LAPORAN KEGIATAN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

BULAN : AGUSTUS 2018
UNIT HEMODIALISA

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA
PURWOKERTO
2018
 RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA
Jl. Sultan Agung No.8A Kel. Teluk
Kec. Purwokerto Selatan Telp. (0281)6847366
Purwokerto, 3 September 2018
Nomor :
Lampiran : 1 bendel
Perihal : Pengantar Laporan Bulanan PMKP

Kepada Yth.
dr. Andika Pratiwi
Ketua Komite PMKP
RSU Dadi Keluarga

Dengan hormat,

Sesuai kesepakatan bahwa setiap unit kerja di RSU Dadi Keluarga harus
mengumpulkan Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, maka dengan
surat ini kami mengirimkan laporan tersebut. Adapun Laporan yang kami kirimkan
meliputi :
1. Laporan Indikator Mutu Hemodialisa
2. Manajemen Risiko
Demikian surat ini kami sampaikan, semoga laporan tersebut sesuai dengan
yang diharapkan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Ani Triana
Penanggung jawab Unit HD

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Mutu pelayanan kesehatan adalah derajat dipenuhinya standar prosedur
operasional (SPO) dalam pelayanan pasien dan terwujudnya hasil-hasil outcome
seperti yang diharapkan oleh pasien, meliputi pelayanan, diagnosa terapi, prosedur
atau tindakan penyelesaian masalah klinis. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien adalah kegiatan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan
keselamatan pasien secara terus menerus, melalui pemantauan, analisa dan tindak
lanjut adanya penyimpangan dari standar yang ditentukan.
RSU Dadi Keluarga telah melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien secara bertahap melalui pembangunan sarana, prasarana,
pengadaan peralatan dan ketenagaan serta perangkat lunak lainnya, sejalan dengan
pembangunan rumah sakit pada umumnya. Namun demikian masih banyak kendala
yang dihadapi, terutama yang berkaitan dengan standar kebutuhan dan tuntutan
sistem pelayanan yang masih belum selaras dengan perkembangan iptek kedokteran
yang semakin pesat.
Program Mutu yang terdapat di unit Hemodialisa meliputi, pemberi pelayanan
Hemodialisa oleh dokter umum, dokter spesialis dan perawat bersertifikat HD, waktu
tunggu pelayanan, keberhasilan pemasangan akses, pemeriksaan HbSag, dan
pelaporan kepada Pernefri.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tercipta dan terjaminnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Unit
Hemodialisa RSU Dadi Keluarga
2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan mutu pelayanan klinis di Unit Hemodialisa RSU Dadi Keluarga
b. Meningkatkan mutu manajemen di unit Hemodialisa RSU Dadi Keluarga
c. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien di unit Hemodialisa
RSU Dadi Keluarga
d. Tercapainya monitoring/evaluasi pelayanan pasien di RSU Dadi Keluarga
e. Tercapainya profesionalisme petugas kesehatan dalam melakukan tindakan
berdasarkan SPO
f. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di RSU Dadi Keluarga

3
C. Manfaat
1. Terjaminnya mutu pelayanan melalui indikator mutu RSU Dadi Keluarga
2. Tercipta pelayanan yang berorientasi terhadap keamanan dan keselamatan
pasien di RSU Dadi Keluarga
3. Tercipta manajemen pencegahan dan penanggulangan kejadian tidak
diharapkan di RSU Dadi Keluarga.

BAB II
HASIL KEGIATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. Standar Pelayanan Minimal (SPM)

4
 Standar Pelayanan Minimal adalah Ketentuan tentang jenis dan mutu
pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap
warga secara minimal. Juga merupakan spesifikasi teknis tentang tolok ukur pelyanan
minimal yang diberikan oleh Badan Layanan Umum kepada masyarakat.

B. Indikator Mutu Kunci

Indikator area klinis RSU Dadi Keluarga yang dilakukan di unit Hemodialisa
meliputi:
1. Indikator Area Klinis
2. Indikator Area Manajemen
3. Sasaran Keselamatan Pasien
4. Indikator Internasional Library

C. Identifikasi Risiko
Manajemen risiko Rumah Sakit merupakan upaya mengidentifikasi dan
mengelompokkan risiko (grading) dan mengendalikan / mengelola risiko tersebut
baik secara proaktif risiko yang mungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden
yang sudah terjadi agar memberikan dampak negatif seminimal mungkin bagi
keselamatan pasien dan mutu rumah sakit.
Adapun risiko yang terjadi di Unit Hemodialisa adalah sebagai berikut:
1. Akses double lumen dan AV shunt yang macet
2. Alergi obat
3. Complain akibat pelayanan yang kurang memuaskan di Unit HD
4. Kegagalan akses femoral
5. Kegagalan mesin RO
6. Kegagalan Reuse tabung dialyzer, penggunaan reuse < 4 kali
7. Kematian Pasien Durante HD
8. Kerusakan mesin Hemodialisa
9. Listrik mati durante HD
10. Obat emergency yang tidak komplit
11. Pasien Baru atau Pindahan baru yang tidak teridentifikasi HbsAg
12. Pasien dilakukan hemodialisa dengan HB dibawah 7
13. Pasien jatuh di Instalasi Hemodialisa
14. Pasien kejang durante HD
15. Petugas tertusuk jatum

5
16. Reaksi Tranfusi pada pasien tranfusi darah durante HD
17. Salah pemberian obat dan salah pasien
18. Petugas tidak menggunakan APD yang sesuai SPO
19. Stok bahan habis pakai yang tidak tersedia

BAB III
METODE PELAKSANAAN
KEGIATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

6
 Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di unit hemodialisa
dengan menggunakan siklus PDCA sebagai berikut:

ACTION PLAN

CHECK DO

1. Plan, merupakan kegiatan perencanaan program mutu, yaitu menetapkan tim

peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang terdiri dari penanggung jawab
mutu dan manajemen risiko, menetapkan indikator mutu yang akan dijadikan
prioritas, meliputi (indikator area klinis, indikator area manajemen, sasaran
keselamatan pasien, dan indikator internasional Library.
2. Do, merupakan pelaksanaan kegiatan pengumpulan data dan pelaksanaan
kegiatan PMKP unit kerja, diantaranya mensosialisasikan indikator mutu yang
telah ditentukan, melakukan penilaian risiko yang mungkin terjadi, melakukan
diklat PMKP baik internal maupun eksternal, melakukan pertemuan rutin atau
rapat dengan komite PMKP.
3. Check, merupakan tindakan monitoring guna memeriksa apakah kegiatan
berjalan dengan baik serta untuk mengetahui dampak atau akibat apa yang
ditimbulkan oleh kegiatan tersebut dengan melaksanakan audit terhadap kejadian
yang telah terjadi maupun belum terjadi terhadap pelaksanaan program Upaya
peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien
4. Action, merupakan langkah untuk mengambil tindakan yang cepat dan tepat,
seperti melakukan analisa data, evaluasi dan membuat rencana tindak lanjut dari
program yang telah ditetapkan kepada Direktur secara berkala.

BAB IV
MONITORING DAN EVALUASI

A. Monitoring

7
 Monitoring Kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Unit
Hemodialisa RSU Dadi Keluarga dilakukan oleh kepala unit hemodialisa setiap
sebulan sekali.

B. Evaluasi
Evaluasi Kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Unit
hemodialisa RSU Dadi Keluarga dilakukan oleh kepala unit setiap sebulan sekali.

BAB V
PENCATATAN DAN PELAPORAN

Kegiatan pencatatan dan pelaporan kegiatan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien dilakukan oleh seluruh petugas hemodialisa dalam memenuhi

8
standar yang telah ditetapkan dengan cara menuliskan/mencatat setiap kejadian yang
ditemukan selama melakukan pelayanan hemodialsa setiap hari.
Pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-masing bagian /
unit dilakukan setiap bulan menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDCA
oleh penanggung jawab pengumpul data indikator mutu rumah sakit dilaporkan pada
saat rapat tri wulan untuk menentukan rencana tindak lanjut.

Judul : PEMBERI PELAYANAN HEMODIALISA DOKTER UMUM

Hari/tanggal : AGUSTUS 2018
Numerator : 411
Denumerator : 411
Prosentase : 100 %

JUMLAH
Numerator 411
Denumerator 411
Prosentase : 411/411x100%
Hasil : 100%

9
Judul : PEMBERI PELAYANAN HEMODIALISA DOKTER SPESIALIS
Hari/tanggal : AGUSTUS 2018
Numerator : 88
Denumerator : 411
Prosentase : 100 %
JUMLAH
Numerator 88
Denumerator 411
Prosentasi 88/411
x 100%
Hasil 21.4%

10
Judul : PEMBERI PELAYANAN HEMODILAISA PERAWAT BERSERTIFIKAT HD
Hari/tanggal : AGUSTUS 2018
Numerator : 411 (pasien yang dilayanai perawat bersertifikat HD)
Denumerator : 411 (jumlah tindakan perbulan april 2018)
Prosentase : 100%

JUMLAH
Numerator 411
Denumerator 411
Prosentasi 411/411 x 100%
Hasil 100%

Judul : WAKTU TUNGGU PELAYANAN <60 MNT

Hari/tanggal : AGUSTUS 2018
Numerator : 411 (jumlah pasien dengan wkt tunggu <60 )
Denumerator : 411 ( jumlah tindakan perbulan juli 2016)
Prosentase : 100%

Judul : KEBERHASILAN PEMASANGAN AKSES HEMODIALISA

Hari/tanggal : AGUSTUS 2018
: 411 (jumlah tindakan yang berhasil dilakukan
Numerator pemasangan akses HD)
Denumerator : 411 (jumlah keseluruhan tindakan perbulan)
Prosentase : 100%

JUMLAH
Numerator 411
Denumerator 411
Prosentasi 411/411 x 100%
Hasil 100%

Judul : PEMERIKSAAN HBSAG BAGI PASIEN BARU / PINDAHAN

Hari/tanggal : AGUSTUS 2018
: 10 (jumlah pasien baru yang dilakukan
Numerator pemeriksaan HBsAg sebelum tindakan HD )
: 10 (jumlah keseluruhan pasien baru /
Denumerator pindahan )
Prosentase : 100%

JUMLAH
Numerator 10
Denumerator 10
Prosentasi 10/10 x 100%
Hasil 100%

11
Judul : Pelaporan berkala ke PERNEFRI ( Indonesian renal registry tiap bulannya )
Hari/tanggal : AGUSTUS 2018
Numerator : 411 (jumlah yang dilaporkan)
Denumerator : 411 (jumlah seluruh tindakan perbulan)
Prosentase : 100%

JUMLAH
Numerator 411
Denumerator 411
Prosentasi 411/411 x 100%
Hasil 100%

BAB VI
RENCANA TINDAK LANJUT

12
 Rencana Tindak Lanjut merupakan langkah atau solusi yang akan dilakukan
untuk meningkatkan upaya kegiatan mutu dan keselamatan pasien RSU Dadi
Keluarga agar menjadi lebih baik. Rencana Tindak Lanjut tersebut mencakup
program kerja atau rancang ulang kegiatan PMKP termasuk adanya keterkaitan unit
kerja lain maupun keterkaitan anggaran dana.
Rencana tindak lanjut kegiatan mutu di Unit Hemodialisa adalah sebagai
berikut:
1. Akan mengevaluasi setiap laporan atau kejadian yang ada di unit
Poliklinik demi meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit
2. Meningkatkan kinerja dan mutu pelayanan
3. Lebih meningkatkan Pasien Safety dalam pelayanan

BAB VII
PENUTUP

A. Kesimpulan

13
 Pelaporan PMKP unit Poliklinik sejauh ini sudah berjalan, hanya saja perlu
ditingkatkan lagi untuk kedisiplinan dalam ketepatan pelaporan dan pengisian yang
dilakukan oleh unit Hemodialisa

B. Saran / Rekomendasi
Saran untuk tim PMKP, sebaiknya perlu adanya evaluasi secara rutin dari hasil
laporan yang diberikan/ dilaporkan setiap unit, agar masing – masing unit dapat
mengetahui kesalahan atau koreksi dari laporang yang selama ini sudah benar/ sesuai
dengan yang diharapkan oleh Tim PMKP, sehingga dari masing – masing unit juga
bisa merasakan manfaat dari laporan PMKP yang selama ini dilaporkan.

Purwokerto, 2018
Menyetujui,

dr. Andika Pratiwi Ani Triana

Ketua Komite Mutu Penanggung jawab Unit HD

14