Anda di halaman 1dari 2

FORM SUPERVISI

PELAKSANAAN PENGUKURAN DATA INDIKATOR MUTU

INSTALASI : …………………………………
HARI /TGL : …………………………………
TDK
SESUAI / PERLU
NO URAIAN SESUAI / KETERANGAN
ADA BIMBINGAN
TDK ADA
Ketepatan Pengambilan Data
1 Sesuai Dengan Kamus
Indikator
Kesesuaian Pemahaman
2 Tentang
Numerator/Denumerator
Kepatuhan Pengumpulan Data
3
Sesuai Waktu Yg Ditetapkan
Kepastian Data Yang Diukur
4
Valid
Bukti Pelaksanaan Analisa
5
Data
Adanya Story Board Hasil
6
Capaian Indikator Mutu
Pembuatan RTL/PDSA Atas
7
Hasil Capaian
Evaluasi Pelaksanaan Rencana
8
Tindak Lanjut
Dukungan Pimpinan Terhadap
9
Pelaksanaan Pengukuran Mutu
JUMLAH

CATATAN SELAMA PELAKSANAAN SUPERVISI:


………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Singaraja, ……………….. 2020

YANG DISUPERVISI SUPERVISOR

................................................. ...............................................

Anda mungkin juga menyukai