LAPORAN EVALUASI

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

TRIWULAN IV
PERIODE BULAN OKTOBER – DESEMBER 2022

RSU NIRMALA PURBALINGGA

2022
 LAPORAN EVALUASI PROGRAM KERJA
PENINGKATAN MUTU DAM KESELAMATAN PASIEN
TRIWULAN IV
PERIODE BULAN OKTOBER – DESEMBER 2022

I. PENDAHULUAN
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup
sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang
optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan nasional. Untuk itu
perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan
terhadap masyarakat dengan mutu yang baik dan harga yang terjangkau.
Selain itu dengan meningkatkan pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat pun berubah. Masyarakat
mulai menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih bermutu, dan lebih ramah
termasuk pelayanan kesehatan. Selain itu pertumbuhan rumah sakit akhir-akhir ini
sangat pesat. Hal ini menunjukkan makin ketatnya persaingan antar rumah sakit.
Dimana tuntutan akan pelayanan kesehatan bukan hanya sebatas pada tersedianya
pelayanan tetapi pelayanan yang bermutu dan keselamatan pasien utama menjadi
tuntutan masyarakat.
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan rumah
sakit, maka fungsi pelayanan RSU Nirmala Purbalingga secara bertahap harus
ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien serta memberikan kepuasan kepada
pasien.

II. LATAR BELAKANG

Program peningkatan mutu melibatkan seluruh unit di RSU Nirmala dengan berbagai
pelayanan yang diberikan dan profesi yang bervariasi. Evaluasi program dilakukan agar
dapat diketahui adanya kendala-kendala dalam pelaksanaannya sehingga dapat diambil
langkah-langkah tindak lanjut dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan.

III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Tercapainya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam rangka memperkecil
risiko pada pasien dan staf yang berkesinambungan di RSU Nirmala Purbalingga.
B. Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui kendala-kendala yang terjadi dalam pelaksanaan program
2. Sebagai evaluasi kesesuaian jadwal pelaksanaan program PMKP
3. Sebagai masukan dalam merencanakan program selanjutnya
4. Sebagai informasi kepada pimpinan tentang pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

1
IV. RENCANA KEGIATAN TRIWULAN IV
1. Monitoring dan evaluasi pelaporan dan pencapaian indikator nasional mutu,
indikator mutu prioritas rumah sakit dan indikator mutu prioritas unit kerja.
2. Pelaporan indikator nasional internal dan eksternal (e-report) malalui aplikasi
http://mutufasyankes.kemkes.go.id/simar/
3. Pengumpulan data prioritas pelayanan klinis
a. Pengumpulan data sesuai penetapan prioritas pelayanan klinis
b. Pengumpulan data indikator mutu prioritas rumah sakit
c. Pengumpulan data indikator mutu prioritas unit kerja
d. Pengumpulan data indikator mutu sesuai STARKES
e. Pembuatan dashboard unit kerja
4. Peningkatan keselamatan pasien
a. Pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal (e-report) melalui
aplikasi https://mutufasyankes.kemkes.go.id/
b. Analisa insiden dengan investigasi sederhana
c. Evaluasi pengukuran budaya keselamatan
5. Standarisasi manajemen pelaporan data
6. Melakukan benchamarch hasil pencapaian indikator nasional mutu dengan RS
setara dan capaian nasional
7. Pelaksanaan manajemen risiko
8. Pendidikan dan pelatihan staf program PMKP
9. Orientasi kepada karyawan baru tentang program PMKP
10. Sosialiasasi Program PMKP kepada seluruh karyawan Rumah Sakit
11. Melakukan evaluasi dan tindakan perbaikan redesain sistem dengan PDSA
12. Persiapan visitasi akreditasi :
a. Informasi penyelenggaraan akreditasi
b. Mengikuti Workshop Online
c. Menyiapkan referensi yang dibutuhkan untuk akreditasi
d. Rapat Koordinasi
13. Evaluasi pelaksanaan akreditasi RSU Nirmala Tahun 2022
14. Pembuatan Perencenaan Perbaikan Strategis (PPS) hasil rekomendasi surveyor
15. Melengkapi hasil rekomendasi surveyor sesuai elemen penilaian STARKES
16. Merevisi program budaya keselamatan sesuai rekomendasi surveyor
17. Memastikan dan memonitoring pelaksanaan kinerja semua staf klnis / PPA
berdasarkan keterlibatan dalam kegiatan PMKP.
18. Monitoring mutu pelayanan kontrak klinis dan manajemen.

2
V. PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Pemilihan dan penetapan prioritas pelayanan klinis
- Penetapan prioritas pelayanan yang akan di evaluasi di Tahun 2022 dengan
melibatkan Direktur, jajaran manajamen, Komite Mutu, Komite lain dan Unit
kerja.
- Prioritas Pelayanan Tahun 2022 ditetapkan Peningkatan Pelayanan Pasien CKD
dengan Tindakan Hemodialisis.
- Ditetapkan indikator mutu prioritas rumah sakit yaitu :
a. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)
1) Kepatuhan Identifikasi Pasien terhadap Pelayanan Pasien CKD dengan
Tindakan Hemodialisis
2) Ketetapatan melakukan prosedur TBK saat menerima instruksi verbal
melalui telepon pada Pelayanan Pasien CKD.
3) Ketepatan pemberian label obat high alert pada pelayanan pasien CKD
4) Kepatuhan cuci tangan petugas dalam pelayanan pasien CKD
5) Angka kejadian pasien jatuh pada pasien CKD dengan tindakan
Hemodialisis
b. Indikator pelayanan klinis prioritas
1) Keterlambatan waktu pasien melakukan tindakan Hemodialisis
2) Ketepatan diet yang diberikan pada pasien CKD
c. Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit
1) Kecepatan respon terhadap komplain pelayanan pasien CKD
d. Indikator terkait perbaikan sistem
1) Angka perawatan ulang pasien CKD
e. Indikator manajemen risiko
1) Insiden petugas tertusuk jarum suntik pada saat tindakan Hemodialisis
f. Indikator Manajemen
1) Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat Hemodialisa
2) Kepatuhan terhadap Clinical Pathway Pelayanan CKD dengan Tindakan
Hemodialisa
- Pemilihan indikator mutu prioritas unit kerja mengacu pada :
a. Prioritas pelayanan rumah sakit
b. Indikator Nasional Mutu

Dalam penyusunan tambahan sesuai STARKES indikator mutu unit, staf dan
kepala unit kerja sebagai atasan terkait membicarakan bersama Komite Mutu
dilakukan selama bulan Periode Tahun 2022.
- Pembuatan dashboard capaian indikator mutu bersamaan dengan analisis setiap
tiga bulan.

3
2. Evaluasi pelaporan dan pencapaian indikator mutu
1) Dilakukan pertemuan antara PIC Data, Komite Mutu dengan manajemen dengan hasil
sebagai berikut :
a. Pada rapat manajemen disampaikan hasil pelaporan indikator mutu dan data
insiden keselamatan pasien Triwulan III.
b. Direktur bersama Komite Mutu merapatkan hasil pencapaian data indikator
mutu yang telah dibuat.
c. Komite menyerahkan hasil pembahasan dengan unit kerja kepada Direktur
sebagai bahan tindak lanjut pengambilan keputusan direktur.
2) Monitoring pencapaian indikator mutu nasional mutu, indikator prioritas rumah sakit,
indikator mutu priritas unit kerja (terlampir).

A. Indikator Mutu yang diukur

Indikator Mutu Nasional

No Judul Indikator Terget

1 Kepatuhan identifikasi pasien 100%
2 Waktu Tunggu Rawat Jalan ≥ 80%
3 Penundaan Operasi Elektif <5%
4 Ketepatan Waktu Visite Dokter ≥ 80%
5 Waktu tanggap seksio sesarea emergensi ≥ 80%
6 Kapatuhan Penggunaan Formularium Nasional ≥ 80%
7 Pelaporan hasil kritis laboratorium 100%
8 Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh 100%
9 Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥ 85%
10 Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri 100%
11 Kepuasan Pasien >76.61%
12 Kecepatan Respon terhadap Komplain ≥ 80%
13 Kepatuhan terhadap Clinical Pathway ≥ 80%

4
 B. Jumlah Indikator Mutu yang diukur

No Indikator Jumlah Jumlah yang sudah

dihitung rutin
1 Jumlah indikator nasional mutu yang diukur 13 13
2 Jumlah indikator mutu prioritas RS 12 12
3 Jumlah indikator mutu prioritas unit kerja 48 48

C. Capaian Indikator Mutu

Tidak Belum
No Indikator Jumlah Selalu Kadang Keterangan
Pernah dihitung
1 Jumlah indikator
mutu nasional yang 13 11 1 1 Evaluasi dengan PDSA
diukur
2 Jumlah indikator
12 11 1 0 Evaluasi dengan PDSA
mutu prioritas RS
3 Jumlah indikator
mutu prioritas unit 48 42 2 4 Evaluasi dengan PDSA
kerja

D. Supervisi yang dilakukan Komite Mutu

Internal/
No Sasaran Supervisi Ya / Tidak Keterangan
Eksternal
1 Kepatuhan pengumpulan
Proses pengumpulan
Ya Internal data harian perlu di
data
monitoring Komite Mutu
2 Kesesuaian Monitoring kesesuaian
perhitungan dengan Ya Internal perhitungan oleh Komite
profil indikator mutu Mutu
3 Monitoring pengumpulan
Ketepatan data bulanan maksimal
Ya Internal
pengumpulan data tanggal 5 setiap bulannya
oleh Komite Mutu.

5
 Hasil Pencapaian Indikator Nasional Mutu (INM)

PRESENTASE
JENIS RATA-
NO JUDUL INDIKATOR MUTU UNIT TARGET
INDIKATOR RATA
OKT NOV DES

Indikator Mutu
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien IRI 100% 100% 100% 100% 100%
Nasional

Indikator Mutu
2 Kepatuhan Waktu Visite Dokter IRI 80% 47,77% 48,79% 48,99% 48,52%
Nasional

Kepatuhan Upaya Pencegahan Indikator Mutu

3 IRI 100% 98,04% 95,12% 96,30% 96,49%
Resiko Pasien Jatuh Nasional

Indikator Mutu
4 Kepuasan Pasien IRI 76,61% 93,33% 93,75% 96,67% 94,58%
Nasional

Kecepatan Waktu Tanggap Indikator Mutu

5 IRI 80% 100% 100% 100% 100%
Komplain Nasional

Kepatuhan terhadap Clinical Indikator Mutu

6 IRI 80% 80,00% 80,00% 80,00% 80,00%
Pathway Nasional

Indikator Mutu
7 Waktu Tunggu Rawat Jalan IRJ 80% 82,86% 83,71% 84,00% 83,52%
Nasional

6
 PRESENTASE
JENIS RATA-
NO JUDUL INDIKATOR MUTU UNIT TARGET
INDIKATOR RATA
OKT NOV DES

Kapatuhan Penggunaan Indikator Mutu

8 Farmasi 80% 85,92% 82,75% 89,65% 86,11%
Formularium Nasional Nasional

Pelaporan Hasil Kritis Indikator Mutu

9 Laboratorium 100% 100% 100% 100% 100%
Laboratorium Nasional

Waktu Tanggap Seksio Sesarea Indikator Mutu

10 PONEK 80% 100% 100% 100% 100%
Emergensi Nasional

Indikator Mutu
11 Penundaan Operasi Elektif IBS 0% 0% 0% 0% 0%
Nasional

Kepatuhan Penggunaan Alat Indikator Mutu

12 PPI 100% 100% 100% 100% 100%
Pelindung Diri (APD) Nasional

Indikator Mutu
13 Kepatuhan Kebersihan Tangan PPI 85% 90,00% 90,00% 90,00% 90,00%
Nasional

7
 Hasil Pencapaian Indikator Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS)

PRESENTASE
JENIS RATA-
NO JUDUL INDIKATOR MUTU UNIT TARGET
INDIKATOR RATA
OKT NOV DES

Kepatuhan Identifikasi Pasien

Indikator mutu
1 terhadap Pelayanan Pasien CKD IHD 100% 100% 100% 100% 100%
SKP
dengan Tindakan Hemodialisis
Ketetapatan melakukan
prosedur TBK saat menerima Indikator mutu IRI, ICU,
2 100% 100% 100% 100% 100%
instruksi verbal melalui telepon SKP IHD, IGD
pada Pelayanan Pasien CKD
Ketepatan pemberian label obat
Indikator mutu
3 high alert pada pelayanan pasien IFR 100% 100% 100% 100% 100%
SKP
CKD
IRI, IRJ,
Kepatuhan cuci tangan petugas Indikator mutu
4 ICU, IHD, ≥ 85% 100% 100% 100% 100%
dalam pelayanan pasien CKD SKP
IGD

Angka kejadian pasien jatuh

Indikator mutu
5 pada pasien CKD dengan IRI, IHD ≤ 3% 0% 0% 0% 0%
SKP
tindakan Hemodialisis

Angka perawatan ulang pasien Indikator mutu

6 IRI 0% 0% 0% 0% 0%
CKD klinis

Kecepatan respon terhadap IRI, IRJ,

Indikator mutu
7 komplain pelayanan pasien IGD, ICU, ≥ 80% 0% 0% 0% 0%
manajemen
CKD IHD

8
 PRESENTASE
JENIS RATA-
NO JUDUL INDIKATOR MUTU UNIT TARGET
INDIKATOR RATA
OKT NOV DES

Insiden petugas tertusuk jarum

Indikator mutu
8 suntik pada saat tindakan IHD 0% 0% 0% 0% 0%
klinis
Hemodialisis

Keterlambatan waktu pasien

Indikator mutu
9 melakukan tindakan IHD 0% 0,28% 0% 0% 0,09%
manajemen
Hemodialisis

Ketepatan diet yang diberikan Indikator mutu

10 GIZI 100% 100% 100% 80% 93%
pada pasien CKD klinis

Keterlambatan waktu
Indikator mutu
11 menangani kerusakan alat IHD 0% 0% 0% 0% 0%
manajemen
Hemodialisa

Kepatuhan terhadap Clinical

Indikator mutu
12 Pathway Pelayanan CKD IHD ≥ 80% 80% 80% 80% 80%
manajemen
dengan Tindakan Hemodialisa

9
 Hasil Pencapaian Indikator Prioritas Unit Kerja (IMP-UNIT)

PRESENTASE RATA-
NO JUDUL INDIKATOR MUTU JENIS INDIKATOR UNIT TARGET
OKT NOV DES RATA
Persentase Kejadian Pasien Jatuh
1 Indikator mutu SKP IRI ≤ 3% 0% 0% 0% 0%
Rawat Inap
Penggunaan Prosedur Tulis Baca
2 Kembali (TBK) untuk Indikator mutu SKP IRI 100% 100% 100% 100% 100%
Komunikasi Efektif
Kepatuhan Petugas
Melaksanakan Komunikasi
3 Indikator mutu SKP IRI 100% 100% 100% 100% 100%
SBAR saat Serah Terima Antar
Shift
Pelaksanaan Double Check saat
4 Indikator mutu SKP IRI 100% 100% 100% 100% 100%
Pemberian Obat High Alert
5 Kejadian Reaksi Tranfusi Indikator mutu SKP IRI 0% 0% 0% 0% 0%
Ketepatan Kehadiran Dokter di Indikator mutu
6 IRJ 80% 76,27% 79,39% 80,27% 78,64%
Poliklinik Instalasi Rawat Jalan manajemen
Kepatuhan Pengisian Profil
7 Ringkas Medis Rawat Jalan Indikator mutu klinis IRJ 100% 100% 100% 100% 100%
(PRMRJ)
8 Kematian Pasien di IGD Indikator mutu klinis IGD ≤ 2,5% 0,75% 0,35% 0,60% 0,56%
9 Emergency Respon Time Indikator mutu SKP IGD 100% 100% 100% 100% 100%
10 Penerapan Keselamatan Operasi Indikator mutu klinis IBS 100% 100% 100% 100% 100%
11 Kelengkapan Laporan Anestesi Indikator mutu klinis IBS 100% 100% 100% 100% 100%
12 Kejadian Salah Sisi Operasi Indikator mutu klinis IBS 0% 0% 0% 0% 0%
Angka Marking Operasi
13 Indikator mutu klinis IBS 100% 100% 100% 100% 100%

10
 PRESENTASE RATA-
NO JUDUL INDIKATOR MUTU JENIS INDIKATOR UNIT TARGET
OKT NOV DES RATA
Kepatuhan dalam
14 Indikator mutu klinis IBS 100% 100% 100% 100% 100%
Pendokumentasian Implan
Ketidaksesuaian Diagnosa Pre
15 Indikator mutu klinis IBS 0% 0% 0% 0% 0%
dan Post Operasi
Kejadian Desaturasi O2 pada
16 saat Durante Anestesi pada Indikator mutu klinis IBS 0% 0% 0% 0% 0%
General Anestesi
Kejadian Konversi Tindakan
17 Anestesi dari Lokal/Regional ke Indikator mutu klinis IBS 0% 0% 0% 0% 0%
General
Kejadian Tidak Dilaksanakan
18 Indikator mutu klinis IBS 0% 0% 0% 0% 0%
Assesmen Pra Bedah
Kejadian Tidak Dilaksanakan
19 Assesmen Pra Anestesi dan Pra Indikator mutu klinis IBS 0% 0% 0% 0% 0%
Sedasi
Kejadian Tidak Dilaksanakan
20 Monitoring Status Fisiologis Indikator mutu klinis IBS 0% 0% 0% 0% 0%
Selama Anestesi dan Sedasi
Kejadian Tidak Dilaksanakan
21 Monitoring Pemulihan Pasca Indikator mutu klinis IBS 0% 0% 0% 0% 0%
Anestesi dan Sedasi
Waktu Tunggu Operasi Elektif Indikator mutu
22 IBS 100% 100% 100% 100% 100%
(WTE) ≤ 2 hari manajemen
Insiden Terlepasnya Jarum Vena
23 Indikator mutu klinis HD 0% 0% 0% 0% 0%
Fistula Intra Dialisis
Insiden tertukarnya dialiser
24 Indikator mutu klinis HD 0% 0% 0% 0% 0%
pakai ulang pada tindakan HD
Prosentase Pasien HD dengan 32,56% 33,33% 33,33% 33,07%
25 Indikator mutu klinis HD 68%
AVF

11
 PRESENTASE RATA-
NO JUDUL INDIKATOR MUTU JENIS INDIKATOR UNIT TARGET
OKT NOV DES RATA
26 Kejadian Clotting Duraten HD Indikator mutu klinis HD 0% 0% 0% 0% 0%
Pasien HD terpasang gelang
27 Indikator mutu klinis HD 100% 100% 100% 100% 100%
identitas
28 Pelabelan Obat High Alert Indikator mutu SKP IFR 100% 100% 100% 100% 100%
Kejadian Nyaris Cedera
29 Peresepan Obat (Medication Indikator mutu klinis IFR 0% 0% 0% 0% 0%
Error)
Waktu Tunggu Pelayanan Resep Indikator mutu ≤ 30 9
30 IFR 9 9 10
Obat Jadi (WTOJ) manajemen menit
Ketepatan Pemberian Diet
31 Indikator mutu klinis GIZI 100% 91,43% 92,86% 92,86% 92,38%
Pasien
Ketepatan Waktu Distribusi Indikator mutu
32 GIZI 90% 95,71% 93,62% 93,75% 94,36%
Makanan manajemen
Waktu Tunggu Pelayanan < 60
33 Indikator mutu klinis LAB 24 28 23 25
Laboratorium menit
Pengulangan Foto Rontgen Indikator mutu
34 RAD 0% 0% 0% 0% 0%
Disebabkan Reject Foto manajemen
Ekspertise Foto Rontgen Tidak
35 Dilakukan oleh Dokter Spesialis Indikator mutu klinis RAD 3% 2,06% 0,92% 1,93% 1,64%
Radiologi
Keterlambatan Pembacaan Foto
Indikator mutu
36 Rontgen oleh Dokter Spesialis RAD 0% 6,76% 0,92% 2,70% 3,46%
manajemen
Radiologi
Pengulangan pemeriksaan
37 Indikator mutu klinis RAD 0% 0% 0% 0% 0%
radiologi
38 Kejadian Kematian Ibu Indikator mutu klinis PONEK 0% 0% 0% 0% 0%
39 Kejadian Kematian Bayi Indikator mutu klinis PONEK 0% 0% 0% 0% 0%

12
 PRESENTASE RATA-
NO JUDUL INDIKATOR MUTU JENIS INDIKATOR UNIT TARGET
OKT NOV DES RATA
Pelaksanaan Inisiasi Menyusui
40 Dini (IMD) pada Bayi Baru Indikator mutu klinis PONEK 100% 100% 80,00% 100% 93,33%
Lahir (BBL)
Pelaksanaan Operasi Caesaria
41 Indikator mutu klinis PONEK 100% 100% 100% 100% 100%
(SC) cito ≤ 30 menit
Ketersediaan Darah dalam waktu
42 Indikator mutu klinis PONEK 100% 100% 100% 100% 100%
< 60 menit
43 Dekubitus Indikator mutu klinis PPI ≤ 1,5 ‰ 0 0 0 0
44 Phlebitis Indikator mutu klinis PPI ≤5‰ 0 0 0 0
VAP (Ventilator Associated 5,8 ‰
45 Indikator mutu klinis PPI 0 0 0 0
Pneumonia)
46 Infeksi Saluran Kemih (ISK) Indikator mutu klinis PPI 4,7 ‰ 0 0 0 0
47 Infeksi Daerah Operasi (IDO) Indikator mutu klinis PPI 2% 0% 0% 0% 0%
Kepatuhan petugas mengisi
48 Indikator mutu klinis YANMED 100% 100% 100% 100% 100%
formulir rujukan

13
A. Agregasi data / pengumpulan data
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit lebih
baik. Entry data berbasis IT di RSU Nirmala Purbalingga melalui sharing network di
akreditasi-PC menggunakan formulir worksheet. Pengumpulan data menggunakan
metode statistik sesuai profil indikator mutu.

Langkah pengumpulan data :

1) Menentukan besar sampel dari setiap indikator yang akan dikumpulkan datanya sesuai
dengan ketentuan sampel yang tertera di dalam profil indikator.
2) Mengkumpulkan data setiap indikator dari sumber data yang sudah ditentukan pada
profil indikator.
3) Mencatat atau entry data dalam formulir pengumpulan data (formulir ceklis harian)
sesuai profil indikator.
4) Sampel yang telah terpenuhi, dijumlahkan masing-masing data numerator dan
denumerator.
5) Menentukan capaian indikator sesuai formula perhitungan yang tertera pada kamus
profil indikator.
6) Mencatat hasil capaian pada formulir rekapitulasi data indikator mutu.

B. Analisa indikator mutu

Untuk semua indikator mutu unit, setiap 3 bulanan dilakukan analisa dengan metode
pendekatan sistem analisa input, proses dan outcome. Analisa dilaksanakan oleh kepala
unit / ruang / instalasi sebagai penanggung jawab mutu di unit masing-masing bersama
komite mutu. Analisa ini disusun untuk menjadi dasar perbaikan sistem layanan di rumah
sakit.
Analisis data yang dilakukan antara lain :
1) Membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu data (analisis trend),
misalnya dari bulanan ke bulan atau dari tahun ke tahun.
2) Membandingkan dengan rumah sakit lain bila mungkin yang sejenis seperti melalui
database eksternal baik nasional
RSU Nirmala Purbalingga menggunakan metode atau teknik statistik bentuk penyajian
data untuk mendukung pelaksanaan analisis data sebagai berikut :
1) Tabel
Penyajian data dalam bentuk angka yang disusun dalam kolom dan baris dengan
tujuan untuk menunjukkan frekuensi kejadian dalam ketegori yang berbeda.
2) Grafik
Jenis grafik yang digunakan yaitu Run chart

14
Run chart juga dikenal sebagai grafik garis adalah grafik sederhana yang
menggambarkan data dari waktu ke waktu digunakan untuk :
 Memahami gambaran umum suatu proses
 Trend dan shift/pergeseran dalam proses
 Variasi dari waktu ke waktu contoh biaya, lama rawat, jumlah, presentase
 Mengidentifikasi penurunan atau peningkatan proses dari waktu ke waktu

15
 Pelaporan insiden keselamatan pasien

Data insiden keselamatan pasien berdasarkan unit kerja

NO UNIT OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

1 RADIOLOGI 0 0 0
2 LABORATORIUM 0 0 0
3 RAWAT INAP 1 2 1
4 RAWAT JALAN 0 0 0
5 FARMASI 0 2 0
6 HEMODIALISA 0 0 0
TOTAL 1 2 1

Data insiden keselamatan pasien berdasarkan grading

NO GRADING OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

1 BIRU 1 2 1
2 HIJAU 0 0 0
3 KUNING 0 0 0
4 MERAH 0 0 0
TOTAL 1 2 1

Data insiden keselamatan pasien berdasarkan kategori insiden

NO KATEGORI INSIDEN OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

1 KTC 1 2 0
2 KNC 0 0 0
3 KTD 0 0 1
4 SENTINEL 0 0 0
TOTAL 1 2 1
- Ada KTD yaitu insiden pasien jatuh
- Perlunya meningkatkan kepatuhan pelaporan secara rutin jika terjadi insiden

PDSA Hasil Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

Standar ( ≤ 2x 24 Jam)
Plan Sosialisasi tentang pelaporan insiden keselamatan pasien pada rapat unit
kerja
Do Setiap rapat unit kerja
Study Tidak semua staf mengikuti rapat unit kerja
Action 1. Refresh tentang pelaporan insiden keselamatan pasien
2. Koordinasi, motivasi dan komitemen bersama

16
1. Pemilihan dan penetapan indikator prioritas rumah sakit berdasarkan pelayanan prioritas
yang telah ditetepkan.
2. Pelaporan indikator mutu dari unit kerja melalui sharing network, dilakukan agregrasi
atau pengumpulan data indikator mutu harian termasuk INM, IMP-RS, IMP-Unit.
3. Komite mutu dan kepala unit kerja melakukan analisa seluruh data indikator mutu setiap
triwulan.
4. Melakukan validasi indikator nasional mutu yang akan dipublikasi oleh komite mutu.
5. Mempublikasi hasil capaian indikator nasional mutu melalui dashboard informasi
pelayanan rumah sakit, instagram, papan pengumuman rumah sakit.
6. Pelaksanaan Evaluasi Pengukuran Budaya Keselamatan
a. Panduan budaya keselmaatan keselamatan sudah dibuat dan disahkan.
b. Kuesioner survey budaya keselamatan sudah dikerjakan
c. Telah melaksanakan pengukuran dan rekap hasil survey budaya keselamatan pada
bulan Agustus 2022 di semua unit kerja dengan sejumlah responden 100 orang.
d. Telah membuat laporan hasil survey budaya keselamatan tahun 2022
e. Rekomendasi surveyor memperbaiki program budaya keselamatan sesuai hasil survey
budaya keselamatan.
7. Melakukan benchmark hasil pencapaian indikator mutu dengan rumah sakit setara dan
capaian nasional melalui aplikasi mutu fasyankes KEMENKES.
a. Benchmark sudah dilakukan dengan mambandingkan dengan standar kemenkes.
b. Rekomendasi surveyor perlu dilakukan benchmark dengan RS setara tipe C.
8. Membuat standarisasi rancangan proses klinis dengan pembuatan Clinical Pathway (CP)
dan Panduan Praktik KliniK (PPK)
a. Sudah dilakukan pemilihan dan pembuatan CP dan PPK
b. Clinical Pathway untuk pengukuran indikator mutu nasional :
1) Diabetes Melitus
2) Hipertensi
3) TB Paru

Clinical Pathway untuk pengukuran indikator prioritas RS :

1) Chronic Kidney Disease (CKD)

2) Demam Thypoid
3) Bronkopneumonia
4) Apendisitis Acuta
5) Hernia Inguinalis
6) Benign Prostat Hyperplasia (BPH)
7) Ketuban Pecah Dini (KPD)
8) Kejang Demam Sederhana
9) Diare Acute Ringan
10) Stroke Non Hemoragic (SNH)
11) Stroke Hemoragic (SH)
c. Melakukan evaluasi kepatuhan terhadap Clinical Pathaway
d. Melakukan audit medis kasus CKD

17
9. Merevisi beberapa pedoman, panduan, program dan SPO yang berkaitan dengan program
PMKP.
10. Membuat standarisasi manajemen pelaporan data :
a. Melengkapi profil indikator mutu
b. Membuat / merevisi formulir indikator mutu
c. Membuat formulir clinical pathaway
11. Pelaksanaan manajemen risiko
Prorgam manajemen risiko yang telah dilakukan :
a. Penyusunan pedoman dan program manajamen risiko
b. Identifikasi risiko unit kerja
c. Grading risiko
d. Profil risiko
e. Penyusunan FMEA
f. Evaluasi risiko yang terlah ditetapkan
12. Pendidikan dan Pelatihan Staf
a. Internal : Pelatihan penanggung jawab dan staf pengumpul data
b. Eksternal : Pelatihan PMKP diadakan KARS di ikuti oleh Komite Mutu, Direktur
Manajemen, Komite lain.
13. Sosialisasi program PMKP
Dilakukan dalam rapat unit dipaparkan hasil pencapaian indikator mutu
14. Melakukan evaluasi dan tindakan perbaikan / redesain sistem dengan PDSA
Evaluasi PDSA terhadap pencapaian indikator mutu unit kerja
15. Monitoring mutu pelayanan kontrak klinis dan manajemen
Belum sepenuhnya dilakukan

18
VI. KESIMPULAN
Secara keseluruhan program PMKP sudah berjalan sesuai waktu, yang masih perlu di
tindak lanjuti di bulan berikutnya:
1. Proses penetapan indikator prioritas pelayanan, indikator mutu unit kerja harus
sesuai standar.
2. Pelaporan indikator mutu
a. Meningkatkan ketepatan waktu pelaporan maupun hasil yang belum tercapai
b. Monitoring dan evaluasi indikator mutu prioritas rumah sakit secara rutin
c. Perlunya revisi indikator mutu prioritas unit kerja sudah tercapai sesuai target
d. Pembuatan CP dan PPK serta evaluasi kepatuhan clinical pathway sudah
dilakukan, penambahan PPK setiap tahun.
e. Indikator mutu nasional sudah tercapai sebagian.
3. Budaya keselamatan pasien
a. Pengukuran budaya keselamatan telah dilakukan pada tahun 2022
b. Berdasarkan hasil pengukuran budaya keselamatan, pelaporan insiden
keselamatam di unit kerja masih belum dilakukan secara optimal.
c. Pelaporan insiden sudah dilaporkan namun belum tepat waktu maksimal 2x24
jam dan harus dilakukan evaluasi termasuk investigasi sederhana atau RCA.
d. Revisi program budaya keselamatan yang telah dilakukan
4. Manajemen risiko dilakukan grading resiko pada setiap unit kerja
5. Evaluasi risiko yang telah ditetapkan sesuai rekomendasi surveyor

19
VII. SARAN
1. Mempertahakan capaian indikator mutu yang sudah mencapai diatas target, dan
perlu meningkatkan capaian indikator mutu yang belum tercapai targetnya.
2. Dilakukan analisa PDSA indikator mutu yang belum tercapai sesuai prioritas.
3. Perlunya rapat tinjauan pembahasan indikator mutu untuk mengganti indikator
mutu yang sudah mencapai target.
4. Perbaharui indikator mutu sesuai masalah atau kendala di unit kerja yang bisa
dijadikan indikator mutu lalu evaluasi secara berkala.
5. Segera lakukan manajemen data terintegrasi menggunakan SIMRS sesuai standar
akreditasi.
6. Pelaporan insiden keselamatan pasien diharapkan tepat waktu maksimal 2x24 jam
dan langsung ditindaklanjuti.
7. Membuat dan melaksanakan program budaya keselamatan berdasarkan hasil
pengukuran budaya keselamatan tahun 2022.
8. Melaksanakan perencanaan perbaikan strategis akreditasi sesuai hasil rekomendasi
surveyor KARS.

VIII. PENUTUP
Demikian laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (termasuk di
dalamnya pelaporan indikator mutu dan keselamatan pasien) yang kami buat. Harapan
kami untuk mendapatkan masukkan demi terlaksananya program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RSU Nirmala Purbalingga.

Purbalingga, 20 Januari 2023

Ketua Komite Mutu
RSU Nirmala Purbalingga

dr. Ninik Lestari Handayani

20
LAMPIRAN
 GRAFIK INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)
RSU NIRMALA PURBALINGGA

Kepatuhan Identifikasi Pasien

Oktober - Desember 2022
120%

100%

80%
Persentase

60%
Capaian RS
40%
Target
20%

0%
OKT NOV DES
Capaian RS 100% 100% 100%
Target 100% 100% 100%

Analisa :
Identifikasi pasien merupakan upaya rumah sakit menjamin keselamatan pasien. Identifikasi
pasien yang benar akan menghindarkan pasien terhadap risiko kesalahan pemberian obat dan
lainnya. Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat bahwa capaian indikator mutu kepatuhan
identifikasi pasien bulan Oktober - Desember 2022 sesuai dengan target yakni 100%.

Rekomendasi :
Mempertahankan capaian indikator mutu dengan selalu melaksanakan pelayanan sesuai
dengan SPO. Monitoring dan evaluasi secara rutin dan berkala.

1
 Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Oktober - Desember 2022
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
Persentase

50,00%
40,00% Capaian RS
30,00%
Target
20,00%
10,00%
0,00%
OKT NOV DES
Capaian RS 47,77% 48,79% 48,99%
Target 80% 80% 80%

Analisa :
Indikator mutu kepatuhan visite dokter bertujuan untuk mendapatkan gambaran ketepatan
waktu tenaga medis memberikan pelayanan kepada pasien yang menjadi tanggung jawabnya.
Berdasarkan grafik diatas ketepatan waktu visite dokter pada bulan Oktober - Desember 2022
belum mencapai target 80%, karena beberapa DPJP merupakan dokter mitra, antara jam
06:00 – 14:00 masih melakukan pelayanan di fasyankes lain, visite dilakukan diatas jam
14:00.

Rekomendasi :
Kepala bidang pelayanan berkoordinasi dengan DPJP untuk menyempatkan visite diantara
jam 06.00 - 14.00 saat selesai praktek di fasyankes lain. Mempertahankan capaian indikator
mutu dengan selalu melaksanakan pelayanan sesuai dengan SPO. Monitoring dan evaluasi
secara rutin dan berkala.

2
 Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Pasien Jatuh
Oktober - Desember 2022
101,00%
100,00%
99,00%
98,00%
Persentase

97,00%
96,00% Capaian RS
95,00%
Target
94,00%
93,00%
92,00%
OKT NOV DES
Capaian RS 98,04% 95,12% 96,30%
Target 100% 100% 100%

Analisa :
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh merupakan indikator sasaran keselamatan
pasien, capaian indikator mutu bulan Oktober - Desember belum tercapai sesuai target karena
ada insiden pasien jatuh di pelayanan rawat inap.

Rekomendasi :
Meningkatkan capaian indikator mutu sesuai target. Meningkatkan kesadaran perawat
terhadap skrining pasien risiko jatuh. Monitoring kepatuhan pelaksanaan skrining pasien
risiko jatuh di semua pelayanan. Petugas melakukan edukasi kepada pasien dan keluarga di
setiap unit kerja tentang pencegahan pasien risiko jatuh.

3
 Kepuasan Pasien
Oktober - Desember 2022
120,00%

100,00%

80,00%
Persentase

60,00%
Capaian RS
40,00%
Target
20,00%

0,00%
OKT NOV DES
Capaian RS 93,33% 93,75% 96,67%
Target 76,61% 76,61% 76,61%

Analisa :
Kepuasan adalah tingkat keadaan yang dirasakan seseorang yang merupakan hasil dari
membandingkan pelayanan yang diberikan dengan harapan merujuk pada profil indikator
mutu yang ditetapkan. Berdasarkan grafik diatas tampak kepuasan pasien sudah mencapai
target. Kepuasan pasien merupakan sebuah pencapaian rumah sakit dalam memberikan
pelayanan prima.

Rekomendasi :
Mempertahankan capaian indikator mutu dengan selalu melakukan pelayanan sesuai SPO.
Monitoring dan evaluasi dilakukan secara rutin dan berkala.

4
 Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
Oktober - Desember 2022
120%

100%

80%
Persentase

60%
Capaian RS
40%
Target
20%

0%
OKT NOV DES
Capaian RS 100% 100% 100%
Target 80% 80% 80%

Analisa :
Berdasarkan grafik indikator kecepatan waktu tanggap komplain diatas terlihat sudah tercapai
diatas target 80%. Adanya komplain dan telah teratasi di unit kerja. Komplain yang
dilaporkan tentang pelayanan dan fasilitas ruangan yang rusak.

Rekomendasi :
Mempertahankan capaian indikator mutu sesuai target. Melakukan sosialiasi ulang untuk
pengisian formulir penanganan keluhan dan dilaporkan ke MPP, bila tentang fasilitas
melaporkan kepada kepala IPSRS untuk segera ditindaklanjuti.

5
 Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
Oktober - Desember 2022
90%
80%
70%
60%
Persentase

50%
40% Capaian RS
30%
Target
20%
10%
0%
OKT NOV DES
Capaian RS 80% 80% 80%
Target 80% 80% 80%

Analisa :
Indikator mutu Kepatuhan terhadap clinical pathway menggambarkan terselenggaranya
standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi resiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya
variasi asuhan klinis dan memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta penggunaan
sumber daya yang efisien dan konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi
dengan menggunakan praktik klinis berbasis bukti. Berdasarkan grafik diatas menunjukan
kepatuhan terhadap clinical pathway sudah sesuai dengan target yakni 80%.

Rekomendasi :
Mempertahankan capaian indicator mutu dengan selalu melaksanakan pelayanan asuhan
pasien sesuai dengan clinical pathway yang ditetapkan rumah sakit.

6
 Waktu Tunggu Rawat Jalan
Oktober - Desember 2022
85,00%
84,00%
83,00%
Persentase

82,00%
81,00% Capaian RS
80,00% Target
79,00%
78,00%
OKT NOV DES
Capaian RS 82,86% 83,71% 84,00%
Target 80% 80% 80%

Analisa :
Indikator mutu waktu tunggu rawat jalan bertujuan untuk mengetahui waktu tunggu
pelayanan pasien di rawat jalan sehingga terselenggarnya pelayanan poliklinik pada hari kerja
yang mudah dan cepat diakses oleh pasien. Waktu tunggu rawat jalan penting karena
berkaitan dengan kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit. Berdasarkan grafik diatas
didapatkan bahwa waktu tunggu rawat jalan sudah diatas target, trerjadi kenaikan capaian
dari bulan Oktober – Desember 2022 hal ini dikarenakan terjadi perubahan sistem admisi
pasien rawat jalan dan beberapa pasien datang lebih awal telah di informasikan kepada
pasien.

Rekomendasi :
Mempertahankan capaian indikator mutu dengan selalu melakukan pelayanan pendaftaran
sesuai prosedur, melakukan pelayanan asuhan pasien rawat jalan sesuai SPO dan melakukan
inovasi prosedur pendaftaran menggunakan teknologi informasi terkini. Meningkatkan
ketepatan kehadiran dokter praktek di poliklinik, sehingga waktu tunggu rawat jalan bisa
kurang dari 60 menit.

7
 Kapatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Oktober - Desember 2022
92,00%
90,00%
88,00%
86,00%
Persentase

84,00%
82,00% Series1
80,00%
Series2
78,00%
76,00%
74,00%
OKT NOV DES
Series1 85,92% 82,75% 89,65%
Series2 80% 80% 80%

Analisa :
Indikator mutu kepatuhan penggunaan formularium nasional menggambarkan efisiensi
pelayanan obat kepada pasien JKN sehingga terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan
kefarmasian berbasis mutu dan keselamatan pasien. Kepatuhan penggunaan formularium
nasional bulan Oktober - Desember 2022 diatas target yaitu 80%.

Rekomendasi :
Mempertahankan capaian indikator mutu selalu melakukan pelayanan sesuai SPO.
Monitoring dan evaluasi secara rutin dan berkala.

8
 Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Oktober - Desember 2022
120%

100%

80%
Persentase

60%
Capaian RS
40%
Target
20%

0%
OKT NOV DES
Capaian RS 100% 100% 100%
Target 100% 100% 100%

Analisa :

Indikator mutu pelaporan hasil kritis laboratorium bertujuan untuk mendukung upaya
keselamatan pasien. Capaian indikator mutu pelaporan hasil kritis laboratorium sudah
memenuhi target yaitu 100%.

Rekomendasi :

Mempertahankan capaian indikator mutu, selalu melakukan pelayanan sesuai dengan SPO.
Monitoring dan evaluasi secara rutin dan berkala.

9
 Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi
Oktober - Desember 2022
120%

100%

80%
Persentase

60%
Capaian RS
40%
Target
20%

0%
OKT NOV DES
Capaian RS 100% 100% 100%
Target 80% 80% 80%

Analisa :

Pencapaian indikator mutu Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi (≤30 menit) pada
Oktober – Desember 2022 dengan rata-rata 100% sudah mencapai standar nasional yaitu
≥80%. Pencapaian ini menunjukkan bahwa mutu dan keselamatan pasien khususnya pasien
kebidanan dengan kegawatdaruratan sudah berjalan dengan baik. Hasil capaian ini perlu
dipertahankan di bulan selanjutnya.

Rekomendasi :

Mempertahankan capaian indikator mutu, selalu melakukan pelayanan sesuai dengan SPO.
Monitoring dan evaluasi secara rutin dan berkala.

10
 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri
(APD)
Oktober - Desember 2022
120%
100%
80%
Persentase

60%
Capaian RS
40%
Target
20%
0%
OKT NOV DES
Capaian RS 100% 100% 100%
Target 100% 100% 100%

Analisa :

Pencapaian indikator mutu kepatuhan penggunaan APD bulan Oktober - Desember 2022
sesuai target yakni 100%. Seluruh petugas menggunakan APD sesuai prosedur.

Rekomendasi :

Mempertahankan capaian indikator mutu, selalu melakukan pelayanan sesuai dengan SPO.
Monitoring dan evaluasi secara rutin dan berkala.

11
 Kepatuhan Kebersihan Tangan
Oktober - Desember 2022
91,00%
90,00%
89,00%
88,00%
Persentase

87,00%
86,00% Capaian RS
85,00%
Target
84,00%
83,00%
82,00%
OKT NOV DES
Capaian RS 90,00% 90,00% 90,00%
Target 85% 85% 85%

Analisa :
Berdasarkan grafik diatas capaian indikator mutu kepatuhan kebersihan tangan bulan Oktober
- Desember 2022 tercapai diatas target nasional yaitu 85%. Hal ini selaras dengan tidak
adanya kejadian HAI’s akibat infeksi terkait pelayanan kesehatan akibat tidak melakukan
kebersihan tangan selama bulan tersebut.

Rekomendasi :
Mempertahankan capaian indikator mutu, selalu melakukan pelayanan sesuai dengan SPO.
Monitoring dan evaluasi secara rutin dan berkala.

12
 Penundaan Operasi Elektif
Oktober - Desember 2022
100%
90%
80%
70%
Persentase

60%
50%
40% Capaian RS
30% Target
20%
10%
0%
OKT NOV DES
Capaian RS 0% 0% 0%
Target 0% 0% 0%

Analisa :

Ketepatan dan kecepatan penanganan mengidikasikan keefektifan dan efisiensi waktu tunggu
operasi. Indikator mutu penundaan operasi eletif pada grafik diatas menunjukan tidak ada
kasus penundaan operasi elektif pada bulan Oktober – Desember 2022, hal ini dapat diartikan
capaian RS sudah memenuhi target 0%.

Rekomendasi :

Mempertahankan capaian indikator mutu sesuai target, monitoring dan evaluasi secara rutin.

13