Anda di halaman 1dari 2

FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Tanggal : …................................... Unit : …...................................


Observer : …................................... Petugas : …...................................

Identifikasi Tidak Ada


NO Tindakan Intervensi Pasien
Ya Tidak Intervensi
1 Pemberian obat
2 Pemberian Cairan Intervena
3 Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
4 Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi
5 Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
6 Prosedur pengambilan sample

FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN


Tanggal : …................................... Unit : …...................................
Observer : …................................... Petugas : …...................................

Identifikasi Tidak Ada


NO Tindakan Intervensi Pasien
Ya Tidak Intervensi
1 Pemberian obat
2 Pemberian Cairan Intervena
3 Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
4 Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi
5 Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
6 Prosedur pengambilan sample

FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN


Tanggal : …................................... Unit : …...................................
Observer : …................................... Petugas : …...................................

Identifikasi Tidak Ada


NO Tindakan Intervensi Pasien
Ya Tidak Intervensi
1 Pemberian obat
2 Pemberian Cairan Intervena
3 Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
4 Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi
5 Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
6 Prosedur pengambilan sample

FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN


Tanggal : …................................... Unit : …...................................
Observer : …................................... Petugas : …...................................

Identifikasi Tidak Ada


NO Tindakan Intervensi Pasien
Ya Tidak Intervensi
1 Pemberian obat
2 Pemberian Cairan Intervena
3 Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
4 Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi
5 Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
6 Prosedur pengambilan sample

FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN


Tanggal : …................................... Unit : …...................................
Observer : …................................... Petugas : …...................................

Identifikasi Tidak Ada


NO Tindakan Intervensi Pasien
Ya Tidak Intervensi
1 Pemberian obat
2 Pemberian Cairan Intervena
3 Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
4 Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi
5 Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
6 Prosedur pengambilan sample

Anda mungkin juga menyukai