
100% Sesuai target
Petugas
telah
melakukan
cuci tangan
sebelum
dan
sesudah
melakukan
tindakan.
Target
100%
 BUKTI PELAKSANAAN ANALISA TERHADAP HASIL EVALUASI MONITORING INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

N TANGGAL PETUGAS UNIT PETUGAS HASIL MONITORING ANALISA

O YANG PELAYANAN MONITOR
DIMONITOR P R
1 25-9-2017 Meisiana UGD Hanung Petugas telah memakai APD dalam melakukan 100% Pertahankan
tindakan. Target 100%

Petugas telah melakukan cuci tangan sebelum

dan sesudah melakukan tindakan. Target 100% 100% Pertahankan