KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO

RUMKIT TK. III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT

(IMP-UNIT) RUMAH SAKIT

KOMITE PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT BHAKTI WIRA TAMTAMA
SEMARANG
KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
RUMKIT TK.III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

PROFIL INDIKATOR MUTU KLINIK

RUMAH SAKIT TK.III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA
INSTALASI GAWAT DARURAT
Judul Indikator Angka Kematian Pasien di Instalasi Gawat
Darurat
Dimensi mutu Keselamatan pasien

Tujuan Mengetahui mutu Pelayanan rumah sakit dalam

memberikan pelayanan
Definisi operasional Adalah waktu sejak pasien datang dan
mendaftar dan mendapatkan pelayanan di IGD
dan dinyatakan meninggal pada saat
pemberian pelayanan di IGD
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah kematian pasien di IGD

Denumerator Jumlah seluruh pasien yang mendapatkan

pelayanan di Instalasi Gawat Darurat
Sumber data Rekam Medik

Standar 0%

Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat

KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
RUMKIT TK.III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

PROFIL INDIKATOR MUTU KLINIK

RUMAH SAKIT TK.III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA
UNIT : PERINATOLOGI
Judul Indikator Angka rujukan di ruang Perinatologi

Dimensi mutu Keselamatan, dan kesinambungan

Tujuan ●Sebagai pedoman bagi perawat perinatologi

dalam memberikan asuhan keperawatan di unit
perinatologi
● Menjamin safety bagi pasien maupun petugas
Definisi operasional Jumlah rujukan bayi baru lahir dengan berat
badan lahir 1500 – 2500 gram selama dirawat
di ruang perinatologi
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah BBLR yang dirujuk ke rumah sakit lain

Denumerator Jumlah BBLR yang di rawat diruang

perinatologi
Sumber data Rekam Medik

Standar 30%
Penanggung jawab Ka Perinatologi dan Ka Tim
KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
RUMKIT TK.III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

PROFIL INDIKATOR MUTU KLINIK

RUMAH SAKIT TK.III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA
UNIT : HEMODIALISA

Judul Indikator Prosentase pasien HD dengan AVF/ AV Graft

Dimensi mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya manajemen akses vascular

pasien yg optimal pada pasien yg menjalani
HD
Definisi operasional Manajemen pada akses vascular pasien
optimal apabila memakai AVF atau AV graft

Frekuensi pulta 1 bulan

Periode analisis 6 bulan

Numerator Jumlah pasien yg menggunakan AVF/ AVG

Denumerator Jumlah seluruh pasien HD

Formula N/D x 100% = …%

Sumber data Rekam medik

Target • Pada awal gambarkan sebagai trend

(baseline trend) kemudian lakukan analisis
untuk menentukan target selanjutnya
• 68% (the best practice)
Penanggung jawab Ka. Unit HD
KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
RUMKIT TK.III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

PROFIL INDIKATOR MUTU KLINIK

RUMAH SAKIT TK.III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA
UNIT : INTENSIVE CARE UNIT

Judul Indikator Rata – rata pasien yang kembali ke perawatan

intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Dimensi mutu Efisiensi, efektifitas

Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif

Definisi operasional Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang

rawat inap dari kasus yang sama dalam waktu
< 72 jam
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan

intensif dengan kasus yang sama < 72 jam dalam
1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang
intensif dalam periode yang sama
Sumber data Rekam Medis

Standar < 3%

Penanggung jawab Ka Unit ICU

KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
RUMKIT TK.III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

PROFIL INDIKATOR MUTU KLINIK

RUMAH SAKIT TK.III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA
UNIT : PERSALINAN (VK)

Judul Indikator Pertolongan persalinan melalui SC

Dimensi mutu Efisiensi, efektifitas, keselamatan dan

kesinambungan
Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah
sakit sesuai dengan indikasi dan efisien
Definisi operasional SC adalah tindakan persalinan melalui
pembedahan abdominal baik efektif maupun
emergensi
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah persalinan dengan SC dalam 1 bulan

Denumerator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan

Sumber data Rekam Medik

Standar < 20%

Penanggung jawab Karu dan Katim

KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
RUMKIT TK.III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

PROFIL INDIKATOR MUTU KLINIK

RUMAH SAKIT TK.III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA
UNIT : PONEK

Judul Indikator SC cito ≤ 30 menit

Dimensi mutu Efisiensi, efektifitas, keselamatan dan

kesinambungan, ketepatan waktu
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit dalam
memberikan pelayanan SC cito
Definisi operasional SC cito adalah operasi SC yang harus dilakukan
segera, yang bersifat emergency. Waktu tanggap
untuk SC cito adalah waktu sejak pasien datang
dinyatakan untuk segera dilakukan SC cito hingga
dimulainya sayatan dinding perut
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah SC cito ≤ 30 menit

Denumerator Jumlah seluruh SC cito

Sumber data Rekam Medik

Standar < 100%

Penanggung jawab Katim Ponek

KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
RUMKIT TK.III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

PROFIL INDIKATOR MUTU MANAJEMEN

RUMAH SAKIT TK III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA
UNIT : RAWAT JALAN

Judul Indikator Waktu Tunggu Poliklinik

Dimensi mutu Managerial
Tujuan Terwujudnya ketepatan waktu pelayanan
Definisi Operasional Waktu Tunggu Poliklinik adalah rata-rata waktu yang
diperlukan mulai dari pasien yang sudah mendaftar tiba di
Poliklinik sampai dilayani oleh Dokter
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Jumlah pasien yang sudah mendaftar di Poliklinik dengan
Numerator
durasi waktu mulai dari terdaftar di poliklinik sampai dilayani
oleh dokter.
Jumlah seluruh pasien di Poliklinik selama periode
Denominator
pengumpulan data
Inklusi Pasien rawat jalan yang sudah mendaftar di Poliklinik
Pasien yang tidak datang pada waktu yang ditentukan atau
Eksklusi
saat dipanggil
Sumber Data Poliklinik Observasi langsung pada sampel pasien di Poliklinik
penyakit dalam, 5 pasien per hari kerja.
Standar ≤ 60 menit
Standart 100%
Penanggung Jawab Ka Instalasi Rawat Jalan
KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
RUMKIT TK.III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

PROFIL INDIKATOR MUTU MANAJEMEN

RUMAH SAKIT TK III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA
UNIT : PELAYANAN MEDIK

Jumlah kunjungan pasien dinas TNI AD wilayah Garnisun

Judul Indikator
Semarang ke RS Bhakti Wira Tamtama
Dimensi Mutu Manajemen
Tergambarnya Jumlah kunjungan pasien dinas TNI AD
Tujuan
wilayah Garnisun Semarang ke RS Bhakti Wira Tamtama
Suatu gambaran kuantitatif frekuensi kunjungan pasien
Defenisi Operasional Militer dan PNS yang berdinas di wilayah Semarang dan
berobat di Poli rawat jalan RS Bhakti Wira Tamtama
Frekuensi pengumpulan
1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah pasien militer dan PNS yang berobat ke Poli rawat
Numerator
jalan RS Bhakti Wira Tamtama selama periode penelitian
Jumlah seluruh personil militer dan PNS di wilayah
Denominator
garnisun semarang
1. Pasien militer aktif
Inklusi 2. Pasien PNS aktif
3. Dinas di wilayah garnisun Semarang
Eksklusi Pasien dinas diluar garnisun Semarang

Sumber data Pencatatan di Rekam Medik

Standar 90%

Penanggung jawab Pelayanan Medik

KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
RUMKIT TK.III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

PROFIL INDIKATOR MUTU KLINIK

RUMAH SAKITTK III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA
UNIT : REKAM MEDIK
Judul Kelengkapan pengisian Rekam Medis
Pasien Rawat Inap
Dimensi mutu Efisiensi, bukti dokumentasi semua
upaya pelayanan RS

Tujuan Mengetahui tinggi rendahnya mutu

administrasi pemberi layanan pasien
pada periode tertentu dalam mengisi
atau melengkapi RM tepat waktu
Definisi operasional Kelengkapan Pengisian Dokumen rekam
medis rawat Inap adalah Rekam Medis
dilengkapi kurang dari sama dengan 24
jam setelah dilakukan pelayanan kepada
pasien rawat Inap.
Frekuensi pengumpulan data Setiap hari

Periode analisis Setiap bulan

Numerator Jumlah dokumen Rekam Medis rawat

Inap yang lengkap dalam periode
tertentu
Denominator Seluruh Rekam Medis yang masuk pada
waktu yang sama
Sumber data Rekam Medis pasien rawat inap yang
masuk ke ruang RM pada hari tersebut
Standar 100 %

Penanggung jawab Ka instalasi rekam medis & bag

Assembling RM
KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
RUMKIT TK.III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

PROFIL INDIKATOR MUTU KLINIK

RUMAH SAKIT TK III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA
UNIT : GIZI

Judul Indikator Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Dimensi mutu
Efektifitas dan efisien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi
gizi
Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang
Definisi operasional tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman
asuhan gizi rumah sakit)
Frekuensi Pengumpulan
Data 1 bulan

Periode analisis
3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang
disurvey
Denominator
Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber data
Survey
Standar
≤ 60%
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Gizi
KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
RUMKIT TK.III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

PROFIL INDIKATOR MUTU KLINIS

RUMAH SAKIT TK III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

UNIT : REHABILITASI MEDIK

Judul Indikator Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi

yang direncanakan.

Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas

Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi

Tujuan sesuai yang direncanakan

Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang

direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan
Definisi operasional
program rehabilitasi yang direncanakan.

Frekuensi Pengumpulan Data

1 Bulan
Periode analisis
3 Bulan
Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang di program rehabilitasi medik

dalam 3 bulan
Sumber data
Rekam medis
Standar
≤ 50%
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik
KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
RUMKIT TK.III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT

RUMAH SAKIT TK III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

UNIT : INSTALASI FARMASI

Kepatuhan Penggunaan Forularium Nasional Rumah Sakit

Judul Indikator
dalam penulisan resep BPJS

Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Terwujudnya kepatuhan penggunaan fornas dalam penulisan
Tujuan
resep bpjs
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah
Definisi operasional kesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan Formularium
Nasional pada pasien BPJS

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan

Jumlah obat dalam resep yang sesuai dengan FORNAS selama

Numerator
1 bulan

Denumerator Jumlah semua total obat resep selama 1 bulan

Kriteria Inklusi Jumlah semua resep Rawat Jalan

Kriteria Eksklusi Tidak ada

Sumber data Jumlah resep Rawat Jalan di Instalasi Farmasi

Standar 80 %

Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi

KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
RUMKIT TK.III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT

RUMAH SAKIT TK III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

UNIT : WASHREY/LAUNDRY

Judul Ketersediaan linen untuk ruang rawat inap

Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas

Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan

laundry

Definisi operasional Ketersediaan linen adalah ketersediaan linen yang

digunakan untuk pasien di ruang rawat inap sesuai
dengan SPO Laundry 1:3, yaitu 1 set digunakan
untuk pasien 1 set disediakan untuk stok dan I set
untuk proses cuci di laundry

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 1 bulan

Numerator Ruang rawat inap yang mempunyai ketersediaan

linen 1:3
Denumerator Semua ruangan rawat inap
Sumber data Survey

Standar 100%

Penanggung jawab Kepala Instalasi Laundry

KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
RUMKIT TK.III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

PROFIL INDIKATOR MUTUMANAJEMEN

RUMAH SAKIT TK III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

UNIT : UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP)

Judul Indikator
Kesesuaian barang yang diterima dengan yang di pesan
Dimensi mutu
Efektifitas
Tujuan Tergambarnya ketertiban proses pengadaan barang / jasa

Barang yang diterima sesuai dengan yang dipesan dalam

Definisi operasional
hal waktu pelaksanaan, jumlah dan spesifikasinya
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Periode analisis
1 bulan
Numerator Jumlah barang yang sesuai antara yang dipesan dan yang
diterima dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pengadaan barang / jasa dalam 1 bulan

Sumber data
Rekapitulasi pengadaan barang / jasa
Standar 100 %

Penanggung jawab
ULP / UKPBJ
KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
RUMKIT TK.III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

PROFIL INDIKATOR MUTU KLINIK

RUMAH SAKIT TK III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

UNIT :RADIOLOGI

Judul Indikator
Waktu tunggu pelayanan Radiologi Rawat jalan
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
radiologi
Tujuan Tergambarnya kecepatan Pelayanan di Unit Radiologi

Waktu tunggu radiologi adalah rata-rata waktu yang

dibutuhkan pasien rawat jalan mulai pendaftaran di loket
Definisi operasional radiologi dilanjutkan pemeriksaaan radiologi konvensional
sampai dengan keluarnya hasil radiologi yang telah
diekspertisi oleh dokter spesialis radiologi kurang dari 3 jam
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Periode analisis
3 bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu pemeriksaan radiologi
Numerator
konvensional untuk pasien rawat jalan kurang dari 3 jam
selama 1 bulan
Denominator Jumlah kumulatif waktu tunggu pemeriksaan radiologi
konvensional untuk pasien rawat jalan selama 1 bulan
Sumber data
Laporan bulanan pasien di unit radiologi
Standar 95 %

Penanggung jawab
Ka Unit Radiologi
KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
RUMKIT TK.III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

PROFIL INDIKATOR MUTU MANAJEMEN

RUMAH SAKIT TK III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

UNIT :KEUANGAN

Judul Indikator
Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Dimensi mutu
Efektifitas
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit

Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus

Definisi operasional kas, laporan harus selesai sebelum tanggal 10 setiap bulan
berikutnya
Frekuensi Pengumpulan Data
3 bulan
Periode analisis
3 bulan
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum
tanggal setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam 3
bulan
Sumber data
Sub bagian kepegawaian
Standar 100 %

Penanggung jawab
Ka Tata Usaha / Keuangan
KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
RUMKIT TK.III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

PROFIL INDIKATOR MUTU MANAJEMEN

RUMAH SAKIT TK III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

UNIT :INSTALASI BEDAH SENTRAL

Judul Indikator
Waktu tunggu operasi elektif
Dimensi mutu
Efektifitas
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan
bedah
Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai
Definisi operasional dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai
dengan operasi mulai dilaksanakan
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Periode analisis
3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi terencana ≤ 2 hari
dari seluruh pasien yang dioperasi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 bulan

Sumber data
Rekam medik
Standar 100 %

Penanggung jawab
Ka IBS
KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
RUMKIT TK.III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

PROFIL INDIKATOR MUTU MANAJEMEN

RUMAH SAKIT TK III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

UNIT :URJANGMED

Judul Indikator
Respon waktu menanggapi kerusakan alat
Dimensi mutu
Efektifitas, efisiensi,kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
pemeliharaan alat
Respon waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu
yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai
Definisi operasional dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat
yang rusak untuk ditindaklanjuti perbaikan, maksimal dalam
waktu 15 menit harus sudah ditanggapi
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Periode analisis
3 bulan
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang
atau sama dengan 15 menit dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam 1 bulan

Sumber data
Catatan kerusakan alat
Standar 100 %

Penanggung jawab
Kaurjangmed
KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
RUMKIT TK.III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

PROFIL INDIKATOR MUTU KLINIK

RUMAH SAKIT TK III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

UNIT :LABORATORIUM

Ketepatan waktu pelaporan nilai kritis pelayanan

Judul Indikator
laboratorium patologi klinik pada rawat inap, pemeriksaan
darah lengkap dan kimia klinik
Dimensi mutu
Efektifitas,dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi
klinik
Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud
adalah pelayanan pemeriksaan darah lengkap dan kimia
klinik. Waktu pelaporan hasil nilai kritis pelayanan
laboratorium patologi klinik adalah tenggang waktu yang
dibutuhkan mulai dari keluar hasil setelah dilakukan
pemeriksaan yang sudah diekspertisi dan dilaporkan
Definisi operasional kepada perawat ruangan yang diukur dalam satuan menit,
untuk setiap pasien rawat inap yang diperiksakan
laboratorium darah lengkap dan kimia klinik. Waktu
pelaporan hasil nilai kritis pelayanan laboratorium patologi
klinik pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini
dipantau untuk pasien rawat inap dengan standar waktu
≤ 30 menit
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Periode analisis
1 bulan
Jumlah pasien yang memenuhi TAT waktu pelaporan hasil
nilai kritis pelayanan laboratorium patologi klinik untuk
Numerator
seluruh pasien rawat inap yang diperiksakan laboratorium
darah lengkap dan kimia klinik dari petugas laboratorium
kepada perawat ruangan
Jumlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium
Denominator
darah lengkap dan kimia klinik yang hasilnya masuk dalam
nilai kritis setiap bulan
Sumber data
Rekapitulasi laporan setiap bulan di unit laboratorium
Standar 100 % (≤ 30 menit)
Penanggung jawab Kepala Unit Laboratorium
KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
RUMKIT TK.III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

PROFIL INDIKATOR MUTU KLINIK

RUMAH SAKIT TK.III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA
UNIT : INSTALASI RAWAT INAP

JudulIndikator Kepatuhan Jam visit dokter DPJP

Dimensimutu
Efisiensi, fokus kepada pasien

Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis

terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan
Kepatuhan jam Visit dokter DPJP adalah
kunjungan dokter Setiap hari sesuai dengan
Definisioperasional ketentuan waktu kepada setiap pasien yang
menjadi tanggung jawabnya, yang dilakukan
antara jam 06.00 sampai dengan 14.00
FrekuensiPengumpulan Data Tiap bulan
Periodeanalisis
Tiap tiga bulan

Jumlah visit setiap dokter DPJP antara jam

Numerator
06.00 sampai dengan 15.00 yang di survey

Denumerator Jumlah semua visit dokter DPJP

Sumber data Survey

Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala instalasi rawat inap / Komite Medik / Bid
mutu
Formula N/D x 100%
KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
RUMKIT TK.III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

PROFIL INDIKATOR MUTU MANAJEMEN

RUMAH SAKIT TK III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA
UNIT :URDAL
Judul Indikator
Respon time kesiapan fungsi alat genset ≤10 detik
Dimensi mutu Keselamatan pasien,pelayanan penerangan yang efektif
dan efisien
Tujuan Terselenggaranya penerangan di rumah sakit dan genset
menyala bila ada pemadaman listrik PLN ≤10 detik
Frekuensi terjadinya keterlambatan distribusi listrik di
Definisi operasional
rumah sakit dengan menggunakan genset (≤ 10 detik)
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Periode analisis
1 bulan
Numerator Jumlah kumulatifwaktu genset nyala jika ada pemadaman
listrik oleh PLN yaitu ≤ 10 detik
Denominator Jumlah pemadaman listrik dalam satu bulan

Sumber data
Petugas bagian listrik
Standar 100 %

Penanggung jawab
Kepala Unit Urdal
KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
RUMKIT TK.III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

PROFIL INDIKATOR MUTU MANAJEMEN

RUMAH SAKIT TK III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

UNIT : TUUD / PERSONALIA

Judul Indikator
Kepuasan Staff dan Personil Rumah Sakit BWT
Dimensi mutu
Efektifitas ,produktivitas kerja
Tujuan Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen motivasi
kerja
Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai
terhadap elemen “Motivasi Kerja” yang ditetapkan rumah
sakit, dengan indeks kepuasan ≥ 3
Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah
bekerja minimal 1 tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif
masih bekerja di Rumah Sakit Tk.III 04.06.02 Bhakti Wira
Definisi operasional Tamtama. Penilaian tingkat kepuasan pegawai di Rumah
Sakit Tk.III 04.06.02 Bhakti Wira Tamtama ditetapkan
sebagai berikut :
a. Puas : Apabila 60-100% responden menyatakan
sangat setuju dan setuju.
b. Tidak Puas : Apabila 60-100% responden menyatakan
kurang setuju, tidak setuju, sangat tidak setuju
Frekuensi Pengumpulan Data
1 Tahun sekali setip bulan november
Periode analisis
1 tahun sekali
Jumlah pegawai yang menyatakan puas/tidak puas
Numerator
terhadap elemen – elemen tingkat kepuasan pegawai yang
ditetapkan rumah sakit dalam 1 tahun
Denominator Jumlah seluruh elemen –elemen pada kuesioner kepuasan
pegawai yang disurvei dalam periode yang sama
Sumber data
Kuesioner
Standar ≥ 75 %

Penanggung jawab
Paurpers
KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
RUMKIT TK.III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

PROFIL INDIKATOR MUTU MANAJEMEN

RUMAH SAKIT TK III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

UNIT :HUMAS

Judul Indikator Kepuasan pasien ruang rawat inap

Dimensi Mutu Manajemen

Tergambarnya persepsi pasien rawat inap terhadap mutu
Tujuan pelayanan rumah sakit berdasarkan elemen tingkat
kepuasan yang ditetapkan rumah sakit.

Suatu tingkat perasaan pasien yang timbul sebagai akibat

kinerja pelayanan kesehatan yang diterima oleh pasien
Defenisi Operasional
rawat inap dengan membandingkan apa yang diharapkan
pasien tersebut.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah pasien yang menyatakan puas

Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei pada suatu
Denominator
periode yang sama.
1. Pasien dirawat minimal 3 hari
2. Pasien pulang hidup
Inklusi
3. Keluarga pasien (pasien anak, pasien penurunan
kesadaran)
1. Penunggu pasien
2. Pasien dengan gangguan jiwa
Eksklusi 3. Pasien pulang meninggal
4. Pasien penurunan kesadaran
5. Pasien anak
Pencatatan oleh perawat ruang rawat inap terhadap pasien
Sumber data
yang dirawat minimal 3 hari.
Standar 90%

Penanggung jawab Ka HUMAS

KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
RUMKIT TK.III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

PROFIL INDIKATOR MUTU KLINIK

RUMAH SAKIT TK III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA
UNIT : PPI
Judul Indikator Pencegahan Dan Pengendalian, Pengawasan, Serta
Pelaporan Infeksi
Efektifitas, meningkatkan pelayanan kesehatan,
Dimensi mutu
mengurangi risiko infeksi di Rumah Sakit

Tujuan Tergambarnya manajemen pencegahan dan pengendalian

infeksi rumah sakit
Healthcare Associated Infections (HAIs) adalah adalah
infeksi yang terkaitdengan pemberian pelayanan kesehatan
di setiap institusi pelayanan kesehatan (misalnya, rumah
sakit, fasilitas pusat kesehatan masyarakat, rawat jalan,
dan perawatan keluarga / komunitas). HAIs didefinisikan
Definisi operasional
sebagai infeksi lokal atau sistemik yang dihasilkan dari
reaksi yang merugikan keberadaan agen menular atau
toksin, yang muncul ≥ 48 jam masa perawatan. HAIs terdiri
dari, IADP, VAP, HAP, ILO dan ISK (penjelasan masing-
masing indikator terlampir)
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Periode analisis
1 bulan
Numerator Jumlah pasien dengan insiden HAIs terdiri dari, IADP, VAP,
HAP, ILO dan ISK dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang berisiko mendapatkan HAIs pada
periode yang sama
Sumber data
Ruang Rawat Inap
Standar ≤1,5%

Penanggung jawab
Ketua PPI
 PROFIL INDIKATOR MUTU KLINIK
RUMAH SAKIT BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG
UNIT : PPI

Judul Indikator Infeksi Saluran Kencing (ISK)

Dimensi mutu
Efektifitas dan keselamatan pasien

Tujuan
Menurunkan kejadian infeksi saluran kencing (ISK)

Infeksi Saluran Kencing (ISK) adalah infeksi yang

terjadi sebagai akibat dari pemasangan kateter > 48
jam
Kriteria :
A. Gejala dan Tanda, umum: demam,urgensi,
frekuensi, disuria, nyeri suprapubik,
usia < 1 tahun : demam, hipotermi,
apneu,bradikardi, letargia, muntah-muntah
B. Nitrit dan / atau leukosit esterase positip dengan
Definisi operasional
carik celup (dipstick)
C. Pyuria > 10 leukosit/LPB sedimen urin atau >10
leukosit/Ml atau >3 leukosit/LPB dari urine tanpa
dilakukan sentrifus
D. Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil
pemeriksaan urine kultur
E. Diagnosis dokter yang merawat menyatakan
adanya ISK
F. Terapi dokter sesuai ISK
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap bulan
Numerator Jumlah kasus Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter urin menetap

Inklusi Pasien rawat inap dengan kateter terpasang > 48 jam

Eksklusi Pasien yang terpasang kateter urin ≤48 jam
Jumlah kasus ISK dibagi jumlah hari pemakaian
Formula
kateter urin menetap x 1000
Sumber data Rekam medik
Standar ≤ 4.7 o/oo
PIC Ka Unit pelayanan rawat inap/ ketua Komite PPI
 PROFIL INDIKATOR AREA KLINIS
RUMAH SAKIT BHAKTI WIRA TAMTAMA
UNIT : PPI

Judul Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO)

Dimensi mutu
Efektifitas dan keselamatan pasien

Tujuan
Menurunkan kejadian infeksi Daerah Operasi (IDO)

Infeksi daerah operasi (IDO) adalah infeksi yang

terjadi pada daerah insisi daerah operasi dalam waktu
30 hari tanpa imlan dan satu tahun dengan imlan
pasca bedah.
Kriteria :
A. Pus keluar dari luka operasi atau drain yang
dipasang diata fascia
Definisi operasional B. Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau
jaringan yang diambil secara aseptic,
C. Sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda
peradangan kecuali hasil biakan negative (paling
sedikit terdapat 1 dari tanda tanda infeksi berikut
ini:nyeri,bengkak local, kemerahan dan hangat
lokal
D. Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap bulan
Numerator Jumlah kasus Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Denominator Jumlah kasus operasi
Inklusi Kasus operasi
Eksklusi Prosedur sirkumsisi
Jumlah kasus IDO dibagi jumlah kasus operasi x
Formula
100%
Sumber data Rekam medik
Standar ≤2%
PIC Ka Instalasi Bedah Sentral dan ketua Komite PPI
 PROFIL INDIKATOR AREA KLINIS
RUMAH SAKIT TK.III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA
UNIT : PPI

Judul Indikator Infeksi Aliran Darah Perifer (Phlebitis)

Dimensi mutu
Efektifitas dan keselamatan pasien

Tujuan
Menurunkan kejadian infeksi aliran darah

Phlebitis merupakan inflamasi pada vena, yang

ditandai dengan adanya daerah yang merah, nyeri
Definisi operasional
dan pembengkakan didaerah penusukan atau
sepanjang vena (Brunner dan Sudarth,2002)

Frekuensi Pengumpulan Data Tiap bulan

Numerator Jumlah kasus Phlebitis
Denominator Seluruh pasien yang terpasang kateter intravena
Inklusi Pasien rawat inap yang terpasang kateter intravena
Jumlah kasus Phlebitisdibagi seluruhpasien yang
Formula
terpasang kateter intravena x 100%
Sumber data Inatalasi Rawat Inap
Standar ≤5%
PIC Ka Instalasi Rawat Inap
 KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
RUMKIT TK.III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT

RUMAH SAKIT TK III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA
CASE MIX

Judul Indikator Ketepatan jadwal pengirimanberkas klaim

Dimensi mutu
Efektifitas dan efisiensi
Tergambarnya kedisiplinan ruangan dalam
Tujuan
mengirimkan berkas klaim BPJS kesehatan sesuai
waktu yang ditentukan

Pengajuan berkas klaim BPJS kesehatan tepat waktu

Definisi operasional adalah terkirimnya berkas klaim BPJS kesehatan
sebelum tanggal 2 bulan berikutnya

Jumlah berkas klaim BPJS dalam 1 bulan yang

Numerator
terkumpul setiap tanggal 2
Jumlah Seluruh berkas klaim BPJS yang seharusnya
Denominator
terkumpul pada bulan tersebut
Inklusi Seluruh berkas klaim BPJS yang terkumpul tanggal 2
Seluruh berkas klaim BPJS yang terkumpul setelah
Eksklusi
tanggal tanggal 2
Jumlah berkas klaim BPJS dalam 1 bulan yang
terkumpul setiap tanggal 2: Jumlah Seluruh berkas
Formula
klaim BPJS yang seharusnya terkumpul pada bulan
tersebut x100%
Standar 100 %
Frekuensi pengumpulan data bulanan
Rekapitulasi Setiap bulan
PIC Tim Case mix