PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON PE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINDANGLAUT U
Jalan MT Haryono No. 2 , Telp (0231) 635386 Fax (0231) 8845272 Jalan MT Ha
Lemahabang-45183

SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT SU

No.Responden : ….............................................. Unit : ….............................................. No.Responden : ….....................................
Tanggal : ….............................................. Tanggal : ….....................................

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Usia :………………Tahun Jenis Kelamin :

Pendidikan : SD SMP SMA DIII S1 S2 Pendidikan :

Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA Pekerjaan :

Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi / kemampuan petugas dalam Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian pe
1 6 1
dengan jenis pelayanannya pelayanan pelayanan dengan jenis pelayanannya

a. Tidak sesuai 1 a. Tidak Kompeten 1 a. Tidak sesuai

b.Kurang sesuai 2 b.KurangKompeten 2 b.Kurang sesuai

c.Sesuai 3 c.Kompeten 3 c.Sesuai

d.Sangat sesuai d.Sangat Kompeten d.Sangat sesuai
4 4
Bagaimana pemahaman anda ttg kemudahan prosedur pelayan di unit Bagaimana pendapat Saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait Bagaimana pemahaman anda ttg kemudahan prosedu
2 7 2
pelayanan ini ? kesopanan dan keramahan pelayanan ini ?

a. Tidak Mudah 1 a.Tidak sopan dan ramah 1 a. Tidak Mudah

b.Kurang mudah 2 b.Kurang sopan dan ramah 2 b.Kurang mudah

c.Mudah 3 c.Sopan dan ramah 3 c.Mudah

d.Sangat Mudah d.Sangat sopan dan ramah d.Sangat Mudah
4 4
Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan wak
3 8 3
memberikan pelayanan prasarana memberikan pelayanan

a. Tidak cepat 1 a. Buruk 1 a. Tidak cepat

b.Kurang cepat 2 b.Cukup 2 b.Kurang cepat

c.Sesuai 3 c.Baik 3 c.Sesuai

d.Sangat sesuai d.Sangat baik d.Sangat sesuai
4 4
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam Bagaimana pendapat anda tentang penanganan pengaduan ,saran dan 4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran b
4 9 4
pelayanan masukan pengguna layanan ? pelayanan

a. Sangat mahal 1 a.Tidak ada 1 a. Sangat mahal

b.Cukup mahal 2 b.Ada tapi tidak berfungsi 2 b.Cukup mahal

c.Murah 3 c.Berfungsi kurang maksimal,lambat ditindaklanjuti 3 c.Murah

d. Gratis d.Dikelola dengan baik,Cepat ditindaklanjuti. d. Gratis
4 4
Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian standar pelayanan Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian sta
5 Saran Perbaikan ,Masukan dan Harapan : 5
dengan hasil yang diberikan dengan hasil yang diberikan

a. Tidak sesuai 1 a. Tidak sesuai

b.Kurang sesuai 2 b.Kurang sesuai

c.Sesuai 3 c.Sesuai
d.Sangat sesuai d.Sangat sesuai
4

Secara kesuluruhan / umum,Bagaimana proses pelayanan yg diberikan unit pelayanan ini ? Secara kesuluruhan / umum

Sangat Baik Baik Kurang Baik Tidak Baik Sangat Baik

 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINDANGLAUT
Jalan MT Haryono No. 2 , Telp (0231) 635386 Fax (0231) 8845272
Lemahabang-45183

SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT

.......................................... Unit : …..............................................

..........................................

Laki-laki Perempuan Usia :………………Tahun

SD SMP SMA DIII S1 S2

PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA

ra tentang kesesuaian persyaratan Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi / kemampuan petugas
6
yanannya dalam pelayanan

1 a. Tidak Kompeten 1

2 b.KurangKompeten 2
3 c.Kompeten 3
d.Sangat Kompeten
4 4
da ttg kemudahan prosedur pelayan di unit Bagaimana pendapat Saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait
7
kesopanan dan keramahan

1 a.Tidak sopan dan ramah 1

2 b.Kurang sopan dan ramah 2
3 c.Sopan dan ramah 3
d.Sangat sopan dan ramah
4 4
ra tentang kecepatan waktu dalam Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana
8

1 a. Buruk 1
2 b.Cukup 2
3 c.Baik 3
d.Sangat baik
4 4
dara tentang kewajaran biaya/tarif dalam Bagaimana pendapat anda tentang penanganan pengaduan ,saran dan
9
masukan pengguna layanan ?

1 a.Tidak ada 1
2 b.Ada tapi tidak berfungsi 2

3 c.Berfungsi kurang maksimal,lambat ditindaklanjuti 3

4 d.Dikelola dengan baik,Cepat ditindaklanjuti. 4
ra tentang kesesuaian standar pelayanan
Saran Perbaikan ,Masukan dan Harapan :

1
2
3

esuluruhan / umum,Bagaimana proses pelayanan yg diberikan unit pelayanan ini ?

Baik Kurang Baik Tidak Baik

 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON PEMER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINDANGLAUT UPTD
Jalan MT Haryono No. 2 , Telp (0231) 635386 Fax (0231) 8845272 Jalan MT Haryono N
Website: pkmsindanglaut.id , email: pkmsindanglaut@gmail.com Website: pkmsind
Lemahabang-45183
SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT SUR

No.Responden : ….................. No.Responden : …..................

UNIT : RAWAT INAP & UGD / PENDAFTAR

UNIT : RAWAT INAP & UGD / PENDAFTARAN / FARMASI / LAB / KIA KB / BP.GIGI / PONED / BP / …................ * )
)
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINDANGLAUT
Jalan MT Haryono No. 2 , Telp (0231) 635386 Fax (0231) 8845272
Website: pkmsindanglaut.id , email: pkmsindanglaut@gmail.com
Lemahabang-45183
SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT

............

P & UGD / PENDAFTARAN / FARMASI / LAB / KIA KB / BP.GIGI / PONED / BP / …................ *

Secara kesuluruhan / umum,Bagaimana proses pel

na proses pelayanan yg diberikan unit pelayanan ini ?
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINDANGLAUT
Jalan MT Haryono No. 2 , Telp (0231) 635386 Fax (0231) 8845272 Jala
Website: pkmsindanglaut.id , email: pkmsindanglaut@gmail.com W
Lemahabang-45183

INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT (IKM) I

TAHUN 2022

JUMLAH
NO BULAN SD SMP SMA DIII S1 S2 NO
RESPONDEN
1 JANUARI 0 0 0 0 0 0 0 1
2 Februari 0 0 0 0 0 0 0 2
3 Maret 0 0 0 0 0 0 0 3
4 April 0 0 0 0 0 0 0 4
5 Mei 0 0 0 0 0 0 0 5
6 juni 0 0 0 0 0 0 0 6
7 Juli 0 0 0 0 0 0 0 7
8 agustus 0 0 0 0 0 0 0 8
9 September 0 0 0 0 0 0 0 9
10 Oktober 0 0 0 0 0 0 0 10
11 November 0 0 0 11
12 Desember 0 0 12
Total 0 0 0 0 0 0 0
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINDANGLAUT
Jalan MT Haryono No. 2 , Telp (0231) 635386 Fax (0231) 8845272
Website: pkmsindanglaut.id , email: pkmsindanglaut@gmail.com
Lemahabang-45183

INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT (IKM)

TAHUN 2022

BULAN U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9 TOTAL

JANUARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Februari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Maret 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
April 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mei 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
juni 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Juli 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
agustus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
September 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Oktober 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
November 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Desember 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

RATA-RATA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INDEKS
PELUANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH
INDEKS 0
PELUANG
IKM 0
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINDANGLAUT
Jalan MT Haryono No. 2 , Telp (0231) 635386 Fax (0231) 8845272
Website: pkmsindanglaut.id , email: pkmsindanglaut@gmail.com
Lemahabang-45183

INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT (IKM)

TAHUN 2022

NO BULAN U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7
1 JANUARI 1 2
2 Februari 1
3 Maret 1
4 April 1
5 Mei 1
6 juni 1
7 Juli 1 1 1 1 2 1 1
8 agustus 1
9 September 1
10 Oktober 1
11 November 1
12 Desember 1
Total 12 1 3 1 2 1 1
ON

UT
8845272
mail.com

IKM)

U8 U9 TOTAL
3
1
1
1
1
1
1 1 10
1
1
1
1
1
1 1 23