LAPORAN PROGRAM KERJA

TIM PMKP 2019

RUMAH SAKIT SARI MULIA

BANJARMASIN
2020
A. PENDAHULUAN
1. Umum
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien,
panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) telah melaksanakan
kegiatan sesuai dengan program panitia PMKP. Pengukuran mutu pelayanan
kesehatan dan keselamatan pasien diawali dengan menetapkan standar input,
proses,output dan outcome, serta membakukan seluruh standar proses. Pada
kegiatan ini Rumah Sakit Sari Mulia Banjarmasin harus dapat menilai diri (self
assesment) dan memberikian pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerja telah ditetapkan
instrumen mutu pelayanan dan keselamatan pasien Rumah Sakit Sari Mulia
Banjarmasin yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (Output dan
Outcome). Tanpa mengukur hasil kerja Rumah Sakit Sari Mulia Banjarmasin tidak
dapat diketahui apakah input dan prosesyang baik telah menghasilkan output yang
baik pula. Indikator Rumah Sakit Sari Mulia Banjarmasin disusun dengan tujuan
untuk dapat mengukur kinerja mutu Rumah Sakit Sari Mulia Banjarmasin secara
nyata.

2. Maksud dan Tujuan

a. Maksud dari laporan ini adalah untuk memberikan gambaran kegiatan
peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit
Sari Mulia Banjarmasin
b. Tujuan dari penyusunan laporan ini adalah untuk mengevaluasi kegiatan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, serta menyusun perbaikan
program mutu Rumah Sakit Sari Mulia Banjarmasin dengan pendekatan PDCA
cycle agar upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur
di Rumah Sakit Sari Mulia Banjarmasin termasuk pimpinan, pelaksanaan
pelayanan langsung dan staf penunjang

3. Ruang lingkup
Seluruh kegiatan yang terlaksana dan tidak terlaksana dari program kerja di tahun
2019.

4. Dasar
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129 Tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

B. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

Kegiatan dalam rangka upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien selama periode
tahun 2019 adalah sebagai mana tertera pada tabel berikut:
No Kegiatan Indikator Pencapaian
.
Rapat mutu dan keselamatan Rapat Mutu dan keselamatan pasien terselenggara
1. pasien bersama manajemen secara berkala 1 bulan sekali bersama jajaran
manajemen ( 100%)
Rapat untuk penyusunan Rapat untuk penyusunan program kerja PMKP
2. program kerja TMKPRS terselenggara 8 kali dihadiri sebagian besar TMKPRS
( 100%)
3. Sosialisasi program kerja Dilaksanakan 1x bulan april 2019 terselenggara
100%
4. Pelatihan pengumpul data Pelatihan pengumpul data mutu unit kerja dilakukan
mutu unit kerja pada bulan April 2019
5. Seleksi prioritas mutu rumah Seleksi prioritas mutu rumah sakit (100%)
sakit
6. Penyusunan Panduan Praktik Rapat Penyusunan Panduan praktik klinis
Klinis dilaksanakan 1 kali (100%)
7. Rapat Penyusunan Clinical Rapat Penyusunan Clinical Pathways dan Pembuatan
Pathways dan Pembuatan form ceklist clinical pathways beserta panduan
form ceklist clinical pengisiannya (100%)
pathways beserta panduan Uji coba pengumpulan data form check list clinical
pengisiannya pathway pelaksanaannya selama 1 bulan (100%)
8. Sosialisasi Clinical Pathways Sosialisasi Clinical Pathways dilaksanakan 1 kali
(100%)
9. Uji coba pengumpulan data dilaksanakan Juni terlaksana 100%
form check list clinical
pathway selama 1 bulan
10. Evaluasi hasil uji coba Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari
skedul (jadwal ) kegiatan,dilakukan setiap 3 bulan
sekali (kurun waktu tertentu) oleh TMKPRS (100%)
11. Seleksi dan Penyusunan Seleksi dan Penyusunan profil indikator klinis,
profil indikator klinis, manajemen,
manajemen, unit kerja dan unit kerja dan indikator SKP
indikator SKP  9 Indikator Area Klinis (100%)
 5 Indikator International Library (100%)
 9 Indikator Area Manajemen (100%)
 6 Indikator Sasaran keselamatan pasien
(100%)
12. Pelaksanaan Panduan Praktik Belum dilaksanakan
Klinis
13. Pelaksanaan Clinical Belum dilaksanakan
Pathways
14. Pengumpulan data indikator Pengumpulan data indikator klinis, manajemen dan
klinis, manajemen dan unit unit kerja terlaksana (100%)
kerja
15. Pengumpulan indikator SKP Pengumpulan indikator SKP terlaksana 100 %
16. Validasi data Terlaksananya kegiatan validasi data untuk data yang
memenuhi prioritas (100%)
17. Analisis data oleh Analisa data oleh penanggung jawab terlaksana
 penanggung jawab (100%)
18. Analisis data oleh TMKPRS Analisa data oleh TMKPRS terlaksana (100%)
19. Publikasi data Terlaksananya kegiatan publikasi data untuk data
yang memenuhi prioritas (100%) setelah tervalidasi
20. Rapat penyusunan program Rapat penyusunan program manajemen risiko
manajemen risiko terlaksana (100%)
21. Pelaporan insiden Pelaporan insiden keselamatan pasien di unit terkait
keselamatan pasien dilaksanakan secara rutin dan terlaksana maksimal
(100%)
22. Identifikasi risiko unit kerja Identifikasi risiko unit kerja terlaksana penuh (100%)
23. FMEA 1 kali dalam setahun (100%)
24. Pelaporan ke Direktur RS Pelaporan ke Karumkit dilaksanakan tiap 3 bulan
berjalan konsisten (100%)
25. Rapat evaluasi dan usulan Rapat evaluasi dan usulan dilaksanakan tiap 3 bulan
perbaikan berjalan konsisten (100%)

C. HASIL YANG DICAPAI

Hasil yang dicapai pada program kerja di tahun 2017 yaitu :
N Kegiatan Target Pencapaia Yang sudah Kendala Rencana
o pencapaia n (%) dilaksanaka yang tindak lanjut
n n dihadapi
1 Rapat 100% 100% Rapat - Waktu Jika Waktu
mutu dan dilaksanakan Tidak tidak
keselamat bulan Maret mencukup mencukupi,
an pasien 2018 i jika maka
bersama digabung diadakan
manajeme - Kesibuka terpisah dari
n n rapat staf
Pimpinan
dan staf
manajeme
n
2 Rapat 100% 100% (1x Rapat Kesibukan Kontrol
untuk pertemuan dilaksanakan para konsistensi
penyusuna ) bulan Maret anggota untuk periode
n program 2018 dalam Selanjutnya
kerja TMKPRS
TMKPRS
3 Sosialisasi 100% 100% (1x Dilaksanaka Kesibukan Kontrol untuk
program maret) n bulan para periode
kerja Maret 2018 penanggung selanjutnya
jawab unit
kerja
5 Pelatihan 100% 0% Belum Keterbatasa Menyusun
pengumpu dilaksanakan n waktu rencana
l data pelatihan
mutu unit pengumpul data
kerja mutu unit kerja
 dengan
mengundang
pembicara ahli
dari KARS
6 Seleksi 100% 100% Rapat Kurangnya Seleksi
prioritas dilaksanakan pemahaman dilakukan tiap
mutu bulan Maret TMKPRS akhir tahun
rumah 2018
sakit
7 Penyusuna 100% 100% Dilaksanaka - Keterbata - Lanjutkan
n Panduan n dari bulan san pemantauan
Praktik Juli 2018- sumber - berkoordinasi
Klinis Juni 2019 daya dengan
- pemaham Komite medis
an tim terkait untuk
pembuat penyusunan
PPK PPK
selanjutnya
8 Rapat 100% 100% Dilaksanaka - Kesibuka Kontrol
Penyusuna n bulan Juli n anggota konsistensi
n Clinical subkomite untuk periode
Pathways medik dan Selanjutnya
dan TMKPRS
Pembuata - Keterbata
n form san waktu
ceklist
clinical
pathways
beserta
panduan
pengisiann
ya
9 Sosialisasi 100% 100% Dilaksanaka Kurang Kontrol
Clinical n bulan Juli pemahaman konsistensi
Pathways unit terkait untuk periode
mengenai Selanjutnya
CP
10 Uji coba 100% 100% Dilaksanaka Kurang Kontrol
pengumpu n bulan pemahaman konsistensi
lan data Agustus unit terkait untuk periode
form mengenai Selanjutnya
check list CP
clinical
pathway
selama 1
bulan
11 Evaluasi 100% 100% Dilaksanaka Tidak ada Lanjutkan
hasil uji n bulan Juli kendala pemantauan
coba
12 Seleksi 100% 100% Dilaksanaka - Kurangny Pilih topik lain
 dan n bulan Juli a untuk periode
Penyusuna partisipasi berikutnya
n profil pimpinan
indikator - kurangnya
klinis, pemaham
manajeme an
n, unit TMKPRS
kerja dan
indikator
SKP
13 Pelaksana 100% 0% Belum Keterbatasa - Menyusun
an dilaksanakan n waktu dan rencana dan
Panduan sumber jadwal untuk
Praktik daya pelaksanaan
Klinis PPK
- berkoordinasi
dengan
komite medis
terkait untuk
pelaksanaan
PPK
14 Pelaksana 100% 0% Belum Keterbatasa Merencanakan
an dilaksanakan n waktu dan rapat koordinasi
Clinical sumber dengan Komite
Pathways daya medis terkait
Pelaksanaan
pengisian CP
15 Pengumpu 100% 100% Dilaksanaka - Kurangny - Merencanaka
lan data n per a n pelatihan
indikator triwulan pemaham tim
klinis, an kepala pengumpul
manajeme unit data
n dan unit penanggu - Pilih topik
kerja ng jawab lain untuk
pengambil periode
data berikutnya
harian
indikator
- Keterbata
san
sumber
daya
16 Pengumpu 100% 100% Dilaksanaka Kurangnya Penekanan
lan n per konsistensi ulang secara
indikator triwulan ketepatan kontinu baik
SKP kerja waktu lewat rapat atau
kepala unit apel untuk
kerja untuk konsisten
mengumpul melaporkan
kan data data tepat
 hasil waktu
indikator
17 Validasi 100% 100% Dilaksanaka - Keterbata - Validasi data
data n setiap san dilakukan
bulan setelah sumber dengan format
data daya sesuai dengan
indikator - Kurangny panduan
terkumpul a - menambah
pemaham validator
an
validator
- Keterbata
san waktu
18 Analisis 100% 100% Dilaksanaka Kurangnya Penekanan
data oleh n per pemahaman ulang kepada
penanggun triwulan TMKPRS unit kerja
g jawab
19 Analisis 100% 100% Dilaksanaka Kurangnya Penekanan
data oleh n per pemahaman ulang kepada
TMKPRS triwulan TMKPRS unit kerja untuk
melaporkan
tepat waktu
20 Publikasi 100% 100% Dilaksanaka - pengumpu Evaluasi dalam
data n Juli 208- lan data analisa data
Juni 2019 masih
belum
maksimal
- Data
belum
tentu valid
dan benar
21 Rapat 100% 100% Dilaksanaka - Keterbata Peningkatan
penyusuna n Juni 2018 san waktu evaluasi
n program - keterbatas panduan
manajeme an sumber
n risiko daya
- kurangnya
pastisipasi
semua
elemen
terkait
rumah
sakit
- kurangnya
pemaham
an
TMKPRS
22 Pelaporan 100% 100% Dilaksanaka - Keterbata Penekanan
insiden n juni 2017 san waktu ulang kepada
 keselamat - kurangnya unit kerja untuk
an pasien konsistens melaporkan
i unit tepat waktu
kerja
untuk
melaporka
n data
tepat
waktu
23 Identifikas 100% 100% Dilaksanaka - Kurangny Penekanan
i risiko n juni 2018 a ulang kepada
unit kerja pemaham unit kerja untuk
an identifikasi
individu resiko
mengenai
risiko di
unit kerja
masing-
masing
- Kurangny
a
pemaham
an
TMKPRS
24 FMEA 100% 100% Dilaksanaka - Keterbata Penyusunan
n Januari san waktu rencana dan
2019 - kurangnya jadwal untuk
pemaham mengikuti/men
an gadakan
TMKPRS pelatihan
dan tim FMEA bekerja
keselamat sama dengan
an rumah KARS
sakit
25 Pelaporan 100% 100% Dilaksanaka Tidak ada Evaluasi hasil
ke n per kendala mutu rumah
Direktur triwulan sakit berkala
RS per 3 bulan,
melakukan
pendekatan
secara
persuasive
kepada unit
kerja terkait
data capaian
indicator yang
belum
mencapai target
26 Rapat 100% 100% Dilaksanaka - Kurangny Mengadakan
evaluasi n dari April- rapat rutin
 dan usulan Desember a terkait evaluasi
perbaikan 2018 partisipasi hasil,
individu memberikan
dalam rekomendasi
rapat kepada
- Keterbata pimpinan
san rumah sakit
sumber mengenai
daya tindak lanjut
- Keterbata pada indikator-
san waktu indikator dan
- Kurangny unit kerja yang
a dianggap perlu
pemaham perbaikan
an
TMKPRS

D. SARAN
Program kerja di tahun 2019 sudah terlaksana dengan cukup baik, namun masih banyak
kekurangan dalam pelaksanaannya. Untuk meningkatkan program kerja tim di tahun
2019 ada beberapa hal yang perlu diperbaiki diantaranya yaitu :
1. Mengatur pertemuan dengan beberapa unit untuk menentukan indikator yang akan
diambil.
2. Melakukan pelatihan pengisian data bagi para pengambil data tiap unit
3. Menyusun Clinical Pathways berdasarkan data dari rekam medis
4. Mengikuti pelatihan manajemen risiko secara eksternal
5. Melakukan pelatihan pengisian sistem pelaporan insiden keselamatan pasien.

E. DOKUMENTASI
Berikut beberapa dokumentasi kegiatan Tim PMKP di Tahun 2018 :

Pertemuan dengan Direktur

 Penyampaian Indikator Mutu RS

Perbandingan Data RS

F. PENUTUP
Demikian Laporan pelaksanan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Sari Mulia Banjarmasin tahun 2018 disusun, untuk dapat dijadikan bahan
evaluasi dan pertimbangan bagi Pimpinan dalam menentukan kebijakan lebih lanjut pada
masa yang akan datang. Memang masih banyak yang perlu dibenahi, untuk itu pada
periode berikutnya, segala kekurangan yang ada akan menjadi sasaran program utama
untuk dilaksanakan. Agar tujuan tersebut terlaksana maka perlu arahan dari atasan serta
dukungan dan kerjasama dari berbagai pihak. Atas perhatiannya, kami ucapkan terima
kasih.

Ditetapkan di Banjarmasin
Pada tanggal 05 Januari 2019
Wakil Ketua PMKP,
Hariadi Widodo, S. Ked., MPH