LAPORAN EVALUASI PROGRAM KERJA

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN TAHUN 2019

RUMAH SAKIT PERTAMINA JAYA

2019

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur senantiasa kami panjatkan kehadiratAllah SWT,atas Rahmat dan

HidayahNya sehingga dapat menyusun laporan Evaluasi Program Kerja
PMKP tahun 2019. Lap laporan Evaluasi Program Kerja PMKP tahun 2019
ini diupayakan untuk dilakukan perbaikan, peningkatan, dan penyempurnaan
sehingga dapat terwujud Mutu Rumah Sakit yang sesuai dengan standart
minimal Rumah Sakit.

Semoga program kerja Peningkatan Mutu Rumah Sakit yang sudah

dilaksanakan dapat membantu Rumah Sakit dalam mengembangkan dan
meningkatkan pelayanan terhadap masyarakat.

TIM PMKP

ii
 LAPORAN EVALUASI PROGRAM KERJA

PENINGKATAN MUTU RUMAH DAN KESELAMATAN PASIEN SAKIT

TAHUN 2019

I. PENDAHULUAN
Salah satu usaha peningkatan penampilan dari masing – masing
sarana pelayanan rumah sakit adalah dengan meningkatkan mutu
pelayanan di semua unit pelayanan, baik pada unit pelayanan medik,
pelayanan penunjang medik, ataupun pada unit pelayanan administrasi
dan manajemen melalui program peningkatan mutu.
Mutu Pelayanan Rumah Sakit merupakan derajat kesempurnaan
pelayanan Rumah Sakit untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat/konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
standart profesi dan standart pelayanan profesi dengan menggunakan
potensi sumberdaya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien
dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai norma,
etika, hukum dan sosio budaya, dengan memperhatikan keterbatasan
dan kemampuan rumah sakit dan masyarakat sebagai konsumen.
Evaluasi program kerja PMKP Tahun 2019 dilakukan di Januari 2020,
yaitu dengan melakukan evaluasi kegiatan PMKP pada yang meliputi :
No Kegiatan Program Realisasi Evaluasi

1 Komite Usulan Dilakukan bulan 100%, terjadi

Peningkatan Program Mei 2019 keterlambatan
Mutu dan PMKP dan Disahkan bulan penyusunan
Keselamatan pengesahan Mei 2019 Program
Pasien serta dikarenakan
implementasi keterlambatan
hasil usulan penyuususan
kedireksi laporan
tahunan
karena
adanya
perubahan
struktural
manajemen
rumah sakit

1
2 Pemenuhan Pengajuan Ruang 100%
Sarana dan sarana dan Manajemen
Prasarana prasarana Mutu/ruang Tim
ruang ruang Pmkp sudah ada
Manajemen Manajemen dan sarana
Mutu/ruangan Mutu/ruang prasarananya
Tim PMKP Tim PMKP sudah dilengkapi

3 Tata kelola Revisi Sudah disahkan 100%

Manajemen Struktur bulan Mei 2019
Mutu dan orginasi
keselamatan KMKP
Pasien

4. Clinical Pengisian Dimulai bulan 100%

Pathway Form clinical Juni 2019
pathway pada
5 PPK sesuai
area Prioritas

5
Indikator Pelaporan Belum dapat 100%
Mutu indikator mutu terlaksana tepat
(Indikator tiap tanggal 10 waktu
Area Klinis, bulan
Area berikutnya
Manajerial,
dan sasaran
keselamatan
Pasien) serta
indikator mutu
unit

2
6 Pelaksanaan Pelaporan Pelaporan data 100%
Program data program IKP dan
Keselamatan keselamatan sosialisasi
Pasien ( pasien tiap pelaporan IKP
sentinel,KTD, bulan telah di
KTC dan laksanakan
Clinical Risk
Manajemen)

7 Penyediaan Usulan Penyediaan 100%

SISMADAK
pengadaan SISMADAK telah
SISMADAK dan terealisasikan dan
pelatihan pelatihan
penggunaan SISMADAK telah
SISMADAK dilakukan pada
bulan Agustus
2019

3
8. FMEA dan Mengumpulka Pembuata 100%
RCA
n data n FMEA
identifikasi dan RCA
resiko pada Penanganan
tiap unit dan resiko jatuh
dikelola oleh
Tim KPRS

9. Pendidikan exhouse Mengikuti Sudah dapat

dan training dan Worksho dilaksanakan
Pelatihan inhouse pada p PMKP pada tahun
PMKP anggota Pokja Mengadakan 2019,
PMKP dan inhouse training direncanakan
direktur di Rumah Sakit pada tahun
serta kabid Pertamina Jaya berikutnya
Bidang
pelayanan
10. Surveilance, Surveilan cuci Sampling pada HAIS 100%
Monitoring & tangan sudah beberapa unit sudah
Evaluasi PPI berjalan sejak pelayanan dilaksanakan
lama pasien,monitori monitoringnya
ng HAIS sudah
dilakukan sejak
lama

11 Monitoring Data dari Kontak KSO Melakukan

. & Evaluasi evaluasi pada unit monitoring
Pelaksanaa pelaksanaan HD,pelaporan dengan
n Kontrak kontrak dari rincian berkerjasan
pengadaan penggunaan dengan pihak
alat dan data umum dan
pasien tiap kepegawaian
3bulan 100%

4
 12 Monitoring Data Telah dilakukan 75%
. & evaluasi kredensialing kredensialing
Penilaian dari profesi pada pada
Kinerja Unit kehatan di RS petugas medis
evalusi kinerja
unit dalam
Proses

13 Pembuatan Telah dilakukan 100%

Survei
survei budaya
Survei Budaya
keselamatan
Budaya Keselamatan
pasien pada bulan
Keselamatan Pasien dibuat
Agustus tahun
Pasien dengan
2019
quesioner di
media
elektronik

II. Kesimpulan dan Saran

a. Kegiatan yang belum terlaksana di di Tahun 2019 akan dilanjutkan
pelaksanaannya di Tahun 2020
b. Software agar segera bisa terealisasi, untuk Dokumen segera
didisposisi ke Unit terkait,serta pelaporan Indikator Mutu bisa
dilakukan tepat waktu mohon dukungan dari masing – masing Unit .
c. Bantuan dukungan dan motivasi terlaksanannya program dari
berbagai unsur yang ada di Rumah Sakit sangat diharapkan,karena
Mutu merupakan tanggung jawab bersama baik dari pelaksana,
jajaran Manajemen maupun Direksi

III. PENUTUP.
Puji syukur kehadirat Allah SWT Tim PMKP telah menyusun laporan
program kerja PMKP, meskipun masih banyak kekurangan dan
ketidaklengkapan laporan ini ,tetapi kami akan berusaha untuk
melakukan perbaikan baik sumber data maupun analisa data.

5
Dengan tersusunya laporan kegiatan PMKP di tahun 2019 ini
diharapkan dapat dijadikan acuan untuk lebih memperbaiki
pelayanan, baik pelayanan Interna maupun external.

Untuk selanjutnya akan dipahami bahwa Mutu di masing-masing Unit

adalah tanggung jawab yang harus dilakukan oleh masing-masing
petugas dimana mereka bertugas. Sehingga terciptalah suatu budaya
mencatat dan melapor suatu kejadian adalah bentuk dari kepedulian
dalam rangka memperbaiki dan meningkatkan Mutu Rumah sakit,
bukan malah menutupi atau takut melapor.

RUMAH SAKIT PERTAMINA JAYA

Ka.Tim PMKP

(dr.Ihsan Wardawati,MKK)

6
7
 LAPORAN KEGIATAN KOMITE PMKP RSUD Dr.R.SOETIJONO
BLORA TAHUN 2018

A. PENDAHULUAN
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan
dengan menggunakan instrumen atau dapat diartikan seperangkat alat ukur
mutu pada output suatu pelayanan.
Untuk dapat melaksanakan indikator peningkatkan mutu dengan baik
maka KMKP melalui Unit Pelaksana Program melakukan kegiatan sesuai
dengan indikator masing-masing unit kerja.
Namun dalam pelaksanaan awal masih belum seluruh indikator di Unit kerja
terlaksana sesuai dengan program,dikarenakan masih belum seluruhnya
memahami tentang tata cara dalam pelaksanaan kegiatan. Namun setelah
dilakukan sosialisasi dan koordinasi setiap bulan kegiatan mutu bisa berjalan
dengan lancar dimasing – masing Unit baik untuk indikator mutu Utama
maupun Indikator Mutu Unit, meskipun dalam pelaporan indikator masih
belum bisa tepat waktu sesuai dengan jadwal yang ditentukan.

B. LAPORAN KEGIATAN
A. HASIL INDIKATOR MUTU UTAMA
1. INDIKATOR AREA KLINIS
a. Kelengkapan Assesment awal Keperawatan pada pasien baru Rawat
Inap dalam 24 jam
DATA BULANAN
TAHUN
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
JANUARI 912 958 95,2% 100%
FEBRUARI 810 836 96,9% 100%
MARET 966 989 97,7% 100%
APRIL 934 954 97,9% 100%
MEI 899 909 98,9% 100%
JUNI 890 914 97,4% 100%
2018
JULI 980 991 98,9% 100%
AGUSTUS 955 967 98,8% 100%
SEPTEMBER 957 970 98,7% 100%
OKTOBER 1050 1075 97,7% 100%
NOVEMBER 1156 1178 98,1% 100%
DESEMBER 1220 1240 98,4% 100%
RATA - RATA 5098 11981 97,9% 100%

8
Analisa :  belum dapat mencapai target 100%
 Capaian rata –rata tahun 2018 97,9 %
 pengkajian awal tidak segera dilengkapi dalam waktu
24 jam,tidak lengkap pada jam pengkajian.
 Pengkajian tidak menuliskan nama petugas hanya
paraf saja.
 Pengkajiann tidak lengkap pada perumusan diagnosa
keperawatan

Plan Do Study Action

Mengupayakan Kurangnya  belum dapat  Himbauan oleh

kelengkapan kesadaran mencapai target Kabag
100%
assesment perawat, Capaian rata –rata keperawatan
awal kurangnya tahun 97,9  Monitoring oleh
keperawatan monitoring Karu / Katim di
lengkap dalam oleh Karu/ masing – masing
waktu 24 jam Katim, unit
mencapai kurangnya  Sosialisasi kepada
target 100 % sosialisasi karyawan baru
pada tentang
karyawan kelengkapan status
baru tentang berkas Rekam
kelengkapan Medik
status  Pengusulan reward
rekam untuk unit yang

9
 medik mencapai target
 Penyampaian hasil
capaian oleh KMKP

b. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik

Pemeriksaan Darah Lengkap dan kimia klinik ≤ 140 menit pada
pasien rawat Inap
DATA BULANAN
TAHUN
BULAN NUMERATOR 1508 CAPAIAN STANDARD
JANUARI 123660 1501 82,4 140
FEBRUARI 115560 1405 82,2 140
MARET 98880 1382 71,5 140
APRIL 81300 1427 57,0 140
MEI 66600 1470 45,3 140
JUNI 55860 1376 40,6 140
2018
JULI 114160 1542 74,0 140
AGUSTUS 103457 1708 60,6 140
SEPTEMBER 98880 2256 43,8 140
OKTOBER 54840 2392 22,9 140
NOVEMBER 66600 2991 22,3 140
DESEMBER 55860 1122 49,8 140
RATA - RATA 379637 10469 36,3 140

Analisa :  sudah mencapai mencapai target 140 menit

 Capaian rata –rata tahun 2018 adalah 36,3 menit

Plan Do Study Action

Mengupayakan Meskipun target  sudah 1. Sosialisasi
agar waktu sudah tercapai, mencapai hasil indikator

10
tunggu namun capaian mencapai mutu kepada
pemeriksaan terlama adalah target 140 unit terkait
laborat tetap 124 menit pada menit 2. Mempertahank
mencapai target bulan januari dan  Capaian an hasil
≤140 menit tercepat 49,8 rata –rata indikator agar
Meningkatkan menit menit tahun 2018 tetap
target waktu pada bulan Juni adalah 36,3 mencapai
tunggu menjadi menit target
60 menit

c. Waktu tunggu hasil foto thorax ≤ 3 jam

DATA BULANAN
TAHUN
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
JANUARI 180 202 89,1% 100%
FEBRUARI 126 139 90,6% 100%
MARET 135 148 91,2% 100%
APRIL 121 131 92,4% 100%
MEI 178 190 93,7% 100%
JUNI 132 141 93,6% 100%
2017
JULI 198 210 94,3% 100%
AGUSTUS 201 212 94,8% 100%
SEPTEMBER 168 177 94,9% 100%
OKTOBER 169 176 96,0% 100%
NOVEMBER 191 200 95,5% 100%
DESEMBER 138 143 96,5% 100%
RATA - RATA 867 908 93,6% 100%

11
Analisa :  belum dapat mencapai target 100%
 Capaian rata rata tahun 2018 93,6 %,Capaian tertiggi
pada bulan Oktober 96,0 %, dan capaian terendah
pada bulan Januari 89,1 %
 Hasil tidak segera didistibusikan ke ruang rawat
inap,karena kurangnya tenaga.
 Pengambilan foto Thorax pad buku register Radiologi
,kadang tidak ditulis jam pengambilan.
 Petugas Radiologi tidak memberitahu Ruangan untuk
mengambil hasil pemeriksaan Foto Thorax.
 Hari libur petugas tidak ada ditempat.

Plan Do Study Action

Mengupayakan Hasil tidak  Capaian 1. usulan
Waktu tunggu hasil segera target penambahan
foto thorax ≤ 3 jam didistibusikan ke belum radiologis
mencapai target ruang rawat sesuai 2. Petugas
100 % inap,karena standart, Radiologi
kurangnya Capaian menghubungi
tenaga. rata rata ruangan jika
Petugas belum hasil telah
Radiologi tidak dapat selesai
memberitahu mencapai 3. pada saat
Ruangan untuk target pengambilan
mengambil hasil 100% hasil,harus
pemeriksaan  belum ditulis jam
Foto Thorax dapat pengambilan
Hari libur mencapai oleh petugas
petugas tidak target Radiologi.
ada ditempat 100% 4. Penyampaian
 Capaian hasil capaian
rata rata oleh KMKP
tahun 2018
93,6
%,Capaian
tertiggi
pada bulan
12
 Oktober
96,0 %,
dan
capaian
terendah
pada bulan
Januari
89,1 %

d. Kepatuhan petugas dalam melakukan site marking pada tindakan

pembedahan
DATA BULANAN
TAHUN
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
JANUARI 62 64 97% 100%
FEBRUARI 50 50 100% 100%
MARET 44 45 98% 100%
APRIL 85 85 100% 100%
MEI 90 92 98% 100%
JUNI 51 51 100% 100%
2018
JULI 82 82 100% 100%
AGUSTUS 68 68 100% 100%
SEPTEMBER 72 72 100% 100%
OKTOBER 85 85 100% 100%
NOVEMBER 92 92 100% 100%
DESEMBER 51 51 100% 100%
RATA - RATA 832 837 99,4% 100%

13
Analisa :  belum dapat mencapai target 100%
 Capaian rata –rata 99,4 %
 Petugas terburu dalam mengirim pasien ke IBS.
 Site marking hilang saat pasien dipindahkan ke
IBS
 tinta untuk site marking ,mudah pudar
 ada croscek dengan petugas ruangan dan IBS
untk site marking
 Tidak ada kejadian IKP,karena petugas IBS
melakukan crosscek dengan petugas Ruang rawat
dan status pasien

Plan Do Study Action

Mengupayakan  Tidak ada belum dapat 1. Melakuakan

Kepatuhan Kesalahan mencapai briefing pada
petugas dalam operasi , target 100% ruang bedah dan
melakukan site site Capaian rata IBS untuk
marking pada marking –rata 99,4% pendaan lokasi
tindakan yang Petugas opeasi sesuai
pembedahan dilakukan terburu dalam SPO
sesuai standar petugas mengirim 2. Melakuakn
100 % ruangan pasien ke invesigasi jika
tintanya IBS. terjadi kesalahan
hilang saat Site marking operasi
di IBS hilang saat 3. Sosialisasi
Tidak ada pasien tentang hasil
kejadian dipindahkan indikator mutu
IKP,karena ke IBS 4. Monitoring oleh
petugas tinta untuk masing – masing
IBS site marking kabag terkait
melakukan ,mudah pudar
crosscek ada croscek
dengan dengan
petugas petugas
Ruang ruangan dan
rawat dan IBS untk site

14
 status marking
pasien

e. Pemberian Antibiotika tidak sesuai dengan Formularium RSUD

dr.R.Soetijono Blora
DATA BULANAN
TAHUN
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
JANUARI 88 1617 5,4% ≤5%
FEBRUARI 87 1345 6,5% ≤5%
MARET 89 1614 5,5% ≤5%
APRIL 88 1273 6,9% ≤5%
MEI 83 1321 6,3% ≤5%
JUNI 78 1216 6,4% ≤5%
2018
JULI 82 1369 6,0% ≤5%
AGUSTUS 76 1298 5,9% ≤5%
SEPTEMBER 89 1406 6,3% ≤5%
OKTOBER 88 1665 5,3% ≤5%
NOVEMBER 83 1584 5,2% ≤5%
DESEMBER 69 1741 4,0% ≤5%
RATA - RATA 405 17449 2,3% ≤5%

Analisa :  belum tercapai, Masih diatas standar ≤ 5 %

 Capaian rata –rata 2,3 %
 Dokter belum mematuhi pemeberian antibiotik sesuai
formularium
 antibiotik yang diresepkan sedang tidak ada di
farmasi RSU,keluarga pasien memebeli resep di luar
RSU
 DPJP mengganti antibiotik,karena menawarkan

15
 pasien obat paten
 Antibiotik diganti karena masih tercover dengan JKN

Plan Do Study Action

Mengupayakan Melakukan Capaian masih 1. Memberi teguran

kepathan DPJP sosialisasi diatas standar ≤ pada dokter yang
dalam dengan komite 5 %, rata rata tidak mematuhi
pemeberian medik untuk capaian 2,3 hal pemeberian
antibitotik agar pemebrian ini disebabkan : antibiotik sesuai
sesuai dengan antibiotik  Dokter formularium RS
formularium dan sesuai belum 2. Melakukan
berada dibawah formularium mematuhi pernertiban resep
standar ≤ 5 % RSUD pemeberian permintaan
dr.R.Soetijono antibiotik antibitiotik
Blora. sesuai melalui edaran
formularium dan tbriefing
 antibiotik pada dengan
yang komite medis.
diresepkan 3. Bekerjasama
sedang tidak dengan famasi
ada di RSU untuk
farmasi menertibkan
RSU,keluarg pemberian
a pasien antibiotik
membeli 3. Sosialisasi
resep di luar tentang hasil
RSU indikator mutu
 DPJP 4. Monitoring oleh
mengganti masing – masing
antibiotik,kar kabag terkait
ena
menawarkan
pasien obat
paten,Antibi
otik diganti
karena biaya

16
 masih
tercover
dengan JKN

f. Angka Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)

DATA BULANAN
TAHUN
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD

JANUARI 196 4307 4,6% 0%

FEBRUARI 156 3697 4,2% 0%
MARET 160 4311 3,7% 0%
APRIL 280 3941 7,1% 0%
MEI 196 3798 5,2% 0%
JUNI 296 3526 8,4% 0%
2018
JULI 248 4101 6,0% 0%
AGUSTUS 156 4195 3,7% 0%
SEPTEMBER 180 4292 4,2% 0%
OKTOBER 280 4700 6,0% 0%
NOVEMBER 196 4877 4,0% 0%
DESEMBER 196 4767 4,1% 0%
RATA - RATA 1008 22831 4,4% 0%

Analisa :  belum sesuai standar masih diatas 0 %

 Capaian rata-rata semester 4,4 %
 Kesalahan Penulisan resep ,sebagian besar
karena tidak sesuai dengan SPO penulisan resep
 Resep beberapa masih ditulis oleh PPA ( Perawat
) terutama untuk permintaan alkes
 Dokter jaga bangsal belum bisa mengcover untuk
kebutuhan tiap ruangan dalam penulisan resep

17
 Plan Do Study Elakukan Action

Mengupayakan Sosialisasi  belum 1. Edukasi PPA (

tidak ada SPO penulisan sesuai perawat ) untuk
kesalahan Obat standar penulisan resep
penulisan resep masih agar
Dokter jaga
agar sesuai diatas 0 % menghubungi
bangsal agar
standar 0%  Capaian dokter jaga
berkeliling tiap
rata-rata bangsal
ruangan umtuk
4,4 % 2. Penertiban
penulisan
penulisan
resep terutama
resep,oleh
saat jaga
farmasi RS,
malam
Pelayanan resep
hanya diterima
jika ditulis oleh
DPJP atau
dokter.
3. Sosialisasi
tentang hasil
indikator mutu

4. Monitoring oleh
masing – masing
kabag terkait

g. Terpenuhinya assesmen pasien Pra Anestesi oleh Dokter Anestesi

DATA BULANAN
TAHUN
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
JANUARI 112 121 92,6% 100%
FEBRUARI 84 91 92,3% 100%
MARET 79 84 94,0% 100%
APRIL 91 98 92,9% 100%
MEI 102 107 95,3% 100%
JUNI 56 59 94,9% 100%
2018
JULI 128 134 95,5% 100%
AGUSTUS 140 148 94,6% 100%
SEPTEMBER 100 107 93,5% 100%
OKTOBER 90 96 93,8% 100%
NOVEMBER 98 102 96,1% 100%
DESEMBER 72 74 97,3% 100%
RATA - RATA 500 527 94,9% 100%

18
Analisa :  belum dapat mencapai target 100%
 Capaian rata-rata 94,9 %
 DPJP anaesthesi belum melakukan pemberian
Edukasi
 Dokter Anaesthesi tidak melakukan visite pada
pasien sebelum dilakukan operasi
 Petugas terburu-terburu mengirim pasien ke IBS

.Plan Do Study Action

Mengupayakan Kesadaran Belum dapat 1. Evaluasi
agar hasil DPJP, mencapai target beban kerja
indikator Monitoring oleh 100%, Capaian Dokter
mencapai target Kaur terkait, dan rata-rata 94,9% Anastesi,
100 % kepala jaga , Diharapkan karena
pada setiap sift, dengan tenaga tetap
Petugas koordinasi yang hanya 1
terburu-terburu baik antara orang
mengirim pasien petugas Rawat 2. Koordinasi
ke IBS Inap dengan dan
DPJP, bisa konfirmasi
meningkatkan antara
hasil indikator petugas rawat
inap dan
DPJP

19
 (Konfirmasi
saat pasien
sudah masuk
di Rawat Inap
dengan
mengingatkan
kembali)
3. Monitoring
oleh
Penanggung
jawab terkait
h. Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi
DATA BULANAN
TAHUN
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD

JANUARI 0 99 0% 0%
FEBRUARI 0 100 0% 0%
MARET 0 64 0% 0%
APRIL 0 97 0% 0%
MEI 0 109 0% 0%
JUNI 0 81 0% 0%
2018
JULI 0 128 0% 0%
AGUSTUS 0 127 0% 0%
SEPTEMBER 0 97 0% 0%
OKTOBER 0 106 0% 0%
NOVEMBER 0 108 0% 0%
DESEMBER 0 99 0% 0%
RATA - RATA 0 537 0% 0%

20
Analisa :  sudah mencapai target 100%
 Tidak ada kesalahan penyerahan transfusi tahun
2018.
 Pergantian Format baru pada asesment awal pasien
,pada form rekam medis
 Petugas pengisi data ,masih belum mengerti
pengisian sensus harian indikator mutu

Plan Do Study Action

Mempertahankan Tidak ada Hasil capaian 1. Mempertahankan

hasil capaian kesalahan indikator telah hasil indikator
tetap stabil pada penyerahan sesuai 2. Sosialisasi
triwulan tahun dengan tentang hasil
berikutnya 2018,petugas standar yang indikator mutu
tidak ada ditentukan 3. Monitoring oleh
salah masing – masing
penyerahan kabag terkait
darah
transfusi

i. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai

pelayanan
DATA BULANAN
TAHUN
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
JANUARI 892 958 93,1% 100%
FEBRUARI 786 836 94,0% 100%
MARET 930 989 94,0% 100%
APRIL 898 954 94,1% 100%
MEI 862 909 94,8% 100%
JUNI 865 914 94,6% 100%
2018
JULI 935 991 94,3% 100%
AGUSTUS 917 967 94,8% 100%
SEPTEMBER 912 970 94,0% 100%
OKTOBER 1023 1075 95,2% 100%
NOVEMBER 1123 1178 95,3% 100%
DESEMBER 1189 1240 95,9% 100%
RATA - RATA 11332 11981 94,6% 100%

21
Analisa :  belum dapat mencapai target 100%
 Capaian bulan capaian rata –rata 94,6 %
 Petugas Ruangan belum mengembalikan Status RM
pasein lebih 24 jam
 Pada hari Libur,petugas administrasi libur,sehingga
pengembalian rekam medis tertunda 1 hari lebih lama.
 rekam medis belum lengkap pada item lembar resume
pasien.

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Kurangnya Hasil indikator masi 1. Sosialisasi
agar hasil pengawasan menunjukkan tidak hasil indikator
indikator bisa dan stabil, belum dapat pada unit – unit
naik, dan target konfirmasi mencapai target terkait
bisa tercapai oleh petugas 100% 2. Monitoring oleh
100 % Rawat Inap Capaian bulan Karu/Perawat
dalam capaian rata –rata jaga setiap sift
kelengkapan mengingatkan agar
Resume DPJP agar mengingatkan
medis melengkapi DPJP untuk
2. Kurangnya Resume Medis melengkapi
kepatuhan pasien setelah berkas rekam
DPJP dalam pasien dinyatakan medik pasien
melengkapi pulang/Meninggal
Resum
22
 Medis pasien

j. Menekan kejadian infeksi jarum infus

DATA BULANAN
TAHUN
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
JANUARI 4 2580 0,16% ≤ 0,2%
FEBRUARI 3 2905 0,04% ≤ 0,2%
MARET 5 3054 0,44% ≤ 0,2%
APRIL 4 2624 0,49% ≤ 0,2%
MEI 10 2372 0,36% ≤ 0,2%
JUNI 7 2339 0,32% ≤ 0,2%
2018
JULI 7 2822 0,32% ≤ 0,2%
AGUSTUS 7 2574 0,36% ≤ 0,2%
SEPTEMBER 8 2451 0,36% ≤ 0,2%
OKTOBER 7 2371 0,47% ≤ 0,2%
NOVEMBER 8 2521 0,36% ≤ 0,2%
DESEMBER 7 3632 0,32% ≤ 0,2%
RATA -RATA 77 32245 0,24% ≤ 0,2%

Analisa :  target tidak tercapai,capaian masih diatas standar ≤

0,2 %
 capaian rata rata tahun 2018 adalah 0,24 %
 Capaian semester I tahun 2018 tertinggi pada bulan
Maret dan April 2018 hal ini dikarenakan :
a. Mobilitas/ aktivitas pasien.
b. petugas dan pengunjung belum patuh pada 6

23
 langkah dan 5 moment kebersihan tangan
c. Apakah konsentrasi cairan sesuai dengan petunjuk
penggunaanya
d. Laju pemberian terapi cairan apakah sudah sesuai
dengan kebutuhan pasien.

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Monitoring dan target tidak 1. Pemberian
agar target pengawasan tercapai,capaian tanggal dan
indikator tetap oleh perawat masih diatas jam
tercapai pada lebih standar ≤ 0,2 pemasangan
Triwulan ditingkatkan, % ini infus lebih
berikutnya 2. Pemberian dikarenakan : ditekankan dan
Tanggal dan a. Mobilitas/ diawasi oleh
Jam aktivitas masing –
pemasangan pasien. masing Karu
infus b. petugas dan 2. Perawatan
diharapkan pengunjung infus dilakukan
lebih ditekankan belum patuh setiap hari dan
kembali, Untuk pada 6 penggantian
mencegah langkah dan dressing infus
terjadinya ILI , 5 moment tiap 3 hari
3. Pemasangan kebersihan 3. Monitoring
transparan tangan program oleh
dressing dan karu
perawatan infus 4. Pengadaan
belum berjalan software
secara tentang
menyeluruh surveilens
kepada semua infeksi
pasien rawat 5. Sosialisasi
inap, hasil indikator
peningkatan kepada unit –
jumlah pasien unit terkait
4. Budaya
pelaporan yang
masih rendah

24
2) INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN
a. Ketersediaan obat Emergency di ruang resusitasi di IGD
DATA BULANAN
TAHUN
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
JANUARI 779 868 89,7% 100%
FEBRUARI 743 784 94,8% 100%
MARET 868 883 98,3% 100%
APRIL 812 840 96,7% 100%
MEI 836 868 96,3% 100%
JUNI 800 840 95,2% 100%
2018
JULI 819 868 94,4% 100%
AGUSTUS 837 868 96,4% 100%
SEPTEMBER 818 840 97,4% 100%
OKTOBER 829 868 95,5% 100%
NOVEMBER 815 840 97,0% 100%
DESEMBER 846 868 97,5% 100%
RATA - RATA 4145 4284 96,8% 100%

Analisa :  Belum dapat mencapai target 100%

 Capaian rata – rata 96,8 %
 Petugas belum disiplin dalam melakukan pencatatan
pemakaian obat emergensi
 Belum ada Petugas Farmasi Khusus untuk stok obat
khusus pemakaian di IGD.
 Obat Emergensi tidak segera diorder setelah
pemakaian
Plan Do Study Action
Mengupayakan Petugas IGD harus  Belum dapat 1.sesuaikan
agar hasil segera melakuan mencapai pemakaian obat
indikator bisa pencatatan target 100% Emergensi sesuai

25
tercapai pada pemakaian obat  Capaian rata – dengan SPO yang
Tribulan emergensi, ada rata 96,8 % berlaku
berikutnya petugas farmasi  Petugas belum 2. Beri Peringatan
khusus pemakaian disiplin dalam kepada petugas
di IGD, petugas melakukan yang tidak
harus segera pencatatan elakukan penulisan
melakukan order pemakaian pemakaian obat
obat emergensi obat Emergensi setah
setelah pemakaian. emergensi pemakaian
 Belum ada dengan melaui
Petugas briefing pada unit
Farmasi IGD
Khusus untuk Sosialisasi ke unit
stok obat – unit terkait
khusus
pemakaian di
IGD.
 Obat
Emergensi
tidak segera
diorder setelah
pemakaian

b. Ketepatan Waktu Laporan Indikator Mutu

DATA BULANAN
TAHUN
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
JANUARI 31 34 91,2% 100%
FEBRUARI 32 34 94,1% 100%
MARET 33 34 97,1% 100%
APRIL 34 34 100,0% 100%
MEI 33 34 97,1% 100%
JUNI 32 34 94,1% 100%
2018
JULI 33 34 97,1% 100%
AGUSTUS 31 34 91,2% 100%
SEPTEMBER 32 34 94,1% 100%
OKTOBER 34 34 100,0% 100%
NOVEMBER 31 34 91,2% 100%
DESEMBER 34 34 100,0% 100%
RATA - RATA 162 170 95% 100%

26
Analisa : 1. belum dapat mencapai target 100%

2. Capaian Rata – rata adalah 95 %,dikarenakan

petugas pencatat data belum mempunyai kesadaran
untuk disiplin dalam pengumpulan indikator mutu dan
ada beberapa petugas yang telah dilatih masih belum
memahami tatacara pengisian data sensus harian
3. Petugas pengisi data tidak kooperatif,merasa
pengisian data menambah beban kerja,bukan hal
yang melekat menjadi tugas harian.
4. Keterlambatan pengumpulan data,menyebabkan
keterlambatan Pelaporan PMKP dan Evaluasi hasil
sehingga menghambat tindak lannjut yang diperlukan.
5. Pelaksaanaan program PMKP terhambat untuk
pelaksaanaan pada bulan selanjutnya.

Plan Study Do Action

Mengupayakan 1. Kesadaran 2. Capaian 1. Briefing dan
agar target dan disiplin Rata – rata 95 edukasi kembali
indikator tetap petugas %,dikarenakan para petugas
tercapai pada ruangan dalam petugas pencatat data di
Triwulan mengisi sensus pencatat data tiap unit
berikutnya harian masih belum 2. Edaran
rendah mempunyai pengumpulan
2. Kurang paham kesadaran indikator mutu
akan alur untuk disiplin tepat tgl 5 setiap
pengisian dan dalam bulannya
tata cara pengumpulan 3. Melakukan
27
 pengisian indikator mutu briefing khusus
sensus harian di dan ada petugas pengisi
ruangan beberapa data
3. Pengisian petugas yang 4. Sosialisasikan
sensus harian telah dilatih hasil pada tiap
msih secara masih belum unit
maanual dan memahami
terkendala tatacara
beban kerja pengisian data
petugas yang sensus harian
sudah cukup
banyak

c. Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri

DATA BULANAN
TAHUN
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
JANUARI 26 958 2,7% ≤5%
FEBRUARI 27 836 3,2% ≤5%
MARET 22 989 2,2% ≤5%
APRIL 28 954 2,9% ≤5%
MEI 27 909 3,0% ≤5%
JUNI 18 914 2,0% ≤5%
2018
JULI 45 991 4,5% ≤5%
AGUSTUS 20 967 2,1% ≤5%
SEPTEMBER 28 970 2,9% ≤5%
OKTOBER 21 1075 2,0% ≤5%
NOVEMBER 22 1178 1,9% ≤5%
DESEMBER 28 1240 2,3% ≤5%
RATA - RATA 312 5430 5,7% ≤5%

Analisa :  Sudah dapat mencapai ≤ 5 %, tetapi walaupun

sudah dibawah standar rata- rata 5,7 %
 pasien pulang atas permintaan sendiri karena

28
 sudah merasa lebih baik tapi belum persetujuan
DPJP
 pasien pulag karena ingin pindah ke RS lain tanpa
melaui prosedur tansfer antar RS (rujukan)
 pasien pulang dikarenakan merasa penyakitnya
sudah tidak dapt disembuhkan
 keluarga sudah merasa tidak bisa disembuhkan
penyakit pasien dan ingin dirawat dirumah saja (
pada pasien ICU dan Anak)
 Pasien tidak puas dengan pelayanan Rumah Sakit

Plan Study Do Action

Mengupayakan Pelayanan yang Sudah dapat 1. Tingkatkan
agar target dianggap mencapai ≤ 5 pelayana rawat inap
indikator tetap kurang %, tetapi dengan pengajuan
tercapai pada memuaskan walaupun usualan
Triwulan disebabkanoleh sudah dibawah penambahan tenaga
berikutnya beban kerja standar rata- keperawatan untuk
yang tinggi rata 5,7 % memenuhi
terutama pasien pulang kebutuhan
dibangsal besar atas permintaan perawatann yang idel
sendiri karena 2 Briefing dengan ka
Komunikasi sudah merasa IRNA dan Karu rawat
pasien,keluarga lebih baik tapi inap mengenai
pasien dengan belum penanganan pasien
petugas masih persetujuan pulang atas
kurang baik DPJP permintaan sendiri
pasien pulag 3) lakukan
karena ingin sesuai SPO tentang
pindah ke RS pasien Pulang Atas
lain tanpa permintaan sendiri
melaui prosedur
tansfer antar
RS (rujukan)
pasien pulang
dikarenakan

29
 merasa
penyakitnya
sudah tidak
dapt
disembuhkan
keluarga sudah
merasa tidak
bisa
disembuhkan
penyakit pasien
dan ingin
dirawat dirumah
saja ( pada
pasien ICU dan
Anak)
Pasien tidak
puas dengan
pelayanan
Rumah Sakit

d. Utilisasi Ruang VVIP Mawar

CAPAIAN CAPAIAN
NOMINATOR STANDAR
SEMESTER I SEMESTER II
BOR 51,4% 41,9% 60 - 80%
LOS 3,8 3,2 6-9 hari
TOI 3,6 4,3 1-3 hari
BTO 24,1 24 30-40x/tahun

30
Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa hasil indikator capaian selama
pada Semester
 BOR Ruang Mawar SMT I adlah 51,4% sesuai dengan standar yaitu
60-80%dan mengalami penurunan pada n rata-rata pada SMT II
adalah
 LOS pada ruang Mawar pada SMT I adalah 3,8 hari sesuai dengan
standar: 6-9 Hari dan mengalami penurunan pada rata-rata SMT II
adalah 3,2 hari.
 TOI pada ruang Mawar 1.06 hari masih dalam standar : 1-3 hari dan
mengalami penurunan pada SMT II yaitu 3,6 hari dan rata-rata pada
SMT II adalah 4,6 hari
 BTO Ruang Mawar yang sangat tinggi 24,1 dalam SMT I dibanding
dengan standar 30-40 Kali/Tahun pada semester II 24,
 BTO ruang Mawar pada SMT II adalah 24, mengalami kenaikan
menjadi 16% disebabkan oleh jumlah kamar yang tersedia hanya
16 kamar sehingga menyebabkan tingginya frekuensi penggunaan
kamar sehingga memungkinkan timbul infeksi karena waktu tunggu
antrian kamar yang terlalu pendek sehingga dapat menimbulkan
resiko infeksi.

31
 e. Kepuasan pasien/keluarga terhadap berbagai faktor pendukung
pelayanan di rumah sakit

DATA BULANAN
TAHUN
INDIKATOR CAPAIAN CAPAIAN RATA2 STANDAR
WAKTU
TUNGGU 82% 85%
PELAYANAN 84% 100%
KETEPATAN
WAKTU 85% 85%
2018
PELAYANAN 85% 100%
KEDIPLINAN 88% 88%
PETUGAS 88% 100%
TINGKAT
78% 86%
KEPUASAN 82% 100%
RATA - RATA 64% 100%

Analisa :  belum dapat mencapai target 100%

 waktu tunggu pelayanan 84 %
 ketepatan waktu pelayanan 85%
 Tingkat kepuasan pasien 82 %
 Pada dasarnya kepuasan pasien terhadap
pelayanan rumahsakit sudah baik tapi masih dibawah
standar 100%.
 Kedisplinan petugas terendah 78 %, tetapi belum
diimbangi dengan ketepatan waktu pelayanan
dikarenakan jumlah pasien yang tinggi belum
sebanding dengan petugas.

32
 Plan Do Study Action

Mengupayakan Kedisplinan Hasil indikator 1. Sosialisasi ke

agar target petugas belum dapat unit terkait
indikator tetap tertinggi 83 %, mencapai 2. sosialisasi kan
tercapai pada tetapi belum target 100% alur komplain
Triwulan diimbangi waktu tunggu pasien pada
berikutnya dengan pelayanan 75 unit-unit terkait
ketepatan % 3. Sosialisasi
waktu ketepatan tentang
pelayanan waktu Excellent
dikarenakan pelayanan 78% servise
jumlah pasien Kedisiplinan
yang tinggi petugas 83 %
belum mencapai
sebanding target sesuai
dengan dengan standar
petugas

f. Kepuasan pasien/keluarga terhadap berbagai faktor pendukung

pelayanan di rumah sakit
DATA BULANAN
TAHUN
INDIKATOR SMT I SMT II STANDAR
KEPUASAN TERHADAP
100%
PEKERJAAN 81% 85%
KEPUASAN TERHADAP
100%
IMBALAN 75% 83%
2018 KEPUASAAN
TERHADAP REKAN 100%
KERJA 81% 85%
KESEMPATAN
100%
PROMOSI 86% 88%
RATA - RATA 78% 84% 100%

33
Analisa : 1. belum dapat mencapai target 100%
2. Capaian Semester I masih dibawah standar
3. Kepuasaan terhadap pekerjaan 85 %
4. Kepuasaan terhadap imbalan 83 %
5. Kepuasaan terhadap rekan kerja 85 %
6. Kesempatan promosi 88 %
7. Kepuasaan terhadap imbalan terendah sebesar 83 %,
dikarenakan pembayaran insentif atau jasa pelayanan
selalu terlambat.
8. Kesempatan untuk promosi sebesar 88 %
dikarenakan bagi pegawai ( PNS) kenaikan pangkat
sudah diatur sesuai dengan undang –undang dan
peraraturan pemerintah.

Plan Do Study Action

Mengupayakan Kepuasan belum dapat Disiplin
agar target terhadap mencapai target administrasi
indikator pada imbalan 100% Usulan ke
semester sebesar 75 % , Capaian penyelenggara
berikutnya diupayakan Semester I JKN dan JKN
agar masih dibawah agar
pembayaran standar mempermudah
insentif atau Kepuasaan prosses klaim
jasa pelayanan terhadap
sesuai dengan pekerjaan 85 %
jadwal Kepuasaan
terhadap
imbalan 83 %
Kepuasaan
terhadap rekan
kerja 85 %
Kesempatan
promosi 88 %
Kepuasaan
terhadap

34
 imbalan
terendah
sebesar 83 %,
dikarenakan
pembayaran
insentif atau
jasa pelayanan
selalu
terlambat.
8.Kesempatan
untuk promosi
sebesar 88 %
dikarenakan
bagi pegawai (
PNS) kenaikan
pangkat sudah
diatur sesuai
dengan undang
–undang dan
peraraturan
pemerintah

g. Demografi Pasien dengan Diagnosis KLinik DHF

DATA BULANAN
TAHUN TUNJUNGA BANJAREJ RANDUBLA
BULAN PEREMPUAN LAKI-LAKI 0-5TH 6-12 TH 13-17 TH BLORA NGAWEN JEPON BOGOREJO JIKEN
N O TUNG
JANUARI 13 18 3 17 11 8 6 3 5 4 2 3 0
FEBRUARI 19 26 6 27 12 12 7 6 4 5 6 2 3
MARET 12 5 2 3 12 6 6 1 2 1 1
APRIL 13 11 1 14 9 7 8 6 1 1 1
MEI 14 22 4 18 14 13 8 7 3 2 2 1
JUNI 13 11 2 12 10 8 12 1 1 2
2018
JULI 10 12 1 16 5 5 7 3 5 1 2 1
AGUSTUS 12 8 1 14 5 7 5 3 1 2 1 1
SEPTEMBER 16 14 5 15 10 7 8 1 4 6 4
OKTOBER 13 12 3 12 10 6 4 3 5 4 1 2
NOVEMBER 18 9 6 9 12 5 8 6 1 2 3 1 1
DESEMBER 17 12 4 6 19 8 9 6 3 1 2
JUMLAH 170 160 38 163 129 92 88 45 31 27 25 17 7

35
Berdasarkan grafik diatas didapatkan data pasien dengan diagnosa klinis
DHF selama Tahun 2018 didapatkan data jumlah pasien dengan diagnosa
klinis DHF adalah 330 pasien, pasien dengan penderita DHF tertinggi pada
bulan Februari 135 pasien ,

Plan Do Study Action

Meningkatkan Pencatatan dan diagnosa klinis 1. Meningkatkan
pelayanan pelaporan DHF selama pencatatan dan
terutama masih belum Tahun 2018 pelaporan
pelayanan berjalan dengan didapatkan data 2. memberikan
terutama pada maksimal jumlah pasien edukasi pada
penanganan dengan pasien ttg
pasien dengan diagnosa klinis perawatan
diagnosa klinis DHF adalah 330 pasein DHF dan
DHF pasien, pasien pencegahan
dengan DHF
penderita DHF 3. Membentuk
tertinggi pada kerjasa sama

36
 bulan Februari dengan DKK
135 pasien , untuk pelaporan
DHF agar
dilakukan
fogging pada
daerah yang
terdapat pasien
DHF.

h. Ketepatan entry data billing pelayanan Rawat Inap sesuai tanggal

pelayanan

DATA BULANAN
TAHUN
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
JANUARI 568 600 94,7% 100%
FEBRUARI 502 524 95,8% 100%
MARET 597 619 96,4% 100%
APRIL 596 610 97,7% 100%
MEI 588 599 98,2% 100%
JUNI 618 630 98,1% 100%
2018
JULI 655 665 98,5% 100%
AGUSTUS 663 675 98,2% 100%
SEPTEMBER 681 693 98,3% 100%
OKTOBER 705 715 98,6% 100%
NOVEMBER 802 814 98,5% 100%
DESEMBER 834 842 99,0% 100%
RATA - RATA 3685 3739 98,6% 100%

37
Analisa : 1. belum dapat mencapai target 100%
2. Capaian Rata –rata adalah 98,6%
3. Billing entry tidak dapat dilakukan tepat waktu karena
pada hari libur petugas ADM libur
4. Beberapa petugas Ruangan belum dapat melakukan
billing Entry SIM RS.

Plan Do Study Action

Mengupayakan Bagian 1. belum Pelatihan
agar hasil Keuangan dapat petugas
indikator bisa selalu sesuai mencapai ruangan untuk
stabil tercapai dengan waktu target 100% melakukan
pada Tribulan yang telah 2. Capaian biling entry
berikutnya ditentukan Rata –rata pasien
adalah 98,6% Sosialisasi ke
unit – unit
terkait

i. Prosentase pegawai yang mengikuti pelatihan pemakaian APAR

dan mampu memperagakannya

DATA BULANAN

TAHUN TANNGAL
NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
PELATIHAN

18/01/2018 22 24 91,7% 100%

16/03/2018 16 17 94,1% 100%
2018 04/08/2018 22 24 91,7% 100%
04/10/2018 16 17 94,1% 100%
TOTAL 76 82 92,7% 100%

38
 Analisa :  belum dapat mencapai target 100%
 pada pelatihan (inhouse training ) petugas yang tidak
lulus pada pelatihan dikarenakan tidak dapat
mengikuti pelatihan hingga pelatihan selesai.
 Petugas yanng tidak lulus pelatihan tidak dapat
meperagakan penggunaan APAR dikarenakan salah
ddalam menggunakan APAR,tidak bisa membuka
pengaman APAR

Plan Do Study Action

Mengupayakan Semua peserta belum dapat 1. Sosialisasi ke
agar hasil pelatihan mencapai unit – unit terkait
indikator bisa mampu target 100% 2. Merencanakan
stabil tercapai menggunaakan pada pelatihan
pada Tribulan APAR dan cara pelatihan penggunaan
berikutnya memadamkan (inhouse K3RS pada
kebakaran training ) seluruh pegawai
ringan petugas yang RSUD Blora tiap
tidak lulus 6 bulan sekali
pada
pelatihan
dikarenakan
tidak dapat
mengikuti

39
 pelatihan
hingga
pelatihan
selesai.
Petugas
yanng tidak
lulus
pelatihan
tidak dapat
meperagakan
penggunaan
APAR
dikarenakan
salah ddalam
menggunaka
n APAR,tidak
bisa
membuka
pengaman
APAR

3. INDIKATOR SASARAN MUTU KESELAMATAN PASIEN

a. Prosentase ketepatan pelaksanaan prosedur identifikasi pasien
DATA BULANAN
TAHUN
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
JANUARI 278 289 96,2% 100%
FEBRUARI 254 261 97,3% 100%
MARET 288 294 98,0% 100%
APRIL 274 280 97,9% 100%
MEI 281 289 97,2% 100%
JUNI 272 280 97,1% 100%
2018
JULI 323 327 98,8% 100%
AGUSTUS 334 343 97,4% 100%
SEPTEMBER 324 334 97,0% 100%
OKTOBER 318 327 97,2% 100%
NOVEMBER 338 346 97,7% 100%
DESEMBER 361 363 99,4% 100%
RATA - RATA 1675 1713 97,8% 100%

40
Analisa : 1. belum dapat mencapai target 100%
2. Capaian rata –rata semester II adalah 97,8 %
3. Petugas belum memahami prosedur identifikasi
4. Identifikasi yang disepakati untuk dinilai adalah
Nama pasien dan No Rekam Medis Pasien

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Petugas belum Hasil capaian 1. Briefing dengan
agar target memahami pada indikator unit terkait
indikator tetap prosedur mutu •belum Kains
tercapai pada identifikasi dapat mencapai Ranap,Karu
Triwulan 2. Identifikasi yang target 100% masing-masing
berikutnya disepakati untuk Capaian rata – rawat inap
dinilai adalah rata semester I untuk
Nama pasien adalah 97,8 % pelaksanaan
dan No Rekam prosedur
Medis Pasien identifikasi.
2. Sosialisasikan
hasil pada unit
terkait

41
 b. Kepatuhan petugas dalam melaksanakan komunikasi efektif
dengan S-BAR

DATA BULANAN
TAHUN
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD

JANUARI 193 195 99,1% 100%

FEBRUARI 184 186 99,1% 100%
MARET 215 217 99,1% 100%
APRIL 201 203 99,0% 100%
MEI 206 209 98,6% 100%
JUNI 198 200 99,0% 100%
2018
JULI 211 215 98,1% 100%
AGUSTUS 220 225 98,0% 100%
SEPTEMBER 215 220 97,6% 100%
OKTOBER 211 218 96,7% 100%
NOVEMBER 227 231 98,2% 100%
DESEMBER 246 249 98,7% 100%
RATA - RATA 1119 1144 97,9% 100%

Analisa :  belum dapat mencapai target 100%

 Capaian rata – rata adalah 97,9 %, Petugas tidak
melakukan pencatatan komunikasi SBAR yang telah
dilakukan pada lembar CPPT sesuai dengan format
SBAR
 komunikasi SBAR dilakukan tetapi tidak
didokumentasikan .

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Program baru belum dapat Sosialisasikan
agar target berjalan 2 mencapai target hasil pada unit –
indikator tetap bulan 100% unit terkait

42
tercapai pada Capaian rata –
Triwulan 2. SPO dan rata adalah 97,9
berikutnya Penduan %,
belum
disosialisasikan

c. Prosentase Ketetepatan Penyimpanan obat LASA

DATA BULANAN
TAHUN
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD

JANUARI 116 129 89,9% 100%

FEBRUARI 120 129 93,0% 100%
MARET 121 129 93,8% 100%
APRIL 121 129 93,8% 100%
MEI 116 129 89,9% 100%
JUNI 119 129 92,2% 100%
2018
JULI 122 129 94,6% 100%
AGUSTUS 120 129 93,0% 100%
SEPTEMBER 120 129 93,0% 100%
OKTOBER 120 129 93,0% 100%
NOVEMBER 126 129 97,7% 100%
DESEMBER 126 129 97,7% 100%
RATA - RATA 612 645 94,9% 100%

Analisa : 1. belum dapat mencapai target 100%

2. Capaian rata-rata Semester 94,9 %
3. Petugas tidak memberikan label pada obat LASA
sehingga tidak disimpan dengan benar
4. SPO penyimpanan obat LASA tidak dilaksanan di
ruang farmasi

43
 Plan Do Study Action
Mengupayakan Petugas farmasi belum dapat 1. Beri teguran
agar target tidak patuh mencapai target pada petugas
indikator dalam 100% jika menyimapan
tercapai pada penyimpanan Capaian rata-rata obat LASA tidak
Triwulan obat LASA Semester I 94,9 % sesuai SPO
berikutnya dengan tepat Briefing dengan
dan benar unit farmasi
untuk PJ tiap
shift dalam
penyimpanan
dan
pengawasan
obat LASA
Sosialisasikan
hasil pada unit
terkait

d. Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan Pasien

Operasi
DATA BULANAN
TAHUN
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD

JANUARI 120 121 99,2% 100%

FEBRUARI 91 91 100,0% 100%
MARET 83 84 98,8% 100%
APRIL 97 98 99,0% 100%
MEI 105 107 98,1% 100%
JUNI 59 59 100,0% 100%
2018
JULI 132 134 98,5% 100%
AGUSTUS 142 148 95,9% 100%
SEPTEMBER 105 107 98,1% 100%
OKTOBER 96 96 100,0% 100%
NOVEMBER 102 102 100,0% 100%
DESEMBER 74 74 100,0% 100%
RATA - RATA 519 527 98,5% 100%

44
Analisa : 1. belum dapat mencapai target 100%
2. Capaian rata – rata 98,5%
3. karena pasien dari operasi elektif direncanakan dari
rawat jalan dan langsung masuk rawat inap dan
segera mendapat tindkaan operasi. sehingga petugas
kurang patuh dalam pengisian ceklist keselamatan
pada perawat rawat inap.

Plan Do Study Action

Mengupayakan Petugas belum Rata – rata 1. Briefing dengan ka
agar target patuh dalam capaian pada IRNA ,ka IBS dan
indikator tetap pengisian cek belum dapat Karu rawat inap
tercapai pada list keselamtan mencapai target tentang
Triwulan operasi karena 100% kelengkapan
berikutnya beban kerja Capaian bulan pengisian ceklist
yang tinggi rata2 98,5 % kelengkapan
operasi
2. Sosialisasikan
hasil pada unit
terkait

45
 e. Prosentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan
kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima
momen
DATA BULANAN
TAHUN
BULAN CAPAIAN STANDARD
JANUARI 83,30% 80%
FEBRUARI 85,30% 80%
MARET 85,60% 80%
APRIL 86,10% 80%
MEI 86,30% 80%
JUNI 85,90% 80%
2018
JULI 86,70% 80%
AGUSTUS 86,10% 80%
SEPTEMBER 87,30% 80%
OKTOBER 87,30% 80%
NOVEMBER 87,70% 80%
DESEMBER 88,70% 80%
RATA - RATA 86,36% 80%

Analisa : 1. belum dapat mencapai target 100%

2. Capaian rata- rata 83,6,dikarenakan :
Dengan melihat angka kepatuhan hand hygiene pada
laporan ini masih dibutuhkan peningkatan pengetahuan
untuk merubah perilaku karyawan/karyawati RSUD Dr. R.
Soetijono Blora dan selalu melakukan hand hygiene
setiap kali sebelum kontak dengan pasien, sebelum
melakukan tindakan aseptik, sesudah kontak dengan
pasien, sesudah terpapar cairan tubuh pasien, dan
sesudah terpapar dengan lingkungan sekitar pasien.
Dalam merubah sikap atau perilaku diperlukan langkah-

46
 langkah yang kongkrit untuk pengendalian infeksi
sehingga tujuan Rumah Sakit dapat tercapai. Sehingga
angka kepatuhan hand hygiene dapat maksimal
3.2 Rekomendasi
a. Perlu adanya pelatihan / refresing untuk
pelatihan dasar tentang pengendalian infeksi
rumah sakit
b. Sosialisasi Kebijakan dan SPO
c. Setiap perawat harus mengerti urutan hand
hygiene yang benar dan tepat
d. Tersedia poster Hand Hygiene dan sarana
prasarana
e. Dilakukan Lomba Hand Hygiene
6. Dukungan managemen yang berkesinambungan
sangat dibutuhkan untuk pelayanan yang baik dan
berkualitas

Plan Do Study Action

Mengupayakan a. Perlu adanya Tercapai 80% 1. Briefing
agar target pelatihan / Capaian rata- dengan IPCN
indikator tetap refresing rata 83,6 % dan Karu
tercapai pada untuk masing-
Triwulan pelatihan masing rawat
berikutnya dasar inap untuk
tentang kepatuhan 5
pengendalian momen
infeksi rumah cucitangan
sakit 2. Sosialisasikan
b. Sosialisasi hasil dengan
Kebijakan unit- unit
dan SPO terkait
c. Setiap
perawat
harus
mengerti
urutan hand

47
 hygiene yang
benar dan
tepat
d. Tersedia
poster Hand
Hygiene dan
sarana
prasarana
e. Dilakukan
Lomba Hand
Hygiene

g. Kepatuhan Pemasangan Penandaan Risiko Jatuh/Stiker Kuning

DATA BULANAN
TAHUN
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD

JANUARI 182 187 97,3% 100%

FEBRUARI 160 164 97,6% 100%
MARET 183 187 97,9% 100%
APRIL 156 162 96,3% 100%
MEI 114 118 96,6% 100%
JUNI 172 176 97,7% 100%
2018
JULI 124 127 97,6% 100%
AGUSTUS 125 128 97,7% 100%
SEPTEMBER 184 188 97,9% 100%
OKTOBER 135 139 97,1% 100%
NOVEMBER 183 189 96,8% 100%
DESEMBER 167 168 99,4% 100%
RATA - RATA 1885 1933 97,5% 100%

48
 Analisa : 1. belum dapat mencapai target 100%
2. Capaian bulan Rata- rata 97,5 %
3. pemasangan stiker belum dilaksanakan karena
gelang habis
4. pasien tidak dipasang gelang karena petugas tidak
melakukan asesmen resiko jatuh pada pasien dengan
resiko jatuh.
5. Gelang habis tidak segera dilakukan permintaan ke
bagian pengadaan.
Plan Do Study Action
Mengupayakan Petugas belum Capaian 1. Briefing
agar target patuh dalam belum dapat dengan ka
indikator pada melakukan mencapai IRNA ,ka IBS
Triwulan pemasangan gelang target 100% dan Karu
berikutnya kepatuhan Capaian rawat inap
Pemasangan bulan Rata- tentang
Penandaan Risiko rat pemasangan
Jatuh/Stiker Kuning Capaian penandaan
1. pemasangan bulan Rata- resiko jatuh /
stiker belum rata 97,5 % resiko jatuh
dilaksanakan 2. Segera
karena gelang lakukan
habis permintaan
2. pasien tidak stiker kuning
dipasang gelang pada bagian
karena petugas pengadaan .
tidak melakukan 3. lakukan
asesmen resiko refreshing
jatuh pada pasien SPO
dengan resiko penandaan
jatuh. resiko jatuh.
3. Gelang habis 4. Sosialisasikan
tidak segera hasil pada
dilakukan unit terkait.
permintaan ke Sosialisasikan
bagian hasil dengan
pengadaan unit- unit terkait

49
4. INDIKCATOR LIBARARY OF MEASURE (ILM)
a. ILM 1 acute myocard infark Pemberian aspirin pada pasien AMI,pada
saat pulang/keluar dari Rumah Sakit
DATA BULANAN
TAHUN
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
JANUARI 32 33 97,0% 100%
FEBRUARI 22 24 91,7% 100%
MARET 45 45 100,0% 100%
APRIL 31 31 100,0% 100%
MEI 70 72 97,2% 100%
JUNI 40 40 100,0% 100%
2018
JULI 31 32 96,9% 100%
AGUSTUS 22 22 100,0% 100%
SEPTEMBER 44 45 97,8% 100%
OKTOBER 31 31 100,0% 100%
NOVEMBER 68 70 97,1% 100%
DESEMBER 39 40 97,5% 100%
RATA - RATA 204 208 98,1% 100%

Analisa : 1. belum mencapai target 100%

2. Capaian rata – rata tahun 98,1 %
3. Pasien yag tidak diresepkan AMI saat pulang karena
masih punya stok obat di rumah ( meneruskan obat
dari rumah).

Plan Do Study Action

Mengupayakan Koordinasikan 1. belum Sosialisasikan
agar hasil dengan PPJP mencapai hasil dengan
indikator bisa dan DPJD target 100% unit- unit terkait
tercapai pada dalam 2. Capaian
Tribulan pemberian rata – rata

50
 berikutnya aspirin pada tahun 98,1 %
pasien AMI 3. Pasien yag
sesuai dengan tidak
ketentuan diresepkan
yang berlaku AMI saat
dirawat di pulang karena
Rumah sakit masih punya
stok obat di
rumah (
meneruskan
obat dari
rumah

b. ILM VI nursing sensitive care Insiden pasien jatuh selama perawatan

rawat inap di rumah sakit
DATA BULANAN
TAHUN
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD

JANUARI 0 958 0% 0%
FEBRUARI 0 836 0% 0%
MARET 0 989 0% 0%
APRIL 0 954 0% 0%
MEI 0 909 0% 0%
JUNI 0 914 0% 0%
2018
JULI 0 991 0% 0%
AGUSTUS 0 967 0% 0%
SEPTEMBER 0 970 0% 0%
OKTOBER 0 1075 0% 0%
NOVEMBER 0 1178 0% 0%
DESEMBER 0 1240 0% 0%
RATA - RATA 0 5430 0% 0%

51
 Analisa :  mencapai target 0%
 Tidak ada kejadian jatuh selama pasien dirawat di
rumah sakit.

Plan Do Study Action

Mengupayakan Tidak ada Capaian telah Sosialisasikan
agar target kejadian sesuai dengan hasil dengan
indikator tetap pasien jatuh standar yang unit- unit terkait
stabil pada selama ditentukan 0 %
Triwulan dirawat di
berikutnya Rumah sakit

c. ILM II nursing sensitive care Angka kejadian dicubitus

DATA BULANAN
TAHUN
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD

JANUARI 0 124 0% < 2.7%

FEBRUARI 0 375 0% < 2.7%
MARET 0 117 0% < 2.7%
APRIL 0 124 0% < 2.7%
MEI 0 109 0% < 2.7%
JUNI 0 241 0% < 2.7%
2018
JULI 0 276 0% < 2.7%
AGUSTUS 0 513 0% < 2.7%
SEPTEMBER 0 111 0% < 2.7%
OKTOBER 0 170 0% < 2.7%
NOVEMBER 0 171 0% < 2.7%
DESEMBER 0 386 0% < 2.7%
RATA - RATA 0 2717 0% < 2.7%

52
 Analisa : 1. mencapai target
2. Tidak ada kejadian decubitus selama dirawat di rumah
sakit

Plan Do Study Action

Mengupayakan Tidak ada Capaian Sosialisasikan
agar target kejadian telah sesuai hasil dengan
indikator tetap pasien dengan unit- unit
stabil pada decubitus standar yang terkait
Triwulan selama ditentukan 0
berikutnya dirawat di %
Rumah sakit

d. ILM V Perinatal care Angka bayi baru lahir yang mendapatkan ASI
exclusive
DATA BULANAN
TAHUN
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD

JANUARI 75 78 96,2% 100%

FEBRUARI 86 87 98,9% 100%
MARET 140 140 100,0% 100%
APRIL 117 118 99,2% 100%
MEI 126 128 98,4% 100%
JUNI 121 123 98,4% 100%
2018
JULI 102 102 100,0% 100%
AGUSTUS 115 117 98,3% 100%
SEPTEMBER 109 109 100,0% 100%
OKTOBER 113 113 100,0% 100%
NOVEMBER 152 154 98,7% 100%
DESEMBER 170 171 99,4% 100%
RATA - RATA 659 664 99% 100%

53
 :  belum dapat mencapai target 100%
 Capaian rata – rata 99 %,
 Bayi lahir spontan dengan gangguan nafas setelah
lahir tidak diberikan ASI segera
 Pada BBLR pemberian ASI tidak secara ekslusif dan
diberi pengganti ASI khusus BBLR

Plan Do Study Action

Mengupayakan Pada bayi 1. belum dapat Sosialisasikan
agar target dengan BBLR mencapai target hasil dengan
indikator tidak diberikan 100% belum unit- unit terkait
tercapai pada ASI secara dapat mencapai
Triwulan ekslusive dan target 100%
berikutnya ditambah Capaian rata –
pemberian rata 99 %
Pengganti ASI
untuk
menaikkan Berat
badan bayi

e. ILM X stroke Pasien stroke yang mendapatkan pelayanan rehabilitasi

medis
DATA BULANAN
TAHUN
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
JANUARI 21 23 91,3% 100%
FEBRUARI 22 22 100,0% 100%
MARET 12 13 92,3% 100%
APRIL 24 25 96,0% 100%
MEI 30 32 93,8% 100%
JUNI 18 18 100,0% 100%
2018
JULI 17 17 100,0% 100%
AGUSTUS 20 22 90,9% 100%
SEPTEMBER 31 34 91,2% 100%
OKTOBER 33 33 100,0% 100%
NOVEMBER 23 23 100,0% 100%
DESEMBER 22 22 100,0% 100%
RATA - RATA 273 284 96,1% 100%

54
Analisa : 1. belum dapat mencapai target 100%
2. Capaian rata-rata 96,1 %, DPJP tidak memberikan
advice untuk konsul dengan bagian fisiotherapi

Plan Do Study Action

Mengupayakan Melakuakn belum dapat Sosialisasikan
agar target koordinasi mencapai target hasil dengan
indikator dengan komite 100%, 2. unit- unit terkait
tercapai pada medis tentang Capaian rata-
Triwulan penangana rata 96,1 %, 3.
berikutnya pasien stroke DPJP tidak
yang memberikan
memerlukan advice untuk
fisiotherapi. konsul dengan
bagian
fisiotherapi

Pelaporaan surveilan PPI

BULAN PLEBITIS IDO RAWAT IDO RAWAT ISK VAP DEKUBITUS
INAP JALAN
JANUARI 0,16% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
FEBRUARI 0,04% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
MARET 0,44% 0,00% 0,56% 0,00% 0,00% 0,00%
APRIL 0,49% 0,00% 2,40% 0,30% 0,00% 0,00%
MEI 0,36% 0,41% 0,80% 0,00% 0,00% 0,00%
JUNI 0,32% 0,31% 1,31% 0,00% 0,00% 0,00%
JULI 0,32% 0,00% 1,04% 0,17% 0,00% 0,00%
AGUSTUS 0,36% 0,21% 2,25% 0,17% 0,00% 0,00%
SEPTEMBER 0,36% 0,00% 1,75% 0,00% 0,00% 0,00%
OKTOBER 0,47% 0,00% 0,63% 0,00% 0,00% 0,00%
NOVEMBER 0,36% 0,00% 0,22% 0,00% 0,00% 0,00%
DESEMBER 0,32% 0,00% 0,97% 0,00% 0,00% 0,00%
TOTAL 0,24% 0,08% 11,93% 0,65% 0,00% 0,00%

55
Analisa : 1. Tidak aada kejaadian VAP dan Decubitu sdi rumah
sakit
2. Angka plebitis tahun 2018 0,24 %
3. IDO pada rawat inap 0,8 % dan IDO rawat jalan 11,93
%
4. Angka kejadian ISK 0,65 %
1. PHLEBITIS
Faktor penyebab terjadinya phlebitis :

a. Ketidaktahuan pasien terhadap aktivitas yang

dapat mengganggu kelancaran IV Line.
b. Ketidak patuhan petugas pada SOP
c. Ketidaksesuaian antara vena dengan IV
Cathnya
d. Osmolaritas cairan yang diperbolehkan pada
vena perifer.
e. Observasi yang kurang.
f. Belum adanya dressing transparan di ruangan
Rekomendasi
a. Penerapan BUNDLES Phlebitis
- Kebersihan tangan
- Skin antiseptik permukaan kulit.
- Pemilihan lokasi
- Tehnik insersi
- Obsevasi sehari- hari.
b. Kaji faktor penyebab phlebitis
- Mobilitas/ aktivitas pasien.
- Apakah konsentrasi cairan sesuai dengan
petunjuk penggunaanya
- Laju pemberian terapi cairan apakah sudah
sesuai dengan kebutuhan pasien.
c. Informasi dan edukasi terhadap pasien dan
keluarga pada pasien yang terpasang infus jika
akan melakukan aktivitas.
d. Patuh pada 6 langkah dan 5 moment
kebersihan tangan.

56
e. Pengusulan transparan dressing.
f. Observasi dan perawatan infus
2. ISK
Faktor Penyebab terjadinya ISK diruangan :

a. Kepatuhan kebersihan tangan perawat yang

kurang.
b. Kurangnya kepatuhan pemakaian APD.
c. Bekerja tidak sesuai SOP
d. Terjadi pada pasien BPH yang kadang terjadi
stosel di aliran urinbagnya.
e. Kurangnya perawatan kateter tiap hari
f. BUNDLES ISK sering terlupa
Rekomendasi

a. Tingkatkan kepatuhan cuci tangan dengan

selalu mereviw 6 langkah dan 5 moment.
b. Sosialisasi Ulang tentang BUNDLES ISK
- Kaji indikasi pemasangan kateter sangat
dibutuhkan atau tidak.
- Kebersihan tangan 5 moment.
- Penggunaan APD.
- Tehnik insersi yang benar, pembersihan
area orificium uretra sebelum dilakukan
pemasangan kateter.
- Perawatan kateter yang benar, posisi urine
bag selalu di bawah kandung kemih, selang
urin bag tidak kingking, buang urin 2/3
bagian dari urin bag.
c. Pelepasan segera bila sudah tidak ada indikasi
pemasangan urin kateter.
d. Pemasangan tidak boleh melebihi dari 7 hari
3. IDO
Faktor Penyebab IDO diantaranya :
a. Kondisi pasien dengan penyakit penyerta (
komplikasi ).
b. Status gizi pasien yang buruk ditunjang dengan

57
 faktor usia yang lanjut
c. Kurangnya Sumber Daya Manusia pada pasien
yang menyebabkan kurangnya input yang
didapat saat edukasi tentang gizi oleh ahli gizi
dan perawatan luka di rumah oleh perawat.
d. Jarak antara rumah sakit dan tempat tinggal
sehingga pasien sering menunda waktu
kontrol.
e. Perawatan luka dirumah yang kurang dalam
prinsip aseptik.
f. Kepatuhan kebersihan tangan kurang.
Rekomendasi
a. Kepatuhan kebersihan tangan merupakan
keberhasilan menurunkan angka HAIs.
b. Penerapan BUNDLES IDO
- Cukur bila perlu dan denga clipper elektrik
sehingga tidak mengalami luka pada daerah
yang akan dilakukan operasi.
- Antibiotik max 1 jam sebelum dilakukan
incisi.
- Temperatur tubuh tidak boleh melebihi
37,5°C pada saat akan dilakukan operasi.
- Gula darah harus normal. Cek gula darah
sebelum dilakukan tindakan operasi.
- Mandi dan keramas menggunakan sabun
dan shampo yang mengandung chloheidine
2 %.
c. Melakukan perawatan luka seuai SOP yang
ada.
d. Kepatuhan penggunaan APD.
Edukasi yang adekuat seluruh PPA kepada
pasien. .

B. SARAN
a. Umum
1) Di mohon untuk semua Kabag/Kains/Kaur Melakukan monitoring
dan Evaluasi hasil indicator yang lebih tertib.

58
 2) Untuk pengumpulan data setiap bulan mohon lebih tertib karena
dari hasil pencapaian selama 3 bulan untuk pelaporan 3 bulan rata
– rata (97, %) dikumpulkan ≥ tanggal 10

b. Khusus
1. Indikator Mutu Area Klinis
No. Judul Indikator Mutu Utama Saran

1. Kelengkapan Assesment awal - Kepala jaga selalu melakukan

Keperawatan pada pasien baru pengecekan pada Assesment
Rawat Inap dalam 24 jam Keperawatan setiap ada pasien baru
dan jika tidak lengkap dimohon
mengingatkan ke Tim sift setelahnya
- Monitoring oleh Kaur dalam
Pengisian Asessment Keperawatan
- Dilakukan sosialisasi ulang tentang
cara pengisian Assesment Awal
Keperawatan
2. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan - Untuk target sudah tercapai,
Laboratorium Patologi Klinik sehingga dalam upaya memperbaiki
Pemeriksaan Darah Lengkap mutu pelayanan dimohon dilakukan
dan kimia klinik ≤ 140 menit penurunan standart waktu
pada pasien rawat Inap pelayanan pemeriksaan Laborat
(DL)
3. Angka ketepatan site marking - Dilakukan sosialisasi hasil indicator
pada area operasi - dilakukan site marking sesuai SPO
-
4. Pemberian Antibiotika tidak - Sosialisasi ke unit – unit terkait
sesuai dengan Formularium - Tindak Lanjut oleh Kabag Medik
RSUD dr.R.Soetijono Blora - Monitoring oleh Kabag
Keperawatan/ Kabag. Medik/ dan
Kaur
5. Angka Kesalahan Penulisan - bentuk Tim RCA lakuakan RCA
Resep (Prescription Errors) pada keslahan penulisan resep.
- Dilakukan tindak lanjut oleh Direktur
/Kabid pelayanan Medik
- monitoring farmasi dan tiap kaur

59
 rawat inap serta DPJP dan Dr. jafga
dalam penulisan resep
- sosialisasika nhasil pada unit terkait
6. Terpenuhinya assesmen pasien - Monitoring kelengkapan asesmen
Pra Anestesi oleh Dokter oleh Dr anasthesi
Anestesi - Dilakukan tindak lanjut oleh Direktur
/ Kabid pelayanan Medik
7. Tidak adanya kejadian salah - Koordinasi dengan Kabid pelayan
penyerahan darah tranfusi untuk melakukan Rapat bersama
dengan DPJP tentang pemesanan
darah
- Konfirmasi dan koordinasi sebelum
dilakukan pemesanan
- Pembuatan Kebijakan tentang
pemesanan darah
- sosialisasi pengisian formmonitoring
transfusi darah
8. Kelengkapan pengisian rekam - Sosialisasi kembali tentang
medis 24 jam setelah selesai pengisian resume medis kepada
pelayanan DPJP
- Monitoring oleh Kaur agar selalu
mengingatkan DPJP untuk
melakukan pengisian Resume
Medis segera setelah pasien pulang
- Koordinasi antar sift (Operan)
9. Angka Kejadian Infeksi Luka - Monitoring pasien yang terpasang
Infus (ILI) infuse
- Monitoring pelaporan surveilens
infeksi

2. Indikator Mutu Area Manajemen

Judul Indikator Mutu Utama Saran
No.

1. - permintaan obat emergensy sesuai

Ketersediaan obat Emergency
dengan panduan yang telah
di ruang resusitasi di IGD
ditepakan

60
 - monitoring oleh kepala ruang
penggunaan obat emergency
- sosialisasikan hasil pada unit terkait
2. Ketepatan Waktu Laporan - Pemberlakuan tata tertib tentang
Indikator Mutu penyetoran status
- Refres tentang pengisian
kelengkapan berkas rekam medis
- Selalu mengingatkan kepada DPJP
untuk melengkapi berkas Rekam
Medik setelah pasiennya pulang
3. Kejadian pasien pulang atas - Tingkatkan pelayana rawat inap
permintaan sendiri dengan pengajuan usualan
penambahan tenaga keperawatan
untuk memenuhi kebutuhan
perawatann yang ideal
- monitoringdengan ka IRNA dan
Karu rawat inap mengenai
penanganan pasien pulang atas
permintaan sendiri
- lakukan pelayanan dengan service
excelent
- lakukan sesuai SPO tenntang
pasien Pulang Atas permintaan
sendiri
4. - sosialisasikan hasil indikator mutu
Utilisasi Ruang VVIP Mawar
- stelisirisasi ruangan sesuai
prossedur
- tingkatkan pelayanan
- pertimbangkan untuk menutup
ruang VVIP Mawar untuk
mengurangi kerugian RS
5. - Sosialisasi ke unit terkait
e. Kepuasan pasien/keluarga
- sosialisasi kan alur komplain pasien
terhadap berbagai faktor
pada unit-unit terkait
pendukung pelayanan di rumah
- Peningkatan pelayanan prima
sakit
- Sosialisasi tentang Excellent servise

61
6. Kepuasan karyawan terhadap - Disiplin administrasi
berbagai faktor pendukung - Usulan ke penyelenggara JKN dan
kinerja di rumah sakit JKN agar mempermudah prosses
klaim untuk meningkat kepuasan
karyawan terhadap imbalan.
7. Demografi Pasien dengan - Sosialisasi hasil indikator mutu
Diagnosis KLinik DHF - Meningkatkan pencatatan dan
pelaporan
- memberikan edukasi pada pasien
ttg perawatan pasien DHF dan
pencegahan DHF
- Membentuk kerjasa sama dengan
dinas terkait yaitu DKK untuk
pelaporan DHF agar dilakukan
fogging pada daerah yang terdapat
pasien DH
8. Ketepatan entry data billing - displin pelaporan administrasi
pelayanan Rawat Inap sesuai sesuai tanggal ditentukan
tanggal pelayanan
9. - Sosialisasi ke unit – unit terkait
Prosentase pegawai yang
- Merencanakan pelatihan
mengikuti pelatihan pemakaian
penggunaan K3RS pada seluruh
APAR dan mampu
pegawai RSUD Blora tiap 6 bulan
memperagakannya
sekali
3) Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien
No. Judul Indikator Mutu Saran
Utama

1. Prosentase ketepatan - Masing – masing Kaur Unit terkait

pelaksanaan rosedur dimohon melakukan monitoring
identifikasi pasien pemberian penjelasan prosedur
identifikasi pasien rawat inap
- Sosialisasi kembali prosedur identifikasi
pasien
2. Kepatuhan petugas dalam - Kaur melakukan monitoring tentang
melaksanakan komunikasi pemberian verifikasi SBAR
efektif dengan S-BAR - Kepala jaga di tiap – tiap sift wajib

62
 mengingatkan kepada DPJP dalam
melakukan verifikasi pada pasien baru/
jika belum dilakukan saat sift tersebut
maka wajib dioperkan kepada sift
berikutnya, dan seterusnya
3. Prosentase Ketetepatan - Dipertahankan
Penyimpanan obat LASA - Sosialisasi hasil indikator mutu
4. Kelengkapan Pengisian - monitoring ka IRNA ,ka IBS dan Karu
Format Check List rawat inap tentang kelengkapan
Keselamatan Pasien Operasi pengisian ceklist kelengkapan operasi
Sosialisasikan hasil pada unit terkait
5. Prosentase kepatuhan - monitoring IPCN dan Karu masing-
petugas kesehatan dalam masing rawat inap untuk kepatuhan 5
melakukan kebersihan momen cuci tangan Peningkatan
tangan dengan metode kesadaran petugas dalam melakukan

enam langkah dan lima cuci tangan sesuai dengan 5 Moment

dan 6 Langkah
momen
- Sosialisasikan hasil dengan unit- unit
terkait
6. Kepatuhan Pemasangan - Monitoring oleh Kaur di masing –
Penandaan Risiko masing ruangan dalam pengisian
Jatuh/Stiker Kuning Assesment Risiko Jatuh
- lakukan penandaan resiko jatuh sesuai
SPO
- Segera lakukan order stiker kuning
kebagian pengaadan
- Sosialisasi kembali tentang pengisian
Assesment Risiko Jatuh

63
 PENUTUP

Puji syukur kehadirat Allah SWT Komite PMKP telah menyusun laporan
program kerja PMKP, miskipun masih banyak kekurangan dan
ketidaklengkapan laporan ini ,tetapi kami akan berusaha untuk melakukan
perbaikan baik sumber data maupun analisa data.

Dengan tersusunya laporan kegiatan PMKP Tahun 2018 ini diharapkan

dapat dijadikan acuan untuk lebih memperbaiki pelayanan, baik pelayanan
Interna maupun external.

Untuk selanjutnya akan dipahami bahwa Mutu di masing-masing Unit adalah

tanggung jawab yang harus dilakukan oleh masing-masing petugas dimana
mereka bertugas. Sehingga terciptalah suatu budaya mencatat dan melapor
suatu kejadian adalah bentuk dari kepedulian dalam rangka memperbaiki
dan meningkatkan Mutu Rumah sakit, bukan malah menutupi atau takut
melapor.

Mengetahui,
Mengetahui,
Dewan Pengawas, Direktur RSUD Dr.R.Soetijono Blora

KOMANG GEDE IRAWADI NUGROHO ADIWARSO

64