DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG

PUSKESMAS PUGAAN
Alamat : Jl. A. Yani KM 06 No. 31 Desa Halangan RT. 01 Kec. Pugaan Kab. Tabalong KP.
71554 Telp. (0527) 60600489 E-mail : puskesmas.pugaan@gmail.com
Website : pkm-pugaan.tabalong.go.id

NOTULEN

Sidang/Rapat/Pertemuan : Rapat Tinjauan Manajemen

Hari/Tanggal : Rabu, 12 Juli 2023
Waktu Rapat/Pertemuan : 11.00 Wita s/d Selesai
Acara : Rapat Tinjauan Manajemen
Pimpinan Rapat/Pertemuan : Ketua Mutu
Sekretaris : Sekretaris Mutu
Pencatat : Sekretaris Mutu
Peserta Rapat/Pertemuan : Kepala Puskesmas beserta TIM Mutu Admen,
UKM, UKP, TIM PPI, TIM KP daAudit Internal
Kegiatan Rapat/Pertemuan : Rapat Tinjauan Manajemen
1. Kata pembukaan : Kepala Puskesmas Pugaan
2. Pembahasan :
a. Penyampaian Capaian Indikator mutu semester 1
b. Workshop Rekam Medis sebagai rencana tindak lanjut
dari rekomendasi audit sudah dilaksanakan
c. Rekomendasi Audit PPI sesuai kewaspadaan standar
1. Bak sampah disesuaikan standart PPI
2. Safety Box di gantung
3. Pemisahan wastafel cuci alat dan cuci tangan
4. Pembenahan tata letak ruang dan sistem sterilisasi alat sesuai
Juknis PPI
5. Pembuatan surat rekomendasi IPAL
d. Diskusi/ Tanya jawab
e. Penutup/ Do’a
3. Peraturan : Rapat Tinjauan Manajemen dilaksanakan sebagai
upaya peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas Pugaan
Catatan/Kesimpulan : Rapat Tinjauan Manajemen dilaksanakan
sebagai upaya Penerapan Sistem Mutu yang berkualitas di Puskesmas
Pugaan,

Mengetahui, Ketua Tim Mutu

Kepala Puskesmas Pugaan Puskesmas Pugaan

Hj. Harliani, S.ST.MM

NIP.19690629 199002 2
001
drg. Noryunita Rahmah
NIP 19930515 201903 2 026
 PEMBAHASAN HASIL (RESUME)

A. KEPALA PUSKESMAS

- Persiapan reakreditasi masing-masing pokja melaksanakan self

assesmen karena survey reakreditasi sudah ditetapkan akan
dilaksanakan tahun 2023

- Seluruh peserta rapat tinjauan manajemen agar dapat mengikuti

dan menyimak materi yang akan disampaikan

B. PENANGGUNG JAWAB MUTU

- Penyampaian hasil tindak lanjut permasalanan mutu terkait

rekomendasi audit tahun 2023

No Jenis Hasil Analisis Rencana

kegiatan permasalahan tindak lajut

1. Workshop Workshop Ada beberapa Melaksanakan

rekam medis sudah rekomendasi rekomendasi
dilaksanakan narasumber narasumber
dari hasil terkait
workshop pelayanan
rekam medis
 - Hasil monitoring dan evaluasi program mutu semester 1
a. INM
MONITORING INDIKATOR NASIONAL MUTU PUSKESMAS
JANUARI – JUNI 2023

No Indikator Target Capaian Analisis RTL TL

JAN FEB MAR APR MEI JUN
1. Kepatuhan ≥ 85% 90,83 98,5% 98,52% 99,9% 95,75% 97,5% Dalam 3 bulan evaluasi terhadap Melakukan Sosialisasi PPI sudah
Kebersihan kepatuhan kebersihan tangan, petugas sosialisasi PPI dilaksanakan
Tangan (%) Puskesmas sudah memeperhatikan mengenai cuci terhadap seluruh
mengenai pengurangan resiko infeksi tangan terhadap pegawai Puskesmas
dan patuh dalam melakukan 5 momen seluruh pegawai Pugaan
cuci tangan. Beberapa petugas masih Puskesmas
melewatkan 5 moments cuci tangan Pugaan melalui
dan perlu dilakukan sosialisasi lagi. loka karya mini
bulanan
Target pelaksanaan tercapai namun
terdapat penurunan capaian pada
bulan April karena ada petugas baru
yang masih belum terpapar dengan 5
moment
2. Kepatuhan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Terlaksana sesuai target Mempertahankan Sudah dilaksanakan
Penggunaan capaian dan sosialisasi terhadap
APD (%) melakukan seluruh pegawai
sosialisasi Puskesmas Pugaan
pemakaian APD
setelah pandemi

3. Kepatuhan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Terlaksana sesuai target Mempertahankan Sudah dilaksanakan
Identifikasi capaian dan sosialisasi terhadap
Pasien (%) melakukan seluruh petugas
sosialisasi PelayananPuskesmas
kepatuhan Pugaan
identifikasi pasien
kepada seluruh
petugas pelayanan

4. Keberhasilan 90% - 100% - 100% - - Terlaksana dengan baik. Seluruh Mempertahankan Sudah dilaksanakan
Pengobatan pasien TB sensitive obat sembuh, capaian dan tetap monitoring
Pasien namun pada bulan mei dan juni belum melakukan
Tuberkulosis ada pasien yang sembuh monitoring
semua kasus kesembuhan
sensitive obat pasien TB SO
(SO)
5. Ibu Hamil 100% - 64,2% 62,5% 71,43% 100% 100% Terdapat data e-kohot yang masuk ke Melakukan Sudah dilakukan
yang INM Puskesmas Pugaan sehingga penginputan pelaporan kepada
mendapatkan persentase capaian tidak sesuai target manual dan kepala Puskesmas
pelayanan pada bulan April melaporkan
ante natal care kepada kepala
(ANC) sesuai Puskesmas sambal
standar menunggu proses
bridging INM dan
e-kohort selesai
6. Kepuasan ≥76,61% - - - - - 84,26% Kepuasan sudah mencapai target Tingkatkan Sudah
Masyarakat pelayanan dipertahankan
(SKM ) (%)
 b. IMPEL

Capaian
No. UNIT Indikator Target Jan Feb Mar Apr Mei Jun Analisis RTL TL

1 UKP Waktu penyediaan 90% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Capaian melebihi target Mempertahankan Mengingatkan
rekam medis yang ditetapkan capaian petugas RM
(Pendaftaran untuk
< 10 menit menjalankan
dan rekam
pelayanan sesuai
medis) SOP agar capaian
dapat terus
dipertahankan
dan berkualitas
2 UKP (Farmasi) Ketepatan waktu 90% 99% 100% 100% 100% 100% 100% Penyediaan obat non racikan Mengoptimalkan Petugas farmasi
penyediaan obat dapat dicapai kurang dari 5 pelayanan telah
menit namun petugas kefarmasian menjalankan
non racikan < 5
farmasi kesulitan saat dengan sumber tugas sesuai
menit pelayanan karena hanya ada daya manusia yang tupoksi
1 petugas farmasi yang aktif ada
bertugas
3 UKP Ketepatan waktu 100% 97% 100% 100% 100% 100% 100% Penyediaan obat racikan Mengoptimalkan Petugas farmasi
penyediaan obat dapat dicapai kurang dari 10 pelayanan telah
(Farmasi) menit namun petugas kefarmasian menjalankan
racikan < 10 menit farmasi kesulitan saat dengan sumber tugas sesuai
pelayanan karena hanya ada daya manusia yang tupoksi
1 petugas farmasi yang aktif ada
bertugas
4 UKP Pelayanan non 90% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Target tercapai Mempertahankan Petugas poli
Tindakan < 15 capaian umum baik
(Poli Umum) dokter dan
menit
perawat
melakukan
koordinasi dan
menjalankan
tugas sesuai
tupoksi
5 UKP Pemberi pelayanan 90% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Target tercapai Mempertahankan Melanjutkan
adalah dokter capaian monitoring
(Poli Umum) pelaksanaan
umum
indikator

6 UKP Pelayanan non 90% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Target tercapai Mempertahankan Melanjutkan
Tindakan < 15 capaian monitoring
(Poli Gigi) pelaksanaan
menit
indikator

7 UKP (KIA/KB) Pemeriksaan ibu 90% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Target tercapai. Bidan Mempertahankan Melanjutkan
hamil K1 < 15 melakukan koordinasi yang capaian monitoring
baik dengan rekan satu pelaksanaan
menit
ruangan sehingga waktu indikator
pemeriksaan < 15 menit
8 UKP Pelayanan suntik 90% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Target tercapai. Bidan Mempertahankan Melanjutkan
KB < 10 menit melakukan koordinasi yang capaian monitoring
(KIA/KB) baik dengan rekan satu pelaksanaan
ruangan sehingga waktu indikator
pemeriksaan < 15 menit

9 UKP Konsultasi Gizi < 90% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Target tercapai Mempertahankan Melanjutkan
20 menit capaian monitoring
(KIA/KB) pelaksanaan
indikator
10 UKP Konsultasi Kesling 90% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Target tercapai Mempertahankan Melanjutkan
capaian monitoring
< 15 menit
(KESLING) pelaksanaan
indikator

11 UKP Ketepatan waktu 90% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Target tercapai karena Mempertahankan Melanjutkan
penyerahan hasil sumber daya manusia capaian dengan monitoring
(Laboratorium) yang cukup untuk melanjutkan pelaksanaan
laboratorium < 20
memberikan koordinasi yang indicato
menit pelayanan telah berjalan
laboratorium yang dengan baik
cepat, tepat, dan
berkualitas
12 UKP Ketepatan waktu TT 90% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Target tercapai Mempertahankan Melanjutkan
Bumil dan Caten < capaian monitoring
(Imunisasi) pelaksanaan
15 menit
indicator
13 UKP Ketepatan waktu 90% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Target tercapai Mempertahankan Melanjutkan
imunidadi bayi dan capaian monitoring
(Imunisasi) pelaksanaan
balita < 15 menit
indicator

14 UKM Cakupan Imunisasi 100% 7,4% 9,9% 11,6% 100% 100% 100% Target belum tercapai 1. Menunggu Sudah dilakukan
Dasar Lengkap karena jadawal sweeping
(Imunisasi) 1. Belum jadwal imunisasi
pelaksanaan 2. Melakukan
2. Pasien tidak datang sweeping
ke puskesmas

15 UKM Cakupan Imunisasi 100% 0% 0% 0% 100% 100% 100% Belum memasuki bulan Menunggu jadwal Mengingatkan
Lanjutan Bias pelaksanaan BIAS pelaksanaan petugas untuk
(Imunisasi) sambal melakukan
Campak
mempersiapkan koordinasi dan
logistic dan sosialisasi BIAS
koordinasi dengan apabila sudah
sekolah masuk jadwal
pelaksanaan
16 KMP Kelengkapan data 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Target tercapai Mempertahankan Data
kepegawian capaian kepegawaian
sudah lengkap
17 KMP Ketepatan waktu 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Target tercapai, Mempertahankan Laporan sudah
penyusunan dan beberapa laporan sudah capaian dikirim sesuai
dikirim online waktunya
pengiriman laporan
 c. Indikator prioritas

Capaian
No. UNIT Indikator Target Jan Feb Mar Apr Mei Juni Analisis RTL TL

1 UKM Cakupan 100% 7,4% 9,9% 11,6% 15,7% 25,6% 29,8% Belum sampai waktu Menunggu jadwal Petugas sudah
(Imunisasi Imunisasi pemberian imunisasi pemberian melaksanakan
Dasar Dasar Lengkap imunisasi imunisasi
Lengkap) sesuai waktu
pemberian dan
mengingatkan
ibu bayi-balita
untuk
membawa bayi
atau balita saat
sampai jadwal
pemberiannya
2 UKP Pelayanan resep 100% 80% 100% 100% 100% 100% 100% Pelayanan resep Petugas farmasi Petugas sudah
(Farmasi) dilayani oleh sudah dilayani oleh memberikan delegasi memberikan
petugas petugas farmasi, wewenang klinis pendelegasian
kefarmasian walaupun di bulan saat sedang tugas
wewenang dan
januari belum luar
mencapai target melaksanak
karena petugas sedang pelayanan
dinas luar sesuai tupoksi
 d. Indikator Keselamatan Pasien

Capaian
No. Indikator Target Jan Feb Mar Apr Mei Jun Analisis RTL TL

1 Kepatuhan 100% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 1. Formulir sudah Melakukan Sudah dilakukan

melaksanakan dilengkapi monitoring monitoring
SBAR dan TBAK 2. SOP sudah dibuat pelaksanaan
dalam pelaporan 3. Target tidak tercapai SBAR dan
kasus melalui karena tidak ada TBAK
telpon dan komunikasi antar
secara langsung petugas karena
di puskesmas dokter selalu standby

2 Kepatuhan petugas 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Petugas farmasi telah Monitoring Monitoring
dalam melakukan melakukan kewaspadaan kewaspadaan obat kewaspadaan obat
penandaan obat- obat High Alert dan LASA High Alert dan LASA High Alert dan LASA
setiap bulannya
obatan yang perlu
diwaspadai (High
Alert) dan obat
LASA
oleh farmasi
3 Ketepatan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Penandaan lokasi Melakukan Petugas
penandaan lokasi pembedahan sudah monitoring keselamatan pasien
operasi dilaksanakan pelaksanaan melakukan
penandaan lokasi monitoring
operasi
4 Kepatuhan dalam 100% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 1. SOP dan formulir 1. Membuat SOP 1. Sudah dibuat
skrining dalam belum ada dan formulir SOP dan
pengkajian resiko 2. Petugas belum skrinning formulir
jatuh diberikan pelatihan 2. Menetapkan 2. Petugas sudah
dibuatkan SK
 petugas
skrinning yang
bertugas
melakukan
skrining pasien
jatuh
3. Memberikan
sosialisasi
pelaksanaan
skrinning pasien
jatuh
 C. AUDIT PPI

No. Identifikasi Rapat Tindak Lanjut Pelaksana Keterangan

Tinjauan Rekomendasi
Manajemen
1. Bak sampah ada Bak sampah Tim PPI Dana BLUD
beberapa yang tidak disesuaikan standart
sesuai untuk sampah
PPI
medis
1.
2. Letak safety box belum Safety Box digantung Tim PPI -
sesuai standar PPI tidak boleh diletakkan
di lantai

3. Tata letak ruang Membenahi zona pada Tim PPI -

sterilisasi alat belum ruang sterilisasi sesuai
sesuai standar standar pada Juknis PPI
4. IPAL belum ada, hanya Membuat surat Tim PPI -
SPAL rekomendasi
pembuatan IPAL

Demikian kami sampaikan, sebagai bahan evaluasi penerapan / peningkatan

Mutu Puskesmas Pugaan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pugaan Ketua Tim Mutu
Puskesmas Pugaan

Hj. Harliani, S.ST.MM

NIP.19690629 199002 2 drg. Noryunita Rahmah
001 NIP 19930515 201903 2 026