SURAT PERNYATAAN PERAWATAN NARAPIDANA

DI RSI SULTAN AGUNG BANJARBARU

Saya yang bertanda tangan dibawah :

Nama :
Tanggal Lahir / Usia :
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan
Tempat Bertugas :

Bertanggung jawab atas narapidana yang dirawat di RSI Sultan Agung Banjarbaru dengan :
Nama :
No. RM :
Tanggal Lahir / Usia :
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan
Alamat :

Menyatahkan Bahwa :

1. Bertanggungjawab penuh terhadap terhadap kemanan narapidana yang dirawat di

RSI Sultan Agung Banjarbaru.
2. Telah mengetahui bahwa RSI Sultan Agung Banjarbaru hanya bertanggungjawab
perihal perawatan medis narapidana yang dirawat.

Demikian surat pernyataan ini kami buat.

Banjarbaru,
Saksi Yang membuat pernyataan

( ) ( )