NOTULEN

Tugas : Memahami Perilaku Kesalahan

Bahan : Vidio Rekaman
Mentor : dr. M. Rizky Tri Aditya

Pokok Bahasan Permasalahan Tindak lanjut

Tahap kognitif ada 3 ;

Tahap kognitif
ada 3 ;
Perencanaan / Mistakes :
rencana tidak sesuai
dengan tujuan
Penyimpanan / Lapses :
kesalahan pada waktu
menyimpan ( lupa), lupa
pada sesuatu yang sudah
menjadi perencanan
Eksekusi / Slip : Kesalahan
terhadap yang sudah
direncanakan, kesalahan
yang tidak direncanakan.
Konsentrasi yang terpecah
Tahap kognitif ada 3 ;
Perencanaan / Mistakes : disaat
melakukan tindakan, operator yang
seharusnya belum saatnya
melakukan insisi, tetapi operator
terburu-buru melakukannya yang
mengakibatkan pasien kesakitan dan
anestesi harus menaikan dosis atau
menambah obat penenang.
Penyimpanan / Lapses : disaat
melakuka tindakan operator tidak
mau menunggu perawat sirkuler
untuk menyelesaikan Time Out yang
mengakibatkan, perawat sirkuler lupa
menanyakan satu atau lebih item
pada ceklis.
Eksekusi : tindakan yang sudah
menjadi perencannan dari awal
perawat lupa dengan perintah dan
salah ketik.
Perencanaan / Mistakes :
memastikan kembali kondisi pasien,
memastikan efek anestesi sudah.
Mengidentifikasi dan dilihat kembali
dipilih kembali untuk mencapai
tujuan.
Penyimpanan / Lapses : melakukan
konfirmasi ulang
Eksekusi : Pada saat kondisi fetik
petugas tidak boleh digagu dan
diminta beristirahat. Dan apabila
pada saat hangover tidak boleh
diganggu

Unsafe acts Unsafe acts Unsafe acts

Intended Actions : Tindakan Intended Actions : Tindakan yang
yang disadarai, violations disadarai, violations (pelanggaran) kita tau
(pelanggaran) dan Mistakes penandaan area operasi itu diperlukan
(kesalahan) dan melakukan Sign In, Time Out, Sign Out
Unintended Actions : Tindakan itu sudah merupakan SPO tetapi tidak
yang tidak disadari, Lapses dan melakukan SPO yang sudah ada, dan
Slips Mistakes (kesalahan) melanggar semua
aturan yang ada dan ketidak tauan
individu
Unintended Actions : Tindakan yang tidak
disadari, Lapses : orang yang sudah
bekerja dan berpengalaman dia akan
Intended Actions : Tindakan yang
disadarai, violations (pelanggaran) dan
Mistakes (kesalahan) melakukan tindakan
sesuai SOP yang ada dan ikuti aturan
atauran yang sudah ada.
Unintended Actions : Tindakan yang tidak
disadari, Lapses dan Slips. Mingikuti SOP
adalah setandar sebuah pelayanan, dan
SOP pastilah akan berubah dan skill yang
sudah dimiliki harus diikuti dengan
perkembangan SOP terbaru.
 berkerja secara otomatis, lama atau
berpuluh-puluh taun dan dia terburu-buru
menyelesaikan tindakan op secara terburu
yang akan melakukan tindakan kesalahan
tanpa disengaja dikarenakan ada pasien
inpartus yang sedang menunggu. Tidak
menutup kemungkinan akan berada pada
Skill Based Errors, memoriy failures dan
Slips berdasarkan skill based errors.

GEMS (Generic GEMS (Generic Error Model GEMS (Generic Error Model
Error Model System System
System 1. Skill Based Skill Based
1. Skill Based Seorang yang mempunyai Sebagai tenaga medis diruang
Familiar tugas sudah dilakukan pengalaman atau skill tidak akan bedah ksusnya mengikuti SOP
secara otomatis secara koknitif mau turun untuk mempelajari adalah syarat utuk keselamatan
dia sudah paham tanpa meliat SPO-SPO yang baru dan aturan pasien danuntuk menghidari
SPO aturan yang ada. kesalahan, seberpenglaman
2. Rule Based 2. Rule Based apapun kita untuk tidak belajar
Tugas yang dilakukan dengan 3. Knowledge Based adalah hal yangsalah sebaiknya
percobaan yang dicocokan alangkah lebih baiknya terus
dengan aturan atauran yang mengikuti SOP yang ada
sudah ada dan harus kita tatatertip yang ada dan jika ada
pelajari pembaruan SOP jangan tidak
3. Knowledge Based dipelajari.
Tugas dilakukan dengan
penalaran saat aturan dan
pengalaman tidak berlaku

Banjarbaru, 2 Juni 2021

Mengetahui
DIREKTUR Notulis
RSI SULTAN AGUNG BANJARBARU