DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN KONTAK SERUMAH

Unit / Poli : .....................................................................................

Nama Petugas : .....................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .....................................................................................

NO PROSEDUR YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Petugas menanyakan dan mencatat alamat pasien
dengan jelas dan meminta no telp. Bila pasien
mempunyai telepon / HP.
2 Memberitahu bahwa kita / petugas kesehatan akan
datang ke rumah.
3 Petugas melakukan pemeriksaan kulit pada semua
anggota keluarga yang tinggal serumah dengan
psaien.
4 Hasil dari pemeriksaan dicatat didalam buku rekam
medis.
5 Petugas memberi konseling sederhana bagi pasien
yang dikunjungi.
Jumlah
Compliance Rate (CR) = Ya / Total x 100% ................ %

Audetee Auditor

............................... .................................