CONTOH TEMPLATE BERITA ACARA PEMERIKSAAN

(Pengisian sesuai kondisi dan temuan di lapangan pada saat pemeriksaan)

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN (BAHP)

Nomor : .........................................................

Padahari ini .................................... Tanggal ......................................................................................, yang bertanda tangan

dibawah ini:
1. ........................................................,
2. ........................................................,
3. ........................................................,
selaku ..........................................................................,berdasarkan .......................................................................................................
............................................................................................pada ..........................................................................................................,
telah melaksanakan proses Pemeriksaan Hasil Pekerjaan, untuk :

Kegiatan : ...........................................................................
Lokasi : ...........................................................................
Sumber dana : ...........................................................................
Kontrak / SPK : ...........................................................................

Dengan metode dan cara kerja pemeriksaan :

1. Melakukan pengukuran untuk hasil pekerjaan yang dapat terlihat dan terukur, yaitu : pada
pekerjaan ........................................................
2. Melakukan pengukuran dan perhitungan untuk hasil pekerjaan melalui sampel, yaitu : pada pekerjaan
........................................................, dengan metode sampling ………………………………………………….
3. Pemeriksaan tidak difasilitasi pengujian laboratorium, sehingga untuk pengukuran yang sifatnya
kualitas mutu menggunakan cara ...................................................................
4. Melakukan penggunaan data sekunder dari laporanpenyediadanlaporankonsultan pengawas untuk
hasil pekerjaan...................................................
5. Pemeriksaan menggunakan dukungan sarana dan prasarana yang disiapkan oleh PA/KPA/PPK
berupa.......................................................
6. Dll

Persiapan yang telah dilakukan sebelum pemeriksaan :

1. Rapat persiapan pada tanggal ........................................................, membahas .....................................................
2. Pengumpulan data dan informasi laporan dari penyediapelaksanadankonsultan pengawasan, berupa
data dan informasi laporan : ……………………………………..
3. Dll

Perwakilan dari pihak penyedia :

1. .........................................................................., Jabatan : ..................................................................................
2. .........................................................................., Jabatan : ..................................................................................
3. .........................................................................., Jabatan : ..................................................................................

Pihak lain yang menghadiri acara pemeriksaan (jika ada) :

1. .........................................................................., Jabatan : ..................................................................................
2. .........................................................................., Jabatan : ..................................................................................
3. .........................................................................., Jabatan : ..................................................................................

Berdasarkan metode tersebut, diperoleh hasil pemeriksaan sebagai berikut

No. Uraian Pemeriksaan Metode Catatan Pemeriksaan
1 Sesuai / TidakSesuaiKontrak

2 Sesuai / TidakSesuaiKontrak

3 Sesuai / TidakSesuaiKontrak

4 Sesuai / TidakSesuaiKontrak

5 Sesuai / TidakSesuaiKontrak

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut diperoleh kesimpulan :

1. Terdapat bagian pekerjaan yang masih tidak memenuhi ketentuan di dalam kontrak/SPK, yaitu :
a. ..........................................................................
b. ..........................................................................
c. ..........................................................................
d. ..........................................................................
e. Dll
2. Atas hasil tersebut diatas, disampaikan daftar cacat / kekuarangan pekerjaan yang perlu disesuaikan
dengan kontrak/SPK, yaitu :
a. ..........................................................................
b. ..........................................................................
c. ..........................................................................
d. ..........................................................................
e. Dll
3. Dengan adanya ketidak sesuai hasil pekerjaan dengan kontrak, maka pekerjaan tidak dapat diterima.
4. Pemeriksamenyerahkan hasil pemeriksaan ini kepada PPK untuk ditindaklanjuti.
5. Dll

Demikianberitaacarainidibuatuntukdipergunakansebagaimanamestinya.

.........................................., ..........................................................................

Pemeriksa Hasil Pekerjaan :

1. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................

2. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................

3. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................

Perwakilan dari Pihak Penyedia :

1. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................

2. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................

3. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................

Pihak Lain (Jika ada) :

1. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................

2. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................

3. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................