Laporan PMKP Triwulan 1

KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT, berkat rahmat dan karunia-Nya Laporan
Triwulan I Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum
Daerah Siti Aisyah Kota Lubuklinggau periode bulan Januari, Februari, dan Maret
Tahun 2022 dapat terselesaikan. Laporan ini disusun sebagai salah satu syarat
untuk akreditas dan untuk acuan implementasi pelaksanaan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien di UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Siti Aisyah Kota
Lubuklinggau.
Kami menyadari masih ada kekurangan dalam penulisan laporan ini, untuk
itu kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak dalam
rangka penyempurnaan laporan ini. Akhir kata kami berharap Laporan Triwulan I
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Lubuklinggau, 2022
Laaporan PMKP Triwulan I Page ii

KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT, berkat rahmat dan karunia-Nya Laporan
Triwulan I Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien UPTD Rumah Sakit Umum
Daerah Siti Aisyah Kota Lubuklinggau periode bulan Januari, Februari, dan Maret
Tahun 2022 dapat terselesaikan. Laporan ini disusun sebagai salah satu syarat
untuk akreditas dan untuk acuan implementasi pelaksanaan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien di UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Siti Aisyah Kota
Lubuklinggau.
Kami menyadari masih ada kekurangan dalam penulisan laporan ini, untuk
itu kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak dalam
rangka penyempurnaan laporan ini. Akhir kata kami berharap Laporan Triwulan I
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Lubuklinggau, 2022
Laaporan PMKP Triwulan I Page ii

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL .................................................................................................. i
KATA PENGANTAR .............................................................................................. ii
DAFTAR ISI ........................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG...................................................................................................1
B. TUJUAN ........................................................................................................................3
C. DEFINISI OPERASIONAL .......................................................................................3
BAB II PEMBAHASAN
A. ANALISA DATA DAN AGREGASI HASIL ...................................................... 14
B. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN .................................................................. 59
C. MANAJEMEN RISIKO ........................................................................................... 65
D. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ........................................ 65
E. SURVEI KEPUASAN PELANGGAN ................................................................. 67
F. PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA ........................................... 67
G. PERBAIKAN BERKELANJUTAN DENGAN METODE PENDEKATAN

SISTEM DAN SIKLUS PDSA ................................................................................ 68
H. PEMANTAUAN PELAKSANAAN PANDUAN PRAKTIK KLINIKDAN

CLINICAL PATHWAY .............................................................................................. 68
I. MONITORING DAN EVALUASI PENILAIAN KINERJA ............................... 68
BAB III PENUTUP
A. HASIL.......................................................................................................................... 69
B. KESIMPULAN .......................................................................................................... 74
Laaporan PMKP Triwulan I Page iii

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan proses
kegiatan yang berkesinambungan (never ending process). Dalam rangka
meningkatkan kualitas rumah sakit, UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Siti
Aisyah Kota Lubuklinggau melakukan pemantauan pada indikator mutu
sesuai dengan Indikator Mutu Nasional (IMN) yang telah ditetapkan oleh
Kementrian Kesehatan sebagai tolok ukur yang digunakan untuk menilai
tingkat keberhasilan mutu pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan
kesehatan. UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Siti Aisyah Kota
Lubuklinggau juga telah menetapkan Indikator Mutu Prioritas dan Indikator
Mutu Unit ,melakukan pencatatan dan pengumpulan indikator wajib dan
indikator sasaran keselamatan pasien. Salah satu penilaian dalam
kelompok standar manajemen rumah sakit dari program akreditas adalah
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Dalam rangka meningkatkan
mutu pelayanan pasien dan menjamin keselamatan pasien maka UPTD
Rumah Sakit Umum Daerah Siti Aisyah Kota Lubuklinggau mempunyai
program peningkatan mutu dan keselamatan paisen yang menjangkau ke
seluruh unit kerja yang terkait yang nantinya dipakai sebagai ukuran kinerja
pelayanan UPTD Rumah Sakit dan sebagai manajemen control untuk
pengambilan keputusan.
Direktur UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Siti Aisyah Kota
Lubuklinggau bersama-sama dengan unit pelayanan memilih dan
menetapkan pengukuran mutu di setiap unit pelayanan ataupun diunit kerja
dan menetapkan mutu pelayanan prioritas UPTD Rumah Sakit Umum
Daerah Siti Aisyah Kota Lubuklinggau periode tahun 2022. Berdasarkan hasil
rapat koordinasi Direktur, Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) dan pimpinan unit pelayanan dan unit kerja di UPTD Rumah
Sakit Umum Daerah Siti Aisyah Kota Lubuklinggau maka ditetapkan 13
indikator mutu nasional, 33 indikator mutu unit pelayanan, dan 6 indikator
sasaran keselamatan pasien. Setiap indiator dibuat profil indikatornya oleh
Komite PMKP bekerjasama dengan unit terkait. Pengumpulan data
dilakukan oleh PIC data unit terkait. Pemantauan data dilakukan oleh unit
kerja yaitu supervise kepala unit. Selain pemantauan yang dilakukan oleh
unit keja masing-masing, pemantauan juga dilakukan melalui program
validasi data oleh anggota Komite PMKP.
Laporan hasil analisa data semua indikator mutu UPTD Rumah Sakit
Umum Daerah Siti Aisyah Kota Lubuklinggau dilakukan oleh unit terkait
Laaporan PMKP Triwulan I Page 1

bekerjasama dengan komite PMKP UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Siti
Aisyah Kota Lubuklinggau. Semua data indikator mutu dilakukan analisa
dan ditampilkan dalam bentuk grafik-grafik.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tergambarnya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di
UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Siti Aisyah Kota Lubuklinggau.
2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu di UPTD Rumah Sakit Umum Daerah
Siti Aisyah Kota Lubuklinggau melalui pemantauan indikator mutu
yang telah ditetapkan yang dilakukan oleh setiap unit.
b. Dilakukan evaluasi program keselamatan pasien dengan pemantauan
insiden keselamatan pasien.
c. Memberikan rekomendasi dan masukan bagi manajemen dalam
menyusun strategi yang berkaitan dengan peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien UPTD RSUD Siti Aisyah Kota
Lubuklinggau.
C. DEFINISI OPERASIONAL
1. Indikator mutu wajib, meliputi 13 indikator mutu nasional :
1.1. Pencegahan dan Control Infeksi, Surveilans dan Pelaporan:
Kepatuhan Kebersihan Tangan.
Definisi Operasional :
Kebersihan tangan ( hand hygiene ) adalah segala usaha yang
dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata
terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara
dalam tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand
wash) atau dengan cairan berbasis alcohol (handrub) dalam 6
langkah ( WHO, 2009 ) Survey kebersihan tangan adalah prosedur
penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai
5 indikasi dari WHO yaitu ; sebelum kontak pasien; setelah kontak
pasien; sebelum melakukan tindakan invasive dan aseptic; setelah
kontak cairan tubuh; dan setelah kontak dengan lingkungan dengan
menjalankan 6 langkah teknik melakukan kebersihan tangan.
Petugas yang dinilai mencakup semua petugas yang bertugas di
ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service).

1.2. Menjamin keselamatan layanan dengan cara mengurangi resiko
infeksi
Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
APD adalah pakaian khusus atau peralatan yang dipakai petugas
untuk memproteksi diri dari bahaya fisika, kimia, biologi/bahan
infeksius.APD terdiri dari sarung tangan, masker, pelindung mata,
pelindung wajah, kap penutup kepala, gaun pelindung/apron,
sepatu/sandal tertutup.Tujuan pemakaian APD adalah melindungi
kulit dan membrane mukosa dari resiko pajanan darah, cairan
tubuh, secret, eksreta, kulit yang tidak utuh dan selaput lender dari
pasien ke petugas dan sebaliknya.
1.3. Upaya Keselamatan Pasian : Kepatuhan Identifikasi Pasien

Identifikasi pasien adalah suatu proses pemberian tanda atau
pembeda yang mencakup nomor rekam medis dan
identitas pasien dengan tujuan agar dapat membedakan
antara pasien satu dengan yang lainnya guna ketepatan pemberian
pelayanan, pengobatan dan tindakan atau prosedur
kepada pasien. 
Kebijakan dan/atau prosedur memerlukan sedikitnya dua cara untuk
mengidentifikasi seorang pasien, seperti nama pasien, dengan dua
nama pasien, nomor identifikasi menggunakan nomor rekam medis,
tanggal lahir, gelang (-identitas pasien) dengan bar-code, atau cara
lain. 
1.4. MengopTimalkan penyelamatan ibu dan bayi secara tepat dan

cepat
Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi adalah waktu
yang dibutuhkan untuk mendpatkan tindakan seksio sesarea
emergensi sejak diputuskan operaso sampai dimulainya insisi di
kamar operasi yaitu ≤ 30 menit.

1.5. Pelayanan rawat jalan :Waktu Tunggu Rawat Jalan.
Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang dibutuhkan mulai
pasien kontak dengan petugas pendaftaran rawat jalan sampai
mendapatkan pelayanan oleh DPJP.
1.6. Pelayanan bedah : Penundaan Operasi Elektif

Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi yang terancam
atau dijadwalkan yang tertunda ≥ 1 jam dari jadwal operasi yang
direncanakan sebelumnya yang terjadi pada hari pelaksanaan
operasi.
1.7. Pelayanan Rawat Inap :Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis.

Waktu visite Dokter Spesialis adalah waktu kunjungan DPJP untuk
melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya
setiap hari termasuk hari libur.
1.8. Layanan Laboratorium : Pelaporan Hasil Kritis

Pelaporan hasil kritis adalah waktu yang dibutuhkan untuk
melaporkan hasil pemeriksan laboratorium yang dikategorikan kritis
kepada dokter yang mengirim, mulai dihitung setelah keluar hasil
pemeriksaan dan sudah dibaca oleh dokter / Analis Laboratorium,
sampai hasilnya diterima oleh dokter pengirim baik melalui lisan
atau tulisan.
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu <
30 menit baik secara lisan maupun tulisan. Hasil Kritis Laboratorium
adalah hasil pemeriksaan laboratorium dalam kategori kritis yang
ditetapkan dengan kebijakan rumah sakit.
1.9. Pelayanan medis terkait farmasi : Kepatuhan Penggunaan

Formularium Nasional
Kepatuhan penggunaan formularium nasional adalah : kepatuhan
para dokter dalam meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan
daftar obat-obatan formularium nasional. Disebut patuh apabila
seluruh obat yang diresepkan mengikuti formularium nasional.

1.10. Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya : Kepatuhan
Terhadap Clinical Pathway
Defisini Operasional :
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf
medis / DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk
memberikan asuhan klinis pasien secara standard dan terintegrasi
sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Setiap Clinical Pathway mampu menunjukan komponen standar
LOS, obat dan penunjang. Disebut patuh apabila mengikuti ketiga
proses asuhan yang telah distandarisasi dalam clinical pathway.
1.11. Upaya keselamatan Pasien di rawat inap : Kepatuhan Upaya

Pencegahan Resiko Pasien Jatuh
Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi ; 
1. Asesement awal risiko jatuh 
2. Asesment ulang risiko jatuh 
3. Intervensi pencegahan risiko jatuh 
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah
pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien rawat
inap yang berisiko jatuh sesuai dengan standar yang ditetapkan
rumah sakit.
1.12. Manajement resiko :Kecepatan Respon Terhadap Komplain.

Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan rumah sakit
dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass
media yang sudah diidentifikasi tingkat resiko dan dampak resiko
dengan penetapan grading / dampak resiko berupa; ektrim ( merah);
tinggi (kuning); rendah (hijau) dan dibuktikan dengan data dan
tindak lanjut sesuai dengan kategorisasi / grading / dampak resiko.
Komplain Kategori Merah adalah komplain yang cenderung
berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam
sistem, potensi kerugian material, ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1x24 jam.Komplain Kategori Kuning adalah komplain
yang cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi
kerugian immaterial, dll, ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3
hari.Komplain Kategori Hijau adalah komplain yang tidak
menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial,
ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari.

1.13. Harapan Dan Kepuasan Pasien : Kepuasan Pasien
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
kualitas pelayanan yang diterima/dirasakan selama di RSUD Siti
Aisyah Kota Lubuklinggau.Kepuasan dicapai apabila pelayanan
yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan.
2. Indikator Mutu Unit

3.1. Instalasi Rawat Inap Al-Amin : Kepatuhan Kebersihan Tangan
yang dilakukan DPJP
Mencuci tangan dilakukan untuk menjamin dan mencegah resiko
infeksi dalam melakukan pelayanan kepada pasien dengan 5
moment sebelum kontak pasien, sebelum tindakan aseptic, setelah
kontak darah dan cairan tubuh, setelah kontak pasien, setelah
kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
3.2. Instalasi Rawat Inap Al-Atfal : Kelengkapan Asesmen Awal awal

Medis dalam 24 Jam setelah Pasien Masuk Rawat Inap
Yang dimaksud assesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap adalah proses kegiatan evaluasi
pasien oleh tenaga medis paling lambat 24 jam setelah pasien
masuk rawat inap. Meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa
informasi dan membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua
kebutuhan pasien yang telah diidentifikas.
2.3. Instalasi Rawat Inap Al-Fath : Kelengkapan Inform Concent pada

Pasien Bedah yang akan dilakukan Tindakan Pembedahan
Informasi Persetujuan (Informed Consent) adalah persetujuan yang
dibuat oleh pihak Rumah Sakit (Dokter Operator) dan Pasien serta
Keluarganya yang akan dilakukan tindakan pembedahan.
2.4. Instalasi Rawat Inap Al-Insan : Ketepatan Penandaan Lokasi

Operasi
Penandaaan Lokasi Operasi adalah tata cara pemberian atau
marker pada daerah atau lokasi di bagian tubuh pasien yang akan

dioperasi terutama pada bagian tubuh yang bilateral menggunakan
alat tulis khusus.
2.5. Instalasi Rawat Inap Al-Mulk : Ketepatan Pemberian Obat (5

Benar)
Definisi Operasiona :
Prinsip 5 Benar dalam pemberian obat yaitu benar pasien, benar
obat, benar dosis, benar cara/rute, benar waktu.
2.6. Instalasi Rawat Inap Ar-Rahman/Al-Ikhlas : Kejadian Pulang Paksa

Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga
pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter.
2.7. Instalasi Rawat Inap Kebidanan : Kejadian Tidak dilakukannya

Inisisi Menyusui Dini (IMD) pada Bayi Baru Lahir
IMD adalah bayi baru lahir diberi kesempatan untuk memulai atau
inisiasi menyusui sendiri segera setelah lahir dengan membiarkan
kontak kulit bayi dan ibu setidaknya 1 jam atau sampai menyusu
pertama selesai.
2.8. Instalasi Rawat Jalan Poli Anak : Ketepatan Jam Praktik Dokter
Spesialis Anak
Unit rawat jalan koordinator rawat jalan memberikan pelayanan
yang bermutu,profesional dan mengutamakan keselamatan pasien.
2.9. Instalasi Rawat Jalan Poli Bedah : Ketepatan Jam Pelayanan

Dokter Spesialis Bedah
Definisi perasional :
Ketepatan jam buka pelayanan poliklinik bedah adalah kesesuaian
waktu buka poliklinik bedah sesuai dengan waktu yang ditentukan
rumah sakit yaitu pukul 08.00 s/d 14.00 WIB.

2.10. Instalasi Rawat Jalan Poli MCU : Kesesuaian Penyerahan Hasil
MCU
Kesesuaian penyerahan hasil MCU adalah tidak tertukarnya
penyerahan hasil pemeriksaan MCU kepada orang yang
melaksanakan pemeriksaan MCU.
2.11. Instalasi Rawat Jalan Poli Obgyn : Ibu Hamil yang mendapatkan
Pelayanan ANC sesuai Standar
Ibu hamil yang telah mendapatkan pelayanan ANC lengkap sesuai
dengan standar kuantitas dan kualitas selama periode kehamilan di
Rumah Sakit Siti Aisyah pada tahun berjalan.
2.12. Instalasi Rawat Jalan Poli Paru : Pelaporan Pasien TB

Setiap pasien TB wajib dilaporkan dan diregister.
2.13. Instalasi Rawat Jalan Poli Penyakit Dalam : Kepatuhan Waktu

Pelayanan Dokter Spesialis Penyakit Dalam di Poliklinik
Kepatuhan waktu pelayanan adalah waktu pelayanan dokter
spesialis penyakit dalam sesuai jadwal pelayanan yang telah
ditentukan yaitu mulai pukul 08.00 s/d 14.00 WIB.
2.14. Instalasi Rawat Jalan Poli Gigi : Pelaksanaan Inform concent

sebelum Pencabutan Gigi Dewasa
Pelaksanaan Inform Consent sebelum pencabutan gigi dewasa
adalah bukti persetujuan pasien terhadap tindakan pencabutan gigi
yang akan dilakukan kepada pasien. Pasien mendapat penjelaan
mengenai resiko/efek samping tidak dan resiko jika tidak dlakukan
tindakan, untuk menghindari tuntutan di kemudian hari.
2.15. Instalasi Rawat Jalan Poli Saraf : Ketepatan Waktu Pelayanan

Rawat Jalan oleh Dokter Spesialis Saraf
Ketepatan pelayanan rawat jalan adalah pelayanan dokter spesialis
saraf yang sesuai jadwal.

2.16. Instalasi Rawat Jalan Poli THT : Pelaksanaan Inform Consent
sebelum Tindakan Pengambilan Benda Asing dalam
Telinga/Hidung/Tenggorokan Pasien
Inform consent sebelum tindakan pengambilan benda asing dalam
telinga/hidung/tenggorokan pasien adalah bukti persetujuan pasien
terhadap tindakan pengambilan benda asing dalam telinga, hidung
dan tenggorokan yang akan dilakukan kepadanya, setelah
dijelaskan kepada pasien tersebut mengenai resiko/efek samping
tidak dan resiko jika tidak dilakukan tindakan, untuk menghindari
tuntutan dikemudian hari.
2.17. Instalasi Bedah Sentral : Ketepatan Jam Pelayanan Dokter

Spesialis Bedah
Ketepatan jam buka pelayanan poliklinik bedah adalah kesesuaian
waktu buka poliklinik bedah sesuai dengan waktu yang ditentukan
rumah sakit yaitu pukul 08.00 s/d 14.00 WIB.
2.18. Instalasi Intersive Care Unit : Rata-rata pasien yang kembali ke

perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Pasien kembali keperawatan insentif dari ruamg rawat inap dengan
kasus yang sama dalam kurun waktu < 72 jam.
2.19. Instalasi CSSD : Waktu Tanggap Ketersediaan Instrumen Steril

Waktu tanggap ketersediaan instrument steril adalah waktu yang
diberikan untuk menyediakan instrument steril sebelum operasi
dimulai < 1 hari sebelum operasi dilakukan.
2.20. Instalasi Farmasi : Waktu Tunggu Pelayanan Resep Farmasi

Obat Jadi
Waktu tunggu pelayanan resep adalah tenggang waktu mulai
pasien menyerahkan resep sampai menerima obat. (kurang dari 30
menit).

2.21. Instalasi Rehab Medik : Kejadian Drop Out Pasien terhadap
Pelayanan Rehabilitasi yang di Rencanakan
Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan
adalah pasien yang tidak meneruskan program rehabilitasi yang
direncanakan.
2.22. Instalasi Gizi : Sisa Makanan yang Tidak Termakan oleh Pasien
Sisa Makanan adalah volume atau persentase makanan ya
ng tidak habis termakan dan dibuang sebagai sampah dan dapat
digunakan untuk mengukur efektivitas menu. Jika sisa makanan
masih dibiarkan, maka dalam jangka wangtu yang lama akan
mempengaruhi status gizi pasien yang kemudian dapat
menimbulkan terjadinya malnutrisi
2.23. Instalasi Laboratorium : Angka Kesalahan Penulisan Hasil

Pemeriksaan Laboratorium
Kesalahan penulisan hasil adalah ketidak sesuaian penulisan hasil
dengan hasil yang sebenarnya karena ketidak telitian petugas
dalam pengetikan hasil hingga hasil dikeluarkan.
2.24. Instalasi Hemodialisa : Keberhasilan Pemasangan pada Akses

av-shunt
Akses av-shunt adalah suatu tindakan untuk mendapatkan
hubungan sirkulasi dengan cara menusukkan jarum AV Fistula pada
daerah AV Shunt.
2.25. Instalasi Sanitasi Lingkungan : Baku Mutu Limbah Cair

Baku mutu limbah cair rumah sakit adalah batas maksimal limbah
cair yang diperbolehkan dibuang ke lingkungan dari suatu kegiatan
rumah sakit. Standart minimal pada limbah cair yang di anggap
aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas yang ditolerir
dan diukur dengan indikator yaitu BOD (Biogical Oxygen Demand :
50 mg/liter), COD (Chemical Oxygen Demand : 80 mg/liter), TSS
(Total Suspendid Solid : 30 mg/liter), pH : 6-9.

2.26. Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit : Ketepatan Waktu
Pemeliharaan Alat Non Medis
Ketepatan waktu pemeliharaan adalah ketepatan waktu yang
dilakukan serta langkah langkah teknis yang dilaksanakan oleh
petugas IPSRS terhadap semua peralatan medis yang ada di
Rumah Sakit agar selalu dalam kondisi baik, siap dan laik pakai,
handal, dan tercapai usia teknisnya.
2.27. Instalasi Laundry : Tidak Ada Kejadian Linen yang Hilang

Kejadian linen hilang adalah salah satu atau berapa jenis linen
yang jumlahnya tidak yang ada diruangan.
2.28. Instalasi Radiologi : Pelaksanaan Ekspertisi Hasil Pemeriksaan

Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis Radiologi yang
mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto
rontgen/ hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan
verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis
radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada
dokter yang meminta.
2.29. Instalasi Rekam Medik : Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24

Jam setalah Selesai Pelayanan
Rekam medis yang lengkap adalah rekam medis yang telah diisi
lengkap oleh dokter dalam waktu kurang lebih 24 jam setelah
selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis,
rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume
2.30. Instalasi Bedah Sental (Unit Anastesi) : Pelaksanaan Assesmen

Pra-Anastesi pada Pasien Pra-Operatif dengan Anastesi Umum
Dimana ahli anastesi melaksanakan penentuan status medis
pasien, membuat rencana pengelolaan anastesi dan memberi
informasi tindakan anastesi kepada pasien dan
keluarganya. Assesmen anastesi dilaksanakan untuk pasien pra
operasi elektif dengan anastesi umum harus menerima penilaian

pra anastesi sebelum operasi dengan pengkajian yang lengkap
dan benar.
2.31. Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit (Unit Elektromedik) :

Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat Medis
Definisi Opererasional :
Ketepatan waktu pemeliharaan adalah ketepatan waktu yang
dilakukan serta langkah langkah teknis yang dilaksanakan oleh
petugas IPSRS terhadap semua peralatan medis yang ada di
Rumah Sakit agar selalu dalam kondisi baik, siap dan laik pakai,
handal, dan tercapai usia teknisnya.
2.32. Instalasi Pemulasaran Jenazah : Waktu Tanggap (Respon Time)

Pelayanan Pemulasaran Jenazah
Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah
waktu yang dibutuhkan untuk persiapan pemulasaraan jenazah
dengan melakukan pengambilan jenazah dari ruang
perawatan atau IGD, mulai dari pasien dinyatakan meninggal
sampai dengan keluarnya jenazah dari ruangan perawatan dan
IGD.
2.33. Unit PPAJK : Ketepatan Pengiriman Berkas Klaim Ke BPJS

Lubuklinggau
Pengiriman berkas klaim bpjs kesehatan tepat waktu adalah berkas
yang terkirim sebelum tanggal 10 bulan berikutnya.
3. Keselamatan Pasien
Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan pembelajaran
keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KPRS). Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KP-RS). tersebut
meliputi definisi kejadian sentinel, kejadian yang tidak diharapkan (KTD),
kejadian tidak cedera (KTC), dan kejadian nyaris cedera (KNC atau near-
miss) dan Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS), mekanisme
pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal,
grading matriks risiko serta investigasi dan analisis insiden berdasarkan
hasil grading tersebut.

Definisi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian tidak cedera
(KTC), kejadian nyaris cedera (KNC), dan kondisi potensial cedera
signifikan (KPCS), yang didefinisikan sebagai berikut:
a. Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden keselamatan pasien
yang menyebabkan cedera pada pasien.
b. Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden keselamatan pasien yang
sudah terpapar pada pasien namun tidak menyebabkan cedera.
c. Kejadian nyaris cedera (near-miss atau hampir cedera) atau KNC
adanya insiden keselamatan pasien yang belum terpapar pada pasien.
d. Suatu kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah suatu kondisi
(selain dari proses penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang
berpotensi menyebabkan kejadian sentinel.
e. Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak berhubungan
dengan perjalanan penyakit pasien atau penyakit yang mendasarinya
yang terjadi pada pasien.
Kejadian sentinel merupakan salah satu jenis insiden keselamatan pasien
yang harus dilaporkan yang menyebabkan terjadinya hal-hal berikut ini:
a. Kematian.
b. Cedera permanen.
c. Cedera berat yang bersifat sementara/reversible.

BAB II
PEMBAHASAN
A. ANALISA DATA DAN AGREGASI HASIL

1. Analisa Data Indikator Mutu Nasional
a. Kepatuhan Kebersihan Tangan
JANUARI FEBRUARI MARET
TARGET 85 85 85
CAPAIAN 87,51 85,40 86,92
RERATA 86,61 86,61 86,61
NUMERATOR 10562 9981 11684

DENUMERATOR 12069 11687 13442
CAPAIAN 87,51 85,40 86,92
Analisa : Pencapaian indikator kepatuhan kebersihan tangan pada

triwulan I sudah mencapai target 85% dengan capaian bulan Januari
sebesar 86,61%, bulan Februari 85,40%, dan pada bulan Maret
sebesar 86,92%.
Pada Triwulan I :
a. Kepatuhan petugas dalam kebersihan tangan secara keseluruhan
sudah mencapai target, namun terdapat penurunan capaian pada
bulan Januari sampai Februari sebesar 2,11%.
b. Penurunan capaian tersebut dapat disebabkan oleh kurangnya
sosialisasi serta pengawasan terhadap petugas di ruangan terkait
kebersihan tangan sehingga tingkat kepatuhan petugas terhadap
kebersihan tangan menurun.
c. Dari bulan Februari sampai dengan Maret terjadi peningkatan
angka kepatuhan kebersihan tangan sebesar 1,52%.
d. Peningkatan capaian tersebut dapat disebabkan oleh
meningkatnya kesadaran dan pengetahuan petugas di ruangan
tentang pentingnya kebersihan tangan.

b. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
TARGET 100 100 100
CAPAIAN 94,96 91,43 99,37
RERATA 95,26 95,26 95,26
NUMERATOR 1244 1174 1267

DENUMERATOR 1310 1284 1275
CAPAIAN 94,96 91,43 99,37
Analisa : Pencapaian indikator kepatuhan Penggunaan Alat

Pelindung Diri (APD) pada triwulan I belum mencapai target 100%
dengan capaian bulan Januari sebesar 94,96%, bulan Februari
91,43%, dan pada bulan Maret sebesar 99,37%.
Pada Triwulan I :
a. Kepatuhan petugas dalam kebersihan tangan secara keseluruhan
belum mencapai target, terdapat penurunan terkait target capaian
pada bulan Januari sampai Februari sebesar 3,53%.
sosialisasi serta pengawasan terhadap petugas di ruangan terkait
penggunaan APD yang benar sehingga tingkat kepatuhan petugas
terhadap penggunaan APD menurun.
c. Pada bulan Februari sampai dengan Maret terjadi peningkatan
angka kepatuhan kebersihan tangan sebesar 7,94%.
tentang pentingnya penggunaan APD dengan benar.

c. Kepatuhan Identifikasi Pasien

TARGET 100 100 100
CAPAIAN 100 100 100
RERATA 100 100 100
NUMERATOR 720 558 632

CAPAIAN 100 100 100
Analisa : Pencapaian indikator kepatuhan identifikasi pasien pada

triwulan I sudah mencapai target 100% yaitu dengan capaian bulan
Januari sampai dengan Maret sebesar 100% apaiaian tersebut
dapat disebakan karna kepahaman dan pengetahuan petugas
ruangan yang sudah baik tentang kepatuhan identifikasi pasien.
d. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

TARGET 80 80 80
CAPAIAN 100 100 100
RERATA 100 100 100
NUMERATOR 1 1 2
DENUMERATOR 1 1 2
CAPAIAN 100 100 100
Analisa : Pencapaian indikator waktu tanggap oerasi seksio sesarea

emergeny pada triwulan I telah mencapai target 80% yaitu dengan
capaian bulan Januari sampai dengan Maret sebesar 100% apaiaian
tersebut dapat melebihi target disebakan karna koordinasi antara
IBS, ruang rawat inap, operator anastesi, dan IGD dalam persiapan

pasien yang akan dilakukan tindakan operasi seksio sesarea
emergensi sudah baik dengan waktu tanggap ≤30 menit
e. Waktu Tunggu Rawat Jalan

TARGET 80 80 80
CAPAIAN 92,70 65,43 68,40
RERATA 75,51 75,51 75,51

CAPAIAN 92,70 65,43 68,40
Analisa : Seara keseluruhan pencapaian indikator waktu tunggu

rawat jalan pada triwulan I belum mencapai target 80% dengan
capaian bulan Januari sebesar 92,70%, bulan Februari 65,43%, dan
pada bulan Maret sebesar 68,40%.
Pada Triwulan I :
a. Waktu tunggu rawat jalan pada bulan januari sampai bulan Maret
mengalami penurunan yang ukup banyak terkait target apaian
yaitu sebesar 27,27%.
kepahaman petugas tentang definisi operasional waktu tunggu
rawat jalan, serta sosialisasi yang kurang kepada DPJP untuk
datang tepat waktu agar pasien menunggu tidak lebih dari 60
menit.
angka waktu tunggu rawat jalan sebesar 2,97%.
meningkatnya kesadaran dan pengetahuan petugas dalam
memberikan pelayanan di poliklinik dengan tepat waktu sesuai
SPO.

f. Penundaan Operasi Elektif
TARGET <5 <5 <5
CAPAIAN 6,06 4,88 1,54
RERATA 4,16 4,16 4,16
NUMERATOR 4 2 1
CAPAIAN 6,06 4,88 1,54
Analisa : Seara keseluruhan pencapaian indikator penundaan

operasi elektif pada triwulan I sudah mencapai target <5% dengan
Pada Triwulan I :
a. Pada bulan Januari penundaan operasi elektif mengalami
penurunan ke bulan Februari terkait target apaian sebesar 1,18%
b. Penurunan capaian tersebut dapat disebabkan oleh koordinasi
yang baik antar IBS, ruang rawat inap, dan operator anastesi
dalam mempersiapkan pasien yang akan dilakukan tindakan
operasi, serta meningkatnya kepahaman petugas terutama DPJP
dalam melaukan tindakan operasi elektif ≤1 jam.
c. Pada bulan Februari sampai dengan Maret juga terjadi penurunan
angka penundaan operasi elektif sebesar 3,34%.
d. Penurunan capaian tersebut dapat disebabkan oleh meningkatnya
pengetahuan petugas tentang SPO pelayanan terkait operasi
elektif yang ≤1 jam

g. Waktu Visite Dokter
TARGET 80 80 80
CAPAIAN 90,07 83,76 80
RERATA 84,61 84,61 84,61

CAPAIAN 90,07 83,76 80
Analisa : Pencapaian indikator waktu visite dokter pada triwulan I

sudah mencapai target 80% dengan capaian bulan Januari sebesar
90,07%, bulan Februari 83,76%, dan pada bulan Maret sebesar 80%.
Pada Triwulan I :
a. Waktu visite dokter pada bulan Januari sampai bulan Februari
mengalami penurunan terkait target apaian yaitu sebesar 6,31%.
sosialisasi kepada DPJP dalam kepatuhan terhadap jam visite
yang sudah ditetapkan sesuai SPO.
c. Pada bulan Februari sampai dengan Maret juga terjadi penurunan
angka waktu visite sokter sebesar 3,76%.
d. Penurunan capaian waktu visite dookter tersebut dapat
disebabkan oleh sosialisasi yang belum berjalan seara menyeluruh
kepada DPJP.

h. Pelaporan Hasil Kritis Pemeriksaan Laboratorium
TARGET 100 100 100
CAPAIAN 89 85 91
RERATA 88,33 88,33 88,33
NUMERATOR 31 17 21
CAPAIAN 89 85 91
Analisa : Pencapaian indikator pelaporan hasil nilai kritis

laboratorium pada triwulan I belum mencapai target 100% dengan
Pada Triwulan I :
a. Kepatuhan petugas dalam pelaporan nilai kritis laboratoriumdi
bulan januari sampai dengan bulan Februari mengalami
penurunan sebesar 4%
b. Penurunan capaian tersebut dapat disebakan oleh kurangnya
kepahaman petugas laboratorium dalam melakukan pelaporan
hasil kritis laboratorium sesuai standar waktu yang ditetapkan
sesuai SPO
angka apaian pelaporan hasil nilai kritis laboratorium sebesar 6%
d. Peningkatan capaian tersebut dapat disebabkan oleh media
komunikasi dalam pelaporan hasil kritis laboratorium melalui
telephone maupun WhatsApp laangsung kepada DPJP serta
dilakukannya sosialisasi tentang standar waktu pelaporan hasil
nilai kritas laboratorium yang sesuai dengan SPO

i. Kepatuhan Penggunaan Fornas
TARGET 80 80 80
CAPAIAN 90,07 83,76 80
RERATA 84,61 84,61 84,61

CAPAIAN 90,07 83,76 80
Analisa : Pencapaian indikator kepatuhan penggunaan fornas pada

triwulan I sudah mencapai target 80% dengan capaian bulan Januari
sebesar 90,07%, bulan Februari 83,76%, dan pada bulan Maret
sebesar 80%.
Pada Triwulan I :
a. Kepatuhan petugas dalam penggunaan fornas secara keseluruhan
sudah mencapai target, namun terdapat penurunan capaian pada
bulan Januari sampai Februari sebesar 6,31%.
sosialisasi serta pengawasan terhadap petugas terkait
penggunaan fornas sehingga tingkat kepatuhan petugas terhadap
penggunaan fornas menurun.
c. Dari bulan Februari sampai dengan Maret juga terjadi penurunan
angka kepatuhan penggunaan fornas sebesar 3,76%.
d. Penurunan capaian tersebut dapat disebabkan oleh sosialisasi
yang belum berjalan seara menyeluruh tentang penggunaan
fornas yang tepat sesaui dengan SPO.

j. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

TARGET 80 80 80
CAPAIAN 30 33,33 37,5
RERATA 33,61 33,61 33,61
NUMERATOR 6 8 12
CAPAIAN 30 33,33 37,5
Analisa : Pencapaian indikator kepatuhan terhadap clinial pathway

pada triwulan I belum mencapai target 80% dengan capaian bulan
Januari sebesar 30%, bulan Februari 33,33%, dan pada bulan Maret
sebesar 37,5%.
Pada Triwulan I :
a. Kepatuhan petugas terhadap linial pathway pada bulan januari
sampai dengan bulan Februari mengalami peningkkatan sebesar
3,33%
b. Peningkatan apaian tersebut dapat disebabkan oleh penerapan
peresepan yang sesuai dengan formularium rumah sakit serta
dilakukannya implementasi standarisasi asuhan klinik sesuai
dengan linial pathway
angka apaian kepatuhan terhadap linial pathway sebesar 4,17%
d. Peningkatan capaian tersebut dapat disebabkan oleh rutinnya
diadakan pertemuan antara komite Farmasi dan terapi, komite
medik, Maanjemen, dan instalasi farmasi

k. Resiko Jatuh
TARGET 100 100 100
CAPAIAN 55,99 60,51 61,40
RERATA 59,30 59,30 59,30

C 55,99 60,51 61,40
APAIAN
Analisa : Pencapaian indikator resiko jatuh pada triwulan I belum

mencapai target 100% dengan capaian bulan Januari sebesar
55,99%, bulan Februari 6,51%, dan pada bulan Maret sebesar
61,40%.
Pada Triwulan I :
a. Resiko Jatuh pada bulan januari sampai dengan bulan Februari
mengalami peningkatan sebesar 4,52%
b. Peningkatan apaian tersebut dapat disebabkan oleh penerapan
kepatuhan petugas dalam melakukan pengisian asesmen resiko
jatuh pada pasien baru
angka apaian resiko jatuh sebesar 0,89%
d. Peningkatan apaian tersebut dapat disebabkan oleh petugas yang
patuh dalam pemasangn stiker pada pasien yang berisiko jatuh

l. Penanganan Komplain
TARGET 80 80 80
CAPAIAN 0 0 0
RERATA 0 0 0
NUMERATOR 0 0 0
DENUMERATOR 0 0 0
CAPAIAN 0 0 0
Analisa : Pencapaian indikator penanganan komplain pada triwulan I

belum mencapai target 80% yaitu dengan capaian pada bulan januari
sampai dengan maret sebesar 0%, hal tersebut terjadi dikarenakan
humas yang belum terbentuk pada periode bulan tersebut sehingga
belum adanya data komplai pasien yang masuk.

2. Agregasi Hasil Indikator Mutu Nasional
Indikator Mutu Penanggung Follow Up Tindakan (Waktu Implementasi)

NO Target Capaian Rekomendasi
Nasional Jawab (PIC)
Waktu Implementasi Ukuran Keberhasilan
Upaya perbaikan dapat dilakukan dengan
pemeliharaan dan perbaikan wastafel seara Implementasi kegiatan akan
berkala serta memenuhi pasokan air ke direncanakan di tanggal 5 bulan Meningkatnya capaian dan
Kepatuhan kebersihan setiap unit di rumah sakit Meningkatkan selanjutnya dengan monitoring kepahaman petugas dalam
1 85% 86,61% PIC Seluruh Unit
tangan kepahaman, kepedulian, dan kesadaran dan evaluasi mengenai sarana Kepatuhan kebersihan tangan di
pentingnya mencuci tangan dengan dan prosedur dalam kebersihan bulan selanjutnya
melakukan sosialisasi kepatuhan tangan
pelaksanaan sesuai SPO
Upaya perbaikan dalam indikator

kepatuhan penggunaan APD dengan Implementasi kegiatan akan
menyediakan APD yang sesuai ke setiap direncanakan di tanggal 5 bulan Terjadinya peningkatan capaian
Kepatuhan
2 100% 95,26% unit dan mensosialisasikan SPO PIC Seluruh Unit selanjutnya dengan melakukan Kepatuhan penggunaan APD di
penggunaan APD
penggunaan APD dan miningkatkan sosialisasi kesetiap unit tentang bulan selanjutnya
kepatuhan budaya penggunaan APD penggunaan APD sesuai SPO
kepada petugas
Upaya perbaiakan dapat dilakukan dengan

Implementasi kegiatan akan
menyediaan alat scan barcode dan stiker Meningkatan capaian dan
direncanakan di tanggal 5 bulan
Kepatuhan identifikasi identifikasi, juga meningkatkan budaya kepatuhan petugas dalam
3 100% 100% PIC Seluruh Unit selanjutnya dengan megajukan
pasien kepatuhan pelaksaan identifikasi kepada melakukan identifikasi pasien di
pengadaan alat san barcode
petugas dengan melakukan sosialisasi bulan selanjutnya
dan stiker identifikasi pasien
identifikasi pasien sesuai SPO

Tetap mempertahankan capaian diatas direnanakan pada tanggal 5 di
Tetap mempertahankan capaian
Waktu tanggap setion target dengan memonitoring dan bulan selanjutnya dengan
4 80% 100% PIC IBS waktu tanggap setion searea
sesarea emergeny mengevaluasi waktu tanggap setion searea memonitoring dan evaluasi
emergeny di unit IBS
emergeny di unit IBS waktu tanggap setion searea
emergeny ke unit IBS

Upaya perbaikan di unit rawt jalan dengan Implementasi kegiatan
melakukan sosialisasi tentang ketentuan direnakana akan dilakukan pada Terjadi peningkatan capaian
Waktu tunggu rawat jam pelayanan kepada DPJP dan petugas tanggal 5 di bulan selanjutnya indikator waktu tunggu rawat
5 80% 75,51% PIC Rawat Jalan
jalan rawat jalan, serta pengupayaan dengan melakukan sosialisasi jalan dan bertambahnya dokter
penambahan dokter spesialis agar kepada DPJP dan petugas spesialis di instalasi rawat jalan
pelayanan menjadi efektif dan efisien instalasi rawat jalan
Upaya perbaikan dapat dilakukan dengan
Implementasi kegiatan
membuat kebijakan Direktur tentang waktu
direnakana akan dilakukan pada
yang disepakati dalam penjadwalan operasi Menurunnya capaian waktu
Penundaan operasi tanggal 5 di bulan selanjutnya
6 5% 4,16% elektif agar regulasi jadwal pelayanan PIC IBS penundaan operasi elektif di
elektif dengan membuat kebijakan
anastesi dan bedah berjalan efektif dan bulan selanjutnya
Direktur mengenai waktu
efisien ketika dokter spesialis (operator)
penundaan operasi elektif
sedang berhalangan melakukan pelayanan
Upaya perbaikan di unit rawat jalan dalam direnanakan akan dilakukan
meningkatkan ketepatan waktu visite dokter pada tanggal 5 di bulan
Ketepatan waktu visite Meningkatkan capaian waktu
7 80% 91,06% dengan melakukan sosialisasi dari bidang PIC Rawat Jalan selanjutnya pada tanggal 5 di
dokter visite dokter di bulan selanjutnya
pelayanan medik tentang ketentuan jadwal bulan selanjutnya dengan
visite kepada DPJP melakukan sosialisasi ketentuan
jadwal visite kepada DPJP
Upaya perbaikan dapat dilakukan dengan Implementasi kegiatan akan

Meningkatnya capaian
menyediakan link khusus yang langsung direnanakan di tanggal 5 bulan
Pelaporan hasil kritis pelaporan hasil kritis
terkoneksi dengan petugas ruangan terkait selanjutnya dengan mengajukan
8 pemeriksaan 100% 88,33% PIC Laboratorium pemeriksaan laboratorium
serta meriview SPO pelaporan hasil kritis link khusu yang langsung
laboratorium kepada DPJP dan petugas
pemeriksaan laboratorium kke DPJP dan terkoneksi dengan petugas
ruangan di bulan selanjutnya
penanggung jawab laboratorium ruangan
Upaya perbaikan yang dapat dilakukan
dengan membuat kebijakan direktur
tentang regulasi penggunaan formularium Meningkatnya capaian
Kepatuhan direnanakan di tanggal 5 bulan
9 100% 84,16% nasional dan mengawasi stok obat depo PIC Farmasi penggunaan fornas di bulan
penggunaan fornas selanjutnya dengan membuat
dan gudang agar tidak terjadi selanjutnya
kebijakan direktur
kesalahpahaman terhadap stok obat
melalui kartu stok

Upaya perbaiakan dapat dilakukan dengan
membuat kebijakan direktur tentang Implementasi kegiatan akan
Meningkatnya capaian
Kepatuhan terhadap regulasi terkait linial pathway dan dilakukan di tanggal 5 bulan
10 80% 33,61% PIC Rawat Inap kepatuhan terhadap linial
linial pathway melakukan monitoring dan evaluasi selanjutnya dengan membuat
pathway di bualan selanjutnya
terhadap konsistensi PPA terkait kebijakan direktur
pelaksanaan linial pathway
Upaya perbaikan dengan melakukan
perbaikan bed pasien dengan
Implementasi kegiatan akan Menurunnya angka resiko jatuh
meningkatkan koordinasi unit kerja dengan
dilakukan di tanggal 5 bulan dan meningkatkan capaian
11 Resiko jatuh 100% 59,30% instalasi pemeliharaan sarana rumah sakit PIC Rawat Inap
selanjutnya dengan melakukan indikator resiko jatuh di bulan
dan mengedukasi petugas dan keluarga
pengeekan bed di setiap unit selanjutnya
pasien disetiap unit rawat jalan tentang
penanganan resiko jatuh
Upaya perbaikan dapat dengan melakukan
peningkatan instalasi pengaduan Implementasi kegiatan akan
masyarakat dengan berupa penyediaan dilakukan di tanggal 5 bulan Terbentukan bagian humas
12 Penanganan komplain 80% NA PIC Humas
buku atau formulir komplian dan selanjutnya dengan melakukan yang melayani komplain pasien
berkoordinasi dengan bidang tang terkait rapat pembentukan Humas
komplain
Upaya dengan melakukan survei sesegera Implementasi dilakukan pada Meningkatkan kepuasan
13 Kepuasan Masyarakat 80% NA PIC Penjamin Mutu
mungkin dan terjadwal bulan Juni masyarakat dibulan 6

3. Analisa data Indikator Mutu Unit
a. Ruang Rawat Inap Al-Amin : Kepatuhan Kebersihan Tangan yang
dilakukan DPJP
JAN FEB MARET

TARGET 85 85 85
CAPAIAN 100 100 100
RERATA 100 100 100
NUMERATOR 54 64 62
CAPAIAN 100 100 100
Analisa : Pencapaian indikator kepatuhan kebersihan tangan yang

dilakukan DPJP pada triwulan I mencapai target dengan capaian
yang konsisten yaitu 100% dari bulan Januari sampai dengan Maret.
Hal tersebut dapat terjadi karna kesadaran DPJP pada ruangan
sudah baik dalam melakukan kebersihan tangan.
b. Instalasi Rawat Inap Al-Atfal : Kelengkapan Asesmen Awal Medis

dalam 24 Jam setelah Pasien Masuk Rawat Inap
TARGET 90 90 90
CAPAIAN 94 92 91
RERATA 92 92 92
NUMERATOR 91 55 69
CAPAIAN 94 92 91

Analisa : Pencapaian indikator kelengkapan asesmen awal medis
dalam 24 jam setelah pasien masuk rawat inap pada triwulan I sudah
mencapai target diatas 90% dengan capaian bulan Januari sebesar
94%, bulan Februari 91%, dan pada bulan Maret sebesar 92%.
Pada Triwulan I :
a. Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam setelah pasien
masuk rawat inap secara keseluruhan sudah mencapai target,
namun terdapat penurunan capaian pada bulan Januari sampai
Februari sebesar 3%.
monitoring terhadap kelengkapan asesmen awal medis dalam 24
jam setelah pasien masuk rawat inap di ruangan.
angka kepatuhan kebersihan tangan sebesar 1%.
tentang kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap.
c. Instalasi Rawat Inap Al-Fath : Kelengkapan Inform Concent pada

TARGET 100 100 100
CAPAIAN 89 100 86
RERATA 92 92 92
NUMERATOR 8 7 6
DENUMERATOR 9 7 7
CAPAIAN 89 100 86
Analisa : Seara keseluruhan pencapaian indikator kelengkapan

inform concent pada pasien bedah yang akan dilakukan tindakan
pembedahan pada triwulan I seara keseluruhan belum mencapai

target 100% dengan capaian bulan Januari sebesar 89%, bulan
Februari 100%, dan pada bulan Maret sebesar 86%.
Pada Triwulan I :
a. Kelengkapan inform concent pada pasien bedah yang akan
dilakukan tindakan pembedahan pada bulan Januari sampai bulan
Februari mengalami peningkatan yang cukup banyak terkait target
capaian yaitu sebesar 11%.
b. Peningkatan capaian tersebut dapat disebabkan oleh sosialisasi
yang mulai rutin dilakukan ke ruangan terkait pengisisan inform
concent pada pasien bedah yang akan dilakukan tindkan yang
sesuai dengan SPO.
c. Pada bulan Februari sampai dengan Maret terjadi penurunan
capaian kelengkapan inform concent pada pasien bedah yang
akan dilakukan tindakan pembedahan sebesar 14%.
d. Penuruanan capaian yang cukup banyak tersebut terjadi karna
kurangnya monitoring dan evaluasi bulanan yang dilakukan
koordinasi kepala ruangan dengan petugas perawat tentang
kelengkapan pengisian inform concent pada pasien bedah yang
akan dilakukan tindakan pembedahan.
d. Instalasi Rawat Inap Al-Mulk : Ketepatan Pemberian Obat (5 Benar)

TARGET 85 85 85
CAPAIAN 100 100 100
RERATA 100 100 100
NUMERATOR 72 58 60
CAPAIAN 100 100 100
Analisa : Pencapaian indikator ketepatan pemberian obat (5 benar)

pada triwulan I mencapai diatas target dengan capaian yang
konsisten yaitu 100% dari bulan Januari sampai dengan Maret. Hal
tersebut dapat terjadi karna sosialisasi tentang ketepatan pemberian
obat 5 benar yang sudah rutin dilakukan kepada petugas terkait.

e. Instalasi Rawat Inap Kebidanan : Kejadian Tidak dilakukannya
Insisi Menyusui Dini (IMD) pada Bayi Baru Lahir
TARGET 20 20 20
CAPAIAN 96 80 92
RERATA 89 89 89
NUMERATOR 22 20 24
CAPAIAN 96 80 92
Analisa : Pencapaian indikator kejadian tidak dilakukannya insisi

menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir pada triwulan I sudah
mencapai target diatas 20% dengan capaian bulan Januari sebesar
Pada Triwulan I :
a. Kejadian tidak dilakukannya insisi menyusui dini (IMD) pada bayi
baru lahir secara keseluruhan sudah mencapai target, namun
terdapat penurunan capaian pada bulan Januari sampai Februari
sebesar 16%.
dilakukan monitoring dan evalusi kepada petugas ruangan dalam
melakukan insisi menyusui dini (IND) pada bayi baru lahir.
angka kepatuhan kebersihan tangan sebesar 12%.
tentang kejadian tidak dilakukannya insisi menyusui dini (IMD)
pada bayi baru lahir dan sosialisasi yang sudah rutin dilakukan.

f. Instalasi Rawat Inap Ar-Rahman/Al-Ikhlas : Kejadian Pulang Paksa
TARGET <5 <5 <5
CAPAIAN 0 0 4
RERATA 1 1 1
NUMERATOR 0 0 1
CAPAIAN 0 0 4
Analisa : Pencapaian indikator kejadian pulang paksa pada triwulan I

sudah mencapai target diatas <5% dengan capaian bulan Januari
sebesar 0%, bulan Februari 0%, dan pada bulan Maret sebesar 4%.
Pada Triwulan I :
a. Kejadian pulang paksa secara keseluruhan sudah mencapai
target, dengan apaian 0% pada bulan Januari sampai dengan
Februari.
b. Hasil apaian tersebut dapat terjadi karna sosialisasipetugas yang
rutin dilakuakn kepada pasien dan keluarga pasien dalam masa
perawatan.
sebesar 1%.
d. Peningkatan capaian tersebut dapat disebabkan oleh menurunnya
pengetahuan pasien tentang masa perawatan pasien di rumah
sakit serta kurangnya sosialisasi yang dilakukan petugas kepada
pasien dan keluarga pasien.

g. Instalasi Rawat Inap Al-Insan : Ketepatan Penandaan Lokasi
Operasi
TARGET 100 100 100
CAPAIAN 100 100 100
RERATA 100 100 100
NUMERATOT 20 18 24
CAPAIAN 100 100 100
Analisa : Pencapaian indikator ketepatan penandaan lokasi operasi

pada triwulan I mencapai target dengan capaian yang konsisten yaitu
100% dari bulan Januari sampai dengan Maret. Hal tersebut dapat
terjadi karna kepahaman petugas yang sudah baik dalam penandaan
lokasi operasi yang sesuai dengan SPO.
h. Instalasi Rawat Jalan Poli Anak : Ketepatan Jam Praktik Dokter

Spesialis Anak
TARGET 100 100 100
CAPAIAN 100 100 100
RERATA 100 100 100
NUMERATOR 40 23 46
CAPAIAN 100 100 100

Analisa : Pencapaian indikator ketepatan jam praktik dokter spesialis
anak pada triwulan I mencapai target dengan capaian yang konsisten
yaitu 100% dari bulan Januari sampai dengan Maret. Hal tersebut
terjadi karna kepatuhan DPJP dalam melakukan pelayanan di poli
anak yang sesuai dengan SPO.
m. Instalasi Rawat Jalan Poli Bedah : Ketepatan Jam Pelayanan


TARGET 100 100 100
CAPAIAN 100 100 100
RERATA 100 100 100

CAPAIAN 100 100 100
Analisa : Pencapaian indikator ketepatan jam pelayanan dokter

spesialis bedah pada triwulan I mencapai target dengan capaian
Hal tersebut terjadi karna kepatuhan DPJP dalam melakukan
pelayanan di poli bedah yang sesuai dengan SPO.

n. Instalasi Rawat Jalan Poli Gigi : Pelaksanaan Inform concent
TARGET 100 100 100
CAPAIAN 95 100 100
RERATA 98 98 98
NUMERATOR 19 3 8
DENUMERATOR 20 3 8
CAPAIAN 95 100 100
Analisa : Pencapaian indikator pelaksanaan inform concent sebelum

penabutan gigi dewasa pada triwulan I belum mencapai target
1000% dengan capaian bulan Januari sebesar 96%, bulan Februari
100%, dan pada bulan Maret sebesar 100%.
Pada Triwulan I :
a. pelaksanaan inform concent sebelum penabutan gigi dewasa
secara keseluruhan belum mencapai target, terdapat peningkatan
capaian pada bulan Januari sampai Februari sebesar 4%.
b. Peningkatan capaian tersebut dapat disebabkan karna kepahaman
petugas dalam melakuakn inform concent pada pasien yang akan
melakukan penabutan gigi dewasa.
c. pelaksanaan inform concent sebelum penabutan gigi dewasa pada
bulan Februari sampai dengan Maret apaian indikator konsisten
pada angka 100%.
d. Hasil apaian tersebut dapat terjadi karna sosialisasi kepada
petugas yang rutin dilakukan sehingga kepahaman petugas dalam
melakukan inform concent kepada pasien sebelum melakukan
penabutan gigi dewasa sudah sangat baik .

o. Instalasi Rawat Jalan Poli Penyakit Dalam : Kepatuhan Waktu
TARGET 100 100 100
CAPAIAN 100 100 98
RERATA 99 99 99

CAPAIAN 100 100 98
Analisa : Pencapaian indikator kepatuhan waktu pelayanan dokter

spesialis penyakit dalam di poliklinik pada triwulan I belum mencapai
target diatas 100% dengan capaian bulan Januari sebesar 100%,
bulan Februari 100%, dan pada bulan Maret sebesar 98%.
Pada Triwulan I :
a. kepatuhan waktu pelayanan dokter spesialis penyakit dalam di
poliklinik secara keseluruhan belum mencapai target, dengan
apaian 100% pada bulan Januari sampai dengan Februari.
b. Hasil apaian tersebut dapat terjadi karna kepatuhan DPJP dalam
melakukan pelayanan di poliklinik penyait dalam sesuai dengan
SPO.
c. Dari bulan Februari sampai dengan Maret terjadi penurunan angka
apaian sebesar 2%.
d. Penurunan capaian tersebut dapat disebabkan oleh kekurang
patuhan DPJP dalam memberikan pelayanan sesuai jam
pelayanan sesuai SPO.

p. Instalasi Rawat Jalan Poli Obgyn : Ibu Hamil yang mendapatkan
TARGET 100 100 100
CAPAIAN 100 100 100
RERATA 100 100 100
NUMERATOR 13 12 19
CAPAIAN 100 100 100
Analisa : Pencapaian indikator ibu hamil yang mendapatkan

pelayanan AN sesuai standar pada triwulan I mencapai target dengan
capaian yang konsisten yaitu 100% dari bulan Januari sampai
dengan Maret. Hal tersebut terjadi karna kepaham petugas yang
sudah baik dalam melakukan pelayanan AN pada ibu hami yang
sesuai standar.
q. Instalasi Rawat Jalan Poli MCU : Kesesuaian Penyerahan Hasil

MCU
TARGET 0 0 0
CAPAIAN 0 0 0
RERATA 0 0 0
NUMERATOR 0 0 0
CAPAIAN 0 0 0

Analisa : Pencapaian indikator kesesuaian penyerahan hasil MCU
pada triwulan I mencapai target dengan capaian yang konsisten yaitu
0% dari bulan Januari sampai dengan Maret. Hal tersebut terjadi
karna ketelitian dan kepahaman petugas yang baik menyerahkan
hasil MUC kepada pasien.
r. Instalasi Rawat Jalan Poli Paru : Pelaporan Pasien TB

TARGET 100 100 100
CAPAIN 100 100 100
RERATA 100 100 100
NUMERATOR 28 18 23
CAPAIAN 100 100 100
Analisa : Pencapaian indikator pelaporan pasien TB pada triwulan I

mencapai target dengan capaian yang konsisten yaitu 100% dari
bulan Januari sampai dengan Maret. Hal tersebut terjadi karna
kepatuhan petugas yang baik dalam pelaporan hasil.

s. Instalasi Rawat Jalan Poli Saraf : Ketepatan Waktu Pelayanan
TARGET 100 100 100
CAPAIAN 100 100 100
RERATA 100 100 100
NUMERATOR 57 39 56
CAPAIAN 100 100 100
Analisa : Pencapaian indikator ketepatan waktu pekayanan rawat

jalan oleh dokter spesialis saraf pada triwulan I mencapai target
dengan capaian yang konsisten yaitu 100% dari bulan Januari
sampai dengan Maret. Hal tersebut terjadi karna kepatuhan DPJP
dalam melakukan pelayanan di poliklinik saraf yang sesuai dengan
SPO.
t. Instalasi Rawat Jalan Poli THT : Pelaksanaan Inform Consent

TARGET 100 100 100
CAPAIAN 0 100 100
RERATA 0 100 100
NUMERATOR 0 3 2
DENUMERATOR 0 3 2
CAPAIAN 0 100 100

Analisa : Pencapaian indikator pelaksanaan inform concent sebelum
tindakan pengambilan benda asing dalam telinga/hidung/tenggorokan
pasien pada triwulan I sudah mencapai target 100% dengan capaian
bulan Januari sebesar 0%, bulan Februari 100%, dan pada bulan
Maret sebesar 100%.
Pada Triwulan I :
a. pelaksanaan inform onent sebelum penabutan gigi dewasa secara
keseluruhan belum mencapai target, terdapat peningkatan capaian
pada bulan Januari sampai Februari sebesar 100%.
b. Peningkatan capaian tersebut dapat disebabkan karna pada bulan
Januari tidak ada pasien yang datang untuk melakukan pelayanan
di poliklinik THT dan tetap melakuakn sosialisasi kepada petugas
dalam melakukan inform concent pada pasien sebelum melakukan
tindakan pengambilan benda asing dalam
telinga/hidung/tenggorokan sesuai dengan SPO.
c. pelaksanaan inform concent sebelum penabutan gigi dewasa pada
pada angka 100%.
d. Hasil apaian tersebut dapat terjadi tingkat kepahaman petugas
yang baik dalam melakuakn inform concent pada pasien sebelum
melakukan tindakan pengambilan benda asing dalam
telinga/hidung/tenggorokan sesuai dengan SPO .
u. Instalasi Farmasi : Waktu Tunggu Pelayanan Resep Farmasi Obat

Jadi
TARGET 100 100 100
CAPAIAN 100 100 100
RERATA 100 100 100

CAPAIAN 100 100 100

Analisa : Pencapaian indikator waktu tunggu pelayanan resep
farmasi obat jadi pada triwulan I mencapai target dengan capaian
Hal tersebut terjadi karna kepahaman petugas yang sudah baik
dalam melakukan pelayanan resep obat jadi yang sesuai dengan
SPO sehingga pasien tidak menunggu resep obat jadi kurang dari 30
menit .
v. Instalasi Laboratorium : Angka Kesalahan Penulisan Hasil

TARGET 0 0 0
CAPAIAN 3 0 0
RERATA 1 1 1
NUMERATOR 1 0 0
CAPAIAN 3 0 0
Analisa : Pencapaian indikator angka kesalalahan penulisan hasil

pemeriksaan laboratorium pada triwulan I sudah mencapai target 0%
dengan capaian bulan Januari sebesar 3%, bulan Februari 0%, dan
pada bulan Maret sebesar 0%.
Pada Triwulan I :
a. Angka kesalahan penulisan hasil pemeriksaan laboratorium secara
keseluruhan belum mencapai target, terdapat penurunan capaian
pada bulan Januari sampai Februari sebesar 3%.
b. Penurunan capaian tersebut dapat disebabkan karna kepahaman
dan ketelitian petugas dalam melakukan penulisan hasil
pemeriksaan laboratorium.
c. Angka kesalahan penulisan hasil pemeriksaan laboratorium pada
pada angka 0%.

d. Hasil capaian tersebut dapat terjadi karna petugas yang
melakukan penulisan hasil pemeriksaan laboratorium melakukan
proses verifikasi ulang oleh petugas yang lain.
w. Instalasi Hemodialisa : Keberhasilan Pemasangan pada Akses av-

shunt
TARGET 100 100 100
CAPAIAN 100 100 98,4
RERATA 99,5 99,5 99,5

CAPAIAN 100 100 98
Analisa : Pencapaian indikator keberhasilan pemasangan pada

akses av-shunt pada triwulan I belum mencapai target 100% dengan
capaian bulan Januari sebesar 100%, bulan Februari 100%, dan
Pada Triwulan I :
a. keberhasilan pemasangan pada akses av-shunt secara
keseluruhan belum mencapai target, dengan apaian 100% pada
bulan Januari sampai dengan Februari.
b. Hasil apaian tersebut dapat terjadi karna sudah baiknya
kepahaman petugas dalam melakukan pemasangan pada akses
av-shunt sesuai dengan SPO.
apaian sebesar 1,6%.
d. Penurunan capaian tersebut dapat disebabkan oleh kekurang
monitoring dan evaluasi yang dilakuakn di ruangan terkait
pemsangan pada akses av-shunt yang sesuai SPO.

x. Instalasi Bedah Sentral : Kepatuhan Pelaksanaan Surgical Safety
Checklist pada Pasien Operasi
TARGET 100 100 100
CAPAIAN 100 100 100
RERATA 100 100 100
NUMERATOR 56 23 29
CAPAIAN 100 100 100
Analisa : Pencapaian indikator kepatuhan pelaksanaan surgial safety

heklist pada pasien operasi pada triwulan I mencapai target dengan
capaian yang konsisten yaitu 100% dari bulan Januari sampai
dengan Maret. Hal tersebut terjadi karna kepahaman petugas yang
sudah baik dalam melakukan surgial heklist pada pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi.
y. Instalasi Radiologi : Pelaksanaan Ekspertisi Hasil Pemeriksaan

TARGET 100 100 100
CAPAIAN 100 100 99
RERATA 99,7 99,7 99,7

CAPAIAN 100 100 99

Analisa : Pencapaian indikator pelaksanaan ekspertisi hasi
pemeriksaan pada triwulan I belum mencapai target 100% dengan
capaian bulan Januari sebesar 100%, bulan Februari 100%, dan
Pada Triwulan I :
a. pelaksanaan ekspertisi hasi pemeriksaan secara keseluruhan
belum mencapai target, dengan apaian 100% pada bulan Januari
sampai dengan Februari.
b. Hasil apaian tersebut dapat terjadi karna sudah baiknya
kepahaman petugas dalam melakukan ekspertisi hasiil
pemeriksaan rontgen pasien sesuai dengan SPO.
apaian sebesar 0,3%.
d. Penurunan capaian tersebut dapat disebabkan oleh menurunnya
kepatuhan petugas dalam melaksanakan ekspertisi hasil
pemeriksaan rontgen.
z. Instalasi Laundry : Tidak Ada Kejadian Linen yang Hilang

TARGET 100 100 100
CAPAIN NA NA NA
RERATA NA NA NA
NUMERATOR 0 0 0
DENUMERATO 0 0 0
CAPAIAN 0 0 0
Analisa : Pencapaian indikator tidak ada lnen yang hilang pada

triwulan I tidak target dengan capaian NA (Not Appliable) atau tidak
dilakukan pelapopan pada bulan Januari sampai dengan Maret. Hal
tersebut tersebut terjadi karna ketidakpatuhan petugas dalam
melakukan pengisian sensus harian.

aa. Instalasi Bedah Sental (Unit Anastesi) : Pelaksanaan Assesmen
TARGET 100 100 100
CAPAIAN 88 93 91
RERATA 91 91 91
NUMERATOR 23 25 29
CAPAIAN 88 93 91
Analisa : Seara keseluruhan pencapaian indikator pelaksanaan

assesmen pra-anastesi pada pasien pra-operatif dengan anastesi
umum pada triwulan I seara keseluruhan belum mencapai target
100% dengan capaian bulan Januari sebesar 88%, bulan Februari
93%, dan pada bulan Maret sebesar 91%.
Pada Triwulan I :
a. Pelaksanaan assesmen pra-anastesi pada pasien pra-operatif
dengan anastesi umum pada bulan Januari sampai bulan Februari
mengalami peningkatan terkait target capaian yaitu sebesar 5%.
dan edukasi yang mulai rutin dilakukan ke ruangan terkait dengan
pengisian assesment yang sesuai dengan SPO.
capaian pelaksanaan assesmen pra-anastesi pada pasien pra-
operatif dengan anastesi umum sebesar 2%.
d. Penuruanan capaian tersebut terjadi karna kurangnya monitoring
dan evaluasi bulanan yang dilakukan koordinasi kepala ruangan
dengan petugas dalam pengisian assesment pra-anastesi pada
pasien pra-operatif dengan anastesi umum.

bb. Instalasi Intensive Care Unit (ICU) : Rata-Rata Pasien yang Kembali
Perawatan Intensive dengan Kasus yang sama < 72 Jam
TARGET 0 0 0
CAPAIAN 0 0 0
RERATA 0 0 0
NUMERATOR 0 0 0
DENUMERATOR 0 0 0
CAPAIAN 0 0 0
Analisa : Pencapaian indikator rata-rata Pasien yang kembali

perawatan intensive dengan kasus yang sama < 72 jam pada
triwulan I mencapai target dengan capaian yang konsisten yaitu 0%
dari bulan Januari sampai dengan Maret. Hal tersebut terjadi karna
sosialisasi yang rutin berjalan di ruangan serta kepatuhan petugas
dalam melakukan pelaporan.
cc. Instalasi Rehab Medik : Kejadian Drop Out Pasien terhadap

TARGET <50 <50 <50
CAPAIAN 0 0 0
RERATA 0 0 0
NUMERATOR 0 0 0
DENUMERATOR 14 12 9
CAPAIAN 0 0 0
Analisa : Pencapaian indikator kejadian drop out pasien terhadap

pelayanan rehabilitasi yang di rencanakan pada triwulan I mencapai
target dengan capaian yang konsisten yaitu 0% dari bulan Januari

sampai dengan Maret. Hal tersebut terjadi karna sosialisasi yang rutin
dilakukan mengenai pelayanan rehabilitasi pasien.
dd. Instalasi CSSD : Waktu Tanggap Ketersediaan Instrumen Steril

TARGET 100 100 100
CAPAIAN 100 100 100
RERATA 100 100 100
NUMERATOR 13 13 16
CAPAAIN 100 100 100
Analisa : Pencapaian indikator waktu tanggap ketersediaan

instrumen steril pada triwulan I mencapai target dengan capaian yang
konsisten yaitu 100% dari bulan Januari sampai dengan Maret. Hal
tersebut terjadi karna monitoring dan evaluasi yang rutin dilakuakan.
ee. Instalasi Sanitasi Lingkungan : Baku Mutu Limbah Cair

TARGET 100 100 100
CAPAIN NA NA NA
RERATA NA NA NA
NUMERATOR 0 0 0
DENUMERATO 0 0 0
CAPAIAN 0 0 0
Analisa : Pencapaian indikator baku mutu limbah cair pada triwulan I

tidak target dengan capaian NA (Not Appliable) atau tidak dilakukan

pelapopan pada bulan Januari sampai dengan Maret. Hal tersebut
tersebut terjadi karna ketidakpatuhan petugas dalam melakukan
pengisian sensus harian.
ff. Instalasi Gizi : Sisa Makanan yang Tidak Termakan oleh Pasien
TARGET 20 20 20
CAPAIAN 49 50 48
RERATA 49 49 49

CAPAIAN 49 50 48
Analisa : Secara keseluruhan pencapaian indikator sisa makanan

yang tidak termakan oleh pasien pada triwulan I seara keseluruhan
sudah mencapai target 100% dengan capaian bulan Januari sebesar
Pada Triwulan I :
a. sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien pada bulan Januari
sampai bulan Februari mengalami peningkatan terkait target
dan edukasi yang mulai rutin dilakukan ke ruangan terkait dengan
pengisian assesment yang sesuai dengan SPO.
capaian sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien sebesar
1%.
d. Penuruanan capaian tersebut terjadi karna kurangnya monitoring
dan evaluasi bulanan yang dilakukan kepala instakasi dengan
petugas dalam pengisian sensus harian indikator sisa makanan
yang tidak termakan oleh pasien.

gg. Instalasi Pemulasaran Jenazah : Waktu Tanggap (Respon Time)
TARGET 100 100 100
CAPAIN 100 100 100
RERATA 100 100 100
NUMERATOR 24 16 15
CAPAIAN 100 100 100
Analisa : Pencapaian indikator waktu tanggap (Respon Time)

pelayanan pemulasaran jenazah pada triwulan I mencapai target
sampai dengan Maret. Hal tersebut terjadi karna kepatuhan petugas
dalam melakukan pelayanan pemulasaran jenazah.
hh. Instalasi Rekam Medik : Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24

TARGET 100 100 100
CAPAIAN 100 100 100
RERATA 100 100 100
NUMERATOR 50 51 50
CAPIAN 100 100 100
Analisa : Pencapaian indikator kelengkapan pengisian rekam medik

24 jam setalah selesai pelayanan pada triwulan I mencapai target

sampai dengan Maret. Hal tersebut terjadi karna sosialisasi yang
terus berjalan dalam meleksanakan kelengkapan pengisian rekam
medik 24 jam setelah selesai pelayanan.
ii. Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit (Unit Elektromedik) :

TARGET 100 100 100
CAPAIN NA NA NA
RERATA NA NA NA
NUMERATOR 0 0 0
DENUMERATO 0 0 0
CAPAIAN 0 0 0
Analisa : Pencapaian indikator ketepatan waktu pemeliharaan alat

medis pada triwulan I tidak target dengan capaian NA (Not Appliable)
atau tidak dilakukan pelapopan pada bulan Januari sampai dengan
Maret. Hal tersebut tersebut terjadi karna ketidakpatuhan petugas
dalam melakukan pengisian sensus harian.

jj. Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit : Ketepatan Waktu
TARGET 100 100 100
CAPAIN NA NA NA
RERATA NA NA NA
NUMERATOR 0 0 0
DENUMERATO 0 0 0
CAPAIAN 0 0 0
Analisa : Pencapaian indikator ketepatan waktu pemeliharaan alat

non medis pada triwulan I tidak target dengan capaian NA (Not
Appliable) atau tidak dilakukan pelapopan pada bulan Januari sampai
dengan Maret. Hal tersebut tersebut terjadi karna ketidakpatuhan
petugas dalam melakukan pengisian sensus harian.
kk. Unit PPAJK : Ketepatan Pengiriman Berkas Klaim Ke BPJS

Lubuklinggau
TARGET 100 100 100
CAPAIAN 92 100 88
RERATA 93 93 93

CAAPAIAN 92 100 88
Analisa : Secara keseluruhan ketepatan pengiriman berkas klaim ke

BPJS Lubuklinggau pada triwulan I seara keseluruhan belum

mencapai target 100% dengan capaian bulan Januari sebesar 92%,
bulan Februari 100%, dan pada bulan Maret sebesar 88%.
Pada Triwulan I :
a. sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien pada bulan Januari
sampai bulan Februari mengalami peningkatan terkait target
b. Peningkatan capaian tersebut dapat disebabkan karna monitoring
dan evaluasi yang rutin dilakukan.
capaian sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien sebesar
12%.
d. Penuruanan capaian tersebut terjadi karna kurangnya sosialisasi
tentang kebijakan terkait regulasi tentang pengumpulan berkas
klaim .

4. Agregasi Hasil Indikator Mutu Unit
PENANGGUNG FOLLOW UP TINDAKAN (WAKTU IMPLEMENTASI)

NO Indikator Mutu Unit Target capaian Rekomendasi
JAWAB (PIC)
WAKTU IMLEMENTASI UKURAN KEBERHASILAN
direnacakan di tanggal 5 Tetap mempertahankan
Tetap mempertahankan capaiankebersihan PIC Ruang
Kepatuhan Kebersihan Tangan bulan selanjutnya dengan capaian kepatuhan
1 85% 100% tangan yang dilakukan DPJP dengan terus Rawat Inap Al-
yang dilakukan DPJP monitoring dan evaluasi kebersihan tangan yang
melakukan kegiatan sesuai dengan SPO Amin
kebersihan tangan yang dilakukan DPJP di unit
dilakukan DPJP
Implementasi kegiatan akan Tetap mempertahankan

Untuk mempertahankan hasil capaian direnaakan di tanggal 5 bulan capaian kelengkapan
Kelengkapan Assesment Awal PIC Ruang
tersebut petugas harus lebih aktif dalam selanjutnya dengan assesment awal medis
2 Medis dalam 24 Jam setelah 90% 92% Rawat Inap Al-
monitoring kegiatan terkait kelengkapan melakukan monitoring dalam 24 jam setelah pasien
pasien masuk Rawat Inap Atfal
assesment pada pasien kegiatan terkait kelengkapan masuk rawat inap di bulan
assesment pada pasien selanjutnya
Implementasi kegiatan akan Meningkatnya capaian dalam

Kelengkapan Inform Concent Upaya perbaikan dapat dilakukan dengan direncakan di tanggal 5 bulan kelengkapan inform concent
PIC Ruang
pada pasien bedah yang akan membuat SPO terkait inform concent dan selanjutnya dengan pada pasien bedah yang
3 100% 92% Rawat Inap Al-
dilakukan tindakan melakukan sosialisa edukasi terkait melakukan koordinasi dalam akan dilakukan tindakan
Fath
pembedahan kegiatan inform concent pada unti terkait pembuatan SOP dan pembedahan di bulan
sosialisasi ke unit terkait selanjutnya

Upaya mempertahankan capaian dengan direncanakan di tanggal 5 Tetap mempertahankan
PIC Ruang
Ketepatan pemberian obat lebih aktif dalam memonitoring kegiatan bulan selanjutnya dengan capaian ketepatan
(5benar) ketetapan pemberian obat (5 benar) dengan memonitoring kegiatan pemberian obat (5 benar)
Mulk
menjalankan SPO dengan baik ketetapan pemberian obat (5 pada bulan selanjutnya
benar) sesuai SPO

Upaya yang dilakukan dalam
direncanakan pada tanggal 5
Kejadian tidak dilakukannya mempertahankan capaian dengan terus PIC Ruang
di bulan selanjutnya dengan Tetap mempertahankan
5 insisi menyusui dini (IMD) pada 20% 89% mendukung setiap kegiatan khusus terkait Rawat Inap
melakukan monitoring capaian di bulan selanjutnya
bayi baru lahir pelaksaan pelayanan IMD agar dapat Kebidanan
terhadap kegiatan terkait di
memonitoring kegiatan terkait
bulan selanjutnya
PIC Ruang direncanakan akan dilakukan
Upaya dalam mempertahankan capaian Menurunnya angka kejadian
Rawat Inap Ar- pada tanggal 5 di bulan
6 Kejadian pulang paksa <5% 1% dengan melakukan sosialisasi dan edukasi pulang paksa di ruangan
Rahman/Al- selanjutnya dengan
kepada petugas untuk lebih aktif terkait di bulan selanjutnya
Ikhlas melakukan sosialisasi kepada
petugas terkait
Upaya yang dilakukan dalam Implementasi kegiatan Tetap mempertahankan
PIC Ruang
Ketepatan penandaan lokasi mempertahankan capaian petugas ruangan direncanakan akan dilakukan capaian ketepatan
operasi dengan lebih aktif dalam melakukan pada tanggal 5 di bulan penandaan operasi di bulan
Insan
pengisian laporan harian sesuai SPO selanjutnya selanjutnya
Upaya dalam mempetahankan capaian Tetap mempertahankan

Ketepatan jam praktik dokter dengan mengedukasi petugas untuk lebih PIC Rawat Jalan capaian ketepatan jam
8 100% 100% direncanakan pada tanggal 5
spesialis anak aktif dalam meningkatkan capaian dengan Poli Anak praktik dokter spesialis anak
di bulan selanjutnya
menjalankan SPO dengan baik di bualn selanjutnya

Upaya dalam mempertahankan capaian direncanakan pada tanggal 5 Tetap mempertahankan
Ketepatan jam pelayanan dengan melakukan sosialisasi dan edukasi PIC Rawat Jalan di bulan selanjutnya dengan capaian ketepatan jam
9 100% 100%
dokter spesialis bedah kepada petugas untuk lebih aktif dalm Poli Bedah melakukan ketepatan jam pelayanan dokter spesialis
memonitoring kegiatan tersebut pelayanan dokter spesialis bedah di bulan selanjutnya
bedah
Upaya dalam meningkatkan capaian
Pelaksanaan inform onent dengan melakukan pembuatan kebijakan PIC Rawat Jalan Meningkatnya capaian di
10 100% 98% direncanakan pada tanggal 5
sebeum penabutan gigi dewas terkait regulasi dan SPO terkait inform Poli Gigi bulan selanjutnya
concent

Upaya dalam meningkatkan capaian
direncanakan pada tanggal 5 Meningkatnya capaian di
Kepatuhan waktu pelayanan dengan melakukan sosialisasi ke ruangan
PIC Rawat Jalan di bulan selanjutnya tentang bulan selanjutnya tentang
11 dokter spesialis penyakit dalam 100% 99% terkait tentang ketentuan jam pelayanan
Poli Dalam ketepatan waktu jam waktu pelayanan dokter
di poliklinik rawat jalan kepada para DPJP dan petugas
pelayanan dokter spesialis spesialis penyakit dalam
rawat jalan terkait pelayanan
penyakit dalam di poliklinik
Upaya dalam mempertahankan capaian Implementasi kegiatan akan

Ibu hamil yang mendapatkan PIC Rawat Jalan Mempertahankan capaian di
12 100% 100% dengan melakukan monitoring ke ruangan direncanakan pada tanggal 5
pelayanan ANC sesuai standar Poli Obgyn bulan selanjutnya
terkait di bulan selanjutnya

Kesesuaian penyerahan hasil PIC Rawat Jalan Tetap mempertahankan
MCU Poli MCU capaian di bulan selanjutnya
terkait di bulan selanjunya

PIC Rawat Jalan Tetap mempertahankan
14 Pelaporan pasien TB 100% 100% dengan melakukan monitoring ke ruangan direncanakan pada tanggal 5
Poli Paru capaian di bulan selanjutnya
Ketepatan waktu pelayanan Upaya dalam mempertahankan capaian Implementasi kegiatan akan
15 rawat jalan oleh dokter spesialis 100% 100% dengan melakukan monitoring ke ruangan direncanakan pada tanggal 5
Poli Syaraf capaian di bulan selanjutnya
saraf terkait di bulan selanjutnya
Pelaksanaan inform concent
sebelum tindakan pengambilan Upaya dalam mempertahankan capaian Implementasi kegiatan akan
16 benda asing dalam 100% 100% dengan melakukan monitoring ke ruangan direncanakan pada tanggal 5
Poli THT capaian di bulan selanjutnya
telinga/hidung/tenggorokan terkait di bulan selanjutnya
pasien
Waktu Tunggu Pelayanan PIC Instalasi Tetap mempertahankan
resep farmasi obat jadi Farmasi capaian di bulan selanjutnya
Upaya dalm meningkatkan apaian dengan Implementasi kegiatan akan

melakukan pembuatan buku registrasi hasil direnanakan pada tanggal 5 di
Angka kesalahan penulisan PIC Instalasi Meningkatnya hasil apaian di
18 0% 1% pemeriksaan pasien dan melakukan bulan selanjutnya dengan
hasil pemeriksaan laboratorium Laboratorium bulan selanjutnya
koordinasu sesegera mungkin kepada melakuakan koordinasi ke unit
petugas terkait jjika ditemukan kesalahan terkait

Upaya dalam meningkatkan capaian dilakukan pada tanggal 5 di
Keberhasilan pemasangan PIC Instalasi
19 100% 99,5% denganmelakukan sosialisasi dan edukasi bulan selanjutnya dengan
pada akses av-shunt Hemodialisa
terkait pemasangan av-shut pada pasien melakukan sesoalisasi
keruangan terkait
Meningkatnya hasil capaian

Kepatuhan pelaksanaan Upaya dalam mempertahankan capaian Implementasi kegiatan akan
mengenai ketepatan
20 Surgical Safety Checklist pada 100% 100% dengan melakukan monitoring ke ruangan PIC IBS direncanakan pada tanggal 5
pemasangan av-shunt di
pasien operasi terkait di bulan selanjutnya
bulan selanjutnya

Pelaksanaan ekspertise hasil PIC Instalasi Tetap mempertahankan
pemeriksaan Radiologi capaian di bulan selanjutnya
Upaya peningkatan capaian dapat
dilakukan dengan koordinasi dengan Implementasi kegiatan akan
Tidak ada kejadian linen yang PIC Instalasi Meningkatnya capaian di
22 100% NA petugas ruangan untuk dapat melakukan direncanakan pada tanggal 5
hilang Laundtry bulan selanjutnya
pelaporan data harian dan melakukan di bulan selanjutnya
monitoring kegiatan tersebut
Pelaksanaan assesmen pra- Upaya peningkatan capaian dapat
anastesi pada pasien pra- dilakukan dengan mengajukan pelatihan Meningkatnya capaian di
23 100% 91% PIC Anastesi direncanakan pada tanggal 5
operastif dengan anastesi untuk menunjang pelayanan dan bulan selanjutnya
umum mensosialisasi terkait kegiatan assesment
Upaya mempertahankan capaian dengan
Rata-rata pasien yang kembali dilakukan pada tanggal 5 di
melakukan monitoring terhadap pasien Mempertahankan capaian di
24 perawatan intensive dengan 0% 0% PIC ICU bulan selanjutnya dengan
yang kembali keperawatan intensivedengan bulan selanjutnya
kasus yang sama <72 jam melakukan sesoalisasi
kasus yang sama <72 jam
keruangan terkait
Kejadian drop out pasien Upaya dalam mempertahankan capaian Implementasi kegiatan akan
PIC Rehab Tetap mempertahankan
25 terhadap pelayanan rehabilitasi ≤50% 0% dengan melakukan monitoring ke ruangan direncanakan pada tanggal 5
Medik capaian di bulan selanjutnya
yang di rencanakan terkait di bulan selanjutnya

Waktu tanggap ketersedian PIC Instalasi Tetap mempertahankan
istrumen steril CSSD capaian di bulan selanjutnya

PIC Sanitasi Meningkatnya capaian di
27 Baku mutu limbah cair 100% NA petugas ruangan untuk dapat melakukan direncanakan pada tanggal 5
Lingkungan bulan selanjutnya
Sisa makanan yang tidak Tetap mempertahankan
28 20% 49% dengan melakukan monitoring ke ruangan PIC Instalasi Gizi direncanakan pada tanggal 5
termakan oleh pasien capaian di bulan selanjutnya
Wkatu tanggap (respon time) Upaya dalam mempertahankan capaian Implementasi kegiatan akan
PIC Kamar Tetap mempertahankan
29 pelayanan pemulasaran 100% 100% dengan melakukan monitoring ke ruangan direncanakan pada tanggal 5
Jenazah capaian di bulan selanjutnya
jenazah terkait di bulan selanjutnya
Kelengkapan pengisian rekam Upaya dalam mempertahankan capaian Implementasi kegiatan akan
PIC Instalasi Tetap mempertahankan
30 medik 24 jam setelah selesai 100% 100% dengan melakukan monitoring ke ruangan direncanakan pada tanggal 5
Rekam Medik capaian di bulan selanjutnya
pelayanan terkait di bulan selanjutnya

Ketepatan waktu pemeliharaan PIC Meningkatnya capaian di
31 100% NA petugas ruangan untuk dapat melakukan direncanakan pada tanggal 5
alat medis Elektromedis bulan selanjutnya

Ketepatan waktu pemeliharaan Meningkatnya capaian di
32 100% NA petugas ruangan untuk dapat melakukan PIC IPSRS direncanakan pada tanggal 5
alat non medis bulan selanjutnya

Ketepatan pengiriman berkas dilakukan dengan melakukan monitoring Meningkatnya capaian di
33 100% 93% PIC PPAJK direncanakan pada tanggal 5
klaim ke BPJS Lubuklinggau danmenetapkan regulasi terkai pengiriman bulan selanjutnya
berkas klaim ke BPJS Lubuklinggau

B. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Jumlah dan tipe insiden keselamatan pasien pada Triwulan 1 Tahun 2022
DI uptd rsud Siti Aisyah Kota Lbuklinggau sebagai berikut:
Sentinel KTD KNC KTC KPC
JANUARI 0 0 1 2 21
FEBRUARI 0 0 3 1 25
MARET 0 0 0 1 28
Jumlah insiden keselamatan pasien pada Triwulan I Tahun 2022 sebanyak

81 insiden, dengan kategori 74 insiden KPCS, 0 insiden dengan Sentinel, 4
insiden dengan KTC, 0 insiden dengan KTD, dan 4 insiden KNC.
Grading Insiden Keselamatan Pasien Triwulan I Tahun 2022
Dari Grading insiden terbanyak adalah pada warna biru dengan jumlah 51
insiden, sedangkan pada grading warna hijau terdapat 50 insiden yang
terjadi. Pada grading warna kuning dan merah tidak terjadi insiden pada
triwulan I.

Tipe Insiden Keselamatan Pasien Triwulan I Tahun 2022
kesecalakaan pasien 12
alat medis baru 0
alat medis lama 1
nutrisi 0
identifikasi 2
bangunan 58
farmasi 1
pasien jatuh 0
dokumen pasien 0
prosedur klinis 7
0 10 20 30 40 50 60 70
Dari chart diatas dapat diketahui bahwa tipe insiden terbanyak triwulan I
Tahun 2022 adalah dari tipe bangunan/infrastruktur Rumah sakit dengan
jumlah 58 laporan insiden, tipe insiden farmasi 1 laporan insiden, tipe
prosedur klinis 7 laporan insiden, dari tipe kecelakaan pasien 12 laporan
insiden, tipe identifikasi 2 laporan, tipe alat medis lama 1 laporan, dan tipe.
Pada triwulan I Tahun 2022, tidak adanya laporan Insiden kalat medis baru,
nutrisi, pasien jatuh, dan dokumen pasien.
Ringkasan Insiden Keselamatan Pasien Triwulan I Tahun 2022
1. Ringkasan KTD pada Triwulan I 2022 adalah sebagai berikut:

Tidak adanya kejadian tidak diharapkan pada bulan Januari sampai
dengan Maret 2022
2. Ringkasan KNC pada triwulan I 2022 sebagai berikut:

No insiden Akar penyebab Rekomendasi
1 Prosedur Petugas Petugas yang kurang Dilakukan sosialisasi

klinis melakukan teliti dalam melakukan ulang terhadap petugas
kesalahan peracikan terapi obat yang terkait dengan
peraikan obat
dalam meracik kepada pasien sesuai
diruangan
obat (orderan dengan resep yang
yang sudah di tuliskan oleh
seharusnya DPJP
Citicolin
250mg, teracik
Ondancentron
4mg)
2 Prosedur Petugas nyaris Kurang teliti dan Dilakukan sosialisasi

klinis melakukan kurangnya kepahaman ulang secara rutin
kesalan dalam petugas dalam terhadap petugas
ruangan tentang SPO
memberikan memberikan pelayanan

cairan kepada terapi cairan kepada jenis pemberian terapi

pasien pasien yang sesuai cairan kepada pasien
dengan SPO
3 Prosedur Petugas yang Kurang teliti dan kurang Dilakukan sosialisasi

klinis memberikan pahamnya petugas ulang tentang prosedur
transfusi darah ruangan dalam pemberian transfusi
darah kepada pasien
terhadap paien melakukan pelayanan
yang sesuai dengan
tidak pemberian transfusi SPO seta dilakukan
menggunakan darah yang sesuai monitoring dan
transfusi set dengan SPO evaluasi terhdap
tetapi petugas diruangan
menggunakan
infus set biasa
(makro)
4 Prosedur petugas Kurangnya pengawasan Melakukan monitoring

klinis terhadap obat obat yang dan evalusi secara
instalasi
sudah expired date dan rutin diruangan terkait
farmasi tidak serta dilakukannya
kurangnya ketelitian
mengetahui sosialisasi tentang
petugas obat-obat yang akan
expired date dalammeberikan obat expired date serta
pada obat kepada petugas ruangan penanganannya sesuai
yang akan rawat inap dengan SPO
diberikan
kepada pasien
3. Ringkasan KTC pada bulan Juli 2022 sebagai berikut:

1 Farmasi lemari es di Arus listrik yang kurang Melaporkan insiden

ruangan stabil di ruangan tersebut kebagian
mengalami Penunjang Non Medis
untuk dilakukan
kerusakan
pemeliharaan terhadap
barang tersebut
2 Bangunan Petugas Petugas tidak Melaporkan kejadian
Instalasi melakukan pengawasan tersebut kebagian
Laundry terkait kondisi ruangan pemeliharaan sarana
rumah sakit untuk
tertimpa yang rusak
diperbaiki plafon yang
reruntuhan rusak
plafon yang
jatuh
3 Identifikasi komputer Terjadi kesalahan dalam Melaporkan kejadian

ruangan melakukan tersebut kebagian
mengalami pengoperasian pemeliharaan sarana
rumah sakit untuk
kerusakan komputer
diperbaiki plafon yang
rusak
4 Identifikasi printer Terjadi kesalahan Melaporkan insiden
ruangan yang dalam penggunaan tersebut kepada bagian
mengalami printer teknisi rumah sakit
untuk dilakukan
keruskan
perbaikan terhadap
printer yang mengalami
kerusakan

4. Ringkasan sentinel pada triwulan I 2022 sebagai berikut:
Tidak adanya kejadian Sentinel pada bulan Januari sampai dengan Maret
2022
5. Ringkasan KPC pada Triwulan I 2022 sebagai berikut:
1 Bangunan Atap ruang Kurangnya pengawasan Melaporkan kejadian

rawat inap dan petugas terkait mengani tersebut ke bagian
ruang tunggu sarana dan prasarana di pemeliharaan sarana
rumah sakit untuk
pasien ruangan rawat inap
dilakukan pemeliharaan
mengalami bangunan ruangan
kebocoran rawat inap
yang
menyebabkan
genangan air
di lantai ruang
perawatan Al-
Amin, ICU,
Laboratorium
2 Bangunan Tidak adanya Belum tersedianya trali Mengajukan pengajuan

trali pada jendela di ruang pemasangan trali
jendela perawatan jendela di ruangan
perawatan kepada
bagian penunjang non
medis
3 Bangunan Tangga tidak Belum terpasangnya Melakukan pengajuan
diberikan pagar pembatasan pemasangan pagar
pembatas tangga pembatas tangga di
ruangan perawatan
pagar diruang
anak ke bagian
perawatan penunjang non medis
anak
4 Kecelakaan Tidak adanya Belum adanya Mengajukan pengajuan

pasien rantai oksigen ketersediaan rantai pemasangan rantai
di ruang Al- oksigen yang terpasang oksigen diruang
perawatan kepada
Atfal, Ar- di ruangan perawatan
bagian penunjang non
Rahman, ICU, medis
IGD
5 Bangunan Lampu di area Kurangnya Melaporkan insiden ke

koridor ruang pemeliharaan sarana bagian pemeliharaan
rawat inap dan prasarana di ruang sarana rumah sakit
untuk dilakukan
padam perawatan
perbaikan di ruangan
terkait
6 Bangunan Kusen pintu Kurangnya Melaporkan insiden ke
pada kamar pemeliharaan sarana bagian pemeliharaan
pasien dan prasarana di ruang sarana rumah sakit
untuk dilakukan
menaglapi perawatan
kelapukan di terkait
ruang Al-Fath
7 Kecelakaan stop kontak Air Kurangnya Melaporkan insiden ke

pasien Conditioner pemeliharaan sarana bagian pemeliharaan
yang terbuka dan prasarana di ruang sarana rumah sakit
untuk dilakukan
tanpa perawatan
pelindung terkait

listrik di ruang
perawatan
8 Bangunan Washtafel Saluran pipa Melaporkan insiden ke

yang pembuangan yang bagian pemeliharaan
tersumbat rusak sarana rumah sakit
untuk dilakukan
mangakibatka
n ruangan terkait
banjir di
ruangan Ar-
Rahman, Al-
Mulk, IGD
9 Prosedur Keluarga Kurangnya sosialisasi Melakukan sosialisasi

Klinis pasien yang mengenai kebijakan jam secara berulang
mengancam besuk pasien kepada keluarga pasien
tentang kebijakan jam
akan
besuk pasien dan
memecahkan menempelkan jadwal
kaca pintu jam besuk di ruangan
masuk karna
tidak
diperbolekan
membesuk
ketika bukan
jam besuk
10 Bangunan Keran air toilet Kurangnya Melaporkan insiden ke

diruang pemeliharaan sarana bagian pemeliharaan
perawatan dan prasarana di ruang sarana rumah sakit
untuk dilakukan
yang tidak bisa perawatan
ditutup terkait
menyebabkan
banjir
11 Bangunan Saluran Kurangnya Melaporkan insiden ke

pembuangan pemeliharaan sarana bagian pemeliharaan
Air Conditioner dan prasarana di ruang sarana rumah sakit
untuk dilakukan
diruang perawatan
perawatan terkait
mengalami
kebocoran
yang
menyebabkan
air
menggenang
di Ruangan Al-
Mulk, ICU
12 Prosedur Petugas Kurangnya kepahaman Melakukan sosialisasi

klinis oksigen yang petugas dalam ulang kepada petugas
pulang lebih melaksanakan tugas terkait dalam pengecekan
oksigen
awal tidak
mengecek jika
oksigen
diruangan
habis
sementara
pasien
mengalami
sesak dan
membutuhkan

oksigen
13 Alat medis Bed pasien Kurangnya Melaporkan insiden ke

lama yang kurang pemeliharaan sarana bagian penunjang medik
safety dan prasarana di ruang untuk dilakukan perbaikan
di ruangan terkait
perawatan
14 Bangunan Stop kontak Kurangnya Melaporkan insiden ke

yang tidak pemeliharaan sarana bagian pemeliharaan
safety dan prasarana di ruang sarana rumah sakit untuk
dilakukan perbaikan di
perawatan
ruangan terkait
15 Bangunan Bola lampu Kurangnya Melaporkan insiden ke
yang lepas pemeliharaan sarana bagian pemeliharaan
dan prasarana di ruang sarana rumah sakit untuk
perawatan
ruangan terkait
16 Bangunan Kursi pasienn Kurangnya Mengajukan pengajuan
tanpa pemeliharaan sarana penggantian kursi pasien
sandaran dan prasarana di ruang yang baru kepada bagian
penunjang non medis
perawatan
17 Prosedur petugas Kurangnya ketelitian Melakukan sosialisasi

klinis melakukan petugas dalam tentang SPO verifikasi
kesalahan melakukan penginputan hasil pemeriksaan
laboratorium
dalam hasil
penginputan
hasil
pemeriksaan
laboratorium
pasien
18 Bangunan Plafon Atap Kurangnya Melaporkan insiden ke

ambruk di pemeliharaan sarana bagian pemeliharaan
ruangan dan prasarana di ruang sarana rumah sakit untuk
perawatan
ruangan terkait
19 Bangunan Handle pindu Kurangnya Melaporkan insiden ke
rusak pada pemeliharaan sarana bagian pemeliharaan
poli gigi dan dan prasarana di ruang sarana rumah sakit untuk
poli THT terkait
ruangan terkait
20 Bangunan Kemiringan Kurangnya Melaporkan insiden ke
tangga yang pemeliharaan sarana bagian pemeliharaan
curam yang dan prasarana di ruang sarana rumah sakit untuk
dapat terkait
ruangan terkait
mengakibatka
n pasien
terpeleset

C. MANAJEMEN RESIKO
Manajemen Resiko adalah proses identifikasi, analisis, penilaian, dan
pengolahan semua risiko yang potensial dan diterapkan terhadap semua
jenis pelayanan di rumah sakit pada setiap level. Pengumpulan risk register
dilakukan setiap 6 (enam) bulan sekali atau pada bulan Juli dan Desember.
D. PELAPORAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Laporan pencegahan dan pengendalian infeksi tahun 2022 periode triwulan
I adalahh sebagai berikut:
1. Phlebitis
ANGKA KEJADIAN 4 3 2
JUMLAH HARI RAWAT 1.449 1324 1703
CAPAIAN 3 2 1
RERATA INSIDEN RATE 2 2 2
TARGET ≤5 ≤5 ≤5
Analisis:
Berdasarkan grafik di atas menunjukkan bahwa Rerata Insiden Rate
Phlebitis Triwulan I yaitu 2% masih sesuai Standar ≤5%.
Phlebitis terjadi kemungkinan karena kurangnya penerapan SP
Bundles/Pencegahan phlebitis, pemilihan ukuran IV catheter tidak
sesuai ukuran Vena, pemilihan dressing IV tidak sesuai regulasi,
perawatan insersi infus kurang adekwat, kondisi pasien imuno
compromised, pemberian obat-obatan parental konsentrat tinggi,
personal hygine kurang, penyakit sekunder dan lain-lainnya.
Rencana tindak lanjut:
a. Lengkapi fasilitas pencegahan Phlebitis
b. Re sosialisasi SPO Pencegahan Phlebitis
c. Monitoring evaluasi Penerapan SPO Pencegahan Phlebitis
d. Berikan feed back kepatuhan SPO dan angka kejadian
Phlebitis.

2. Infeksi Saluran Kemih
JUMLAH HARI PEMASANGAN 46 27 28
KATETER
CAPAIAN 0 0 0
RERATA INSIDEN RATE 0 0 0
TARGET 4,7 4,7 4,7
Periode Bulan Januari sampai dengan Bulan Maret tidak ada kejadian
Infeksi Saluran Kemih
3. Dekubitus
JUMLAH HARI RAWAT 0 0 0
CAPAIAN 0,00 0,00 0,00
RERATA INSIDEN RATE 0,00 0,00 0,00
TARGET 1,5 1,5 1,5
Periode Bulan
Januari sampai dengan Bulan Maret tidak ada kejadian Dekubitis
4. Infeksi Daerah Operasi

JUMLAH PASIEN 56 49 67
OPERASI
CAPAIAN 0,00 0,00 0,00
RERATA INSIDEN 0,00 0,00 0,00
RATE
TARGET 2 2 2
Infeksi Daerah perasi

5. Ventilator Associated Pneumonia
JUMLAH 0 0 0
PEMAKAIAN
VENTILATOR
CAPAIAN 0,00 0,00 0,00
RERATA INSIDEN 0,00 0,00 0,00
RATE
TARGET 5,8 5,8 5,8
Ventilator Associated Pneumonia
E. SURVEI KEPUASAN PELANGGAN

Pada tahun 2022 periode Triwulan I di bulan Januari, Febuari, dan Maret
belum didapatkan hasil Survei terhadap kepuasan pelanggan dikarena
pengambilan data survei kepuasan pelanggan dilakukan setiap bulan Juni
dan Desember.
F. PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

Kegiatan Pengembangan SDM yang telah dilakukan pada Tahun 2022
Triwulan II adalah sebagai berikut:
No Nama Pelatihan Jumlah Peserta Tempat & Tanggal
Internal Eksternal
1 Pelatihan Laporoskopi 2 RSUP Fatmawati
Jakarta, 14 Februari
2022 s/d 29
September 2022
2 Pelatihan Petugas 1 Semarang14
Proteksi Radiasi Medik Februaru 2022 s//d
Tingkat II 29 Maret 2022
3 Seminar Nasional Uji 3 Padang, 10 Maret
Coba Nasional INA 2022 s/d 14 Maret
Groper 2022
4 Pertemuan Ilmiah 1 Lampung, 07 Maret
Tahunan Perhimpunan 2022 s/d 09 Maret
Dokter Bedah se 2022
Indonesia
Pengembangan SDM yang telah dilakukan di periode Triwulan I tahun

2022 adalah pelatihan seayak 5 jenis pelatihan dengan total peserta 7
orang staf Rumah Sakit Umum Daerah Siti Aisyah Kota Lubuklinggau yang
terdiri dari 9 orang staf yang mengikuti pelatihandiluar Rumah Sakit Umum
Daerah Siti Aisyah Kota Lubuklinggau

G. PERBAIKAN BERKELANJUTAN DENGAN METODE PENDEKATAN
SISTEM DAN SIKLUS PDCA
Perbaikan berkelanjutan dilakukan terhadap indikator mutu layanan Rumah
Sakit dan indikator mutu layanan unit kerja yang seharusnya disusun
PDCA. Akan tetapi masih diperlukan sosialisasi lebih lanjut agar setiap unit
kerja selalu melakukan perbaikan berkelanjutan dengan metode PDCA
secara berkala terhadap indikator mutu layanan unit kerja yang belum
mencapai target yang telah ditetapkan.
H. PEMANTAUAN PELAKSANAAN PANDUAN PRAKTIK KLINIK DAN

CLINICAL PATHWAY
Penyakit yang menjadi prioritas untuk dipantau pada Triwulan I Tahun 2022
adalah Ketuban Pecah Dini.
I. MONITORING DAN EVALUASI PENILAIAN KINERJA

 Pencapaian Monitoring dan Evaluasi Kinerja bagi tenaga Pegawai
Negeri Sipil (PNS) dengan cara melakukan penilaian melalui Sasaran
Kinerja Pegawai setiap 1 tahun sekali dimana cara penilaian SKP
tersebut dilakukan oleh atasan langsung dari setiap pegawai
ruangan/unit dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Siti Aisyah Kota
Lubuklinggau
 Sedangkan pada pegawai Non PNS penilaian kinerja dilakukan dengan
bberdasarkan butir penilaian yang terdapat pada formulir penilaian
kinerja dan dilakukan oleh atasan langsung dari setiap pegawai
ruangan/unit dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Siti Aisyah Kota
Lubuklinggau
 Pada tenaga medis penilaian kinerja dilakukan setiap 3 bulan sekali,
dan dilakukan oleh ketua komite mutu

BAB III
PENUTUP
A. HASIL
Berdasarkan hasil rerata Capaian Indikator Mutu Utama RSUD Siti Aisyah
Kota Lubuklinggau untuk ketiga jenis mutu yaitu Mutu Wajib/Mutu Nasional,
Mutu Prioritas, Mutu Unit dan Mutu Keselamatan Pasien dapat dilihat pada
tabel berikut :
1. Indikator Mutu Nasional

No Indikator Mutu Judul Target Capaian Deviasi
INDIKATOR MUTU NASIONAL
1 Pencegahan dan Kepatuhan 85% 86,61% 1,61%
Control Infeksi, Kebersihan Tangan
Surveilans dan
Pelaporan
2 Menjamin Kepathuan 100% 95,26% -4,74%
keselamatan Penggunaan Alat
layanan dengan Pelindung Diri (APD)
cara mengurangi
resiko infeksi
3 Upaya Kepatuhan Identifikasi 100% 100% 0%
Keselamatan Pasien
Pasien
4 MengopTimalkan Waktu Tanggap 80% 100% 20%
penyelamatan ibu Operasi Seksio
dan bayi secara Sesarea Emergensi
tepat dan cepat
5 Pelayanan rawat Waktu Tunggu Rawat 80% 75,51% -4,49%
Jalan Jalan
6 Pelayanan Penundaan Operasi <5% 4,16% 3,46%
Bedah Elektif
7 Pelayanan Ketepatan Watu Visite 80% 91,06% 8,94%
Rawat Inap Dokter
8 Layanan Pelaporan Hasil Kritis 100% 88,33% -11,67%
Laboratorium Laboratorium
9 Pelayanan medis Kepatuhan 80% 84,16% 4,16%
terkait farmasi Penggunaan
Formularium Nasional
10 Penggunaan Kepatuhan Terhadap 80% 33,61% -46,39%
antibiotik dan Clinical Pathway
pengobatan
lainnya
11 Upaya Resiko Jatuh 100% 59,30% -40,7%
keselamatan
Pasien di rawat

Inap
12 Manajemen Penanganan Komplain 80% 0% -80%
Resiko
2. Indikator Mutu Unit

No Instalasi/Unit/Bagi Judul Indikator Target Capaian Deviasi
an
INDIKATOR MUTU UNIT
Instalasi Rawat Inap
1 Al-Amin Kepatuhan Kebersihan 85% 100% 15%
Tangan yang
dilakukan DPJP
2 Al-Atfal Kelengkapan 90% 92% 2%
Asesmen Awal Medis
dalam 24 Jam setelah
Pasien Masuk Rawat
Inap
3 Al-Fath Kelengkapan Inform 100% 92% -8%
Concent pada Pasien
Bedah yang akan
dilakukan Tindakan
Pembedahan
4 Al-Mulk Ketepatan Pemberian 85% 100% 15%
Obat (5 Benar)
5 Kebidanan Kejadian Tidak 20% 89% 69%
dilakukannya Inisisi
Menyusui Dini (IMD)
pada Bayi Baru Lahir
6 A-Rahman/ Kejadian Pulang <5% 1% 4%

Al-Ikhlas Paksa
7 Al-Insan Ketepatan Penandaan 100% 100% 0%
Lokasi Operasi
Instalasi Rawat Jalan
8 Poli Anak Ketepatan Jam Praktik 100% 100% 0%
Dokter Spesialis Anak
9 Poli Bedah Ketepatan Jam 100% 100% 0%
Pelayanan Dokter
Spesialis Bedah
10 Poli Gigi Pelaksanaan Inform 100% 98% -2%
concent sebelum
Pencabutan Gigi
Dewasa
11 Poli Penyakit Dalam Kepatuhan Waktu 100% 99% -1%
Pelayanan Dokter
Spesialis Penyakit
Dalam di Poliklinik

12 Poli Obgyn Ibu Hamil yang 100% 100% 0%
mendapatkan
Pelayanan ANC
sesuai Standar
13 Poli MCU Kesesuaian 0% 0% 0%
Penyerahan Hasil
MCU
14 Poli Paru Pelaporan Pasien TB 100% 100% 0%
15 Poli Saraf Ketepatan Waktu 100% 100% 0%
Pelayanan Rawat
Jalan oleh Dokter
Spesialis Saraf
16 Poli THT Pelaksanaan Inform 100% 100% 0%
Consent sebelum
Tindakan Pengambilan
Benda Asing dalam
Telinga/Hidung/Tengg
orokan Pasien
17 Instalasi Farmasi Waktu Tunggu 100% 100% 0F%

Pelayanan Resep
Farmasi Obat Jadi
18 Instalasi Angka Kesalahan 0% 1% -1%
Laboratorium Penulisan Hasil
Pemeriksaan
Laboratorium
19 Instalasi Keberhasilan 100% 99,5% -0,5%
hemodialisa Pemasangan pada
Akses av-shunt
20 Instalasi Bedah Kepatuhan 100% 100% 0%
Sental Pelaksanaan Surgical
Safety Checklist pada
Pasien Operasi
21 Instalasi Radiologi Pelaksanaan 100% 99,7% -0,3%
Ekspertisi Hasil
Pemeriksaan
22 Instalasi Laundry Tidak Ada Kejadian 100% 0% -100%
Linen yang Hilang
23 Instalasi Bedah Pelaksanaan 100% 91% -9%
Central (Anastesi) Assesmen Pra-
Anastesi pada Pasien
Pra-Operatif
dengan Anastesi
Umum
24 Instalasi Intencive Rata-Rata Pasien 0% 0% 0%
Care Unit (ICU) yang Kembali
Perawatan Intensive
dengan Kasus yang

sama < 72 Jam
25 Instalasi rehab Kejadian Drop Out <50% 0% 0%
Medik Pasien terhadap
Pelayanan Rehabilitasi
yang di Rencanakan
26 Instalasi CSSD Waktu Tanggap 100% 100% 0%
Ketersediaan
Instrumen Steril
27 Instalasi Sanitasi Baku Mutu Limbah 100% 0% -100%
Lingkungan Cair
28 Instalasi Gizi Sisa Makanan yang 20% 49% 29%
Tidak Termakan oleh
Pasien
29 Instalasi Waktu Tanggap 100% 100% 0%

Pemulasaran (Respon Time)
Jenazah Pelayanan
Pemulasaran Jenazah
30 Instalasi Rekam Kelengkapan 100% 100% 0%
Medik Pengisian Rekam
Medik 24 Jam setalah
Selesai Pelayanan
31 Instalasi Ketepatan Waktu 100% 0% -100%
Pemeliharaan Pemeliharaan Alat
Sarana Rumah Medis
Sakit (Unit
Elektromedik)
32 Instalasi Ketepatan Waktu 100% 0% -100%
Pemeliharaan Pemeliharaan Alat
Sarana Rumah Non Medis
Sakit
33 Unit PPAJK Ketepatan Pengiriman 100% 93% -7%
Berkas Klaim Ke BPJS
Lubuklinggau

3. Insiden Keselamatan Pasien
Sentinel KTD KNC KTC KPC
JANUARI 0 0 1 2 21
FEBRUARI 0 0 3 1 25
MARET 0 0 0 1 28
4. Indikator Pencehan dan Pengendalian Infeksi

No Jenis Infeksi Target Capaian Deviasi
1 Phlebitis ≤5% 2% 3%
2 Infeksi Saluran Kemih ≤4,7% 0%% 4,7%
3 Dekubitas ≤5% 0% 5%
4 Infeksi Daerah perasi ≤2% 0% 2%
5 Ventilator Associate Pneumonia ≤5,8% 0% 5,8%

B. KESIMPULAN
1. Hasil capaian indikator mutu nasional menurut trend capaian Triwulan I
yang telah sesuai standar yang ditetapkan adalah :
a. Kepatuhan Kebersihan Tangan
b. Kepatuhan Identifikasi Pasien
c. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
d. Penundaan Operasi Elektif
e. Ketepatan Watu Visite Dokter
f. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
2. Hasil capaian indikator mutu nasional menurut trend capaian Triwulan I

yang belum tercapai atau belum sesuai standar dan harus ditingkatkan
agar tercapai sesuai target adalah:
a. Kepathuan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
b. Waktu Tunggu Rawat Jalan
c. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
d. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
e. Resiko Jatuh
f. Penanganan Komplain
3. Hasil capaian indikator mutu unit menurut trend capaian Triwulan I yang
telah sesuai standar yang ditetapkan adalah:
a. Ruang Rawat Inap Al-Amin : Kepatuhan Kebersihan Tangan yang
dilakukan DPJP
b. Instalasi Rawat Inap Al-Atfal : Kelengkapan Asesmen Awal Medis
dalam 24 Jam setelah Pasien Masuk Rawat Inap
c. Instalasi Rawat Inap Al-Mulk : Ketepatan Pemberian Obat (5
Benar)
d. Instalasi Rawat Inap Kebidanan : Kejadian Tidak dilakukannya
Inisisi Menyusui Dini (IMD) pada Bayi Baru Lahir
e. Instalasi Rawat Inap Ar-Rahman/Al-Ikhlas : Kejadian Pulang Paksa
f. Instalasi Rawat Inap Al-Insan : Ketepatan Penandaan Lokasi
Operasi
g. Instalasi Rawat Jalan Poli Anak : Ketepatan Jam Praktik Dokter
Spesialis Anak
h. Instalasi Rawat Jalan Poli Bedah : Ketepatan Jam Pelayanan
i. Instalasi Rawat Jalan Poli Obgyn : Ibu Hamil yang mendapatkan

j. Instalasi Rawat Jalan Poli MCU : Kesesuaian Penyerahan Hasil
MCU
k. Instalasi Rawat Jalan Poli Paru : Pelaporan Pasien TB
l. Instalasi Rawat Jalan Poli Saraf : Ketepatan Waktu Pelayanan
m. Instalasi Rawat Jalan Poli THT : Pelaksanaan Inform Consent
n. Instalasi Farmasi : Waktu Tunggu Pelayanan Resep Farmasi Obat
Jadi
o. Instalasi Bedah Sentral : Kepatuhan Pelaksanaan Surgical Safety
Checklist pada Pasien Operasi
p. Instalasi Intensive Care Unit (ICU) : Rata-Rata Pasien yang
Kembali Perawatan Intensive dengan Kasus yang sama < 72 Jam
q. Instalasi Rehab Medik : Kejadian Drop Out Pasien terhadap
r. Instalasi CSSD : Waktu Tanggap Ketersediaan Instrumen Steril
s. Instalasi Gizi : Sisa Makanan yang Tidak Termakan oleh Pasien
t. Instalasi Pemulasaran Jenazah : Waktu Tanggap (Respon Time)
u. Instalasi Rekam Medik : Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24
4. Hasil capaian indikator mutu unit menurut trend capaian Triwulan I yang
belum tercapai atau belum sesuai standar dan harus ditingkatkan agar
tercapai sesuai target adalah:
a. Instalasi Rawat Inap Al-Fath : Kelengkapan Inform Concent pada
b. Instalasi Rawat Jalan Poli Gigi : Pelaksanaan Inform concent
c. Instalasi Rawat Jalan Poli Penyakit Dalam : Kepatuhan Waktu
d. Instalasi Laboratorium : Angka Kesalahan Penulisan Hasil
e. Instalasi Hemodialisa : Keberhasilan Pemasangan pada Akses av-
shunt
f. Instalasi Radiologi : Pelaksanaan Ekspertisi Hasil Pemeriksaan
g. Instalasi Laundry : Tidak Ada Kejadian Linen yang Hilang
h. Instalasi Bedah Sental (Unit Anastesi) : Pelaksanaan Assesmen

i. Instalasi Sanitasi Lingkungan : Baku Mutu Limbah Cair
j. Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit (Unit Elektromedik) :
k. Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit : Ketepatan Waktu
l. Unit PPAJK : Ketepatan Pengiriman Berkas Klaim Ke BPJS
Lubuklinggau
5. Angka Insiden Keselamatan Pasien pada Triwulan I adalah :

a. Sentinel 0 insiden
b. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) 1 insiden
c. Kejadian Nyaris Cidera (KNC) 2 insiden
d. Kejadian Tidak Cidera (KTC) 4 insiden
e. Kejadian Potensial Cidera (KPC) 74 insiden
6. Angka indikator Pencegahan dan Penanganan Infeksi kejadian insiden

HAIs yang sesuai target pada Triwullan I adalah :
a. Phlebitis : 2%
b. Infeksi Saluran Kemih : 0%
c. Dekubitis : 0%
d. Infeksi Daerah perasi : 0%
e. Ventilator Associate Pneumonia : 0%
KETUA
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
UPTD RSUD SITI AISYAH KOTA LUBUKLINGGAU
drg. YOSI PEBRIASARI, M.M

Pembina Tk. I
NIP. 19840221 201001 2 014

Laporan PMKP Triwulan 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan PMKP Triwulan 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

Laaporan PMKP Triwulan I Page ii

Laaporan PMKP Triwulan I Page ii

HALAMAN JUDUL .................................................................................................. i

KATA PENGANTAR .............................................................................................. ii

DAFTAR ISI ........................................................................................................... iii

C. DEFINISI OPERASIONAL .......................................................................................3

A. ANALISA DATA DAN AGREGASI HASIL ...................................................... 14

B. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN .................................................................. 59

C. MANAJEMEN RISIKO ........................................................................................... 65

D. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ........................................ 65

E. SURVEI KEPUASAN PELANGGAN ................................................................. 67

F. PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA ........................................... 67

G. PERBAIKAN BERKELANJUTAN DENGAN METODE PENDEKATAN

H. PEMANTAUAN PELAKSANAAN PANDUAN PRAKTIK KLINIKDAN

I. MONITORING DAN EVALUASI PENILAIAN KINERJA ............................... 68

BAB III PENUTUP

Laaporan PMKP Triwulan I Page iii

Laaporan PMKP Triwulan I Page 1

Laaporan PMKP Triwulan I Page 2

1.3. Upaya Keselamatan Pasian : Kepatuhan Identifikasi Pasien

1.4. MengopTimalkan penyelamatan ibu dan bayi secara tepat dan

Laaporan PMKP Triwulan I Page 3

1.6. Pelayanan bedah : Penundaan Operasi Elektif

1.7. Pelayanan Rawat Inap :Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis.

1.8. Layanan Laboratorium : Pelaporan Hasil Kritis

1.9. Pelayanan medis terkait farmasi : Kepatuhan Penggunaan

Laaporan PMKP Triwulan I Page 4

1.11. Upaya keselamatan Pasien di rawat inap : Kepatuhan Upaya

1.12. Manajement resiko :Kecepatan Respon Terhadap Komplain.

Laaporan PMKP Triwulan I Page 5

2. Indikator Mutu Unit

3.2. Instalasi Rawat Inap Al-Atfal : Kelengkapan Asesmen Awal awal

2.3. Instalasi Rawat Inap Al-Fath : Kelengkapan Inform Concent pada

2.4. Instalasi Rawat Inap Al-Insan : Ketepatan Penandaan Lokasi

Laaporan PMKP Triwulan I Page 6

2.5. Instalasi Rawat Inap Al-Mulk : Ketepatan Pemberian Obat (5

2.6. Instalasi Rawat Inap Ar-Rahman/Al-Ikhlas : Kejadian Pulang Paksa

2.7. Instalasi Rawat Inap Kebidanan : Kejadian Tidak dilakukannya

2.9. Instalasi Rawat Jalan Poli Bedah : Ketepatan Jam Pelayanan

Laaporan PMKP Triwulan I Page 7

2.12. Instalasi Rawat Jalan Poli Paru : Pelaporan Pasien TB

2.13. Instalasi Rawat Jalan Poli Penyakit Dalam : Kepatuhan Waktu

2.14. Instalasi Rawat Jalan Poli Gigi : Pelaksanaan Inform concent

2.15. Instalasi Rawat Jalan Poli Saraf : Ketepatan Waktu Pelayanan

Laaporan PMKP Triwulan I Page 8

2.17. Instalasi Bedah Sentral : Ketepatan Jam Pelayanan Dokter

2.18. Instalasi Intersive Care Unit : Rata-rata pasien yang kembali ke

2.19. Instalasi CSSD : Waktu Tanggap Ketersediaan Instrumen Steril

2.20. Instalasi Farmasi : Waktu Tunggu Pelayanan Resep Farmasi

Laaporan PMKP Triwulan I Page 9

2.23. Instalasi Laboratorium : Angka Kesalahan Penulisan Hasil

2.24. Instalasi Hemodialisa : Keberhasilan Pemasangan pada Akses

2.25. Instalasi Sanitasi Lingkungan : Baku Mutu Limbah Cair

Laaporan PMKP Triwulan I Page 10

2.27. Instalasi Laundry : Tidak Ada Kejadian Linen yang Hilang

2.28. Instalasi Radiologi : Pelaksanaan Ekspertisi Hasil Pemeriksaan

2.29. Instalasi Rekam Medik : Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24

2.30. Instalasi Bedah Sental (Unit Anastesi) : Pelaksanaan Assesmen

Laaporan PMKP Triwulan I Page 11

2.31. Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit (Unit Elektromedik) :

2.32. Instalasi Pemulasaran Jenazah : Waktu Tanggap (Respon Time)