PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON PEMERINT

DINAS KESEHATAN DI
UPTD PUSKESMAS SINDANGLAUT UPTD PUS
Jl. Letjen. M.T. Haryono No. 2 Telp. (0231) 635386 dan 8845272 Jl. Letjen. M.T. Hary
Website: pkmsindanglaut.id email: pkmsindanglaut@gmail.com Website: pkmsind
Lemahabang-45183

CEK LISH PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN CEK LISH

NAMA : …………………………………………………………. NAMA

TANGGAL LAHIR : …………………………………………………………. TANGGAL LAHIR
ALAMAT : …………………………………………………………. ALAMAT

CEKLISH
NO KELENGKAPAN RUJUKAN NO KELENGKAPAN
ADA TIDAK ADA
1. Transportasi Rujukan 1. Transportasi Rujukan
Sebutkan ……………………………………. Sebutkan ……………………
2. Petugas yang mendapingi berkompeten 2. Petugas yang mendapingi ber
Sebutkan ……………………………………. Sebutkan ……………………
3. Keluarga yang Mendampingi 3. Keluarga yang Mendampingi
4. Surat Persetujuan Rujukan 4. Surat Persetujuan Rujukan
5. Form. Rujukan dan Resume 5. Form. Rujukan dan Resume
6. Menghubungi RS Tujuan 6. Menghubungi RS Tujuan
7. Jaminan /Asuransi Kesehatan 7. Jaminan /Asuransi Kesehatan
Sebutkan ……………………………………. Sebutkan ……………………
Obat-Obatan : Obat-Obatan :
I.V Line ……………………………………….. I.V Line ………………………
8. 8.
O2 ……………………………………… O2 ………………………
Lian-lain………………………………………. Lian-lain………………………

Lemahabang , …………………………… 2022

( ………………………………………. )
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINDANGLAUT
Jl. Letjen. M.T. Haryono No. 2 Telp. (0231) 635386 dan 8845272
Website: pkmsindanglaut.id email: pkmsindanglaut@gmail.com
Lemahabang-45183

CEK LISH PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….

CEKLISH
KELENGKAPAN RUJUKAN
ADA TIDAK ADA
ortasi Rujukan
an …………………………………….
s yang mendapingi berkompeten
an …………………………………….
ga yang Mendampingi
ersetujuan Rujukan
Rujukan dan Resume
ubungi RS Tujuan
n /Asuransi Kesehatan
an …………………………………….
Obatan :
ne ………………………………………..
………………………………………
in……………………………………….

Lemahabang , …………………………… 2022

( ………………………………………. )