DT Sufas Pelayanan KIA Tingkat Polindes Final - Version - Xls Lina Herlina

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Pelayanan Kesehatan Ibu dan Ana
Tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM
Nama Polindes/ Poskesdes/ BPM Lina H
Alamat Kp. Miji Rt 01 R
Kab/ Kota
No. Telp/ HP 8
Nama 1. Penyelia
2. Yang diselia
Berikan penilaian sendiri dengan memberikan angka satu (1) pada kolom Sufas I - IV sesuai dengan p
penyeliaannya. Isi kolom dengan keterangan jika tidak relevan pada fasilitas yang dinilai dengan T/R
keterangan lainnya. Kemudian isi kolom dengan nilai aktual dengan menjumlahkan jawaban bernilai
(1) . Hitung tingkat kepatuhan dan buat rencana perbaikan dengan menggunakan matriks rencana ak
koreksi.
Sufas I
1.0. Struktur Fisik Ruang
kajian
mandiri
1.1.1 Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding dengan cat 1
terang dan dapat dicuci
1.1.2 1
Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba-laba)
1.1.3 Pencahayaan (cukup untuk membaca dengan baik di dalam 1
ruangan)
1.1.4 1
Ventilasi (sirkulasi udara baik)
1.1.5 1
Soket listrik minimal 1 di ruangan
1.1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember 1
berlobang)
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM. Nilai Aktual kajian mandiri 6
Tanggal : ____________
Penilaian tingkat Puskesmas . Tanggal: Nilai Aktual Hasil verifikasi

________________
Nilai Harapan 6
Sufas I
2.0. Perlengkapan Dalam Ruang
kajian
mandiri
2.1 1
Meja tulis
2.2 1
Tempat tidur pemeriksaan
2.3 1
Meja untuk Persalinan dengan alas perlak
2.4. 1
Kursi ( minimal 3 kursi di ruangan yang berfungsi baik)
2.5. 1
Meja ginekologi
2.6. 1
Lemari instrumen dan obat dari kaca
2.7. 1
Meja Instrumen dengan roda
2.8. 1
Tiang Infus
2.9. 1
Lampu Periksa
2.10. Satu bangku kecil untuk memudahkan klien/ pasien naik ke meja 1
periksa
2.11 Penyekat ruangan/ korden / partisi/ paravan yang memberikan 1
privasi, bersih tidak bolong / robek
2.12 1
Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya
2.13 Kotak pengamanan limbah jarum suntik – medis ADS (safety box 1
terisi kurang dari 3/4)
2.14 1
Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya
2.15 1
Pengering tangan (Tissue/ Lap atau handuk pribadi)
2.16 1
Lampu 60 watt berjarak 60 cm untuk penghangat bayi
2.17 1
Sterilisator (Listrik/ Kukus mis Dekontamisasi Tingkat Tinggi (DTT)
2.18 Kursi putar (bangku bulat tanpa 1
sandaran)
Tanggal : ____________

________________
Nilai Harapan 18
3.0. Pelayanan Imunisasi
Sufas I
3.1. Peralatan Rantai Dingin
kajian
mandiri
3.1.1. 1
Vaccine Carrier tertutup rapat, tidak retak dan bersih
3.1.2. Terdapat minimal 4 cool packs /kotak dingin cair yang berfungsi 1
baik.
3.1.3. Ada thermometer di vaccine carrier yang berfungsi baik 1
3.1.4. Temperatur vaccine carrier memenuhi syarat (2-8 derajat Celsius) 1
3.1.5. Semua vaksin (BCG, DPT, Polio, Campak, DT, TT, DPT/HBV, 1
Pentavalen, HBV dalam keadaan cair (tidak beku) dan ada pelarut
sesuai dengan kebutuhan
3.1.6. Tidak ada vaksin sisa melebihi waktu yang ditentukan / kadaluarsa 1
3.1.7. Tidak ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria C dan/atau D 1
3.1.8. Ada ADS 0.5 ml dan 0.05 ml dan tabung suntik 2 cc dan 5 cc 1
3.1.9 Anafilaksis Syok kit (epinefrin 0,1%, dexamethasone inj 0.5 mg/ml, 0
hydrocortison inj 100 mg/vial)
Tanggal : ____________

________________
Nilai Harapan 9
Sufas I
3.2. Prosedur Imunisasi
kajian
mandiri
3.2.1. Ada jadual pelayanan imunisasi 1
3.2.2. Pemberian imunisasi sesuai jadual, dosis dan prosedur standar 1

(HB, Polio,BCG, DPT combo/ Pentavalen, Campak, dan TT)
3.2.3. Menggunakan kotak dingin cair (cool pack) untuk membawa vaksin 1
3.2.4. Menggunakan ADS (auto dysposible syringe) untuk imunisasi 1

suntikan
3.2.5. Tidak menutup kembali (recaping) jarum suntik setelah penyuntikan. 1
3.2.6. Memasukkan bekas alat suntik kedalam safety boxv yang isinya 1
tidak lebih dari ¾
3.2.7. Ada prosedur penanganan limbah alat suntik yang aman 1

(insinerator atau ditimbun)

Tanggal : ____________

________________
Nilai Harapan 7
Sufas I
3.3. Manajemen Imunisasi
kajian
mandiri
3.3.1. Ada buku petunjuk imunisasi (min 1 buku) 1
3.3.2. 1
Ada uraian tugas untuk pelayanan imunisasi
3.3.3. Sasaran dan cakupan imunisasi tercatat 1
3.3.4. Ada bukti penyeliaan (supervisi) dari Tim puskesmas 1

Tanggal : ____________

________________
Nilai Harapan 4
Sufas I
3.4. Penyuluhan
kajian
mandiri
3.4.1. Poster imunisasi tertempel di dinding 1
3.4.2. Bidan bersikap melayani, sopan dan menghargai pasien 1
3.4.3. Bidan sudah menjelaskan kemungkinan terjadinya reaksi imunisasi 1

kepada ibu/ keluarga
3.4.4. 1
Ada bukti informed concent pemberian imunisasi
Tanggal : ____________

________________
Nilai Harapan 4
Sufas I
3.5. Pencatatan dan Pelaporan
kajian
mandiri
3.5.1. Ada Informasi imunisasi tercatat di kohort bayi dan kohort ibu 1
3.5.2. Buku registrasi imunisasi diisi dengan benar dan tersedia cadangan. 1
3.5.3. Kartu TT diisi dengan benar dan tersedia cadangan. 1

Ada laporan bulanan cakupan imunisasi bayi, ibu dan pemakaian
3.5.4. vaksin serta logistik yang tepat waktu (sebelum tanggal 5). 1
Tanggal : ____________

________________
Nilai Harapan 4
4.0 Pelayanan ISPA
Sufas I
4.1. Peralatan
kajian
mandiri
4.1.1 1
ARI Sound timer atau arloji, thermometer dan stetoskop
4.1.2 1
Senter
4.1.3 1
Thermometer
4.1.4 1
stetoskop
4.1.5 Timbangan dewasa, pita pengukur LILA dan pengukur tinggi/ 1
panjang badan
4.1.6 1
Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi
4.1.7 1
Penekan lidah dengan wadah antiseptik
Tanggal : ____________

________________
Nilai Harapan 7
Sufas I
4.2. Bahan dan Obat
kajian
mandiri
4.2.1. Kotrimoksazol tablet 480 mg atau Kotrimoksazol sirup 240 1
mg/5 ml
4.2.2. Amoksisilin tablet 500 mg atau Amoksisilin sirup 125 mg/5ml 1
4.2.3. Paracetamol tablet 500 mg atau Paracetamol sirup 125 1

mg/5ml
4.2.4. Ciprofloxacin tablet 500 mg 1
4.2.5. Sabun cuci tangan 1

Tanggal : ____________

________________
Nilai Harapan 5
Sufas I
4.3. Prosedur Klinis ISPA
4.3. Prosedur Klinis ISPA
kajian
mandiri
4.3.1 Bidan menanyakan umur anak 1
4.3.2 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi/ panjang badan 1
4.3.3 Mengukur suhu badan 1
4.3.4 Menanyakan keluhan dan gejala sakit anak 1
4.3.5 Bidan memeriksa tanda bahaya umum
4.3.5.1 - Apakah anak bisa minum atau menetek 1
4.3.5.2 - Apakah anak mengalami muntah 1
4.3.5.3 - Apakah anak mengalami kejang 1
4.3.5.4 - Apakah anak kondisi letargis dan periksa tingkat 1

kesadaran
4.3.6 Bidan memeriksa Batuk atau gangguan pernafasan
4.3.6.1 - Menanyakan apakah anak batuk atau sukar 1

bernafas
4.3.6.2 - Menghitung nafas dalam 1 menit, tentukan 1
nafas cepat atau tidak
4.3.6.3 - Melihat adanya tarikan dinding dada 1
4.3.6.4 - Mendengar adanya bunyi stridor 1
4.3.7 Menetapkan anak masuk klasifikasi : pneumonia berat atau 1

penyakit sangat berat, pneumonia atau batuk bukan
pneumonia
4.3.8.
Bidan melakukan tindakan/ member pengobatan :
4.3.8.1 - Rujukan bila ada tanda bahaya atau 1
Pneumonia Berat atau penyakit sangat berat
4.3.8.2 1
- Memberikan Antibiotika untuk Pneumonia
4.3.8.3 - Pelega tenggorokan yg aman untuk anak 1
batuk
4.3.9 Bidan memberikan konseling
4.3.9.1 - Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi 1

penyakit
4.3.9.2 - Nasehat untuk kembali segera pada keadaan 1
tertentu
4.3.9.3 - Nasehat perawatan anak sakit di rumah 1
kepada ibu
Tanggal : ____________

________________
Nilai Harapan 19
Sufas I
4.4. Penyuluhan ISPA
kajian
mandiri
4.4.1 Ada poster ISPA ditempel di ruangan 1
4.4.2 Ada leaflet ISPA 1
4.4.3 Ada Lembar Balik ISPA untuk kader 1
4.4.4
Ada buku KIA 1
Tanggal : ____________
________________
Nilai Harapan 4
5.0. Pelayanan Diare
Sufas I
5.1. Bahan dan Obat
kajian
mandiri
5.1.1 Oralit bungkus 200 ml 1
5.1.2 Tablet Zinc (20 mg) 1
5.1.3 Kotrimoksazol tablet (80 mg trimetroprin + 400 mg sulfametoksazol) 1
dan KOtrimoksazol sirup (40 mg trimetroprin + 200 mg
sulfametoksazol)/ 5 ml
5.1.4 Cairan Ringer Laktat atau NaCl 1
5.1.5 Wing Needle No 26 G, Infus set pediatrik 1

Tanggal : ____________

________________
Nilai Harapan 5
5.2. Prosedur Klinis Diare Sufas I
kajian
mandiri
5.2.5.4 - Apakah anak letargis dan bagaimana tingkat 1

kesadarannya
5.2.6 Bidan melakukan anamnesis dan memeriksa Diare
5.2.6.1 - Menanyakan frekwensi dan lamanya diare 1
5.2.6.2 - Menanyakan apakah ada darah dalam tinja 1
5.2.6.3 - Memeriksa apakah anak gelisah- rewel, mata cekung, 1

anak haus atau minum dengan lahap atau anak malas
minum
5.2.6.4 - Melakukan cubit kulit perut dan menentukan 1
kembalinya apakah segera/ lambat atau Sangat lambat
5.2.7 Bidan menetapkan klasifikasi diare: apakah dehidrasi berat, 1
dehidrasi sedang/ ringan, tanpa dehidrasi, diare persisten
atau disentri
5.2.8 Bidan melakukan tindakan / pengobatan sesuai prosedur
5.2.8.1 - Terapi A untuk anak diare tanpa dehidrasi 1
5.2.8.2 - Terapi B untuk anak diare dengan dehidrasi ringan/ 1

sedang
5.2.8.3 - Terapi C (melakukan stabilisasi pra rujukan) untuk 1
diare dengan dehidrasi berat/ diare persisten
5.2.8.4 - Memberikan Antibiotika untuk disentri atau kolera 1
5.2.8.5 - Memberi Tablet Zinc selama 10 hari berturut-turut 1

dosis sesuai umur
5.2.8.6 Ada bukti informed concent untuk melakukan tindakan 1
5.2.9 Memberikan konseling

5.2.9.1 - Mengajari ibu/keluarga cara pemberian oralit di rumah 1
5.2.9.2 1
- Menasehati ibu untuk tetap memberikan ASI, memberi
tambahan minuman dan makanan
5.2.9.4 - Nasehat kapan kembali segera 1
5.2.9.5 - Nasehat perawatan anak diare di rumah kepada ibu 1

Tanggal : ____________
________________
Nilai Harapan 24
Sufas I
5.3. Penyuluhan Diare
kajian
mandiri
5.3.1 1
Ada poster DIARE ditempel di ruangan

5.3.2 1
Ada leaflet DIARE

5.3.3. 1
Ada pojok oralit (tempat air minum, gelas, sendok)

Tanggal : ____________

________________
Nilai Harapan 3
6.0 MANAJEMEN MTBS
Sufas I
6.1. Manajemen Klinis
kajian
mandiri
6.1.1. 1
Tersedia algoritme MTBS
6.1.2 1
Ada buku pedoman dan bagan Tatalaksana Kasus ISPA dan

DIARE serta MTBS di ruangan
6.1.3. 1
Ada bukti catatan jumlah kasus ISPA dan DIARE secara
periodik
6.1.4. 1
Ada kartu / status anak dan formulir MTBS di ruangan

6.1.5. 1
Ada bukti penyeliaan (supervisi) oleh Puskesmas

Tanggal : ____________

________________
Nilai Harapan 5
Sufas I
6.2. Pencatatan dan Pelaporan MTBS
6.2. Pencatatan dan Pelaporan MTBS
kajian
mandiri
6.2.1. 1
Ada register harian pasien (persediaan 3 bulan)
6.2.2. Ada rekam medis / kartu atau status bayi / anak dan formulir MTBS 1
yang diisi dengan benar
6.2.3. 1
Ada kohort bayi dan anak balita yang diisi dengan benar
6.2.4. 1
Ada rekap bulanan kasus ISPA dan DIARE
6.2.5. Ada pencatatan persediaan obat ISPA dan DIARE (stock obat 3 1
bulan)
6.2.6. Ada pencacatan kasus rujukan ISPA dan DIARE 1

Tanggal : ____________

________________
Nilai Harapan 6
7.0. PELAYANAN ANTENATAL/ NIFAS DAN ANAK
Sufas I
7.1. Peralatan
kajian
mandiri
PELAYANAN ANTE-NATAL/ NIFAS DAN ANAK
7.1.1 Tensimeter air raksa
7.1.2 Termometer bayi dan dewasa
7.1.3 Manset anak
7.1.4 Stetoskop
7.1.5 Stetoskop janin (funanduskup – Leenec- Doppler)
7.1.6 Timbangan dewasa
7.1.7 Pengukur tinggi badan
7.1.8 Pita pengukur LiLA
7.1.9 Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi
7.1.10 Nampan instrumen
7.1.11 Korentang dan tempatnya
7.1.12 Tampon tang

7.1.13 IUD kit
7.1.14 Implant kit
7.1.15 Met line (Pita pengukur tinggi fundus)
7.1.16 Refleks Hammer
7.1.17 Infus set dengan wing needles no 23 dan no 25 atau IV-Cath
7.1.18 Semprit dan jarum suntik: 1 ml; 2.5 ml ; 5 ml ; 10 ml
7.1.19 Senter
7.1.20 Alat pemeriksaan Hb (sahli)
7.1.21 Alat pemeriksaan protein urin
7.1.22 Alat test kehamilan

Tanggal : ____________

________________
Nilai Harapan 22
7.2. Bahan dan Obat Sufas I
kajian
mandiri
7.2.1 Tablet Tambah Darah
7.2.2 Asam Folat
7.2.3 Tablet kalsium
7.2.4 Kapsul vitamin A merah (200.000 IU) dan biru (100.000 IU)
7.2.5 Kapsul Yodium di daerah endemik sedang dan berat *
7.2.6 Vitamin (B kompleks, B1, B6, B12, C)
7.2.7 Pil KB
7.2.8 AKDR (IUD)
7.2.9 Suntik KB
7.2.10 Implan
7.2.11 Kondom
7.2.12 Kotrimoksazol Tablet (80 mg trimetoprin + 400 mg sulfametoksazol),

kotrimoksazol sirup (40 mg trimetroprin + 200 mg sulfametoksazol/ 5
ml
7.2.13 Tablet Zinc (20 mg)
7.2.14 Amoksilin tab 500 mg dan Amoksilin sirup 125 mg/ 5 ml
7.2.15 Ampisilin kaplet 500 mg
7.2.16
Tablet Kina*
7.2.17
Tablet klindamisin*
7.2.18
Tablet obat anti malaria (ACT/DHP)*
7.2.19
Kelambu berinsektisida *
7.2.20
Diazepam injeksi ( 5 mg dan 10 mg )
7.2.21
Gentamisin inj
7.2.22
Penisillin Prokain inj
7.2.23
Ampisilin inj
7.2.24
Fenobarbital inj
7.2.25
Tablet Nistatin
7.2.26
Parasetamol tab 500 mg atau parasetamol sirup 125 mg/ 5 ml
7.2.27
Tetrasiklin atau Kloramfenikol salep mata
7.2.28 Gentian Violet 1% (sebelum digunakan, harus diencerkan menjadi
0.25% atau 0.5% sesuai kebutuhan)
7.2.29
Tablet Pirantel Pamoat
7.2.30
Aqua Bides untuk pelarut
7.2.31
Oralit bungkus 200 cc
7.2.32
Wing Needle No 26 G, Infus set ped dan Cairan infus : Ringer
Laktat, Dextrose 5%, NaCl
7.2.33 Spuit disp 1cc dan 2.5 cc
7.2.34
Alcohol 70%
7.2.35
Glicerin
7.2.36
Povidone Iodine
7.2.37
Sabun cuci tangan
7.2.38
Sabun deterjen
7.2.39
Kasa dan Kapas
7.2.40
Kinin Hcl inj *
Tanggal : ____________
________________
Nilai Harapan 40
catatan : * bagi daerah endemis malaria
7.3. PROSEDUR PELAYANAN ANTENATAL Sufas I
kajian
mandiri
7.3.1 Ibu hamil mendapat pelayanan antenatal minimal 4 kali selama
kehamilan; 1 x pada trimester pertama, 1 x pada trimester kedua ,
dan 2 x pada trimester ketiga ).
7.3.2 Kunjungan pertama pelayanan antenatal pada trimester pertama :
7.3.2.1 Setelah kontak pertama dengan ibu hamil bidan melakukan

notifikasi
7.3.2.2 Melakukan anamnesis faktor resiko
7.3.2.3 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan
7.3.2.4 Mengukur tekanan darah
7.3.2.5 Mengukur LILA untuk menilai Nilai status gizi
7.3.2.6 Memeriksa anogenital
7.3.2.7 Memeriksa gigi
7.3.2.8 Skrining status imunisasi tetanus dan berikan imunisasi TT bila perlu
7.3.2.9 Berikan tablet tambah darah (Fe-Folat)
7.3.2.10 Test laboratorium rutin (Hb, Gol darah,)
7.3.2.11 Test laboratorium atas indikasi atau daerah endemis (pemeriksaan

malaria, HIV, Sifilis dll)
7.3.2.12 Temu wicara
7.3.2.13 Tatalaksana kasus
7.3.3 Pada kunjungan antenatal berikutnya melakukan pelayanan :
7.3.3.1 Memeriksa tekanan darah
7.3.3.2 Menimbang berat badan
7.3.3.3 Memberi tablet tambah darah (Fe-Folat)
7.3.3.4 Memberi imunisasi TT sesuai status imunisasi ibu
7.3.3.5 Memeriksa tinggi fundus uteri
7.3.3.6 Menentukan presentasi, posisi janin dan denyut jantung janin
7.3.3.7 Pemeriksaan Hb pada trimester ke 3
7.3.3.8 Pemeriksaan protein urin jika ada indikasi
7.3.3.9 Temu wicara
7.3.3.10 Tatalaksana kasus
7.3.4 Merespon dengan baik setiap keluhan ibu hamil
7.3.5 Menangani bumil resiko tinggi sesuai standar - segera rujuk bila
diperlukan
7.3.6 Memberikan konseling kebutuhan gizi ibu hamil, perlunya minum
tablet tambah darah secara teratur, penggunaan kelambu
berinsektida, penggunaan KB setelah melahirkan, larangan
merokok dan minum-minuman beralkohol,
7.3.7 Menjelaskan tanda bahaya kehamilan dan tanda tanda infeksi

Menular seksual serta kapan harus segera ke petugas kesehatan
7.3.8 Memotivasi ibu hamil untuk melahirkan dengan tenaga kesehatan

terlatih di fasilitas kesehatan.
7.3.9 Memotivasi ibu hamil untuk menyusui segera setelah lahir (IMD
minimal 1 jam ) dan menyusui bayinya secara eksklusif
7.3.10 Menfasilitasi amanat persalinan terisi lengkap dan ditanda tangani
7.3.11 Melaksanakan kelas ibu hamil
7.3.12 Ada bukti buku KIA diisi dengan baik dan lengkap
7.3.13 Memberi informasi dan motivasi dalam pemilihan metode

kontrasepsi jangka panjang dengan menggunakan ABPK

Tanggal : ____________
________________
Nilai Harapan 35
Sufas I
7.4. PROGRAM KEMITRAAN BIDAN DAN DUKUN *
kajian
mandiri
7.4.1 Ada peraturan desa atau kesepakatan tokoh untuk
mendukung program kemitraan bidan dan dukun
7.4.2. Ada pertemuan (min 1 kali) bidan-dukun dalam 3 bulan

terakhir

Tanggal : ____________

________________
Nilai Harapan 2
Catatan: untuk desa yang ada dukun
Sufas I
7.5. PROSEDUR PELAYANAN NIFAS
kajian
mandiri
7.5.1 Ibu nifas mendapat pelayanan min 3 kali kunjungan; 6 jam pasca
persalinan s/d 7 hari minimal 1 kali; pada 8 s/d 28 hari minimal 1 kali
dan pada 29 s/d 42 hari minimal 1 kali
7.5.2 Pelayanan meliputi pemeriksaan umum, tekanan darah, nadi, nafas,
suhu, pemeriksaan payudara, kontraksi rahim, tinggi fundus uteri,
pengeluaran (perdarahan dan lokia) dan luka jalan lahir serta
oedema tungkai
7.5.3. Ibu Nifas mendapat Tablet Fe 40 hari dan vitamin A 200.000 IU 2
kali ( warna merah ) dan kapsul yodium 1 dosis untuk daerah
endemis sedang dan berat
7.5.4. Diberikan penyuluhan tentang tanda bahaya dan penyakit pada ibu
nifas
7.5.5. Ibu nifas mendapat penyuluhan cara menyusui dan memberikan ASI
secara ekslusif, pemberian makanan tambahan, pemantauan
tumbuh kembang bayi, imunisasi, serta penjarangan kehamilan dan
KB.
Tanggal : ____________

________________
Nilai Harapan 5
Sufas I
7.6. PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
kajian
mandiri
7.6.1 Tersedianya lembar balik ABPK ber- KB
7.6.2 Memberikan konseling dengan menggunakan ABPK ber-KB
7.6.3 Tersedianya buku Panduan Praktis Pelayanan kontrasepsi
7.6.4 Tersedia Protap/ SOP dan alur pelayanan KB
7.6.5 Memberikan pelayanan KB sesuai dengan prosedur standar
7.6.6 Memberikan penanganan efek samping KB sesuai standar

kewenangan
7.6.7 Ada cacatan pelayanan dan tindakan yang diterima klien di kartu KB
(F4)
7.6.8 Ada cacatan bagi klien KB yang dirujuk
7.6.9 Ada bukti informed concent tindakan ber- KB

Tanggal : ____________

________________
Nilai Harapan 9
7.7. PELAYANAN KESEHATAN BAYI UMUR 1 HARI- 2 BULAN Sufas I
kajian
mandiri
Neonatal mendapatkan pelayanan kesehatan minimal 2 kali
dengan pendekatan MTBM : umur 1 – 7 hari 1 kali, dan umur 8 –
28 hari sebanyak 1 kali.
7.7.1
7.7.2 Pelayanan kesehatan yang diberikan ; pemberian imunisasi
hepatitis, dan penyuluhan perawatan kesehatan bayi di rumah
dengan menggunakan buku KIA
Petugas menanyakan umur bayi

7.7.3
7.7.4 Menimbang berat badan dan panjang badan
Mengukur suhu badan

7.7.5
7.7.6 Menanyakan gejala sakit
7.7.7 Petugas memeriksa kemungkinan kejang
7.7.7.1 Menanyakan riwayat kejang
7.7.7.2 Memeriksa tanda atau gejala kejang (tangis yang melengking tiba-
tiba,gerakan yang tidak terkendali pada mata, mulut atau anggota
gerak, mulut mencucu atau kekakuan seluruh tubuh dengan atau
tanpa rangsangan
7.7.7.3 Menentukan klasifikasi kejang
7.7.8 Petugas memeriksa gangguan nafas
7.7.8.1 Menghitung henti nafas lebih dari 20 detik
7.7.8.2 Menghitung nafas dalam 1 menit
7.7.8.3 Mengulang hitung nafas bila nafas > 60 kali per menit
7.7.8.4 Memeriksa bayi apakah tampak biru, tarikan dinding dada yang
sangat kuat, pernafasan cuping hidung, mendengarkan bayi
merintih
7.7.8.5 Menentukan klasifikasi gangguan nafas
7.7.9 Petugas memeriksa hipotermia
7.7.9.1 Meraba apakah tangan, kaki dan tubuh terasa dingin
7.7.9.2 Memeriksa apakah bayi mengantuk / letargis, apakah ada bagian

tubuh bayi yang berwarna merah dan mengeras (sklerema)
7.7.9.3 Menentukan klasifikasi hipotermi berat atau hipotermi sedang

7.7.10 Petugas memeriksa kemungkinan infeksi bakteri
7.7.10.1 Memeriksa apakah bayi malas minum
7.7.10.2 Memeriksa ubun – ubun cembung
7.7.10.3 Memeriksa pustula, sedikit atau banyak, mata bernanah, nanah

keluar dari telinga, pusar kemerahan, pusar berbau busuk
7.7.10.4 Menentukan klasifikasi kemungkinan infeksi bakteri sistemik,

mungkin infeksi bakteri lokal berat, infeksi bakteri lokal sedang-
ringan
7.7.11 Petugas memeriksa kemungkinan ikterus
7.7.11.1 Memeriksa bayi kuning dan menanyakan sejak kapan
7.7.11.2 Menanyakan apakah tinja berwarna pucat
7.7.11.3 Menentukan bayi kuning sampai lutut/ siku atau lebih
7.7.11.4 Menentukan klasifikasi ikterus fisiologis atau ikterus patologis
7.7.12 Petugas memeriksa kemungkinan gangguan saluran cerna
7.7.12.1 Menanyakan dan memeriksa bayi muntah segera setelah minum

atau berulang atau muntah berwarna hijau
7.7.12.2 Memeriksa apakah bayi gelisah / rewel dan perut kembung atau
tegang
7.7.12.3 Memeriksa benjolan di perut
7.7.12.4 Memeriksa air liur berlebihan dan keluar terus menerus
7.7.12.5 Menanyakan apakah bayi belum bab dalam 24 jam terakhir dan
memeriksa lubang anus menggunakan termometer
7.7.12.6 Menanyakan dan melihat adakah darah dalam tinja tanpa diare
7.7.12.7 Menentukan klasifikasi gangguan saluran cerna
7.7.13 Petugas memeriksa diare
7.7.13.1 Memeriksa tanda – tanda dehidrasi (lethargis/ gelisah rewel, mata

cekung, cubitan kulit perut kembali dengan segera / lambat / sangat
lambat
7.7.13.2 Menentukan lamanya diare
7.7.13.3 Memeriksa apakah ada darah dalam tinja
7.7.13.4 Menentukan klasifikasi diare dengan dehidrasi berat, dehidrasi

ringan sedang atau tanpa dehidrasi, diare persisten dan mungkin
disentri
7.7.14. Petugas memeriksa kemungkinan berat badan rendah dan atau
masalah pemberian ASI
7.7.14.1 Menentukan berat badan bayi menurut umur

7.7.14.2 Menanyakan apakah bayi diberi ASI, berapa kali dalam sehari
7.7.14.3 Menanyakan apakah diberi makan / minum selain ASI
7.7.14.4 Memeriksa adanya bercak putih / thrust di mulut, celah bibir atau
langit -langit
7.7.14.5 Melakukan penilaian cara meneteki
7.7.14.6 Menentukan klasifikasi : berat badan sangat rendah dan atau

masalah pemberian ASI berat, berat badan rendah dan atau
masalah pemberian ASI, Berat badan tidak rendah dan tidak ada
masalah pemberian ASI
7.7.15 Mananyakan dan menentukan status imunisasi
7.7.16 Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain
7.7.17 Menanyakan dan memeriksa masalah ibu
7.7.18 Menentukan tindakan atau pengobatan dengan benar serta tindak

lanjutnya sesuai klasifikasi
7.7.19 Memberikan konseling
7.7.19.1 Mengajari ibu cara meningkatkan ASI
7.7.19.2 Mengajari ibu cara meneteki dengan benar
7.7.19.3 Mengajari ibu memecahkan masalah pemberian ASI
7.7.19.4 Mengajari ibu cara mencegah infeksi dan imunisasi
7.7.19.5 Mengajari ibu cara pemberian cairan
7.7.19.6 Mengajari ibu tanda – tanda bahaya ( kapan kembali segera )
7.7.19.7 Mengajari ibu kapan kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita
7.7.19.8 Mengajari ibu tentang kesehatannya sendiri

Tanggal : ____________

________________
Nilai Harapan 54
7.8. PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN ANAK BALITA Sufas I

7.8. PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN ANAK BALITA
kajian
mandiri
Bayi memperoleh pelayanan kesehatan minimal 4 kali dalam tahun
pertama; 1 kali dalam umur 1-3 bulan, 1 kali dalam umur 4-6 bulan;
1 kali dalam umur 7-9 bulan dan 1 kali dalam umur 10-11 bulan.
7.8.1.
7.8.2. Balita (1-4 tahun) memperoleh pelayanan kesehatan minimal 2 kali
pertahun, setiap 6 bulan mendapat vitamin A dan DDTK
7.8.3 Bidan Menangani Balita Sakit dengan pendekatan MTBS
7.8.3.1. Bidan menanyakan umur
7.8.3.2 Menimbang berat badan dan tinggi(panjang) badan
7.8.3.3 Mengukur suhu badan
7.8.3.4 Bidan Menanyakan keluhan dan gejala sakit anak
7.8.4.1 - Apakah anak bisa minum atau menetek
7.8.4.2 - Apakah anak mengalami muntah
7.8.4.3 - Apakah anak mengalami kejang
7.8.4.4 - Apakah anak letargis atau ada gangguan kesadaran
7.8.4.5 Bidan memeriksa adanya Batuk atau gangguan pernafasan
7.8.4.6 Bidan meemriksa kemungkinan diare
7.8.5 Bidan memeriksa kemungkinan Demam, Jika ada;
7.8.5.1 - Menanyakan apakah anak demam dan berapa lama
7.8.5.2. - Untuk daerah endemis malaria- tanya gejala Malaria
7.8.5.3 - Demam > 7 hari, apakah terjadi setiap hari
7.8.5.4 - Memeriksa apakah ada kaku kuduk
7.8.5.5 - Melihat apakah ada ruam kemerahan yang menyeluruh dan

salah satu gejala : batuk, pilek atau mata merah
7.8.5.6 - Menentukan klasifikasi demam
7.8.5.7 - Memeriksa apakah ada luka dimulut , nanah keluar dari mata
atau kekeruhan pada kornea
7.8.5.8 - Menentukan klasifikasi campak dengan komplikasi berat,
campak dengan komplikasi pada mata atau mulut , campak
7.8.5.9 - Demam < 7 hari, apakah ada perdarahan dari gusi atau hidung
7.8.5.10 - Menanyakan apakah anak sering muntah dan disertai darah

atau seperti kopi, beraknya bercampur darah atau berwarna hitam
7.8.5.11 - Menanyakan apakah anak mengeluh nyeri ulu hati atau gelisah,
perdarahan di gusi, bintik perdarahan atau petekie
7.8.5.12 - Memeriksa tanda-tanda syok
7.8.5.13 - Menentukan klasifikasi deman berdarah
7.8.6 Bidan memeriksa masalah telinga
7.8.6.1. - Menanyakan apakah ada nyeri telinga, memeriksa adakah

nanah keluar dari telinga dan sudah berapa lama
7.8.6.2 - Memeriksa adanya pembengkakan yang nyeri di belakang
telinga
7.8.6.3. - Menentukan klasifikasi masalah telinga
7.8.7 Bidan memeriksa kemungkinan Gizi buruk dan Anemia
7.8.7.1 - Melihat apakah anak tampak sangat kurus
7.8.7.2 - Memeriksa kepucatan pada kedua telapak tangan
7.8.7.3 - Memeriksa pembengkakan pada kedua kaki
7.8.7.4 - Menentukan berat badan menurut umur
7.8.7.5 - Menentukan klasifikasi gizi buruk dan / anemia bk

anemiaerat, BGM dan atau anemia, tidak BGM dan tid
7.8.8 Menanyakan dan menentukan imunisasi yang diberikan hari ini
7.8.9 Menanyakan pemberian vitamin A dan menentukan pemberian

vitamin A hari ini
7.8.10 Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain
7.8.11 Bidan menilai pemberian makan anak
7.8.11.1 - Menanyakan frekwensi menetek
7.8.11.2 - Menanyakan apakah anak mendapat makanan atau

minuman lain, apa jenisnya dan frekwensi pemberiannya
7.8.11.3 - Bila anak BGM, menanyakan besar porsi makan anak dan
anak makan secara aktif
7.8.12 Bidan Menentukan tindakan atau pengobatan serta tindak lanjutnya
sesuai klasifikasi yang ditentukan
7.8.13. Memberikan konseling
7.8.13.1 - Nasehat kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita
7.8.13.2 - Nasehat kapan kembali segera
7.8.13.3 - Nasehat pemberian cairan
7.8.13.4 - Anjuran pemberian makan sesuai umur

7.8.14 Ada pencatatan di rekam medis / formulir MTBS tentang hasil
pemeriksaan dan pelayanan kesehatan dengan benar.

Tanggal : ____________

________________
Nilai Harapan 44
8.0 MANAJEMEN PROGRAM Sufas I
kajian
mandiri
8.1. Dokumen dan Capaian
8.1.1 Ada buku – buku pedoman pelayanan antenatal, nifas, neonatal,

bayi, anak balita dan pelayanan KB
8.1.2 Ada algoritme MTBS dan MTBM yang ditempel di dinding atau di
meja periks3
8.1.3 Ada prosedur pelayanan antenatal, nifas, neonatal, bayi, anak
balita dan pelayanan KB
8.1.4. Ada buku KIA
8.1.5 Ada rekam medis ibu (kartu ibu), anak dan KB, Kartu Anak
( DDTK ), formulir MTBS, formulir MTBM, KNI ( Kartu Nasehat Ibu ),
formulir surat rujukan, kohort ibu, kohort bayi, kohort balita, apras
serta register rujukan kasus.
8.1.6. Ada protap tatalaksana anak gizi buruk di ruangan
8.1.7 Ada data cakupan hasil pelayanan kesehatan ibu dan anak serta
KB terkini yang ditempel dan mudah dibaca (K4, Bumil risti
ditangani, Persalinan Nakes, Kunjungan Nifas, KN, Neonatal risti
8.1.8 Ada bukti penyeliaan
ditangani, Kunjungan (supervisi)
bayi , Anakdilakukan oleh
balita yang TIM Puskesmas
di DDTK , cakupan
dalam 3 bulan
akseptor terakhir
KB baru dan akseptor KB aktif )
Tanggal : ____________

________________
Nilai Harapan 8
Sufas I
8.2. PENYULUHAN
kajian
mandiri
8.2.1. Ada sarana penyuluhan berupa poster pelayanan kesehatan ibu
dan anak di tempel
8.2.2. Ada sarana penyuluhan berupa poster KB ditempel
8.2.3. Ada sarana penyuluhan berupa poster Gizi ditempel
8.2.4. Ada leaflet/ booklet atau lembar balik tentang KIA-KB-Gizi

Tanggal : ____________

________________
Nilai Harapan 4
Sufas I
8.3. PENCATATAN DAN PELAPORAN
kajian
mandiri
8.3.1. Ada rekam medis ibu, neonatal, bayi, anak balita, dan KB, Kartu
Anak ( DDTK ), formulir MTBS, formulir MTBM yang diisi dengan
lengkap dan benar
8.3.2. Ada register harian hasil pelayanan kesehatan
8.3.3.. Kohort ibu, kohort bayi dan kohort anak balita dan prasekolah yang
diisi dengan benar
8.3.4. Ada pencatatan kasus – kasus yang dirujuk
8.3.5. Ada PWS KIA yang terisi tiap bulannya beserta rencana tindak
lanjut penanganan masalah yang ditemukan
8.3.6. Ada arsip laporan bulanan ( LB 1 penyakit, KIA, LB3 Gizi, dll )
8.3.7. Pengiriman laporan bulanan sebelum tanggal 5 setiap bulannya

Tanggal : ____________

________________
Nilai Harapan 7
Sufas I
8.4. Pelatihan Petugas
kajian
mandiri
8.4.1. Sudah mengikuti pelatihan APN*
8.4.2. Sudah mengikuti pelatihan Manajemen asfiksia*
8.4.3. Sudah mengikuti pelatihan manajemen BBLR*
8.4.4. Sudah mengikuti pelatihan MTBS*
8.4.5. Sudah mengikuti pelatihan SDIDTK*
8.4.6 Sudah mengikuti pelatihan CTU*

Tanggal : ____________

________________
Nilai Harapan 6
* Keikutsertaan pelatihan dibuktikan dengan sertifikat

hatan Ibu dan Anak
Lina Herlina Amd.Keb
Kp. Miji Rt 01 Rw 12 Desa TanjungLaya
Bandung
8122132748
Puji Hastuti Amd.Keb
Lina Herlina Amd.Keb
Sufas I - IV sesuai dengan periode

as yang dinilai dengan T/R atau
umlahkan jawaban bernilai satu
unakan matriks rencana aksi
AKTUAL
Sufas I Sufas II Sufas III Sufas IV
Ket
verifika kajian verifika kajian verifika kajian verifika
si mandiri si mandiri si mandiri si
1
0 0 0
6 0 0 0
6 6 6 6 6 6 6
AKTUAL

Ket
1
0 0 0
15 0 0 0
18 18 18 18 18 18 18
AKTUAL
Ket
1
0 0 0
5 0 0 0
9 9 9 9 9 9 9
AKTUAL
Ket
0
1
1
0 0 0
5 0 0 0
7 7 7 7 7 7 7
AKTUAL
Ket
0
0 0 0
2 0 0 0
4 4 4 4 4 4 4
AKTUAL
Ket
1
0 0 0
3 0 0 0
4 4 4 4 4 4 4
AKTUAL
Ket
1
0 0 0
3 0 0 0
4 4 4 4 4 4 4
AKTUAL
verifika kajian verifika kajian verifika kajian verifika Ket
0
1
0 0 0
6 0 0 0
7 7 7 7 7 7 7
AKTUAL

1
0 0 0
4 0 0 0
5 5 5 5 5 5 5
AKTUAL
Ket
1
1
1
0 0 0
17 0 0 0
19 19 19 19 19 19 19
AKTUAL
Ket
1
0
0
1
0 0 0
2 0 0 0
4 4 4 4 4 4 4
AKTUAL
Ket
1
0
1
1
0 0 0
4 0 0 0
5 5 5 5 5 5 5
AKTUAL

Ket
1
1
1
0 0 0
23 0 0 0
24 24 24 24 24 24 24
AKTUAL
Ket
1
0
0
0 0 0
1 0 0 0
3 3 3 3 3 3 3
AKTUAL

Ket
0
0 0 0
3 0 0 0
5 5 5 5 5 5 5
AKTUAL
Ket
Ket
0 0 0
0 0 0 0
6 6 6 6 6 6 6
AKTUAL
Ket
0 0 0
0 0 0 0
22 22 22 22 22 22 22
AKTUAL

Ket
0 0 0
0 0 0 0
40 40 40 40 40 40 40
AKTUAL

Ket
0 0 0
0 0 0 0
35 35 35 35 35 35 35
AKTUAL
Ket
0 0 0
0 0 0 0
2 2 2 2 2 2 2
AKTUAL

Ket
0 0 0
0 0 0 0
5 5 5 5 5 5 5
AKTUAL
Ket
0 0 0
0 0 0 0
9 9 9 9 9 9 9
AKTUAL

Ket
0 0 0
0 0 0 0
54 54 54 54 54 54 54
AKTUAL

Ket
Ket
0 0 0
0 0 0 0
44 44 44 44 44 44 44
AKTUAL

Ket
0 0 0
0 0 0 0
8 8 8 8 8 8 8
AKTUAL
Ket
0 0 0
0 0 0 0
4 4 4 4 4 4 4
AKTUAL
Ket
0 0 0
0 0 0 0
7 7 7 7 7 7 7
AKTUAL
Ket
0 0 0
0 0 0 0
6 6 6 6 6 6 6
REKAPITULASI HASIL DAFTAR TILIK
PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
TINGKAT POLINDES/ POSKESDES/ BPM
Puskesmas:
Tanggal/ Bulan:
SUFAS I
Nilai Nilai
Nilai Kajian Aktual
NO KOMPONEN Harapan Mandiri Verifikasi
1 Struktur Fisik Ruang Pelayanan KIA 6 6 6
2 Perlengkapan Dalam Ruang KIA 18 18 15
3 Pelayanan Imunisasi
3.1. Peralatan Rantai Dingin 9 8 5
3.2. Prosedur Imunisasi 7 7 5
3.3. Manajemen Imunisasi 4 4 2
3.4. Penyuluhan 4 4 3
3.5. Pencatatan dan Pelaporan 4 4 3
4 Pelayanan ISPA
4.1. Peralatan 7 7 6
4.2. Bahan dan Obat 5 5 4
4.3. Prosedur Klinis ISPA 19 19 17
4.4. Penyuluhan ISPA 4 4 2
5 Pelayanan Diare
5.2. Prosedur Klinis Diare 24 24 23
5.3. Penyuluhan Diare 3 3 1
6 Manajemen MTBS
6.1. Manajemen Klinis 5 5 3
6.2. Pencatatan dan Pelaporan MTBS 6 6 0
7 Pelayanan Antenatal / Nifas/ Anak
7.1. Peralatan 22 0 0
7.3. Prosedur Pelayanan Antenatal 35 0 0
7.4. Program Kemitraan Bidan dan Dukun 2 0 0
7.5. Prosedur Pelayanan Nifas 5 0 0
7.6. Pelayanan Keluarga Berencana 9 0 0
7.7. Pelayanan Kesehatan Bayi Umur 1 Hari –

2 Bulan 54 0 0
7.8. Pelayanan Kesehatan Bayi dan Anak Balita
(2 bln – 5 Thn) 44 0 0
8 Manajemen Program
8.1. Dokumen dan Capaian 8 0 0
8.2 Penyuluhan 4 0 0
8.3. Pencatatan dan Pelaporan 7 0 0
8.4. Pelatihan Petugas 6 0 0
Total 366 129 99
Persentase Tingkat Kepatuhan *
· Tingkat Kepatuhan =Total Nilai Aktual/ Nilai Harapan x 100 %

Polindes/ Poskesdes/ BPM I
SUFAS I SUFAS II SUFAS III SUFAS IV
Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai

Kajian Aktual Kajian Aktual Kajian Aktual
% Mandiri Verifikasi % Mandiri Verifikasi % Mandiri Verifikasi %
### - 0 - - 0 - - 0 -
83.3 - 0 - - 0 - - 0 -
55.6 - 0 - - 0 - - 0 -
71.4 - 0 - - 0 - - 0 -
50.0 - 0 - - 0 - - 0 -
75.0 - 0 - - 0 - - 0 -
75.0 - 0 - - 0 - - 0 -
85.7 - 0 - - 0 - - 0 -
80.0 - 0 - - 0 - - 0 -
89.5 - 0 - - 0 - - 0 -
50.0 - 0 - - 0 - - 0 -
80.0 - 0 - - 0 - - 0 -
95.8 - 0 - - 0 - - 0 -
33.3 - 0 - - 0 - - 0 -
60.0 - 0 - - 0 - - 0 -
- - 0 - - 0 - - 0 -
- - 0 - - 0 - - 0 -
- - 0 - - 0 - - 0 -
- - 0 - - 0 - - 0 -
- - 0 - - 0 - - 0 -
- - 0 - - 0 - - 0 -
- - 0 - - 0 - - 0 -
- - 0 - - 0 - - 0 -
- - 0 - - 0 - - 0 -
- - 0 - - 0 - - 0 -
- - 0 - - 0 - - 0 -
- - 0 - - 0 - - 0 -
- - 0 - - 0 - - 0 -
27.0 0 0 - 0 0 - 0 0 -
REKAPITULASI HASIL DAFTAR TILIK
PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
TINGKAT POLINDES/ POSKESDES/ BPM
Puskesmas:
Tanggal/ Bulan:
NO KOMPONEN SUFAS I (%)

1 Struktur Fisik Ruang Pelayanan KIA 100.0
2 Perlengkapan Dalam Ruang KIA 83.3
3 Pelayanan Imunisasi
3.1. Peralatan Rantai Dingin 55.6
3.2. Prosedur Imunisasi 71.4
3.3. Manajemen Imunisasi 50.0
3.4. Penyuluhan 75.0
3.5. Pencatatan dan Pelaporan 75.0
4 Pelayanan ISPA
4.1. Peralatan 85.7
4.2. Bahan dan Obat 80.0
4.3. Prosedur Klinis ISPA 89.5
4.4. Penyuluhan ISPA 50.0
5 Pelayanan Diare
5.2. Prosedur Klinis Diare 95.8
5.3. Penyuluhan Diare 33.3
6 Manajemen MTBS
6.1. Manajemen Klinis 60.0
6.2. Pencatatan dan Pelaporan MTBS 0.0
7 Pelayanan Antenatal / Nifas/ Anak
7.1. Peralatan 0.0
7.3. Prosedur Pelayanan Antenatal 0.0
7.4. Program Kemitraan Dukun 0.0
7.5. Prosedur Pelayanan Nifas 0.0
7.6. Pelayanan Keluarga Berencana 0.0
7.7. Pelayanan Kesehatan Bayi Umur 1 Hari –
2 Bulan 0.0
7.8. Pelayanan Kesehatan Bayi dan Anak Balita
(2 bln – 5 Thn) 0.0
8 Manajemen Program
8.1. Dokumen dan Capaian 0.0
8.2 Penyuluhan 0.0
8.3. Pencatatan dan Pelaporan 0.0
8.4. Pelatihan Petugas 0.0
TOTAL 27.0
Persentase Tingkat Kepatuhan *
· Tingkat Kepatuhan =Total Nilai Aktual/ Nilai Harapan x 100 %

SUFAS II (%) SUFAS III (%) SUFAS IV (%)
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
100.0
0.0 0.0 0.0

0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
83.3
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
71.4
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0 55.6
0.0 0.0 0.0

0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0

0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0

0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0
KI
A0.0
0.0 0.0
KI
A0.00.0 s i 0.0
i n 0.0
0.0 0.0 si 0
n g i sa i ng i sa
na an un iD un
ay
a Ru Im nta I m
Pe
l
la
m
na
n Ra ur en
ng a y a a n s ed j em
D a t o
ua n el la Pr na
KI
0.0
A0.00.0 0.0
KI
A0.00.0 s i 0.0
i n 0.0
0.0 0.0 si 0
0.0 0.0 0.0 n g i sa i ng i sa
na ua
n un iD un
0.0 0.0 0.0 aya R I m nta
r I m
l m n Ra en
g Pe
a la a na n edu m
y a s j e
0.0 0.0 0.0 an D la la
t ro a
Ru pan Pe e ra 2 .P an
k ka 3. .M
si .P
r Fi eng 3 .1 3 .3
ktu rl
0.0 0.0 0.0 ru Pe
St
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
Penyeliaan Fasilitatif Pelayanan KIA Tingkat P
Tahun 2015 - 2016
SUFAS I (%) SUFAS II (%) SUFAS III (%
0
95.8
89.5
85.7
83.3
80.0 80.0
75.0 75.0
71.4
55.6
50.0 50.0
33.3
0.0
0 0.0 0.0
KI
0.0 s i
A0.0 0.0
i n 0.0
0.0 0.0 s i 0.0
0.0 0.0 s i 0.0
0.0 0.0 n 0.0
0.0 0.0 n 0.00.0 PA 0.0
n 0.0
0.0 0.0
ba
t0.00.0 P0.0 A0.0
0.0 P0.0 A0.00.0 re t0.0
0.0
ba
0.0 0.0 re0.00.0 0.0 re0.0 0.0 BS
g i sa i ng i sa i sa uha ora I S l ata O I S I S
D ia O D ia Dia M
T
a n u n D u n u n u l a p a n ra n is a n n n s n n
Ru
i y
Pe
l n .P
e da i n h a da
lin
i a e en
n
Im
a nta r Im
n
Im Pen n aya .1 a n r Kl ulu yan a n K l uh j em
j em
du e . l ny la yu
na R
em 3.
4 da Pe 4
Ba
h
ed
u
Pe Ba
h
du
r
an
a a
aya t an o se a j a n . s . Pe . s e Pen M an
el l a Pr n at .2 ro .4 .1 o . .M a
0.0
0 0.0 0.0
KI
A0.00.0 s i 0.0
i n 0.00.0 0.0 s i 0.0
0.0 0.0 s i 0.0
0.0 0.0 n 0.0
0.0 0.0 n 0.00.0 PA 0.0
n 0.0 0.0 0.0
ba
t0.00.0 P0.0 A0.0
0.0 P0.0 A0.00.0 re t0.0
0.0
ba
0.0 0.0 re0.00.0 0.0 re0.0 0.0 BS
g i sa i ng i sa i sa uha ora I S l ata O I S I S
D ia O D ia Dia M
T
a n un D u n u n u l a p a n r a n is a n n n s n n
Ru
i y
Pe
l n .P
e d a i n h a da
lin
i a e en
n
Im
a nta r Im
n
Im Pen n aya .1 a n r Kl ulu yan a n K l uh j em
j em
du e . l ny la yu
na R
em 3.
4 da Pe 4
Ba
h
ed
u
Pe Ba
h
du
r
an
a a
aya t an o se a j a n . s . Pe . s e Pen M an
l a Pr t 2 o 4 1 3. .M
Pe al an ta 4. .P
r 4. 5. Pr
o
5. da
Per .2. . M n ca .3 2 . 6 .1
a n
1. 3 3 Pe 4 5. t
3. 3. .5. cata
3 n
Pe l
.2. Pe
6
nan KIA Tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM
ahun 2015 - 2016
SUFAS II (%) SUFAS III (%) SUFAS IV (%)
95.8
60.0
33.3
0.0
0 0.0
re0.00.0 0.0 re0.00.0 BS 0.0
i s 0.0
0.0 0.0 0.0
S 0.0
0.0 a k 0.0
0.0
n 0.0
0.0 0.0 t0.0
0.0 0.0 0.0 l 0.0
0.0 0.0 0.0 0.0
n 0.00.0 0.0 0.0
s 0.0
0.0 0.0 0.0
a 0.0 0.0 0.0 0.0
n 0.0
0.0 0.0 0.0
)0.0
0.0 m 0.0
0.0
n 0.0
0.0 0.0 0.0
n 0.0
0.0
ia ia T l in TB n ata O ba ata u ku i fa can u la Thn ra a ia ha
D D M K M A l n N g p u
is n en en n s/ ra n te D n en B
–5 Pr
o
Ca ul ap
in ha m m o ra i fa . Pe da An a an na Ber i –2 l n n n eny Pel
u n n a e
ul je je ap N
7.
1 a a i tr ay ga Ha
r b m da P
da
n
e ny a na a na Pel a l/ B ah yan em Pel u ar 1 a
(2
a je en 8 .2
n
t a K l t
.P M .M an na .2
.
Pe
l
m ur Ke ur al
i an um ata 4.
0.0
0 0.0
re0.00.0 0.0 re0.00.0 BS 0.0
i s 0.0
0.0 0.0 0.0
S 0.0
0.0 a k 0.00.0
n 0.0
0.0 0.0 t0.0
0.0 0.0 0.0 0.0l 0.0 0.0 0.0 0.0
n 0.0
0.0 0.0 0.0
s 0.00.0 0.0 0.0
a 0.0 0.0 0.0 0.0
n 0.0
0.0 0.0 0.0
)0.00.0 m 0.00.0
n 0.0
0.0 0.0 0.0
n 0.0
0.0
ia ia T l in TB n ata O ba ata u ku i fa can u la Thn ra a ia ha
D D M K M A l n N g p u
is n en en n s/ ra n te D n en B
–5 Pr
o
Ca ul ap
in ha m m o ra i fa . Pe da An a an na Ber i –2 l n n n e ny Pel
u n n a e
ul je je ap N
7.
1 a a i tr ay ga Ha
r b m da P
da
n
e ny a na a na Pel a l/ B ah yan e m P el u ar 1 a
(2
a je en 8.
2
n
t a K l t
3.
P M M n a 2. Pe
l
du
r
Ke ur al
i an ku
m
tat
a .
5. .1. n
da n ten 7.
ur gr am s e a n U m B M o ca 8 .4
6 ta A d o Pr
o n i ak .D Pe
n
ata an ose . Pr . aya Bay An 8 .1 .
c n r 4 5 l 3
n ya P 7. 7. .P
e n an 8.
. Pe ela
7 .3. .6 h ata yid
2 P 7 se
6. Ba
Ke a n
an at
yan s eh
la Ke
. Pe a n
7 n
7. ya
e la
P
8.
7.
27.0
0.0 0.0
0.0
n 0.0
0.0 0.0 0.0
n 0.0
0.0 0.0 0.0
n 0.0
0.0 0.0 0.0
s 0.0
0.0 A0.0
L0.0
0.0
am ia ha ra ga T
gr pa u o tu TO
ro Ca ul ap Pe
P
n eny Pel a n
da 2
P
da
n tih
en 8. n e la
P
um ata 4.
0.0 0.00.0
n 0.0
0.0 0.0 0.0
n 0.0
0.0 0.0 0.0
n 0.0
0.0 0.0 0.0
s 0.0
0.0 A0.0
L0.0
0.0
am ia ha ra ga T
gr pa u o tu TO
ro Ca ul ap Pe
P
n e ny Pel a n
da 2
P
da
n tih
en 8. n e la
P
um ta 4.
ok cata 8.
en
3 .P
8.
MATRIKS RENCANA AKSI KOREKSI
TINGKAT PUSKESMAS _________________________________________
RENCANA BL
Tanggal:
Hasil
AKSI Verifikasi
NO Sufas I
1.0 Struktur Fisik Ruang
1.1.1 Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding dengan cat terang dan
dapat dicuci 1
1.1.2 Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba-laba) 1
1.1.3 Pencahayaan (cukup untuk membaca dengan baik di dalam ruangan) 1
1.1.4 Ventilasi (sirkulasi udara baik) 1
1.1.5 Soket listrik minimal 1 di ruangan 1
1.1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember berlobang) 1
2.0 Perlengkapan dalam Ruangan
2.1 Meja tulis 1
2.2 Tempat tidur pemeriksaan 1
2.3 Meja untuk Persalinan dengan alas perlak 1
2.4. Kursi ( minimal 3 kursi di ruangan yang berfungsi baik) 1
2.5. Meja ginekologi 0
2.6. Lemari instrumen dan obat dari kaca 0
2.7. Meja Instrumen dengan roda 1
2.8. Tiang Infus 0
2.9. Lampu Periksa 1
2.10.
Satu bangku kecil untuk memudahkan klien/ pasien naik ke meja periksa 1
2.11 Penyekat ruangan/ korden / partisi/ paravan yang memberikan privasi, bersih
tidak bolong / robek 1
2.12 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya 1
2.13
Kotak pengamanan limbah jarum suntik – medis ADS (safety box terisi kurang
dari 3/4) 1
2.14
Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya 1
2.15
Pengering tangan (Tissue/ Lap atau handuk pribadi) 1
2.16
Lampu 60 watt berjarak 60 cm untuk penghangat bayi 1
2.17 Sterilisator (Listrik/ Kukus mis Dekontamisasi Tingkat Tinggi (DTT) 1
2.18 Kursi putar (bangku bulat tanpa sandaran) 1
3.0 Pelayanan Imunisasi
3.1 Peralatan Rantai Dingin
3.1.1. Vaccine Carrier tertutup rapat, tidak retak dan bersih 1
3.1.2. Terdapat minimal 4 cool packs /kotak dingin cair yang berfungsi baik. 0
3.1.3. Ada thermometer di vaccine carrier yang berfungsi baik 0
3.1.4. Temperatur vaccine carrier memenuhi syarat (2-8 derajat Celsius) 0
3.1.5. Semua vaksin (BCG, DPT, Polio, Campak, DT, TT, DPT/HBV, Pentavalen, HBV
dalam keadaan cair (tidak beku) dan ada pelarut sesuai dengan kebutuhan
1
3.1.6. Tidak ada vaksin sisa melebihi waktu yang ditentukan / kadaluarsa 1
3.1.7. Tidak ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria C dan/atau D
1
3.1.8. Ada ADS 0.5 ml dan 0.05 ml dan tabung suntik 2 cc dan 5 cc
1
3.1.9 Anafilaksis Syok kit (epinefrin 0,1%, dexamethasone inj 0.5 mg/ml,
hydrocortison inj 100 mg/vial) 0
3.2 Prosedur Imunisasi
3.2.1 Ada jadual pelayanan imunisasi 0
3.2.2 Pemberian imunisasi sesuai jadual, dosis dan prosedur standar (HB, Polio, 1
BCG, DPT combo/Pentavalen, Campak, dan TT)
3.2.3 Menggunakan kotak dingin cair (cool pack) untuk membawa vaksin 1
3.2.4 Menggunakan ADS (auto dysposible syringe) untuk imunisasi suntikan 1
3.2.5 Tidak menutup kembali (recaping) jarum suntik setelah penyuntikan. 0
3.2.6 Memasukkan bekas alat suntik kedalam safety box yang isinya tidak lebih dari 1
¾
3.2.7 Ada prosedur penanganan limbah alat suntik yang aman (insinerator atau 1
ditimbun)
3.3 Manajemen Imunisasi

3.3.1 Ada buku petunjuk imunisasi (min 1 buku) 0
3.3.2 Ada uraian tugas untuk pelayanan imunisasi 0
3.3.3 Sasaran dan cakupan imunisasi tercatat 1
3.3.4 Ada bukti penyeliaan (supervisi) dari Dinkes kabupaten/ kota 1
3.4 Penyuluhan
3.4.1 Poster imunisasi tertempel di dinding 1
3.4.2 Petugas bersikap melayani, sopan dan menghargai pasien 1
3.4.3 1
Petugas menjelaskan kemungkinan terjadinya reaksi pasca pemberian
imunisasi kepada ibu/ keluarga
3.4.4 0
Ada bukti informed concent pemberian imunisasi
3.5 Pencatatan dan Pelaporan
3.5.1 Pemberian Imunisasi tercatat di kohort bayi dan kohort ibu 1
3.5.2 Buku registrasi imunisasi diisi dengan benar dan tersedia buku cadangan 1
3.5.3 Kartu TT diisi dengan benar dan tersedia kartu cadangan. 0
3.5.4
Ada laporan bulanan cakupan imunisasi bayi, ibu dan pemakaian vaksin serta
logistik yang tepat waktu (sebelum tanggal 5). 1
4 Pelayanan ISPA
4.1 Peralatan
4.1.1 ARI Sound timer atau arloji 0
4.1.2 Senter 1
4.1.3 Termometer 1
4.1.4 Stetoskop 1
4.1.5 Timbangan dewasa, pita pengukur LILA dan pengukur tinggi badan 1
4.1.6 Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi 1
4.1.7 Penekan lidah dengan wadah antiseptik 1
4.2 Bahan dan Obat
4.2.1. Kotrimoksazol tablet 480 mg atau Kotrimoksazol sirup 240 mg/5 ml 1
4.2.2. Amoksisilin tablet 500 mg atau Amoksisilin sirup 125 mg/5ml 1
4.2.3. Paracetamol tablet 500 mg atau Paracetamol sirup 125 mg/5ml 1
4.2.4. Ciprofloxacin tablet 500 mg 0
4.2.5. Sabun cuci tangan 1
4.3 Prosedur Klinis ISPA
4.3.5.4 - Memeriksa apakah anak letargis dan tingkat kesadarannya 1
4.3.6 Bidan memeriksa Batuk atau gangguan bernafas
4.3.6.1 - Menanyakan apakah anak batuk atau sukar bernafas 1
4.3.6.2 - Menghitung nafas dalam 1 menit, tentukan nafas cepat atau tidak 0
4.3.6.3 - Melihat adanya tarikan dinding dada 1
4.3.6.4 - Mendengar adanya bunyi stridor 1
4.3.7 Menetapkan anak masuk klasifikasi : pneumonia berat atau pneumonia 1
atau batuk bukan pneumonia
4.3.8. Bidan melakukan tindakan/ memberi pengobatan
4.3.8.1 1
Melakukan rujukan bila ada tanda bahaya atau pneumonia berat atau
penyakit sangat berat
4.3.8.2 Memberikan antibiotika untuk pneumonia 1
4.3.8.3 1
Obat pelega tenggorokan yg aman untuk anak
4.3.9.1 Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi penyakit 1
4.3.9.2 Nasehat untuk kembali segera pada keadaan tertentu 1
4.3.9.3 Nasehat perawatan anak sakit di rumah kepada ibu 1
4.4 Penyuluhan ISPA
4.4.1 Ada poster ISPA ditempel di ruangan 1
4.4.2 Ada leaflet ISPA 0
4.4.3 Ada Lembar Balik ISPA untuk kader 0
4.4.4 Ada buku KIA 1
5 Pelayanan Diare
5.1 Bahan dan Obat
5.1.1 Oralit bungkus 200 ml 1
5.1.3 Kotrimoksazol Tablet (80 mg trimetoprin + 400 mg sulfametoksazol), 1

kotrimoksazol sirup (40 mg trimetroprin + 200 mg sulfametoksazol/ 5 ml
5.1.4 Cairan Ringer Laktat atau NaCl 1
5.1.5 Wing Needle No 26 G atau IV Cath, Infus set pediatrik 1
5.2 Prosedur Klinis Diare

5.2.5.2 - Apakah anak muntah 1
5.2.5.4 - Memeriksa keadaan letargis dan tingkat kesadaran 1
5.2.6 Bidan melakukan Anamnesis dan pemeriksaan Diare
5.2.6.1 - Menanyakan frekuensi dan lamanya diare 1
5.2.6.2 - Menanyakan apakah ada darah dalam tinja 1
5.2.6.3 - Memeriksa apakah anak gelisah- rewel, mata cekung, anak haus 1
atau minum dengan lahap atau anak malas minum
5.2.6.4 - Melakukan cubit kulit perut dan menentukan kembalinya apakah 1
segera/ lambat atau Sangat lambat
5.2.7 Petugas menetapkan klasifikasi diare; apakah dehidrasi berat, dehidrasi 1
sedang/ ringan, tanpa dehidrasi atau diare persisten atau disentri
5.2.8 Bidan melakukan tindakan/ pengobatan sesuai prosedur

5.2.8.1 - Terapi A untuk anak diare tanpa dehidrasi 1
5.2.8.2 - Terapi B untuk anak diare dengan dehidrasi ringan/ sedang 1
5.2.8.3 - Terapi C (melakukan stabilisasi pra- rujukan) untuk diare dengan 1
dehidrasi berat/ diare persisten
5.2.8.4 - Memberikan Antibiotika untuk disentri atau kolera 1
5.2.8.5 - Memberi Tablet Zinc selama 10 hari berturut-turut dengan dosis 1
sesuai umur
5.2.8.6 - Ada bukti informed concent untuk melakukan tindakan 0
5.2.9 Bidan memberi konseling
5.2.9.1 - Mengajari ibu/ keluarga cara pemberian oralit di rumah 1
5.2.9.2 - Menasehati ibu untuk tetap memberikan ASI, memberi tambahan 1
minuman dan makanan
5.2.9.4 - Nasehat untuk segera kembali 1
5.2.9.5 - Nasehat perawatan anak diare di rumah kepada ibu 1
5.3 Penyuluhan Diare
5.3.1 Ada poster DIARE ditempel di ruangan 1
5.3.2 Ada leaflet DIARE 0
5.3.3
Ada pojok oralit (tempat air minum, gelas, sendok) 0
6 Manajemen MTBS
6.1 Manajemen Klinis
6.1.1. Tersedia algoritme MTBS 0
Ada buku pedoman dan bagan Tatalaksana Kasus ISPA dan DIARE
6.1.2 serta MTBS di ruangan 0
6.1.3. Ada bukti catatan jumlah kasus ISPA dan DIARE secara periodik 1
6.1.4. Ada kartu / status anak dan formulir MTBS di ruangan 1
6.1.5. Ada bukti penyeliaan (supervisi) oleh Puskesmas 1
6.2 Pencatatan dan Pelaporan MTBS
6.2.1.
Ada register harian pasien (persediaan 3 bulan) 0
6.2.2. Ada rekam medis / kartu atau status bayi / anak dan formulir MTBS yang diisi
dengan benar 0
6.2.3.
Ada kohort bayi dan anak balita yang diisi dengan benar 0
6.2.4.
Ada rekap bulanan kasus ISPA dan DIARE 0
6.2.5. Ada pencatatan persediaan obat ISPA dan DIARE (stock obat 3 bulan)
0
6.2.6. Ada pencacatan kasus rujukan ISPA dan DIARE
0
7 Pelayanan Antenatal/ Nifas/ Anak
7.1 Peralatan
Pelayanan Antenatal/ Nifas/ Anak
7.1.1 Tensimeter air raksa 0
7.1.2 Termometer bayi dan dewasa 0
7.1.3 Manset anak 0
7.1.4 Stetoskop 0
7.1.5 Stetoskop janin (funanduskup – Leenec- Doppler) 0
7.1.6 Timbangan dewasa 0
7.1.7 Pengukur tinggi badan 0
7.1.8 Pita pengukur LiLA 0
7.1.9 Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi 0
7.1.10 Nampan instrumen 0
7.1.11 Korentang dan tempatnya 0
7.1.12 Tampon tang 0
7.1.13 IUD kit 0
7.1.14 Implant kit 0
7.1.15 Met line (Pita pengukur tinggi fundus) 0
7.1.16 Refleks Hammer 0
7.1.17 Infus set dengan wing needles no 23 dan no 25 atau IV-Cath 0
7.1.18 Semprit dan jarum suntik: 1 ml; 2.5 ml ; 5 ml ; 10 ml 0
7.1.19 Senter 0
7.1.20 Alat pemeriksaan Hb (sahli) 0
7.1.21 Alat pemeriksaan protein urin 0
7.1.22 Alat test kehamilan 0
7.2 Bahan dan Obat
7.2.1 Tablet Tambah Darah 0
7.2.2 Asam Folat 0
7.2.3 Tablet kalsium 0
7.2.4 Kapsul vitamin A merah (200.000 IU) dan biru (100.000 IU) 0
7.2.5 Kapsul Yodium di daerah endemik sedang dan berat * 0
7.2.6 Vitamin (B kompleks, B1, B6, B12, C) 0
7.2.7 Pil KB 0
7.2.8 AKDR (IUD) 0
7.2.9 Suntik KB 0
7.2.10 Implan 0
7.2.11 Kondom 0
7.2.12 Kotrimoksazol Tablet (80 mg trimetoprin + 400 mg sulfametoksazol), 0
kotrimoksazol sirup (40 mg trimetroprin + 200 mg sulfametoksazol/ 5 ml
7.2.14 Amoksilin tab 500 mg dan Amoksilin sirup 125 mg/ 5 ml 0
7.2.15 Ampisilin kaplet 500 mg 0
7.2.16 Tablet Kina* 0
7.2.17 Tablet klindamisin* 0
7.2.18 Tablet obat anti malaria (ACT/DHP)* 0
7.2.19 Kelambu berinsektisida * 0
7.2.20 Diazepam injeksi ( 5 mg dan 10 mg ) 0
7.2.21 Gentamisin inj 0
7.2.22 Penisillin Prokain inj 0
7.2.23 Ampisilin inj 0
7.2.24 Fenobarbital inj 0
7.2.25 Tablet Nistatin 0
7.2.26 Parasetamol tab 500 mg atau parasetamol sirup 125 mg/ 5 ml 0
7.2.27 Tetrasiklin atau Kloramfenikol salep mata 0
7.2.28 0
Gentian Violet 1% (sebelum digunakan, harus diencerkan menjadi 0.25% atau
0.5% sesuai kebutuhan)
7.2.29 Tablet Pirantel Pamoat 0
7.2.30 Aqua Bides untuk pelarut 0
7.2.31 Oralit bungkus 200 cc 0
7.2.32 0
Wing Needle No 26 G, Infus set ped dan Cairan infus : Ringer Laktat, Dextrose
5%, NaCl
7.2.33 Spuit disp 1cc dan 2.5 cc 0
7.2.34 Alcohol 70% 0
7.2.35 Glicerin 0
7.2.36 Povidone Iodine 0
7.2.37 Sabun cuci tangan 0
7.2.38 Sabun deterjen 0
7.2.39 Kasa dan Kapas 0
7.2.40 Kinin Hcl inj * 0

7.3 Prosedur Pelayanan Antenatal
7.3.1 Ibu hamil mendapat pelayanan antenatal minimal 4 kali selama kehamilan; 1 x 0
pada trimester pertama, 1 x pada trimester kedua , dan 2 x pada trimester
ketiga ).
7.3.2 Kunjungan pertama pelayanan antenatal pada trimester pertama :
7.3.2.1 Setelah kontak pertama dengan ibu hamil bidan melakukan notifikasi 0
7.3.2.2 Melakukan anamnesis faktor resiko 0
7.3.2.3 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan 0
7.3.2.4 Mengukur tekanan darah 0
7.3.2.5 Mengukur LILA untuk menilai Nilai status gizi 0
7.3.2.6 Memeriksa anogenital 0
7.3.2.7 Memeriksa gigi 0
7.3.2.8 Skrining status imunisasi tetanus dan berikan imunisasi TT bila perlu 0
7.3.2.9 Berikan tablet tambah darah (Fe-Folat) 0
7.3.2.10 Test laboratorium rutin (Hb, Gol darah,) 0
7.3.2.11 Test laboratorium atas indikasi atau daerah endemis (pemeriksaan malaria, HIV, 0
Sifilis dll)
7.3.2.12 Temu wicara 0
7.3.2.13 Tatalaksana kasus 0
7.3.3 Pada kunjungan antenatal berikutnya melakukan pelayanan :
7.3.3.1 Memeriksa tekanan darah 0
7.3.3.2 Menimbang berat badan 0
7.3.3.3 Memberi tablet tambah darah (Fe-Folat) 0
7.3.3.4 Memberi imunisasi TT sesuai status imunisasi ibu 0
7.3.3.5 Memeriksa tinggi fundus uteri 0
7.3.3.6 Menentukan presentasi, posisi janin dan denyut jantung janin 0
7.3.3.7 Pemeriksaan Hb pada trimester ke 3 0
7.3.3.8 Pemeriksaan protein urin jika ada indikasi 0
7.3.3.9 Temu wicara 0
7.3.3.10 Tatalaksana kasus 0
7.3.4 Merespon dengan baik setiap keluhan ibu hamil 0
7.3.5 Menangani bumil resiko tinggi sesuai standar - segera rujuk bila diperlukan 0
7.3.6 Memberikan konseling kebutuhan gizi ibu hamil, perlunya minum tablet tambah 0
darah secara teratur, penggunaan kelambu berinsektida, penggunaan KB
setelah melahirkan, larangan merokok dan minum-minuman beralkohol,
7.3.7 Menjelaskan tanda bahaya kehamilan dan tanda tanda infeksi Menular seksual 0
serta kapan harus segera ke petugas kesehatan
7.3.8 Memotivasi ibu hamil untuk melahirkan dengan tenaga kesehatan terlatih di 0
fasilitas kesehatan.
7.3.9 Memotivasi ibu hamil untuk menyusui segera setelah lahir (IMD minimal 1 jam ) 0
dan menyusui bayinya secara eksklusif
7.3.10 Menfasilitasi amanat persalinan terisi lengkap dan ditanda tangani 0
7.3.11 Melaksanakan kelas ibu hamil 0
7.3.12 Ada bukti buku KIA diisi dengan baik dan lengkap 0
7.3.13 Memberi informasi dan motivasi dalam pemilihan metode kontrasepsi jangka 0
panjang dengan menggunakan ABPK
7.4 Program Kemitraan Bidan dan Dukun
7.4.1 Ada Peraturan desa atau kesepakatan tokoh untuk mendukung program 0
kemitraan bidan dan dukun
7.4.2. Ada pertemuan (min 1 kali) bidan-dukun dalam 3 bulan terakhir 0
7.5 Prosedur Pelayanan Nifas

7.7.1 Ibu nifas mendapat pelayanan min 3 kali kunjungan; 6 jam pasca persalinan s/d 0
7 hari minimal 1 kali; pada 8 s/d 28 hari minimal 1 kali dan pada 29 s/d 42 hari
minimal 1 kali
7.7.2 Pelayanan meliputi pemeriksaan umum, tekanan darah, nadi, nafas, suhu, 0
pemeriksaan payudara, kontraksi rahim, tinggi fundus uteri, pengeluaran
(perdarahan dan lokia) dan luka jalan lahir serta oedema tungkai
7.7.3. Ibu Nifas mendapat Tablet Fe 40 hari dan vitamin A 200.000 IU 2 kali ( warna 0
merah ) dan kapsul yodium 1 dosis untuk daerah endemis sedang dan berat
7.7.4. Diberikan penyuluhan tentang tanda bahaya dan penyakit pada ibu nifas 0
7.7.5. Ibu nifas mendapat penyuluhan cara menyusui dan memberikan ASI secara 0
ekslusif, pemberian makanan tambahan, pemantauan tumbuh kembang bayi,
imunisasi, serta penjarangan kehamilan dan KB.
7.6 Pelayanan Keluarga Berencana

7.8.1 Tersedianya lembar balik ABPK ber- KB 0
7.8.2 Memberikan konseling dengan menggunakan ABPK ber-KB 0
7.8.3 Tersedianya buku Panduan Praktis Pelayanan kontrasepsi 0
7.8.4 Tersedia Protap/ SOP dan alur pelayanan KB 0
7.8.5 Memberikan pelayanan KB sesuai dengan prosedur standar 0
7.8.6 Memberikan penanganan efek samping KB sesuai standar kewenangan 0
7.8.7 Ada cacatan pelayanan dan tindakan yang diterima klien di kartu KB (F4) 0
7.8.8 Ada cacatan bagi klien KB yang dirujuk 0
7.8.9 Ada bukti informed concent tindakan ber- KB 0

7.7 Pelayanan Kesehatan Bayi Umur 1 Hari - 2 Bulan
Neonatal mendapatkan pelayanan kesehatan minimal 2 kali dengan 0
pendekatan MTBM : umur 1 – 7 hari 1 kali, dan umur 8 – 28 hari sebanyak 1
kali.
7.7.1
7.7.2 Pelayanan kesehatan yang diberikan ; pemberian imunisasi hepatitis, dan 0
penyuluhan perawatan kesehatan bayi di rumah dengan menggunakan buku
KIA
7.7.3 Petugas menanyakan umur bayi 0
7.7.4 Menimbang berat badan dan panjang badan 0
7.7.6 Menanyakan gejala sakit 0
7.7.7 Petugas memeriksa kemungkinan kejang

7.7.7.1 Menanyakan riwayat kejang 0
7.7.7.2 Memeriksa tanda atau gejala kejang (tangis yang melengking tiba-tiba,gerakan 0
yang tidak terkendali pada mata, mulut atau anggota gerak, mulut mencucu
atau kekakuan seluruh tubuh dengan atau tanpa rangsangan
7.7.7.3 Menentukan klasifikasi kejang 0
7.7.8 Petugas memeriksa gangguan nafas
7.7.8.1 Menghitung henti nafas lebih dari 20 detik 0
7.7.8.2 Menghitung nafas dalam 1 menit 0
7.7.8.3 Mengulang hitung nafas bila nafas > 60 kali per menit 0
7.7.8.4 Memeriksa bayi apakah tampak biru, tarikan dinding dada yang sangat kuat, 0
pernafasan cuping hidung, mendengarkan bayi merintih
7.7.8.5 Menentukan klasifikasi gangguan nafas 0
7.7.9 Petugas memeriksa hipotermia
7.7.9.1 Meraba apakah tangan, kaki dan tubuh terasa dingin 0
7.7.9.2 Memeriksa apakah bayi mengantuk / letargis, apakah ada bagian tubuh bayi 0
yang berwarna merah dan mengeras (sklerema)
7.7.9.3 Menentukan klasifikasi hipotermi berat atau hipotermi sedang 0
7.7.10 Petugas memeriksa kemungkinan infeksi bakteri

7.7.10.1 Memeriksa apakah bayi malas minum 0
7.7.10.2 Memeriksa ubun – ubun cembung 0
7.7.10.3 Memeriksa pustula, sedikit atau banyak, mata bernanah, nanah keluar dari 0
telinga, pusar kemerahan, pusar berbau busuk
7.7.10.4 Menentukan klasifikasi kemungkinan infeksi bakteri sistemik, mungkin infeksi 0

bakteri lokal berat, infeksi bakteri lokal sedang- ringan
7.7.11 Petugas memeriksa kemungkinan ikterus
7.7.11.1 Memeriksa bayi kuning dan menanyakan sejak kapan 0
7.7.11.2 Menanyakan apakah tinja berwarna pucat 0
7.7.11.3 Menentukan bayi kuning sampai lutut/ siku atau lebih 0
7.7.11.4 Menentukan klasifikasi ikterus fisiologis atau ikterus patologis 0
7.7.12 Petugas memeriksa kemungkinan gangguan saluran cerna

7.7.12.1 Menanyakan dan memeriksa bayi muntah segera setelah minum atau berulang 0
atau muntah berwarna hijau
7.7.12.2 Memeriksa apakah bayi gelisah / rewel dan perut kembung atau tegang 0
7.7.12.3 Memeriksa benjolan di perut 0
7.7.12.4 Memeriksa air liur berlebihan dan keluar terus menerus 0
7.7.12.5 Menanyakan apakah bayi belum bab dalam 24 jam terakhir dan memeriksa 0
lubang anus menggunakan termometer
7.7.12.6 Menanyakan dan melihat adakah darah dalam tinja tanpa diare 0
7.7.12.7 Menentukan klasifikasi gangguan saluran cerna 0
7.7.13 Petugas memeriksa diare
7.7.13.1 Memeriksa tanda – tanda dehidrasi (lethargis/ gelisah rewel, mata cekung, 0
cubitan kulit perut kembali dengan segera / lambat / sangat lambat
7.7.13.2 Menentukan lamanya diare 0
7.7.13.3 Memeriksa apakah ada darah dalam tinja 0
7.7.13.4 Menentukan klasifikasi diare dengan dehidrasi berat, dehidrasi ringan sedang 0
atau tanpa dehidrasi, diare persisten dan mungkin disentri
7.7.14. Petugas memeriksa kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah
pemberian ASI
7.7.14.1 Menentukan berat badan bayi menurut umur 0
7.714.2 Menanyakan apakah bayi diberi ASI, berapa kali dalam sehari 0
7.7.14.2 Menanyakan apakah diberi makan / minum selain ASI 0
7.714.3 Memeriksa adanya bercak putih / thrust di mulut, celah bibir atau langit -langit 0
7.7.14.3 Melakukan penilaian cara meneteki 0
7.714.4 Menentukan klasifikasi : berat badan sangat rendah dan atau masalah 0
pemberian ASI berat, berat badan rendah dan atau masalah pemberian ASI,
Berat badan tidak rendah dan tidak ada masalah pemberian ASI
7.7.15 Mananyakan dan menentukan status imunisasi 0
7.7.16 Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain 0
7.7.17 Menanyakan dan memeriksa masalah ibu 0
7.7.18 Menentukan tindakan atau pengobatan dengan benar serta tindak lanjutnya 0
sesuai klasifikasi
7.7.19. Petugas Memberikan konseling
7.7.19.1 Mengajari ibu cara meningkatkan ASI 0
7.7.19.2 Mengajari ibu cara meneteki dengan benar 0
7.7.19.3 Mengajari ibu memecahkan masalah pemberian ASI 0
7.7.19.4 Mengajari ibu cara mencegah infeksi dan imunisasi 0
7.7.19.5 Mengajari ibu cara pemberian cairan 0
7.7.19.6 Mengajari ibu tanda – tanda bahaya ( kapan kembali segera ) 0
7.7.19.7 Mengajari ibu kapan kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita 0
7.7.19.8 Mengajari ibu tentang kesehatannya sendiri 0

7.80 Pelayanan Kesehatan Bayi dan Anak Balita (2 Bulan - 5 Tahun)
Bayi memperoleh pelayanan kesehatan minimal 4 kali dalam tahun pertama ; 0

umur 1-3 bulan 1 kali; umur 4-6 bulan 1 kali; umur 7-9 bulan 1 kali; dan umur
10-11 bulan 1 kali.
7.8.1.
7.8.2. Balita (1-4 tahun) memperoleh pelayanan kesehatan minimal 2 kali pertahun: 0
setiap 6 bulan mendapat vitamin A, SDIDTK
7.8.3. Bidan menangani Balita Sakit dengan pendekatan MTBS

7.8.3.1 Petugas menanyakan umur 0
7.8.3.2 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi/ panjang badan 0
7.8.3.3 Mengukur suhu badan 0
7.8.3.4 Menanyakan keluhan dan gejala sakit anak 0
7.8.4.4 Apakah anak letargis dan ada gangguan kesadaran 0
7.8.4.5 Bidan memeriksa adanya Batuk atau gangguan bernafas 0
7.8.4.6 Bidan memeriksa kemungkinan Diare 0
7.8.5 Bidan memeriksa kemungkinan Demam, Jika ada;
7.8.5.1 - Menanyakan apakah anak demam dan berapa lama 0
7.8.5.2 - Untuk daerah endemis malaria- tanya gejala demam malaria 0
7.8.5.3 - Demam > 7 hari, apakah terjadi setiap hari 0
7.8.5.4 - Memeriksa apakah ada kaku kuduk 0
7.8.5.5 - Melihat apakah ada ruam kemerahan yang menyeluruh dan salah satu 0
gejala : batuk, pilek atau mata merah
7.8.5.6 - Menentukan klasifikasi demam 0
7.8.5.7 - Memeriksa apakah ada luka dimulut , nanah keluar dari mata atau 0
kekeruhan pada kornea
7.8.5.8 - Menentukan klasifikasi campak dengan komplikasi berat, campak dengan 0
komplikasi pada mata atau mulut , campak
7.8.5.9 - Demam < 7 hari, apakah ada perdarahan dari gusi atau hidung 0
7.8.5.10 - Menanyakan apakah anak sering muntah dan disertai darah atau seperti 0
kopi, beraknya bercampur darah atau berwarna hitam
7.8.5.11 - Menanyakan apakah anak mengeluh nyeri ulu hati atau gelisah, perdarahan 0
di gusi, bintik perdarahan atau petekie
7.8.5.12 - Memeriksa tanda-tanda syok 0
7.8.5.13 Menentukan klasifikasi deman berdarah 0
7.8.6 Bidan memeriksa masalah telinga
7.8.6.1 - Menanyakan apakah ada nyeri telinga, memeriksa adakah nanah keluar 0
dari telinga dan sudah berapa lama
7.8.6.2 - Memeriksa adanya pembengkakan yang nyeri di belakang telinga 0
7.8.6.3 - Menentukan klasifikasi masalah telinga 0
7.8.7 Bidan memeriksa kemungkinan Gizi buruk dan anemia
7.8.7.1 - Melihat apakah anak tampak sangat kurus 0
7.8.7.2 - Memeriksa kepucatan pada kedua telapak tangan 0
7.8.7.3 - Memeriksa pembengkakan pada kedua kaki 0

7.8.7.4 - Menentukan berat badan menurut umur 0
7.8.7.5 - Menentukan klasifikasi gizi sangat kurus, kurus, normal menurut berat 0
badan dan panjang atau tinggi badan.
7.8.8 Menanyakan dan menentukan imunisasi yang diberikan hari ini 0
7.8.9 Menanyakan pemberian vitamin A dan menentukan pemberian vitamin A hari ini 0
7.8.10 Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain 0
7.8.11 Bidan menilai pemberian makan anak
7.8.11.1 - Menanyakan frekwensi menetek 0
7.8.11.2 - Menanyakan apakah anak mendapat makanan atau minuman lain, apa 0
jenisnya dan frekwensi pemberiannya
7.8.11.3 - Bila anak BGM, menanyakan besar porsi makan anak dan anak makan 0
secara aktif
7.8.12 Bidan Menentukan tindakan atau pengobatan serta tindak lanjutnya sesuai 0
klasifikasi yang ditentukan
7.8.13.1 - Nasehat kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita 0
7.8.13.2 - Nasehat kapan kembali segera 0
7.8.13.3 - Nasehat pemberian cairan 0
7.8.13.4 - Anjuran pemberian makan sesuai umur 0
7.8.14 Ada pencatatan di rekam medis / formulir MTBS tentang hasil pemeriksaan dan 0
pelayanan kesehatan dengan benar.
8.00 Manajemen Program
8.10 Dokumen dan Capaian
8.1.1 Ada buku – buku pedoman pelayanan antenatal, nifas, neonatal, bayi, anak 0
balita dan pelayanan KB
8.1.2 Ada algoritme MTBS dan MTBM yang ditempel di dinding atau di meja periksa 0
8.1.3 Ada prosedur pelayanan antenatal, nifas, neonatal, bayi, anak balita dan 0
pelayanan KB
8.1.4. Ada buku KIA 0
8.1.5 Ada rekam medis ibu (kartu ibu), anak dan KB, Kartu Anak ( DDTK ), formulir 0
MTBS, formulir MTBM, KNI ( Kartu Nasehat Ibu ), formulir surat rujukan, kohort
ibu, kohort bayi, kohort balita, apras serta register rujukan kasus.
8.1.6. Ada protap tatalaksana anak gizi buruk di ruangan 0
8.1.7 Ada data cakupan hasil pelayanan kesehatan ibu dan anak serta KB terkini 0
yang ditempel dan mudah dibaca (K4, Bumil risti ditangani, Persalinan Nakes,
Kunjungan Nifas, KN, Neonatal risti ditangani, Kunjungan bayi , Anak balita
yang di DDTK , cakupan akseptor KB baru dan akseptor KB aktif )
8.1.8 Ada bukti penyeliaan (supervisi) dilakukan oleh TIM Puskesmas dalam 3 bulan 0
terakhir
8.20 Penyuluhan
8.2.1. Ada sarana penyuluhan berupa poster pelayanan kesehatan ibu dan anak di 0
tempel
8.2.2. Ada sarana penyuluhan berupa poster KB ditempel 0
8.2.3. Ada sarana penyuluhan berupa poster Gizi ditempel 0
8.2.4. Ada leaflet/ booklet atau lembar balik tentang KIA-KB-Gizi 0

8.30 Pencatatan dan Pelaporan
8.3.1. Ada rekam medis ibu, neonatal, bayi, anak balita, dan KB, Kartu Anak ( DDTK ), 0
formulir MTBS, formulir MTBM yang diisi dengan lengkap dan benar
8.3.2. Ada register harian hasil pelayanan kesehatan 0
8.3.3.. Kohort ibu, kohort bayi dan kohort anak balita dan prasekolah yang diisi dengan 0
benar
8.3.4. Ada pencatatan kasus – kasus yang dirujuk 0
8.3.5. Ada PWS KIA yang terisi tiap bulannya beserta rencana tindak lanjut 0
penanganan masalah yang ditemukan
8.3.6. Ada arsip laporan bulanan ( LB 1 penyakit, KIA, LB3 Gizi, dll ) 0
8.3.7. Pengiriman laporan bulanan sebelum tanggal 5 setiap bulannya 0

8.40 Pelatihan Petugas
8.4.1. Sudah mengikuti pelatihan APN* 0
8.4.2. Sudah mengikuti pelatihan Manajemen asfiksia* 0
8.4.3. Sudah mengikuti pelatihan manajemen BBLR* 0
8.4.4. Sudah mengikuti pelatihan MTBS* 0
8.4.5. Sudah mengikuti pelatihan SDIDTK* 0
8.4.6 Sudah mengikuti pelatihan CTU* 0

SUFAS I SUFAS II
RENCANA BLN ________________ RENCANA BLN ________________
nggal: Tanggal:
Hasil
SOLUSI PENANGGUNG JAWAB Verifikasi
Puskesmas Dinkes Sufas II
0
0
0
Menambah 1 socket v 0
Pembuatan wastafel v 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
SUFAS II SUFAS III
RENCANA BLN ________________ RENCANA BLN _________________
nggal: Tanggal:
Hasil
Puskesmas Dinkes Sufas III
0
0
0 0
0 0
0 0
Pembuatan wastafel 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
SUFAS III SUFAS IV
RENCANA BLN _____________________ RENCANA BLN _______________
anggal: Tanggal:
Hasil
Puskesmas Dinkes Sufas IV
0
0
0 0
0 0
0 0
Pembuatan wastafel 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
SUFAS IV
RENCANA BLN ________________
anggal:
SOLUSI PENANGGUNG JAWAB

Puskesmas Dinkes
0
0
0
0
Menambah 1 socket v
Pembuatan wastafel
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

DT Sufas Pelayanan KIA Tingkat Polindes Final - Version - Xls Lina Herlina

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DT Sufas Pelayanan KIA Tingkat Polindes Final - Version - Xls Lina Herlina

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Pelayanan Kesehatan Ibu dan Ana

Tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM

Nama Polindes/ Poskesdes/ BPM Lina H

Alamat Kp. Miji Rt 01 R

Penilaian tingkat Puskesmas . Tanggal: Nilai Aktual Hasil verifikasi

Penilaian tingkat Puskesmas . Tanggal: Nilai Aktual Hasil verifikasi

3.0. Pelayanan Imunisasi

3.1.4. Temperatur vaccine carrier memenuhi syarat (2-8 derajat Celsius) 1

3.1.7. Tidak ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria C dan/atau D 1

Penilaian tingkat Puskesmas . Tanggal: Nilai Aktual Hasil verifikasi

3.2.2. Pemberian imunisasi sesuai jadual, dosis dan prosedur standar 1

3.2.4. Menggunakan ADS (auto dysposible syringe) untuk imunisasi 1

3.2.5. Tidak menutup kembali (recaping) jarum suntik setelah penyuntikan. 1

3.2.7. Ada prosedur penanganan limbah alat suntik yang aman 1

Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM. Nilai Aktual kajian mandiri 7

Penilaian tingkat Puskesmas . Tanggal: Nilai Aktual Hasil verifikasi

3.3.4. Ada bukti penyeliaan (supervisi) dari Tim puskesmas 1

Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM. Nilai Aktual kajian mandiri 4

Penilaian tingkat Puskesmas . Tanggal: Nilai Aktual Hasil verifikasi

3.4.2. Bidan bersikap melayani, sopan dan menghargai pasien 1

3.4.3. Bidan sudah menjelaskan kemungkinan terjadinya reaksi imunisasi 1

Penilaian tingkat Puskesmas . Tanggal: Nilai Aktual Hasil verifikasi

3.5.3. Kartu TT diisi dengan benar dan tersedia cadangan. 1

Penilaian tingkat Puskesmas . Tanggal: Nilai Aktual Hasil verifikasi

4.0 Pelayanan ISPA

Penilaian tingkat Puskesmas . Tanggal: Nilai Aktual Hasil verifikasi

4.2.3. Paracetamol tablet 500 mg atau Paracetamol sirup 125 1

4.2.5. Sabun cuci tangan 1

Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM. Nilai Aktual kajian mandiri 5

Penilaian tingkat Puskesmas . Tanggal: Nilai Aktual Hasil verifikasi

4.3.2 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi/ panjang badan 1

4.3.3 Mengukur suhu badan 1

4.3.4 Menanyakan keluhan dan gejala sakit anak 1

4.3.5 Bidan memeriksa tanda bahaya umum

4.3.5.1 - Apakah anak bisa minum atau menetek 1

4.3.5.2 - Apakah anak mengalami muntah 1

4.3.5.3 - Apakah anak mengalami kejang 1

4.3.5.4 - Apakah anak kondisi letargis dan periksa tingkat 1

4.3.6.1 - Menanyakan apakah anak batuk atau sukar 1

4.3.6.4 - Mendengar adanya bunyi stridor 1

4.3.7 Menetapkan anak masuk klasifikasi : pneumonia berat atau 1

4.3.9.1 - Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi 1

Penilaian tingkat Puskesmas . Tanggal: Nilai Aktual Hasil verifikasi

5.0. Pelayanan Diare

5.1.4 Cairan Ringer Laktat atau NaCl 1

5.1.5 Wing Needle No 26 G, Infus set pediatrik 1

Penilaian tingkat Puskesmas . Tanggal: Nilai Aktual Hasil verifikasi

5.2. Prosedur Klinis Diare Sufas I

5.2.2 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi/ panjang badan 1

5.2.3 Mengukur suhu badan 1

5.2.4 Menanyakan keluhan dan gejala sakit anak 1

5.2.5 Bidan memeriksa tanda bahaya umum

5.2.5.1 - Apakah anak bisa minum atau menetek 1

5.2.5.2 - Apakah anak mengalami muntah 1

5.2.5.3 - Apakah anak mengalami kejang 1

5.2.5.4 - Apakah anak letargis dan bagaimana tingkat 1

5.2.6.1 - Menanyakan frekwensi dan lamanya diare 1

5.2.6.2 - Menanyakan apakah ada darah dalam tinja 1

5.2.6.3 - Memeriksa apakah anak gelisah- rewel, mata cekung, 1

5.2.8.1 - Terapi A untuk anak diare tanpa dehidrasi 1

5.2.8.2 - Terapi B untuk anak diare dengan dehidrasi ringan/ 1

5.2.8.5 - Memberi Tablet Zinc selama 10 hari berturut-turut 1