NOTULEN

Tugas : Memahami Perilaku Kesalahan

Bahan : Vidio Rekaman
Mentor : dr. M. Rizky Tri Aditya

Pokok Bahasan Permasalahan Tindak lanjut

1. Error In Excecution dan 1. 1.
Error In Planning a. Error In Excecution terjadi a. Error in Excecution terjadi
karena kesalahan dalam biasanya terjadi pada kasus
melakukan sebuah tindakan, operasi, dalam sasaran SKP
rencana atau diagnosis adalah kepastian lokasi, tepat
sudah benar, hanya saat prosedur, dan tepat prosedur dan
melakukan tindakan yang tepat operasi, sebelum operasi
salah. Error In Excecution dilakukan hendaknya visitasi oleh
biasanya teradi karena dokter operator untuk melihat
adanya mistakes dan memastikan lokasi area di
( Kesalahan) dan violation bedah, dan saat di ruang IBS
(pelanggara) dilakukan Sign In, Time Out, dan
b. Error In Planning terjadi Sign Out.
disaat rencana dari awal b. Error In Planning contoh
sdah salah, yang kasusnya kesalahan dalam
mengakibtkan intervensi memberikan advise, rencana
yang akan diberikan tindak lanjutnya adalah dengan
selanjutnya tidak tepat. segera mendokumentasi kan
Error In Planning teradi segala advise yang diberikan, dan
adanya Slips ( attention mendokumentasikan tindakan
distraction) dan lapses yang telah diberikan, karena
( Memory failure) salah satu terjadinya human error
adalah attention distraction yg
menyebabkan lupa, kemudian
meningkatkan komunikasi yang
lebih efektif, pro aktif, dan kritis
jika ada hal yang kurang jelas dan
yang keliru.
2. Two Views On Human 2. Secara teori perkembangan 2. Human error bukanlah suatu
Error pandangan terhadap Human kesalahan yang mutlak dilakukan
Error suda mengalami oleh seorang individu, perlu
perubahan, namun ingga masa investigasi yang kompleks.
kini kebanyakan masih memakai Investigasi dimulai saat kesalahan
teori masa lampau. Pandangan manusia terjadi. Investigasi
teori Human Error masa lampau dilakukan secara menyuluruh dan
adalah ; Penyebab kecelakaan kompleks, investigasi dimulai dari
yang terjadi merupakan kesalaan system, lingkungan, prilaku dan
yang dilakukan oleh individu tugas. Setelah Investigasi
yang bersangkutan. Penilaian dilakukan, dianalisa dan dibuat
yang salah, menghasilkan kesmpula yang bnar dan objektif.
kesimpulan yang salah. Seingga tidak ada lagi kesimpulan
Kesimpulan yang salah contonya, yang salah, yang mem punish
mengganti/memecat pegawai individu dengan
yang melakukan kesalahan tadi memecat/mengganti org baru,
dan mengganti dengan yang baru karena itu bukanla sbua solusi.
Namun bisa saja sebuah system
diganti jika hasil inestigasi
menemukan kesalaan di suatu
system.

3. Rasmussen Model 3. Rasmuseen membuat model, 3. Frekuensi teradinya Human Error

dimana model tersebut
dijabarkan menjadi 3 model kerja
: Rule Based dan Knowledge
a. Knowledge based
Model knowledge ini
biasanya ditemukan pada
pegawai/karyawan
baru/freshgraduate. Dimana
pada model ini, biasanya
tidak begitu terampil dalam
melakukan suatu tindakan,
bekerja dengan lambat dan
perlu umpan balik yang
cukup.
b. Rules Based
Model ini ditemukan pada
pegawai yang sebelumnya
pernah memiliki pelatihan
dan pengalaman sebelum
bekerja. Model ini saat
memasuki lingkungan yang
baru, akan mempelaari
jika diurutkan maka terjadi lebih
tinggi pada model Skill Based,
Based. Pada Rasmussen Model
semakin tinggi model kerja maka
tingkat kesadaran akan semakin
menurun. Sebaliknya, jika
peluang terjadinya Human error,
maka jika diurutkan Knowledge
Based, Rule Based, dan Skill
Based. Untuk penyelesaian
masala untuk masing-masing
model pun berbeda-beda
a. Knowledged Based
Pada model ini, diperlukan
superisi/pendampingan yang
karena pada pegawai pada
model kerja ini perlu bnyak
umpan balik dan evaluasi.
Pada model ini juga jangan
diberi terlalu banyak beban
kerja, seingga meminimalisir
 aturan yang berlaku,seperti
SOP, Alur dan Algoritma
sebelum melakukan suatu
pekeraan atau tindakan.
c. Skill Based
Model ini ditemukan pada
pegawai atau karyawan yang
suda memiliki pengalaman
yang lama di bidangnya,
sehingga dapat melakukan
beberapa pekeraan sekaligus
4. Budaya Keselamatan 4. Bila terjadi insiden dirumah sakit
Pasien
kesalahan yang terjadi
b. Rule Based
Pada model ini berokus pada
pembelaaran pada SOP Alur
Algoritma ditempat baru,
sehingga perlu banyak
diberikan orientasi ditempat
kerja baru
c. Skill Based
Pada model ini biasanya
banyak ditemukan pada
pegawai yang suda memiliki
pengalaman yang lama di
bidangnya. Seingga bekera
secara otomatis dan kadang
susah untuk kembali
membaca update SOP dan
Teori yang baru. Untuk
mengurangi kesalahan pada
model ini maka perlu
diberikan pengetauan
update SOP dan Teori
keilmuan yang baru
Rumah sakit bisa membantu memastikan
terjadinya dialog dua arah antara rumah
sakit dan pasien. Saat terjadi insiden
drumah sakit, Direktur RS mendukung
terciptanya keterbukaan. Keterbukaan
yang dimaksud ialah kterbukaan terhadap
insiden yang telah terjadi. Unsur
keterbukaan yang penting dalam
keterbukaan terdiri dari, empathy,
investigasi, dan dukungan dalam
mengatasi dampak fisik dan psikologis
akibat kejadian tersebut. Namun dalam
dialog kterbukaan antara rumah sakit dan
pasien, memerlukan staf yang memang
memeliki komunikasi yang baik.
Setelah terjadinya insiden atau kesalahan,
maka segera dilakukaan Service recovery.
Service recovery bisa dilakukan dengan
HEART steps
a. Hear/Listen : Mendengarkan
keinginan pasien dengan baik,
dengarkan saja apa yang

5. Budaya keselamatan 5. Contoh perilaku yang tidak
Staff RS mendukung Budaya keselamatan
a. Perilaku yang tidak layak
seperti kata-kata, bahasa
tubuh merendahkan sesame
staf.
b. Perilaku yang mengganggu
seperti memarahi staf linis
dihadapan pasien
c. Perilaku yang melecehkan
Ras, suku dan agama
d. Pelecehan seksual
Banjarbaru, 2 Juni 2021
Mengetahui
DIREKTUR
RSI SULTAN AGUNG BANJARBARU
diinginkan, jangan dbantah atau
dipotong
b. Empati : peka terhadap emosi
pasien, sesuaikan sikap kita
terhdap perasaan pasien
c. Apologize : menyampakian minta
maaf atas apa yang tlah terjadi
d. Respond : umpan balik terhadap
permasalahan/insiden yang
terjadi
e. Thank you : Terima kaish
terhadap masukan dari pasien
Direktur mendukung terciptanya budaya
keselamatan diseluruh area RS sesau
Undang-undang yang berlaku. Direktur
bertugas meidentifikasi setiap pelaporan
perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan, kemudian direktur bersama
bagian SDM/manajemen membuat
laporan aatau evaluasi berapa jumlah
kasus perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan yang dilakukan oleh
seorang staff, dan direktur bersma
SDM/Manajemen melakukan pembinaan
terhadap staff yang memiliki perilaku tidak
mendukung budaya keselamatan.
Notulis