DAFTAR ISI

DAFTAR ISI........................................................................................................................................1
PERATURAN DIREKTUR UTAMA........................................................................................................2
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................................................5
A. Latar Belakang......................................................................................................................5
B. Tujuan..................................................................................................................................5
BAB II DEFINISI..................................................................................................................................7
BAB III RUANG LINGKUP...................................................................................................................8
A. KREDENSIAL.........................................................................................................................8
2. RE-KREDENSIAL....................................................................................................................9
3. Kewenangan Klinis...............................................................................................................9
4. Penugasan Klinis................................................................................................................10
BAB IV TATA LAKSANA....................................................................................................................12
A. Alur Kredensial dan Re-Kredensial Staf Medis...........................................................................12
B. Proses Kredensial dan Re-Kredensial Staf Medis.......................................................................13
1. Kredensial..........................................................................................................................13
2. Proses Re-Kredensial..........................................................................................................14
C. Rekomendasi Kewenangan Klinis...............................................................................................15
D. Penugasan Klinis (Clinical Appointmen).....................................................................................16
E. Pemberian Penugasan Klinis Sementara....................................................................................16
BAB V DOKUMENTASI.....................................................................................................................17
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................................................18

1
 PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
NOMOR : /PER/RSI-SA/I/2020
TENTANG
PANDUAN KREDENSIAL DAN RE-KREDENSIAL STAF MEDIS

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Menimbang : a. bahwa kredensial staf medis merupakan proses untuk menentukan dan
mempertahankan kompetensi staf medis;
b. bahwa proses kredensial merupakan salah satu cara profesi tenaga
medis mempertahankan standar praktik, akuntabilitas serta untuk
menyusun rencana persiapan anggotanya;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a dan b perlu ditetapkan Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Islam
Sultan Agung tentang Panduan Praktik Kredensial dan Re-kredensial
Staf Medis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2009 Tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005
Tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff
Bylaws) di Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/PER/IV/2011
Tentang Penyelenggaraan Komite Medik Di Rumah Sakit;
6. Fatwa Dewan Syariah Nasional Majelis Ulama Indonesia Nomor
107/DSN-MUI/IX/2016 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Rumah
Sakit Berdasarkan Prinsip Syariah;
7. Keputusan Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor 12/SK/YBW-
SA/II/2018 Tentang Pengangkatan dr. H. Masyhudi AM, M.Kes sebagai
Direktur Utama Rumah Sakit Islam Sultan Agung Masa Bakti 2018 –
2022;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

TENTANG PANDUAN KREDENSIAL DAN RE-KREDENSIAL STAF MEDIS

Pasal 1

2
1. Proses Kredensial (Credentialing) adalah proses evaluasi oleh suatu rumah sakit terhadap
seseorang untuk menentukan apakah yang bersangkutan layak diberi kewenangan klinis
(clinical privilege) menjalankan tindakan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit
tersebut untuk suatu periode tertentu.
2. Proses Re-Kredensial (Re-Credentialing) adalah proses re-evaluasi oleh suatu rumah sakit
terhadap dokter yang telah bekerja dan memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) di
rumah sakit tersebut untuk menentukan apakah yang bersangkutan masih layak diberi
kewenangan klinis tersebut untuk suatu periode tertentu.
3. Kewenangan Klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf medis untuk melakukan
sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu periode
tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis atau clinical appointment.
4. Surat Penugasan Klinis (clinical appoinment) adalah surat yang diterbitkan oleh Direktur
Rumah Sakit kepada seorang dokter atau dokter gigi untuk melakukan tindakan medis di
rumah sakit tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis yang ditetapkan baginya.
5. Penugasan klinis sementara (temporary clinical appointment) adalah penugasan direktur
rumah sakit kepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis
dirumah sakit dalam waktu tertentu berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah
ditetapkan baginya. Misal untuk konsultan tamu yang diperlukan sementara oleh rumah sakit.

Pasal 2

Peraturan panduan kredensial dan re-krednsial staf medis bertujuan untuk:

1. Untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa staf medis yang akan
melakukan pelayanan medis dirumah sakit kredibel.
2. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan akuntabel bagi pelayanan di
rumah sakit.
3. Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilage) bagi setiap staf medis yang
melakukan pelayanan medis di rumah sakit sesuai dengan cabang ilmu kedokteran/kedokteran
gigi yang ditetapkan oleh kolegium.
4. Dasar Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang untuk menerbitkan penugasan klinis
(clinical appointmnet) bagi setiap staf medis untuk melakukan pelayanan medis dirumah sakit.

Pasal 3

1. Mekanisme kredensial dan re-kredensial dirumah sakit adalah tanggung jawab komite medik
yang dilaksanakan oleh sub komite kredensial.
2. Pada akhir proses kredensial komite medik menerbitkan rekomendasi kepada direktur rumah
sakit tentang lingkup kewenangan klinis seorang staf medis.

Pasal 4

Pada saat Peraturan Direktur Utama ini berlaku, Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Islam
Sultan Agung Nomor 695.3/PER/RSI-SA/V/2019 tentang Panduan Kredensial dan Re-kredensial
Staf Medis Rumah Sakit Islam Sultan Agung dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

3
 Pasal 5

Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Islam Sultan Agung ini berlaku pada tanggal diundangkan.

Ditetapkan di ……..
Pada tanggal 07 Jumadal Awwal 1441 H
03 Januari 2020 M

DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Dr. H. MASYHUDI AM.,M.Kes.

4
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
NOMOR /PER/RSI-SA/I/2020
TENTANG PANDUAN KREDENSIAL DAN RE-
KREDENSIAL STAF MEDIS

PANDUAN KREDENSIAL DAN RE-KREDENSIAL STAF MEDIS

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah Sakit merupakan insitusi yang sangat komplek dan berisiko tinggi, terlebih
dalam kondisi lingkungan regional dan global yang sangat dinamis perubahannya.
Keberadaan staf medis merupakan keniscayaan karena kualitas pelayanan rumah sakit
sangat ditentukan oleh kinerja staf medis rumah sakit tersebut. Yang lebih penting lagi
kinerja staf medis akan sangat mempengaruhi keselamatan pasien. Untuk itu rumah sakit
perlu menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik untuk melindungi
pasien. Hal ini sejalan dengan amanat peraturan perundang-undangan yang terkait dengan
kesehatan dan perumahsakitan. Undang-Undang tentang Rumah Sakit yang baru
ditetapkan menuntut rumah sakit untuk melindungi keselamatan pasien, antara lain
dengan melaksanakan tata kelola klinis (clinical governance) bagi para klinisnya. Setiap
dokter di rumah sakit harus bekerja dalam koridor kewenangan klinis (clinical privilege)
yang ditetapkan oleh Pimpinan Rumah Sakit.

Salah satu faktor penting dalam keselamatan pasien adalah kewenangan klinis
dokter untuk melakukan tindakan medis rumah sakit. Dalam upaya menjaga keselamatan
pasien dari tindakan medis yang dilakukan dokter yang kurang kompeten, rumah sakit perlu
mengambil langkah-langkah pengamanan dengan cara pemberian kewenangan klinis
melalui mekanisme kredensial yang dilaksanakan oleh Komite Medis. Komite Medis
bersama mitra bestari dalam peergroup akan menentukan jenis-jenis kewenangan klinis
bagi setiap dokter yang bekerja di Rumah Sakit berdasarkan kompetensinya melalui
mekanisme kredensial. oleh karenanya kami menyusun panduan kredensial dokter.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Pedoman ini diterbitkan dengan tujuan utama untuk mengatur tata kelola klinis (clinical
governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien di rumah
sakit lebih terjamin dan terlindungi serta mengatur penyelenggaraan komite medik
disetiap rumah sakit dalam rangka peningkatan profesionalisme staf medis.

5
2. Tujuan Khusus
a. Dasar bagi direktur rumah sakit untuk menerbitkan penugasan klinis bagi setiap staf
medis untuk melakukan pelayanan medis di rumah sakit.
b. Memberikan panduan bagi Komite Medis dalam melaksanakan mekanisme
kredensial dan re-kredensial bagi para dokter di RSI Sultan Agung.
c. Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilage) bagi setiap staf medis
yang melakukan pelayanan medis di rumah sakit sesuai dengan cabang ilmu
kedokteran/kedokteran gigi yang ditetapkan oleh kolegium kedokteran/kedokteran
gigi.
d. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan akuntabel bagi
pelayanan di rumah sakit.

6
 BAB II
DEFINISI

1. Staf medis adalah semua dokter dan dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis yang
memberikan pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitative, bedah, atau layanan
medis/gigi lain kepada pasien, atau yang memberikan layanan interpretative terkait pasien
seperti patologi, radiologi, laboratorium, serta memiliki surat tanda registrasi dan surat ijin
praktik.
2. Proses Kredensial (Credentialing) adalah proses evaluasi oleh suatu rumah sakit terhadap
seseorang untuk menentukan apakah yang bersangkutan layak diberi kewenangan klinis
(clinical privilege) menjalankan tindakan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit
tersebut untuk suatu periode tertentu.
3. Proses Re-Kredensial (Re-Credentialing) adalah proses re-evaluasi oleh suatu rumah sakit
terhadap dokter yang telah bekerja dan memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) di
rumah sakit tersebut untuk menentukan apakah yang bersangkutan masih layak diberi
kewenangan klinis tersebut untuk suatu periode tertentu.
4. Kewenangan Klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf medis untuk melakukan
sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu periode
tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis atau clinical appointment.
5. Surat Penugasan Klinis (clinical appoinment) adalah surat yang diterbitkan oleh Direktur
Rumah Sakit kepada seorang dokter atau dokter gigi untuk melakukan tindakan medis di
rumah sakit tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis yang ditetapkan baginya.
6. Penugasan klinis sementara (temporary clinical appointment) adalah penugasan direktur
rumah sakit kepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis
dirumah sakit dalam waktu tertentu berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah
ditetapkan baginya. Misal untuk konsultan tamu yang diperlukan sementara oleh rumah sakit.
7. Mitra Bestari (peer-group) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dan kompetensi
profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi medis.
8. Tenaga medis adalah dokter dan dokter gigi termasuk dokter spesialis dan dokter gigi spesialis.
9. Veriifkasi adalah sebuat proses untuk memeriksa validitas dan kelngkapan kredensial dari
sumber yang mengeluarkan kredensial.
10. Dokumen kredensial adalah dokumen yang dikeluarkan oleh badan resmi untuk menunjukan
bukti telah dipenuhinya persyaratan seperti ijazah dari fakultas kedokteran, surat tanda
registrasi, izin praktik, fellowship, atau bukti pendidikan dan pelatihan yang telah mendapat
pengakuan dari organisasi profesi kedokteran.

7
 BAB III
RUANG LINGKUP

A. KREDENSIAL
Salah satu upaya rumah sakit dalam menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
untuk menjaga keselamatan pasiennya adalah dengan menjaga standar dan kompetensi para
staf medis yang akan berhadapan langsung dengan para pasien di rumah sakit. Upaya
ini dilakukan dengan cara mengatur agar setiap pelayanan medis yang dilakukan terhadap
pasien hanya dilakukan oleh staf medis yang benar-benar kompeten. Kompetensi ini meliputi
dua aspek, kompetensi profesi medis yang terdiri dari pengetahuan, keterampilan, dan
perilaku profesional, serta kompetensi fisik dan mental. Walaupun seorang staf medis telah
mendapatkan brevet spesialisasi dari kolegium ilmu kedokteran yang bersangkutan, namun
rumah sakit wajib melakukan verifikasi kembali keabsahan bukti kompetensi seseorang dan
menetapkan kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan medis dalam lingkup spesialisasi
tersebut, hal ini dikenal dengan istilah credentialing.
Dokumen kredensial adalah dokumen yang dikeluarkan oleh badan resmi untuk
menunjukan bukti telah dipenuhinya persyaratan seperti ijazah dari fakultas kedokteran,
surat tanda registrasi, izin praktik, fellowship, atau bukti pendidikan dan pelatihan yang telah
mendapat pengakuan dari organisasi profesi kedokteran. Dokumen ini harus diverifikasi dari
sumber primer yang mengeluarkan dokumen, dokumen kredensial dapat juga diperoleh dari
rumah sakit, perorangan, badan hukum yang terkait dengan riwayat profesional, atau
riwayat kompetensi dari pelamar seperti surat rekomendasi, semua riwayat pekerjaan
sebagai staf medis di tempat kerja yang lalu. Catatan asuhan klinis yang lalu, riwayat
kesehatan, dan foto.
RSI Sultan Agung melaksanakan proses kredensial melalui Komite Medis bagi staf
medis baru baik dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi umum maupun dokter gigi
spesialis yang bergabung di RSI Sultan Agung.

B. RE-KREDENSIAL
Re-kredensial adalah proses re-evaluasi terhadap staf medis (dokter umum, dokter
gigi umum, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis) yang telah memiliki kewenangan klinis
(clinical privilege) dan surat penugasan klinis (clinical appointment) untuk menentukan
kelayakan kembali pemberian kewenangan klinis tersebut. Walaupun seorang dokter telah
mendapatkan surat penugasan (clinical appointment) dari Direktur namun surat penugasan
tersebut mempunyai masa berlaku. Masa berlaku penugasan klinis dari Direktur RSI Sultan
Agung adalah 3 (tiga) tahun. Sehingga setiap staf medis akan mendapatkan proses kredensial
ulang setiap 3 (tiga) tahun.
Pada akhir masa berlakunya surat penugasan tersebut, rumah sakit harus melakukan
re-kredensial terhadap tenaga medis. Proses rekredensial ini lebih sederhana dibandingkan
dengan proses kredensial awal sebagaimana diuraikan diatas karena rumah sakit telah
memiliki informasi setiap dokter yang melakukan tindakan medis di rumah sakit tersebut.

8
 Dapat disimpulkan bahwa re-kredensial dapat dilaksanakan apabila:
1. Masa berlaku penugasan klinis sudah habis.
2. Ada penambahan atau pengurangan kewenangan klinis dokter berdasarkan usulan dari
Kelompok Staf Medis.
3. Ada pertimbangan masalah etik dan mutu dokter dari Sub Komite Etik atau Mutu Profesi.
4. Tenaga medis dinyatakan tidak kompeten untuk melakukan tindakan medis tertentu.
5. Tenaga medis yang bersangkutan terganggu kesehatannya, baik fisik maupun mental.

C. Kewenangan Klinis
Penentuan pemberian kewenangan klinis pada penugasan pertama adalah sebagai berikut:
1. Keputusan tentang kewenangan klinis yang akan diberikan kepada seorang staf medis
didasarkan terutama atas informasi dan dokumentasi yang diterima dari sumber luar
rumah sakit. Sumber luar ini dapat berasal dari program pendidikan spesialis, surat
rekomendasi dari penempatan sebagai staf medis yang lalu, atau dari organisasi profesi,
kolega dekat, dan setiap data informasi yang mungkin diberikan kepada rumah sakit.
Secara umum, sumber informasi ini terpisah dari yang diberikan oleh institusi pendidikan
seperti program doktor spesialis, tidak diverifikasi dari sumber kecuali ditentukan lain
oleh regulasi rumah sakit, paling sedikit area kompetensi sudah dapat dianggap benar.
Evaluasi praktik profesionalnya akan menjadi bahan validasi tentang kebenaran anggapan
kompetensi ini.
2. Didalam setiap area spesialisasi proses untuk merinci kewenangan klinis seragam.
3. Seorang dokter dengan spesialisasi yang sama dimungkinkan memiliki kewenangan klinis
berbeda yang disebabkan oleh perbedaan pendidikan dan pelatihan tambahan,
pengalaman, atau hasil kinerja yang bersangkutan selama bekerja, serta kemampuan
motoriknya.
4. Keputusan kewenangan klinis dirinci dan akan direkomendasikan kepada direktur rumah
sakit dalam sebuat area spesialisasi terkait dengan proses lain.
5. Penilaian kinerja staf medis berkelanjutan setiap tahun yang dikeluarkan oleh rumah sakit
yang berisi jumlah pasien per penyakit/tindakan yang ditangani per tahun, rerata lama
dirawat, serta angka kematiannya. Angka IDO dan kepatuhan terhadap PPK meliputi
penggunaan obat, penunjang diagnostik, darah, produk darah, dan lainnya.
6. Hasil evaluasi praktik professional berkelanjutan (OPPE) dan terfokus (FPPE).
7. Hasil pendidikan dan pelatihan tambahan dari pusat pendidikan, kolegium, perhimpunan
profesi, dan rumah sakit yang kompeten mengeluarkan sertifikat.
8. Untuk kewenangan tambahan pada pelayanan beresiko tinggi maka rumah sakit
menentukan area pelayanan beresiko tinggi seperti prosedur cathlab, penggantian sendi
lutut dan panggul, pemberian obat kemoterapi, obat radioaktif, obat anestesi, dan
lainnya. Prosedur dengan risiko tinggi tersebut maka staf medis dapat diberi kewenangan
klinis secara khusus. Prosedur risiko tinggi, obat-obat, atau layanan yang lain ditentukan
dikelompok spesialisasi dan dirinci kewenangannya secara jelas.
9. Kewenangan klinis tidak dapat diberikan jika rumah sakit tidak mempunyai peralatan
khusus atau staf khusus untuk mendukung pelaksanaan kewenangan klinis.
10. Catatan: jika anggota staf medis juga mempunya tanggung jawab administratif seperti
ketua kelompok staf medis (KSM), administrator rumah sakit, atau posisi lain maka

9
 tanggung jawab peran ini diuraikan di uraian tugas. Rumah sakit menetapkan sumber
primer untuk memverifikasi peran administrasi ini.

Proses pemberian rincian kewenangan klinis

1. Terstandar, objektif, berdasar atas bukti
2. Terdokumentasi di regulasi rumah sakit
3. Aktif dan berkelanjutan mengikuti perubahan kredensial staf medis
4. Diikuti semua lapisan keanggotaan staf medis
5. Dapat dibuktikan bahwa prosedur yang digunakan efektif

Pertimbangan untuk merinci kewenangan klinis waktu penempatan kembali sebagai berikut:
1. Anggota staf medis dapat diberikan kewenangan klinis tambahan berdasar atas
pendidikan dan pelatihan lanjutan. Pendidikan dan pelatihan diverifikasi dari sumber
primernya. Pemberian penuh kewenangan klinis tambahan mungkin ditunda sampai
proses verifikasi lengkap atau jika dibutuhkan waktu harus dilakukan supervisi sebelum
kewenangan klinis diberikan. Contoh, jumlah kasus yang harus disupervisi dari kardiologi
intervensi.
2. Kewenangan klinis anggota staf medik dapat dilanjutkan, dibatasi, atau dihentikan
berdasar :
a. Hasil dari proses tinjauan praktik professional berkelanjutan
b. Pembatasan kewenanangan klinis dari organisasi profesi, KKI, MKEK, MKDKI, atau
badan resmi lainnya
c. Temuan rumah sakit dari hasil evaluasi kejadian sentinel atau kejadian lain
d. Kesehatan staf medis
e. Permintaan staf medis

D. Penugasan Klinis
1. Rumah sakit bertugas mengatur kewenangan klinis setiap staf medik karena harus
bertanggung jawab atas keselamatan pasien ketika menerima pelayanan medis.
2. Direktur rumah sakit menerbitkan suatu surat keputusan untuk menugaskan staf medik
untuk melakukan pelayanan medis di rumah sakit, penugasan ini disebut sebagai
penugasan klinis (clinical appointment). Dalam hal Komite Medik merekomendasikan
seorang staf medik untuk menerima kewenangan klinis tertentu setelah di kredensial dan
direktur rumah sakit menyetujuinya, maka direktur menerbitkan surat keputusan untuk
menugaskan staf medik yang bersangkutan untuk melakukan pelayanan medis di rumah
sakit. Penugasan tersebut di sebut sebagai penugasan klinik (clinical appointment).
3. Dengan memiliki surat penugasan maka seorang staf medik tergabung menjadi anggota
kelompok (member) staf medik yang memiliki kewenangan klinis untuk melakukan
pelayanan medis di rumah sakit tersebut. Dalam keadaan tertentu direktur rumah sakit
dapat pula menerbitkan surat penugasan klinis sementara (temporary clnical
appointment), misalnya untuk konsultan tamu yang diperlukan sementara oleh rumah
sakit.

10
4. Direktur rumah sakit dapat mengubah, membekukan untuk waktu tertentu atau
mengakiri penugasan klinik seorang staf medik berdasakan pertimbangan komite medik
atau atasan tertentu.
5. Dengan dibekukan atau diakhirinya penugasan klinis seorang staf medik tidak berwenang
lagi melakukan pelayanan medis di rumah sakit tersebut. Mekanisme penugasan klinis ini
merupakan salah satu instrumen utama tata kelola klinis (clinical governance) yang baik.

11
 BAB IV
TATA LAKSANA

A. Alur Kredensial dam Re-kredensial

ALUR PROSES KREDENSIAL DOKTER

1
DOKTER DIREKTUR UTAMA

2
7

SUB KOMITE KREDENSIAL KOMITE MEDIS

3

TIM ADHOC/ PANITIA

4
1.Ketua dan wakil ketua Komite Medis.
2. Sekretaris komite medis
3. Sub komite Kredensial
4.Mitra Bestari

Proses verifikasi,review,
BAGIAN SDI
8
Evaluasi dokumen.

10 5

1 2 3 4

BAGIAN SDI DIREKTUR UTAMA

9

12
B. Proses Kredensial dan Re-Kredensial Staf Medis
1. Kredensial
Proses kredensial dilaksanakan melalui tahapan sebagai berikut:
a. Setiap tenaga medis mengajukan permohonan kepada Direktur RSI Sultan Agung
untuk melakukan tindakan medis dengan mengisi formulir yang disediakan rumah
sakit, antara lain daftar tindakan medis yang ingin dilakukan sesuai bidang
keahliannya.
b. Direktur Utama mendisposisikan kepada komite medik untuk dilakukan proses
Kredensial.
c. Komite medik melanjutkan ke sub komite kredensial untuk melakukan proses
kredensial.
d. Subkomite Kredensial dapat membentuk panel atau panitia adhoc dengan melibatkan
mitra bestari dari disiplin yang sesuai dengan kewenangan klinis yang diminta.
e. Subkomite Kredensial melakukan review dokumen sebagai berikut:
1) STR yang masih aktif.
2) Sertifikat Kompetensi.
3) Ijazah profesi dokter umum atau spesialis.
4) Sertifikat pelatihan/fellowship (sesuai area kompetensi).
(Keterangan huruf a-d sudah diverifikasi oleh SDI (Koordinasi dengan Bagian
Personalia).
5) Daftar riwayat hidup.
6) Riwayat pengalaman kerja.
7) Surat rekomendasi dari kepala instansi bagi dokter ASN atau merupakan staf
tetap pada suatu instalasi lain. (bila diperlukan).
8) Foto berwarna.
9) Rekomendasi mampu secara fisik maupun mental memberikan asuhan kepada
pasien tanpa supervisi dari profesi dokter yang ditentukan (surat keterangan
sehat dari dokter).
f. Sub Komite Kredensial membuat jadwal dan undangan pelaksanaan kredensial.
g. Sub Komite Kredensial bersama mitra bestari (panitia Adhoc) melakukan kredensial,
penilaian sub komite kredensial dan mitra bestari mencangkup :
1) Kompetensi :
a) Berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang disahkan oleh
lembaga pemerintahan yang berwenang
b) Kognitif
c) Afektif
d) Psikomotor
2) Kompetensi fisik
3) Kompetensi mental/perilaku
4) Perilaku etis(ethical standing)
h. Kewenangan klinis yang diberikan mencangkup derajat kompetensi dan cakupan
praktik.

13
 i. Daftar rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) diperoleh dengan
cara : Menyusun daftar kewenangan klinis dilakukan dengan meminta masukan dari
Mitra Bestari.
j. Sub Komite Kredensial merekomendasikan kewenangan klinis berdasarkan hasil dari
proses kredensial sebagai berikut:
1) Tidak dimintakan kewenangan karena fasilitas tidak tersedia.
2) Tidak dimintakan kewenangan karena diluar kompetensi.
3) Memerlukan supervise.
4) Kompeten sepenuhnya.
k. Sub Komite Kredensial melaporkan hasil kredensial kepada Ketua Komite medik.
l. Ketua Komite Medik meneruskan hasil rekomendasi rincian kewenangan klinis ke
Direktur Utama.
m. Direktur Utama Rumah Sakit Islam Sultan Agung melalui Bagian SDI menerbitkan surat
penugasan klinis kepada staf medis pemohon berdasarkan rekomendasi tersebut.
Surat penugasan tersebut memuat daftar sejumlah kewenangan klinis.
n. Surat Penugasan Klinis dan rincian kewenangan Klinis diserahkan kepada dokter
pemohon, komite medik, dan diketahui semua unit.

2. Re-Kredensial.
Proses re-kredensial terhadap staf medis dilakukan dalam hal:
a. Anggota staf medis dapat diberikan kewenangan klinis tambahan berdasarkan atas
pendidikan dan pelatihan lanjutan. Pendidikan dan pelatihan diverifikasi dari sumber
primer.
b. Kewenangan klinis anggota staf medis dapat dilanjutkan, dibatasi, atau dihentikan
berdasarkan:
1) Hasil dari proses tinjauan praktik profesionalisme berkelanjutan.
2) Pembatasan kewenangan klinis dari organisasi profesi atau sumber instansi resmi.
3) Temuan rumah sakit dari hasil evaluasi kejadian sentinel atau kejadian lain.
4) Kesehatan staf medis.
5) Permintaan staf medis.
c. Tata Laksana Re-Kredensial .
1) Staf medis mengajukan permohonan memperoleh Kewenangan Klinis (Re-
kredensial) kepada Direktur Utama.
2) Direktur Utama mendisposisikan kepada Komite Medik untuk dilakukan re-
kredensial.
3) Komite medik melakukan re-kredensial staf medis melalui Sub Komite
Kredensial.
4) Sub Komite Kredensial beserta sekretariat komite medik mengumpulkan
berkas:
a) STR, izin praktik yang masih berlaku.
b) SIP yang masih berlaku.
c) Surat rekomendasi dari sub komite etik.
d) Sertifikat pelatihan/ fellowship (Jika seorang anggota staf medis mengajukan
kewenangan baru terkait pelatihan spesialisasi).

14
 e) Surat keterangan sehat.
5) Berkas dievaluasi oleh sub komite kredensial dan panitia mitra bestari (tim
kredensial).
6) Sub Komite Kredensial merekomendasikan kewenangan klinis berdasarkan,
hasil dari proses re-kredensial sebagai berikut:
a) Tidak dimintakan kewenangan karena fasilitas tidak tersedia.
b) Tidak dimintakan kewenangan karena diluar kompetensi.
c) Memerlukan supervise.
d) Kompeten sepenuhnya.
7) Sub Komite Kredensial melaporkan hasil re-kredensial kepada Ketua Komite
Medik.
8) Ketua Komite Medik merokomendasikan rincian kewenangan klinis ke
Direktur utama.
9) Direktur Utama Rumah Sakit Islam Sultan Agung melalui bagian SDI
menerbitkan surat penugasan klinis kepada staf medis pemohon berdasarkan
rekomendasi tersebut, surat penugasan tersebut memuat daftar sejumlah
kewenangan klinis.

C. Rekomendasi Kewenangan Klinis

Rekomendasi kewenangan klinis merupakan rekomendasi yang dikeluarkan oleh
Komite Medik sebagai hasil kesimpulan dari kredensial tim dan mitra bestari.
Rekomendasi kewenangan kllinis ditujukan kepada Direktur sebagai dasar pemberian
Surat Penugasan Klinis (Clinical Appoinment).
Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan kewenangan klinis meliputi :
1. Pendidikan.
a. Lulusan dari sekolah kedokteran yang terakreditasi, atau dari sekolah
kedokteran luar negreri dan sudah diregistrasi.
b. Menyelesaikan program pendidikan konsultan.
2. Perizinan (lisensi).
a. Memiliki surat tandar registrasi (STR) sesuai dengan bidang profesi.
b. Memiliki izin praktik dari dinas kesehatan setempat yang masih berlaku.
3. Kegiatan penjagaan mutu profesi.
a. Menjadi anggota organisasi yang dilakukan penilaian kompetensi bagi
anggotanya.
b. Berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis.
4. Kualifikasi personal.
a. Riwayat disiplin dan etik profesi.
b. Keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui.
c. Keadaan sehat jasmani dan mental.
d. Riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan.
5. Pengalaman dibidang keprofesian.
a. Riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi.
b. Riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama menjalankan profesi.

15
D. Penugasan Klinis (Clinical Appointmen).

1. Direktur RSI Sultan Agung menerbitkan surat penugasan kepada tenaga medis pemohon
berdasarkan rekomendasi Komite Medis dari hasil kredensial. Direktur Utama Rumah
Sakit Islam Sultan Agung, dapat meminta Komite Medis untuk mengkaji ulang
rekomendasi bersama pihak manajemen rumah sakit bila dianggap perlu.
2. Surat penugasan klinis memuat daftar sejumlah kewenangan klinis untuk melakukan
tindakan medis bagi tenaga medis pemohon.
3. Surat penugasan klinis berlaku selama 3 (tiga tahun) sesuai dengan dilaksanakanya
kredensial.

E. Pemberian Penugasan Klinis Sementara

1. setiap dokter harus mengajukan permohonan surat penugasan klinis sementara dengan
menyertakan permintaan terhadap jenis kewenangan klinis spesifik tertentu dalam
formulir permohonan yang telah disiapkan komite medik.
2. Komite medik melalui sub komite kredensial akan melakukan kredensial dan atau re-
kredensial terhadap setiap permohonan penugasan klinis dengan melibatkan mitra
bestari.
3. Mitra bestari melakukan delineasi clinical privilege.
4. Bila diperlukan dibentuk komite adhoc.
5. Sub komite kredensial mengajukan surat ke komite medik perihal clinical privilage yang
disetujui.
6. Komite medis mengajukan surat rekomendasi sesuai hasil kredensial dan atau
rekredensial yang telah dilakukan sub komite kredensial kepada direktur.
7. Direktur menerbitkan surat keputusan temporary clinical appointment bagi masing –
masing dokter setelah menerima surat rekomendasi dari komite medik.
8. Direktur menerbitkan surat keputusan dan sertifikat temporary clinical appoinment yang
bersangkutan dengan tembusan ke komite medik, sub komite kredensial, dan ketua staf
medis fungsional.
9. Kewenangan klinis sementara akan berakhir bila surat penugasan klinis sementara
(temporary clinical appointment) dicabut oleh direktur.

16
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Berita Acara Kredensial.

2. Formulir Kredensialing.
3. Surat rekomendasi komite medik kepada direktur utama.
4. Formulir rincian kewenangan klinis.

17
 DAFTAR PUSTAKA

Peraturan menteri kesehatan republic Indonesia nomor 755/MENKES/PER/IV/2011.

18
Lampiran
BERITA ACARA KREDENSIAL
DOKTER ................
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………
Kompetensi : ………………..

Bahwa sesungguhnya saya telah mengikuti Proses Kredensial pada:

Hari/ Tanggal : ………………….
Pukul : ………………….
Berdasarkan proses kredensial tersebut di atas, saya bersedia untuk :
1. Melaksanakan kewenangan klinis dan penugasan klinis sesuai ketetapan Direktur RSI
Sultan Agung Semarang
2. Mematuhi dan melaksanakan peraturan yang berlaku di RSI Sultan Agung Semarang
Demikian berita acara yang kami buat sepenuhnya tanpa ada paksaan.
Semarang,………………………….
Yang Menyatakan:

(………………………….)

Nama Jabatan Tanda tangan

………………………………. Ketua Komite Medik 1

………………………………. Wakil Ketua Komite Medik 2

……………………………….
Sekretaris Komite Medik 3
……………………………….
Ketua Sub Komite Kredensial 4
……………………………….
Sekretaris Sub Komite Kredensial 5
……………………………….
Anggota Sub Komite Kredensial 6
……………………………….
Anggota Sub Komite Kredensial 7
……………………………….
Mitra Bestari 8

………………………………. Mitra Bestari 9

10

19
 FORMULIR KREDENSIALING

HARI/ TGL : ………………………………

NAMA DOKTER : ………………………………
KOMPETENSI : ………………………………

NO ITEM YANG DINILAI HASIL

Kurang Cukup Baik
1. Performance
2. Kompetensi kognitif
3. Kompetensi Afektif
4. Kompetensi Psikomotor
5. Kompetensi Fisik
6. Kompetensi Mental/ Perilaku
7. Perilaku Etis/ Ethical Standing
8. Administrasi:
 CV
 STR
 Sertifikat 1.
2.
3.
4.

REKOMENDASI

PANITIA KREDENSIAL /
MITRA BESTARI

………………………………

Keterangan :
1. Mohon di beri tanda (√) No. 1 – 7
2. Di isi untuk kelengkapannya (ada, tidak ada, kurang lengkap)

20
 KOMITE MEDIK
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
Rekomendasi Kewenangan Klinis
Clinical Privilege
Nomor : ...../KM/RSI-SA/.../20....

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................
Jabatan : ..........................
Dengan ini memberikan rekomendasi Kewenangan Klinis kepada :
Nama : ..........................
Jabatan : ..........................
Sebagai
Dokter ...................
Bagian Kelompok Staf Medis (KSM) ....

Kewenangan Klinis tersebut sebagaimana tercantum dalam Ijazah dalam Program Pendidikan
Dokter Spesialis ....... dalam Program Studi ..... pada tanggal .......... dengan Nomor ...........
Kewenangan klinis mencakup dimensi pelayanan dalam ruang lingkup Spesialis .............
Dalam implementasi pelaksanaan Kewenangan KIinis tersebut maka :
1. Segi administrasi bertanggung jawab kepada Direksi RSI Sultan Agung Semarang
2. Segi Etika dan Disiplin Profesi, Mutu Profesi bertanggung jawab kepada Komite Medik
melalui Ketua Kelompok Staf Medis (KSM) ..... RSI Sultan Agung Semarang
3. Segi pelayanan bertanggung jawab kepada Kepala Instalasi tempat pelayanan tersebut.
Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan Klinis ini terhitung mulai ....... 20.... sampai
dengan ........ 20...... dengan rincian Kewenangan Klinis terlampir.
Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Semarang, …,………. 20…

KOMITE MEDIK
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

…………………
Ketua

21
LAMPIRAN:
I. Rincian Kewenangan Klinis (Clinical Privilege).
II. Kewenangan klinis untuk pelayanan tersebut berlaku di lingkungan Rumah Sakit Islam
Sultan Agung dengan memperhatikan :
1) UU No. 29 th. 2004 tentang Praktik Kedokteran.
2) UU No. 36 th. 2009 tentang Kesehatan.
3) UU No. 44 th. 2009 tentang Rumah Sakit.
4) Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI).
5) Standar Profesi dan Organisasi Profesi.
6) Masa berlaku STR Konsil Kedokteran Indonesia.
7) Masa berlaku SIP Dinas Kesehatan Kota Semarang.
8) Standar Pelayanan Medis Kelompok Staf Medis (KSM) .... di RSI Sultan Agung.
9) Clinical Pathways Kelompok Staf Medis (KSM) ..... di RSI Sultan Agung.
10) Daftar Formularium obat di RSI Sultan Agung yang berlaku.
III. Kewenangan Klinis untuk Penelitian Kesehatan Kedokteran di lingkungan RSI Sultan Agung
dengan memperhatikan :
1) Kode Etik Penelitian Kesehatan Kedokteran
2) Sistem penelitian dalam Hospital by Laws dan Medical Staf by Laws RSI Sultan Agung

Semarang, …,………. 20…

KOMITE MEDIK
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

………………….
Ketua
Tembusan Yth. :
1. Ketua Sub Komite Kredensial Komite Medik RSI Sultan Agung
2. Ketua Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi RSI Sultan Agung
3. Ketua Sub komite Mutu Profesi RSI Sultan Agung
4. Ketua KSM Bedah
5. Bersangkutan

22
 KOMITE MEDIK
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER ………….

Nama Dokter: Spesialisasi: Tanda Tangan:

………………….. ………
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di bidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah
ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan, dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas: Tanggal:

Kolegium: Tanggal:

Pelatihan : Tanggal: Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi: Berlaku hingga tanggal:

Petunjuk:
Untuk dokter:
Tuliskan kode untuk dokter menurut perminta-an
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Dokter” yang
tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau
Kewenngan Klinis yang diminta harus ter-cantum
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan
dicantumkan pada akhir Bagian I (Kewenangan Klinis).
Jika ter-dapat revisi atau perbaikan setelah daftar Ke-
wenangan Klinis ini disetujui maka harus me-ngisi
kembali formulir yang baru
Kode untuk Dokter:
1. Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas
tidak tersedia
2. Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar
kompetensi
3. Memerlukan supervisi
4. Kompeten sepenuhnya
Tanggal:
Untuk Mitra Bestari:
Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
sesuai dengan kode yang terse-dia. Cantumkan
persetujuan Mitra Bestari pada kolom persetujuan
yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari kepada
Komite Medik untuk pemberian Penugasan Klinis
(cli-nical appointment) dari Direktur Rumah Sakit
Islam Sultan Agung. Bubuhkan tanda tangan Mitra
Bestari pada akhir Bagian II (Rekomendasi Mitra
Bestari)
Kode untuk Mitra Bestari:
1. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia
2. Tidak disetujui karena bukan kompetensinya
3. Disetujui di bawah supervisi
4. Disetujui berwenang penuh
Mengetahui Ketua KSM:

( …………………………………)

23
 Bagian I. Rincian Kewenangan Klinis
Jenis Pelayanan Diminta rekomendasi
 
1
2 4
3 4
4 1
5 1
6 4
7 4
8 4
9 Dst….

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

No NAMA MITRA BESTARI TTD

1

Bagian III.Komite Medik/Sub-Komite Kredensial

Tanggal:

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

Catatan:

Ketua Komite Medik Ketua Sub-Komite Kredensial

dr. H. Bambang Sugeng, FINACS, FICS dr. Hj. Danis Pertiwi, Msi.Med.Sp.PK

24
Nomor : …../KM/RSISA/…./20….. Semarang, …………..
Lampiran : ….. …………………… 14….. H
Hal : Laporan Kredensial dokter…………….

Kepada Yth.
Direktur Utama
RSI Sultan Agung Semarang
Assalamu’alaikum Wr. Wb
Ba’da salam semoga bimbingan, lindungan dan ridho Allah SWT senantiasa menyertai didalam
melaksanakan tugas sehari-hari. Aamiin.
Berdasarkan kredensial atas nama …………………….:
hari : …………………………
pukul : …………………………
bersama ini kami laporkan :
1. Hasil Rekap Kredensial
Penilaian Penilai
………… ……………. ……………. ……………. …………….

Performance ……………. ……………. ……………. ……………. …………….

Kognitif ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
Afektif ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
Psikomotor ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
Fisik ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
Mental/ ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
perilaku
Ethical ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
Standing
Rekomendasi Disetujui Disetujui Disetujui Disetujui Disetujui

2. Proses delineasi kewenangan klinis dengan rekomendasi sesuai dengan rincian kewenangan
klinis (Clinical Privilage) yang telah disetujui KSM …………..

3. Kesimpulan Kredensial
a. Disetujui sebagai dokter ………...
b. Bersedia menandatangani berita acara kredensial.
c. Bersedia menandatangani surat kesepakatan komitmen kerja.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Billahittaufiq wal hidayah Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

KOMITE MEDIK SUB KOMITE KREDENSIAL

RSI SULTAN AGUNG SEMARANG RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

……………………………………… …………………………………..
Ketua Ketua
Nomor :……../KM/RSI-SA/……../20 Semarang, .......................H

25
 Lamp. : - …………………………………M
Hal : SURAT KETERANGAN

SURAT KETERANGAN ETIK DAN DISIPLIN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. H. Muktasim Billah, Sp.S
Jabatan : Ketua Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi Komite Medik

Menerangkan bahwa dokter dibawah ini:

Nama :
Spesialisasi :

Dalam melaksanakan praktik periode ………….-………….. tidak didapatkan laporan mengenai

pelanggaran etika atau disiplin ilmu kedokteran.

Mengetahui

Komite Medik Sub Komite Etika Profesi dan Disiplin

Komite Medik

dr. H. Bambang Sugeng, FINACS, FICS dr. H. Muktasim Billah,Sp.S

Ketua Ketua

26