PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINDANGLAUT

Jl. Letjen. M.T. Haryono No. 2 Telp. (0231) 635386 dan 8845272
Website: pkmsindanglaut.id email: pkmsindanglaut@gmail.com Lemahabang 45183

Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, TIDAK BOLEH DISIMPAN

DALAM REKAM MEDIK, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD, DAN KEJADIAN SENTINEL

I. DATA PASIEN

Nama : …………………………………………………………….
No RM : …………………………
Kelompok Umur : □ 0-1 bulan □ > 1 bulan – 1 tahun
□ > 1 tahun – 5 tahun □ > 5 tahun – 15 tahun
□ > 15 tahun – 30 tahun □ > 30 tahun – 65 tahun
□ > 65 tahun
Umur : Tahun Bulan Hari
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Penanggung biaya pasien*:
□ Pribadi □ Asuransi Swasta
□ ASKES Pemerintah □ Perusahaan
□ JAMKESMAS □ .........................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : ................................................ Jam : …………………..
2. Insiden : .................................................................................................
................................................................................................................................
3. Kronologi Insiden
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
□ Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)
□ Kejadian Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Insiden Terjadi Pada Pasien yang akan melakukan Pelayanan :
□ BP Umum
□ BP Gigi
□ Lain-lain …………......……………….........................………… (.sebutkan )
6. Dampak Insiden * :
□ Cedera Irreversibel / Cedera Berat
□ Cedera reversibel / Cedera Sedang
□ Cedera Ringan
 7. Probabilitas :
□ Sangat jarang ( > 5 Tahun / kali ) □ Jarang ( > 2-5 Tahun / kali )
□ Mungkin ( > 1-5 Tahun / kali ) □ Sering ( Beberapa kali / Tahun)
□ Sangat Sering ( Tiap minggu / Bulan )
8. Orang yang pertama melaporkan Insiden :
□ Tenaga Kesehatan □ Pasien / Pengguna Layanan
□ Pasien lainnya □ Pengunjung
□ Penunggu Pasien / Keluarga □ Lain-lain
9. Insiden Terjadi pada □ Pasien dalam gedung / Fasyankes
□ Pasien Luar gedung / Fasyankes
10. Tempat insiden : ........................................................ (sebutkan)
11. Jenis Pelayanan Terkait Insiden : (sesuai kasus penyakit)
□ Umum □ KIA/KB
□ Gigi □ Lain-lain ........................................ (sebutkan)

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya:

................................................................................................................................
................................................................................................................................
13. Tindakan lanjut oleh* :
□ Tim : terdiri dari : …………………................................,.........................................
□ Dokter
□ Perawat
□ Petugas lainnya
……………………….......................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja Saudara?*
□ Ya □ Tidak
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja Saudara
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?

................................................................................................................................
................................................................................................................................
......... ......................................................................................................................

Pembuat Laporan :........................... Penerima Laporan :...........................

Paraf :........................... Paraf :...........................

Tgl Lapor :........................... Tgl terima :...........................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

□ BIRU □ HIJAU □ KUNING □ MERAH
NB.*= pilih satu jawaban.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINDANGLAUT

Jl. Letjen. M.T. Haryono No. 2 Telp. (0231) 635386 dan 8845272
Website: pkmsindanglaut.id email: pkmsindanglaut@gmail.com Lemahabang 45183

Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, TIDAK BOLEH DISIMPAN

DALAM REKAM MEDIK, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN KPC ( KONDISI POTENSIAL CEDERA )

1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC)

Tanggal : ......................................................... Jam ..................................................
KPC : ................................................................................................................................................
……………….......................................................................................................................................
2. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
� Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
� Pasien
� Keluarga / Pendamping pasien
� Pengunjung
� Lain-lain ……………………….............................................................................. (sebutkan)
3. Lokasi diketahui KPC ................................................................................................. (sebutkan)
4. Unit / Departemen terkait KPC ................................................................................. (sebutkan)
5. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan hasilnya :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
6. Tindakan dilakukan oleh* :
� Tim : terdiri dari : ....................................................................................
� Dokter
� Perawat
� Petugas lainnya .......................................................................................
7. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
� Ya � Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama?
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Pembuat Laporan :........................... Penerima Laporan :...........................
Paraf :........................... Paraf :...........................
Tgl Lapor :........................... Tgl terima :...........................