PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAMBANAN

Jalan Prambanan- Piyungan Km.7, Delegan, Sumberharjo, Prambanan, Sleman, Yogyakarta 55572
Informasi (0274) 4398356 Instalasi, Gawat Darurat (IGD) (0274) 4398357Faximile (0274) 4398570
Website: rsudprambanan.slemankab.go.id, Email: rsud.prambanan@slemankab.go.id

FORM SUPERVISI
PELAKSANAAN PENGUKURAN DATA INDIKATOR MUTU DI UNIT

UNIT KERJA/RUANG : ……………………………………….

HARI/TANGGAL : ……………………………………….
Tidak
Sesuai/ Sesuai/ Perlu
No Uraian Keterangan
Ada Tidak Bimbingan
Ada
1 Ketersediaan Kamus
Indikator Mutu
2 Ketepatan Pengambilan
Data sesuai dengan
Kamus Indikator
3 Data Masuk di
SISMADAK
4 Kepatuhan Pengumpulan
Data Sesuai Waktu yang
Diteteapkan
5 Dilakukanya Validasi
Data
6 Bukti Analisa Data
7 Adanya Story Board hasil
Capaian Indikator Mutu
8 Pembuatan RTL/PDSA
atas Hasil Capaian
9 Evaluasi Pelaksanaan
Rencana Tindak Lanjut
10 Dukungan Pimpinan
Terhadap Pelaksanaan
Pengukuran Mutu
JUMLAH

Catatan Selama Pelaksanaan Supervisi :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Sleman, 2018
Supervisor Yang Disupervisi/Supervisee

(………………………………….) (………………………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAMBANAN
Jalan Prambanan- Piyungan Km.7, Delegan, Sumberharjo, Prambanan, Sleman, Yogyakarta 55572
Informasi (0274) 4398356 Instalasi, Gawat Darurat (IGD) (0274) 4398357Faximile (0274) 4398570
Website: rsudprambanan.slemankab.go.id, Email: rsud.prambanan@slemankab.go.id

FORM SUPERVISI
PELAKSANAAN PENGUKURAN DATA INDIKATOR MUTU
OLEH KOMITE PMKP

UNIT KERJA/RUANG : ……………………………………….

HARI/TANGGAL : ……………………………………….
Tidak
Sesuai/ Sesuai/ Perlu
No Uraian Keterangan
Ada Tidak Bimbingan
Ada
1 Ketepatan Pengambilan Data
sesuai dengan Kamus Indikator
2 Kesesuaian Pemahaman
tentang Numerator/ Denumerator
3 Memasukkan Data ke
SISMADAK
4 Kepatuhan Pengumpulan Data
sesuai Waktu yang Ditetapkan
5 Kepastian Data yang Diukur
Valid (dilaksanakan validasi data
di unit)
6 Bukti Pelaksanaan Analisa Data
7 Adanya Story Board hasil
Capaian Indikator Mutu
8 Pembuatan RTL/PDSA atas
Hasil Capaian
9 Evaluasi Pelaksanaan Rencana
Tindak Lanjut
10 Dukungan Pimpinan Terhadap
Pelaksanaan Pengukuran Mutu
11 Adanya form supervise ka unit
dan bukti pelaksanaan
12 Adanya bukti pembuatan
RTL/Tindak lanjut post supervise
kepala unit
JUMLAH
Catatan Selama Pelaksanaan Supervisi :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Sleman, 2018
Supervisor Yang Disupervisi/Supervisee

(………………………………….) (………………………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAMBANAN
Jalan Prambanan- Piyungan Km.7, Delegan, Sumberharjo, Prambanan, Sleman, Yogyakarta 55572
Informasi (0274) 4398356 Instalasi, Gawat Darurat (IGD) (0274) 4398357Faximile (0274) 4398570
Website: rsudprambanan.slemankab.go.id, Email: rsud.prambanan@slemankab.go.id

FORM SUPERVISI
PELAKSANAAN PENGUKURAN DATA INDIKATOR MUTU OLEH DIREKSI

UNIT KERJA/RUANG : ……………………………………….

HARI/TANGGAL : ……………………………………….
Tidak
Sesuai/ Sesuai/ Perlu
No Uraian Keterangan
Ada Tidak Bimbingan
Ada
1 Data indicator mutu di
SISMADAK
2 Kepatuhan Pengumpulan Data
sesuai Waktu yang Ditetapkan
3 Bukti pelaksanaan validaasi data
4 Bukti Pelaksanaan Analisa Data
5 Adanya Story Board hasil
Capaian Indikator Mutu
6 Pembuatan RTL/PDSA atas
Hasil Capaian
7 Pelaksanaan dan Evaluasi
Rencana Tindak Lanjut
8 Dukungan Pimpinan Unit
Terhadap Pelaksanaan
Pengukuran Mutu
9 Pelaksanaan Supervisi oleh Ka
Unit
10 Pelaksanaan Budaya
Keselamatan Pasien
11 Pengukuran Budaya
Keselamatan Pasien
12 Pelaksanaan Manajemen Risiko
JUMLAH

Catatan Selama Pelaksanaan Supervisi :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Sleman, 2018
Supervisor Yang Disupervisi/Supervisee

(………………………………….) (………………………………….)