Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Asuhan Persalinan

Polindes/ Poskesdes/ BPM

Nama Polindes/ Poskesdes/ BPM

Alamat

Kab/ Kota

No. Telp/ HP
Nama 1. Penyelia

2. Yang diselia

Berikan penilaian sendiri dengan memberikan angka satu (1) pada kolom Sufas I - IV sesuai dengan perio
penyeliaannya. Isi kolom dengan keterangan jika tidak relevan pada fasilitas yang dinilai dengan T/R atau
keterangan lainnya. Kemudian isi kolom dengan nilai aktual dengan menjumlahkan jawaban bernilai satu
(1) . Hitung tingkat kepatuhan dan buat rencana perbaikan dengan menggunakan matriks rencana aksi
koreksi.

Sufas I
1.0 Struktur Fisik Ruang Persalinan
kajian
mandi verifik
ri asi
1.1 Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding 1 1
dengan cat terang dan dapat dicuci
1.2 Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang 1 1
laba-laba)
1.3 Pencahayaan cukup untuk membaca dengan baik 1 1

1.4 Ventilasi dengan sirkulasi udara baik 1 1

1.5 Soket listrik minimal 1 (satu) di ruangan 1 1

1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau 1 1

ember berlobang)
1.7 Kamar mandi dan WC dengan dinding porselin setinggi 1 1
180 cm (kamar mandi dapat di luar ruang)
Penilaian tingkat Polindes/Poskesdes/ Nilai Aktual kajian 7
BPM. Tanggal : ____________ mandiri
Penilaian tingkat Puskesmas . Tanggal: Nilai Aktual Hasil 7
________________ verifikasi

Nilai Harapan 7 7

Sufas I
2.0 Perlengkapan dalam Ruang
kajian
mandi verifik
ri asi
2.1 Meja tulis 1 1

2.2 Tempat Tidur Pemeriksaan 1 1

2.3 Meja untuk Persalinan dengan alas perlak 1 1

2.4 3 (tiga) Kursi 1 1

2.5 Lemari instrumen dan obat dari kaca 1 1

2.6 Meja Instrumen dengan roda 1 1

2.7 Tiang Infus 1 1

2.8 Lampu Periksa 1 1

2.9 Satu bangku kecil untuk memudahkan klien/ pasien naik 1 1

ke meja periksa
2.10 Penyekat ruangan/ korden / partisi/ paravan yang 1 1
memberikan privasi, bersih tidak robek

2.11 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya 0 0

2.12 Kotak pengamanan limbah jarum suntik medis ADS 1 1

(safety box- yang terisi tidak lebih dari )

2.13 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di 0 0

dalamnya
2.14 Pengering tangan (tissue atau lap pribadi) 0 0

2.15 Meja resusitasi bayi dengan penghangat (lampu 60 watt 1 1

berjarak 60 cm dan selimut tebal)
Penilaian tingkat Polindes/Poskesdes/ Nilai Aktual kajian 12
BPM. Tanggal : ____________ mandiri

Penilaian tingkat Puskesmas . Tanggal: Nilai Aktual Hasil 12

________________ verifikasi

Nilai Harapan 15 15

Sufas I
3.0 Peralatan kajian
mandi verifik
ri asi
3.1 Tensimeter Air raksa 1 1
3.2 Stetoskop, dewasa 1 1
3.3 Stetoskop janin (funanduskop- Leenec) 1 1
3.4 Timbangan bayi dan timbangan dewasa 1 1
3.5 Pengukur LILA dan pengukur panjang badan 1 1
3.6 Metline pengukur fundus uteri 1 1
3.7 Nampan instrumen 0 0
3.8 Korentang dan tempatnya 1 1
3.9 Termometer bayi dan dewasa 1 1
3.10 Tampon tang 1 1
3.11 Speculum Sym 1 1
3.12. Refleks Hammer 1 1
3.13. Gunting Perban 1 1
3.14. Peralatan Persalinan Normal

3.14.1 Bak Instrumen 1 1

3.14.2 Kocher, arteri, mosquito 1 1
3.14.3 klem kocher 1 1
3.14.4 Gunting, tali pusat 1 1
3.14.5 Gunting, episiotomi 1 1
3.15 Peralatan untuk Menjahit
3.15.1 Bak Instrumen 1 1
3.15.2 Pegangan jarum 1 1
3.15.3 Pinset sirurgi dan anatomis 1 1
3.15.4 Gunting, lurus atau gunting benang 1 1
3.15.5 Jarum jahit 1 1
3.16 Peralatan Pendukung lain
3.16.1 Klem Bengkok 1 1
3.16.2 Pispot 0 0
3.16.3 Ember untuk kain kotor dan deterjen 1 1
3.16.4 Sarung tangan rumah tangga 1 1
3.16.5 Sepatu Boot 0 0
3.16.6 AKDR Kit 1 1
3.17 Perlengkapan Resusitasi

3.17.1 Sungkup atau resucitator bayi 1 1

3.17.2 Penghisap lendir bayi 1 1

3.17.3 Penghangat (Lampu 60 watt berjarak 60 cm, selimut 1 1

tebal hangat dan kantong plastik bening 5 kg untuk
lampu)

3.18 Linen
3.18.1 1 handuk,3 linen untuk bayi,2 kain bersih dan kering, 2 1 1
waslab

Penilaian tingkat Polindes/Poskesdes/ Nilai Aktual kajian 30

BPM. Tanggal : ____________ mandiri

Penilaian tingkat Puskesmas . Tanggal: Nilai Aktual Hasil 30

________________ verifikasi

Nilai Harapan 33 33

Sufas I
4.0 Bahan Habis Pakai kajian
mandi verifik
ri asi
4.1 IV Catheter , ukuran 16, 18 1 1

4.2 Infus Set dan cairan 1 1

4.3. Kateter urin (Nelaton, Folley Cath) ukuran 18 atau 20 1 1

4.4 Chromic Catgut 1 1

4.5 Perban, Kasa dan kapas DTT 1 1

4.6 Sarung tangan untuk menolong persalinan dan manual 1 1

placenta
4.7. Masker 0 0

4.8. Plester ukuran 2,5 atau 7.5 cm 1 1

4.9 Sabun cuci tangan 1 1

4.10 Jarum suntik sekali pakai 1, 3, 5, 10 ml 1 1

4.11 Penekan lidah 1 1

4.12 Stik uji urin 1 1

4.13 Wadah urin (Pot) 0 0

4.14 Jarum lengkung segitiga 1 1

4.15 Jarum lengkung bulat 1 1

4.16 Antiseptik Ethanol 70% 1 1

4.17 Antiseptik Iodin 1 1

4.18 Dekontaminan Klorin 0,5% 1 1

Penilaian tingkat Polindes/Poskesdes/ Nilai Aktual kajian 16

BPM. Tanggal : ____________ mandiri

Penilaian tingkat Puskesmas . Tanggal: Nilai Aktual Hasil 16

________________ verifikasi

Nilai Harapan 18 18

5.0 Obat- obatan Sufas I

kajian
mandi verifik
ri asi
5.1 Antibiotik yang sesuai (mis. Amoxilin 500 mg) 1 1

5.2 Parasetamol tab 500 mg 1 1

5.3 Methil ergoneprine inj 0.2 mg/ml 1 1

5.4 Hydrocortisone 1 1
5.5 Oksitosin inj 10 iu/ml 1 1

5.6 Lydocaine 1% 1 1

5.7 Vitamin K1 inj 1 mg 1 1

5.8 Mg SO4 20% atau 40% 1 1

5.9 Aquabides 0 0

5.10 Salep mata oksitetrasiklin 1% 1 1

5.11 Larutan Ringer Lactate 1 1

5.12 Kalsium Glukonas 100 mg/ml 0 0

5.13 Larutan NaCL ( Normal Saline) 1 1

5.14 Larutan dextrose 5% 1 1

5.15 Anafilaksis syok kit (epinefrin 0,1 %, dexamethasone inj 0 0

0,5 mg/ml, hydrokortison inj 100 mg/ vial)
Penilaian tingkat Polindes/Poskesdes/ Nilai Aktual kajian 12
BPM. Tanggal : ____________ mandiri

Penilaian tingkat Puskesmas . Tanggal: Nilai Aktual Hasil 12

________________ verifikasi

Nilai Harapan 15 15

6.0 Prosedur Klinis Sufas I

kajian
mandi verifik
ri asi
6.1. Prosedur Penerimaan Pasien

6.1.1 Pasien dilayani dalam waktu < 10 Menit 1 1

6.1.2 Bidan menjelaskan Prosedur tindakan 0 0

6.1.3 Riwayat dan keluhan pasien ditanya dan dicatat 1 1

6.1.4 Pasien diperiksa dan temuan dicatat 1 1

6.1.5 Janin diperiksa-tentukan posisi dan presentasi janin 1 1

6.1.6 Lakukan penapisan dan bila ada indikasi lakukan stabilisasi 1 1

dan diberikan pertolongan pertama (first aid) lalu Rujuk pasien
.

6.2. Persalinan Kala 1

6.2.1 Pemeriksaan Luar 1 1

6.2.2 Tensi, Nadi, Pernafasan 1 1

6.2.3 Palpasi, Auskultasi, Perkusi 1 1

6.2.4 Pemeriksaan Dalam 1 1

6.2.5 Periksa detak jantung janin secara teratur setiap 30 menit 1 1

6.2.6 Melakukan asuhan sayang ibu 1 1

6.2.7 Rujuk kalau ada kelainan 1 1

6.3 Persalinan Kala 2

6.3.1 Mulai memantau dengan partograf pada fase aktif 1 1

6.3.2 Kepala tampak di vulva diameter 5-6 cm 1 1

6.3.3 Menahan Perineum ketika kepala turun 1 1

6.3.4 Membersihkan, Mulut dan Hidung 1 1

6.3.5 Melahirkan Bahu dan Badan 1 1

6.3.6 Nilai kebugaran bayi,hangatkan dan potong tali pusat 1 1

6.3.7 Lakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 1 1

6.4. Persalinan Kala 3

6.4.1 Melakukan manajemen aktif kala 3 (pemberian oksitosin 1 1

IM , Peregangan Tali Pusat Terkendali, dan masase
fundus uteri)

6.4.2 Memeriksa Kelengkapan Plasenta 1 1

6.4.3 Memeriksa perineum dan robekan jalan lahir 1 1

6.4.4 Mengobservasi, mencatat tanda vital, kontraksi uterus, 1 1
kandung kemih dan perdarahan

6.5 Persalinan Kala 4

6.5.1 Mengobservasi dan mencatat tanda vital, kontraksi 1 1

uterus, kandung kemih dan pendarahan setiap 15 menit
dalam satu jam pertama dan 30 menit setelah jam ke
dua
6.5.2 Lakukan penjahitan bila ada robekan perineum dan 1 1
robekan jalan lahir
6.5.3 Merujuk kasus bila ada indikasi. 1 1

6.5.4. Melakukan stabilisasi sebelum merujuk 1 1

Penilaian tingkat Polindes/Poskesdes/ Nilai Aktual kajian 27

BPM. Tanggal : ____________ mandiri
Penilaian tingkat Puskesmas . Tanggal: Nilai Aktual Hasil 27
________________ verifikasi

Nilai Harapan 28 28

7.0 Perawatan Neonatal Esensial Sufas I

kajian
mandi verifik
ri asi
7.1 Bayi Baru Lahir Umur < 6 Jam

7.1.1 Tetap menjaga kehangatan 1 1

7.1.2 Mengikat dan potong Tali Pusat 1 1

7.1.3 Melakukan pemeriksaan, bayi menangis kuat atau 1 1

bernafas spontan- Tonus otot baik bayi bergerak aktif

7.1.4 Bersihkan lendir bila perlu 1 1

7.1.5 Keringkan dengan kain yang kering dan hangat 1 1

7.1.6 Letakkan bayi di dada ibu untuk kontak kulit dan fasilitasi 1 1
IMD minimal 1 jam

7.1.7 Menimbang berat bayi, mengukur panjang bayi dan 1 1

lingkar kepala
7.1.8. Profilaksis suntikan Vitamin K1 1mg dosis tunggal, IM 1 1
pada paha kiri anterolateral

7.1.9 Memberikan identitas bayi 1 1

7.1.10 Memberikan salep mata 1 1

7.1.11 Merawat tali pusat: kering, bersih, tidak diberikan apapun 1 1

dan terbuka
7.1.12 Memberikan HBV-0 di paha kanan (1-2 jam setelah K1) 1 1

7.1.13 Rujuk bayi Jika ada tanda bahaya pada bayi ( kejang, 1 1
gangguan nafas, hipotermi, kemungkinan infeksi bakteri,
ikterus, kemungkinan gangguan saluran cerna )

7.2 Perawatan Bayi Umur > 6 Jam 2 Bulan

7.2.1 Neonatal mendapatkan pelayanan kesehatan dengan 1 1

pendekatan MTBM minimal 3 kali: umur 6-48 jam
sebanyak 1 kali, dan umur 3-7 hari satu kali dan 8-28
hari sebanyak 1 kali

7.2.2 Pelayanan kesehatan bagi bayi umur > 6 Jam 2 bulan 1 1

bila sakit menggunakan pendekatan MTBM, pemberian
imunisasi dan penyuluhan perawatan kesehatan bayi di
rumah dengan menggunakan buku KIA

7.2.3 Petugas menanyakan umur bayi 1 1

7.2.4 Menimbang berat badan dan mengukur panjang badan 1 1

7.2.5 Mengukur suhu badan 1 1

7.2.6 Menanyakan keluhan dan gejala bayi yang sakit 1 1

7.2.7 Bidan memeriksa Kejang

7.2.7.1 Menanyakan riwayat kejang 1 1

7.2.7.2 Memeriksa tanda atau gejala kejang (tangis yang 1 1

melengking tiba-tiba, gerakan yang tidak terkendali pada
mata, mulut atau anggota gerak, mulut mencucu atau
kekakuan seluruh tubuh dengan atau tanpa rangsangan

7.2.7.3 Menentukan klasifikasi kejang 1 1

7.2.8 Bidan memeriksa gangguan nafas

7.2.8.1 Menghitung henti nafas lebih dari 20 detik 1 1

7.2.8.2 Menghitung nafas dalam 1 menit 1 1

7.2.8.3 Mengulang hitung nafas bila nafas > 60 kali per menit 1 1

7.2.8.4 Memeriksa bayi tampak biru, tarikan dinding dada yang 1 1

sangat kuat, pernafasan cuping hidung, mendengarkan
bayi merintih
7.2.8.5 Menentukan klasifikasi gangguan nafas 1 1

7.2.9 Bidan memeriksa hipotermia

7.2.9.1 Meraba apakah tangan, kaki dan tubuh teraba dingin 1 1

7.2.9.2 Memeriksa apakah bayi mengantuk / letargis, apakah 1 1

ada bagian tubuh bayi yang berwarna merah dan
mengeras (sklerema)
7.2.9.3 Menentukan klasifikasi hipotermi berat atau hipotermi 1 1
sedang

7.2.10 Bidan memeriksa kemungkinan infeksi bakteri

7.2.10.1 Memeriksa apakah bayi malas minum / tidak 1 1

7.2.10.2 Memeriksa ubun ubun cembung / tidak 1 1

7.2.10.3 Memeriksa pustula, sedikit atau banyak, mata bernanah, 1 1

nanah keluar dari telinga, pusar kemerahan, pusar
berbau busuk

7.2.10.4 Menentukan klasifikasi kemungkinan nfeksi bakteri 1 1

sistemik, mungkin infeksi bakteri lokal berat, infeksi
bakteri lokal

7.2.11 Bidan memeriksa ikterus

7.2.11.1 Memeriksa bayi kuning dan menanyakan sejak kapan 1 1

7.2.11.2 Menanyakan apakah tinja berwarna pucat 1 1

7.2.11.3 Menentukan bayi kuning sampai lutut/siku atau lebih 1 1

7.2.11.4 Menentukan klasifikasi ikterus fisiologis atau ikterus 1 1

patologis
7.2.12 Bidan memeriksa kemungkinan gangguan saluran cerna

7.2.12.1 Menanyakan dan memeriksa bayi muntah segera setelah 0 0

minum atau berulang atau muntah berwarna hijau

7.2.12.2 Memeriksa apakah bayi gelisah / rewel dan perut 0 0

kembung atau tegang

7.2.12.3 Memeriksa benjolan di perut 1 1

7.2.12.4 Memeriksa air liur berlebihan dan keluar terus menerus 1 1

7.2.12.5 Menanyakan apakah bayi belum bab dalam 24 jam 1 1
terakhir dan memeriksa lubang anus menggunakan
termometer

7.2.12.6 Menanyakan dan melihat adakah darah dalam tinja 1 1

tanpa diare

7.2.12.7 Menentukan klasifikasi gangguan saluran cerna 1 1

7.2.13 Bidan memeriksa diare

7.2.13.1 Memeriksa tanda tanda dehidrasi (lethargis/ gelisah 1 1

rewel, mata cekung, cubitan kulit perut kembali dengan
segera / lambat / sangat lambat

7.2.13.2 Menentukan lamanya diare 1 1

7.2.13.3 Memeriksa apakah ada darah dalam tinja 1 1

7.2.13.4 Menentukan klasifikasi diare dengan dehidrasi berat, 1 1

dehidrasi sedang ringan atau tanpa dehidrasi, diare
persisten dan kemungkinan disentri

7.2.14 Bidan memeriksa kemungkinan berat badan rendah dan

atau masalah pemberian ASI

7.2.14.1 Menentukan berat badan bayi menurut umur 1 1

7.2.14.2 Menanyakan apakah bayi diberi ASI, berapa kali dalam 1 1

sehari

7.2.14.3 Menanyakan apakah diberi makan / minum selain ASI 1 1

7.2.14.4 Memeriksa adanya bercak putih / thrust di mulut, celah 0 0

bibir atau langit langit

7.2.14.5 Melakukan penilaian cara meneteki 1 1

7.2.14.6 Menentukan klasifikasi : berat badan sangat rendah dan 1 1

atau masalah pemberian ASI berat, berat badan rendah
dan atau masalah pemberian ASI, Berat badan tidak
rendah dan tidak ada masalah pemberian ASI

7.2.15 Menanyakan dan menentukan status imunisasi 1 1

7.2.16 Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain 1 1

7.2.17 Menanyakan dan memeriksa masalah ibu 1 1

7.2.18 Menentukan tindakan atau pengobatan dengan benar 1 1

serta tindak lanjutnya sesuai klasifikasi

7.2.19 Bidan memberikan konseling

7.2.19.1 Mengajari ibu cara meningkatkan ASI 1 1

7.2.19.2 Mengajari ibu cara meneteki dengan benar 1 1

7.2.19.3 Mengajari ibu memecahkan masalah pemberian ASI 1 1

7.2.19.4 Mengajari ibu cara mencegah infeksi dan imunisasi 1 1

7.2.19.5 Mengajari Ibu Cara Memberi Cairan 1 1

7.2.19.6 Mengajari ibu tanda tanda bahaya ( kapan kembali 1 1

segera )

7.2.19.7 Mengajari ibu kapan kunjungan ulang sesuai penyakit 1 1

yang diderita
7.2.19.8 Mengajari ibu tentang kesehatannya sendiri 1 1

Penilaian tingkat Polindes/Poskesdes/ Nilai Aktual kajian 64

BPM. Tanggal : ____________ mandiri

Penilaian tingkat Puskesmas . Tanggal: Nilai Aktual Hasil 64

________________ verifikasi

Nilai Harapan 67 67

Sufas I
8.0 Bayi dengan BBLR ( < 2500 gram tanpa komplikasi) kajian
mandi verifik
ri asi
8.1 Menjaga bayi tetap hangat (skin to skin atau metode 1 1
kanguru) sampai berat bayi mencapai 2500 gram
8.2 Periksa tanda vital pernafasan, suhu, warna kulit setiap 1 1
30-60 menit selama 6 jam pertama.
8.3 Memandikan bayi setelah 24 jam 1 1

8.4. Memberi ASI minimal 2 jam sekali dan pemberian ASI 1 1

secara eksklusif
8.5. Lindungi bayi dari infeksi (cuci tangan sebelum dan 1 1
sesudah memegang bayi, hindarkan bayi dari orang
yang sakit)

8.6 Perawatan Bayi Pada Minggu Pertama

8.6.1 Kunjungi bayi minimal 2 kali 1 1

8.6.2 Memantau dengan cermat dalam pemberian ASI 1 1

8.6.3 Timbang berat badan bayi dan pantau kenaikan berat 1 1

badan
8.6.4 Periksa nafas, warna kulit dan suhu 1 1

8.6.5 Periksa bayi dengan pendekatan MTBM 1 1

8.6.6 Rujuk bayi Jika ada tanda bahaya pada bayi 1 1

8.6.7 Konseling pada ibu / keluarga tentang perawatan metode 1 1

kangguru, lindungi bayi dari infeksi, pemberian ASI dan
tanda bahaya pada bayi

8.6.8 Perawatan bayi pada minggu selanjutnya, kunjungi bayi 1 1

seminggu sekali, sampai berat bayi 2500 gram . Beri
pelayanan kesehatan dengan pendekatan MTBM

Penilaian tingkat Polindes/Poskesdes/ Nilai Aktual kajian 13

BPM. Tanggal : ____________ mandiri

Penilaian tingkat Puskesmas . Tanggal: Nilai Aktual Hasil 13

________________ verifikasi

Nilai Harapan 13 13

9.0. Bayi dengan Asfiksia Sufas I

kajian
mandi verifik
ri asi
9.1 Menilai apakah bayi bernapas spontan teratur/ megap 1 1
megap /tidak bernapas, menilai apakah tonus otot baik/ tidak
baik

9.2 Memutuskan resusitasi bayi megap-megap/ tidak bernapas 1 1

dan atau tonus otot tidak baik

9.3 Memotong tali pusat dengan cepat, tidak diikat atau dibubuhi 1 1
apapun.

9.4 Memberitahu keluarga, minta jaga ibu, dan siap memulai 1 1

resusitasi.
9.5 Tindakan Resusitasi BBL : Langkah Awal.

9.5.1 Jaga Bayi tetap hangat. 1 1

9.5.2 Atur Posisi Bayi. 1 1

9.5.3 Isap Lendir. 1 1

9.5.4 Keringkan dan rangsang bayi. 1 1

9.5.5 Atur kembali posisi kepala bayi. 1 1

9.5.6 Lakukan Penilaian - Keputusan - Tindakan BBL. 1 1

9.6 Bila Bayi Belum Menangis / Bernafas Spontan Lakukan

Ventilasi
9.6.1 Pasang Sungkup: 1 1

9.6.2 Lakukan Ventilasi 2x dengan tekanan 30 cm air 1 1

9.6.3 Bila dada bayi tidak berkembang, periksa posisi kepala, 1 1

sungkup dan kalau masih ada lendir di mulat isap lagi

9.6.4 Bila dada bayi berkembang, lanjutkan ventilasi sebanyak 20 X 1 1

dalam 30 detik (tekanan 20 cm air).

9.6.5 Hentikan ventilasi dan Nilai bayi tiap 30 detik. 1 1

9.6.6 Bila frekuensi jantung > 100X/menit, bernapas spontan, 1 1

hentikan ventilasi dan lakukan asuhan pasca resusitasi
9.6.7 Bila frekuensi jantung < 100 X/menit atau tak bernapas/ 1 1
megap-megap sesudah 2 menit resusitasi:, siapkan rujukan

9.6.8 Bila tak bernapas sesudah Resusitasi 2O menit, hentikan 1 1

resusitasi dan bayi dinyatakan meninggal
9.7 Asuhan Pasca Resusitasi (Dalam 2 Jam Pasca Lahir)

9.7.1 Bila Resusitasi Berhasil

9.7.1.1 -Lakukan pemantauan tanda bahaya pada bayi 1 1

9.7.1.2 -Lakukan pemantauan tali pusat 1 1

9.7.1.3 -Bila napas bayi dan warna kulit normal, segera berikan 1 1
pada ibu untuk kontak kulit ibu dengan kulit bayi dan inisiasi
menyusu dini selama 1 jam, kemudian dilakukan tindakan
yang lain

9.7.1.4 -Pencegahan hipotermi 1 1

9.7.1.5 -Pemberian vitamin K 1 1

9.7.1.6 -Pencegahan infeksi 1 1

9.7.1.7 -Pemeriksaan bayi lengkap 1 1

9.7.1.8 -Pencatatan dan pelaporan 1 1

9.7.2 Bila Perlu Rujukan

9.7.2.1 -Melakukan konseling untuk merujuk bayi beserta ibu dan 1 1

keluarga
9.7.2.2 -Melanjutkan resusitasi 1 1

9.7.2.3 -Memantau tanda bahaya 1 1

9.7.2.4 -Memantau tali pusat 1 1

9.7.2.5 -Mencegah hipotermi 1 1

9.7.2.6 -Memberikan vitamin K 1 1

9.7.2.7 -Mencegah infeksi 1 1

9.7.2.8 -Membuat surat rujukan 1 1

9.7.2.9 -Melakukan pencatatan dan pelaporan kasus 1 1

9.7.3 Bila Resusitasi tidak Berhasil

9.7.3.1 -Melakukan konseling kepada ibu dan keluarga. 1 1

9.7.3.2 -Memberikan petunjuk perawatan payudara 1 1

9.7.3.3 -Melakukan pencatatan dan pelaporan kasus 1 1

9.8 Asuhan Pasca Lahir (2-24 Jam) / Tindak Lanjut

9.8.1 -Lakukan pemantauan tanda bahaya 1 1

9.8.2 -Konseling menyusui 1 1

9.8.3 -Menjaga bayi tetap hangat 1 1

9.8.4 -Pencegahan infeksi 1 1

9.8.5 -Pencatatan dan pelaporan 1 1

Penilaian tingkat Polindes/Poskesdes/ Nilai Aktual kajian 43

BPM. Tanggal : ____________ mandiri

Penilaian tingkat Puskesmas . Tanggal: Nilai Aktual Hasil 43

________________ verifikasi

Nilai Harapan 43 43

Sufas I
10.0 Prosedur Pencegahan Infeksi kajian
mandi verifik
ri asi
10.1 Membersihkan dan disinfeksi ruang sesuai prosedur dan 1 1
berkala
10.2 Menjalankan prosedur cuci tangan yang benar dengan 1 1
sabun
10.3 0 0
Memakai APD ( celemek, kacamata googel, masker,
penutup kepala, sepatu bot)
10.4 1 1
Melakukan pemrosesan sterilisasi alat (dekontaminasi
rendam dalam larutan klorin 0.5%, cuci bilas, DTT,
mengeringkan)
10.5 1 1
Membuang sampah secara teratur sesuai jenis
sampahnya
Penilaian tingkat Polindes/Poskesdes/ Nilai Aktual kajian 4
BPM. Tanggal : ____________ mandiri
Penilaian tingkat Puskesmas . Tanggal: Nilai Aktual Hasil 4
________________ verifikasi
Nilai Harapan 5 5

Sufas I
11.0 Pencatatan dan Pelaporan kajian
mandi verifik
ri asi
11.1 Mencatat asuhan persalinan dengan lengkap dan benar 1 1
(SOAP dan partograf ) dan

11.2. Mencatat Kelahiran dengan lengkap di register dan Buku 1 1

KIA
11.3. Mencatat pelayanan kesehatan pada bayi baru lahir 1 1
pada rekam medis / formulir MTBM, kohort ibu, kohort
bayi dengan benar,

11.4. Laporan bulanan dikirim ke Puskesmas 1 1

Penilaian tingkat Polindes/Poskesdes/ Nilai Aktual kajian 4

BPM. Tanggal : ____________ mandiri
Penilaian tingkat Puskesmas . Tanggal: Nilai Aktual Hasil 4
________________ verifikasi
Nilai Harapan 4 4

Sufas I
12.0 Pelatihan kajian
mandi verifik
ri asi
12.1. Bidan sudah mengikuti pelatihan PPGDON* 0 0

12.2. Sudah mengikuti pelatihan SDIDTK* 1 1

12.3 Sudah mengikuti pelatihan Manajemen CTU* 0 0

12.4 Sudah mengikuti pelatihan Manajemen asfiksia 1 1

12.5 Sudah mengikuti pelatihan manajemen BBLR* 0 0

Penilaian tingkat Polindes/Poskesdes/ Nilai Aktual kajian 2

BPM. Tanggal : ____________ mandiri

Penilaian tingkat Puskesmas . Tanggal: Nilai Aktual Hasil 2

________________ verifikasi

Nilai Harapan 5 5

* keikutsertaan pelatihan dibuktikan dengan sertifikat

 Bd.Ine A

Desa Nagrak

Bandung

Bd.Mira W

Bd.INE

ufas I - IV sesuai dengan periode

as yang dinilai dengan T/R atau
mlahkan jawaban bernilai satu
unakan matriks rencana aksi

AKTUAL

Sufas II Sufas III Sufas IV

kajian
mandir verifika kajian verifika kajian verifika
i si mandiri si mandiri si
1 1 0 0 0 0

1 1 0 0 0 0

1 1 0 0 0 0

1 1 0 0 0 0

1 1 0 0 0 0

1 1 0 0 0 0

1 1 0 0 0 0
 7 0 0

7 0 0

7 7 7 7 7 7

AKTUAL

Sufas II Sufas III Sufas IV

kajian
mandir verifika kajian verifika kajian verifika
i si mandiri si mandiri si
1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

0 0

1 1

0 0

0 0

1 1
 12 0 0

12 0 0

15 15 15 15 15 15

AKTUAL
Sufas II Sufas III Sufas IV
kajian
mandir verifika kajian verifika kajian verifika
i si mandiri si mandiri si
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 1 1
0 0
1 1
1 1
0 0
1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

31 0 0

31 0 0

33 33 33 33 33 33

AKTUAL
Sufas II Sufas III Sufas IV
kajian
mandir verifika kajian verifika kajian verifika
i si mandiri si mandiri si
1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1
 0 0

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

0 0

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

16 0 0

16 0 0

18 18 18 18 18 18

AKTUAL
Sufas II Sufas III Sufas IV
kajian
mandir verifika kajian verifika kajian verifika
i si mandiri si mandiri si
1 1

1 1

1 1

1 1
 1 1

1 1

1 1

1 1

0 0

1 1

1 1

0 0

1 1

1 1

0 0

12 0 0

12 0 0

15 15 15 15 15 15

AKTUAL

Sufas II Sufas III Sufas IV

kajian
mandir verifika kajian verifika kajian verifika
i si mandiri si mandiri si

1 1

1 1

1 1
1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1
 1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

28 0 0

28 0 0

28 28 28 28 28 28

AKTUAL

Sufas II Sufas III Sufas IV

kajian
mandir verifika kajian verifika kajian verifika
i si mandiri si mandiri si

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1
1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1
1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

0 0

1 1

1 1
1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1
 1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

66 0 0

66 0 0

67 67 67 67 67 67

AKTUAL
Sufas II Sufas III Sufas IV
kajian
mandir verifika kajian verifika kajian verifika
i si mandiri si mandiri si
1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1
 1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

13 0 0

13 0 0

13 13 13 13 13 13

AKTUAL

Sufas II Sufas III Sufas IV

kajian
mandir verifika kajian verifika kajian verifika
i si mandiri si mandiri si
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0

0 0 0

43 43 43 43 43 43

AKTUAL
Sufas II Sufas III Sufas IV
kajian
mandir verifika kajian verifika kajian verifika
i si mandiri si mandiri si
1 1

1 1

0 0

1 1
 1 1

4 0 0

4 0 0

5 5 5 5 5 5

AKTUAL
Sufas II Sufas III Sufas IV
kajian
mandir verifika kajian verifika kajian verifika
i si mandiri si mandiri si
1 1

1 1

1 1

1 1

4 0 0

4 0 0

4 4 4 4 4 4

AKTUAL
Sufas II Sufas III Sufas IV
kajian
mandir verifika kajian verifika kajian verifika
i si mandiri si mandiri si
0 0

1 1

0 0

1 1
0 0

2 0 0

2 0 0

5 5 5 5 5 5
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket

Ket
REKAPITULASI DAFTAR TILIK ASUHAN PERSALINAN
TINGKAT POLINDES/ POSKESDES/ BPM

Polindes/ Poskesdes/ BPM :

Bulan/ Tahun :

SUFAS I SUFAS II SUFAS III SUFAS IV

Polindes 1 Polindes 1 Polindes 1 Polindes 1

Nilai Nilai Nilai Nilai

Aktual Nilai Aktual Nilai Aktual Nilai Aktual Nilai
Nilai Kajian Aktual Kajian Aktual Kajian Aktual Kajian Aktual
NO ASUHAN PERSALINAN Harapan Mandiri Verifikasi % Mandiri Verifikasi % Mandiri Verifikasi % Mandiri Verifikasi %
Struktur Fisik Ruang
1 Persalinan 7 7 7 100.0 7 7 100.0 0 0 - 0 0 -

2 Perlengkapan dalam Ruang 15 12 12 80.0 12 12 80.0 0 0 - 0 0 -

3 Peralatan 33 30 30 90.9 31 31 93.9 0 0 - 0 0 -

4 Bahan Habis Pakai 18 16 16 88.9 16 16 88.9 0 0 - 0 0 -

5 Obat-obatan 15 12 12 80.0 12 12 80.0 0 0 - 0 0 -

6 Prosedur Klinis 28 27 27 96.4 28 28 100.0 0 0 - 0 0 -

7 Perawatan Neonatal Esensial 67 64 64 95.5 66 66 98.5 0 0 - 0 0 -

Bayi dengan BBLR ( < 2500 gram

8 tanpa komplikasi) 13 13 13 100.0 13 13 100.0 0 0 - 0 0 -
 9 Bayi dengan Asfiksia 43 43 43 100.0 0 0 - 0 0 - 0 0 -

10 Prosedur Pencegahan Infeksi 5 4 4 80.0 4 4 80.0 0 0 - 0 0 -

11 Pencatatan dan Pelaporan 4 4 4 100.0 4 4 100.0 0 0 - 0 0 -

12 Pelatihan 5 2 2 40.0 2 2 40.0 0 0 - 0 0 -

Total 253 234 234 92.5 195 195 77.1 0 0 - 0 0 -

Persentase Tingkat Kepatuhan *

Tingkat Kepatuhan= total nilai actual/ nilai harapan x 100 %

 Asuhan Persalinan

SUFAS III SUFAS IV

No SUFAS I (%) SUFAS II (%) (%) (%)
Struktur Fisik Ruang
1 Persalinan 100.0 100.0 - -

2 Perlengkapan dalam Ruang 80.0 80.0 - -

3 Peralatan 90.9 93.9 - -

4 Bahan Habis Pakai 88.9 88.9 - -

5 Obat-obatan 80.0 80.0 - -

6 Prosedur Klinis 96.4 100.0 - -

7 Perawatan Neonatal Esensial 95.5 98.5 - -

Bayi dengan BBLR ( < 2500 gram

8 tanpa komplikasi) 100.0 100.0 - -

9 Bayi dengan Asfiksia 100.0 - - -

10 Prosedur Pencegahan Infeksi 80.0 80.0 - -

11 Pencatatan dan Pelaporan 100.0 100.0 - -

12 Pelatihan 40.0 40.0 - -

Total 92.5 77.1 - -

Persentase Tingkat Kepatuhan *


Tingkat
Kepatuha
n= total
nilai
actual/
nilai
harapan x
100 %
MATRIKS RENCANA AKSI KOREKSI
TINGKAT POLINDES/ POSKESDES/ BPM ________________________________________

Tanggal:
Hasil
AKSI Verifikasi
NO Sufas I
1.0 Struktur Fisik bangunan
1.1 Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding dengan cat 1
terang dan dapat dicuci
1.2 Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba-laba) 1

1.3 Pencahayaan cukup untuk membaca dengan baik 1

1.4 Ventilasi dengan sirkulasi udara baik 1

1.5 Soket listrik minimal 1 (satu) di ruangan 1

1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember 1
berlobang)

1.7 Kamar mandi dan WC dengan dinding porselin setinggi 180 cm (kamar 1
mandi dapat di luar ruang)
2.0 Perlengkapan Ruangan
2.1 Meja tulis 1

2.2 Tempat tidur pemeriksaan 1

2.3 Meja untuk Persalinan dengan alas perlak 1

2.4 3 (tiga) Kursi 1

2.5 Lemari instrumen dan obat dari kaca 1

2.6 Meja Instrumen dengan roda 1

2.7 Tiang Infus 1

2.8 Lampu Periksa 1

2.9 Satu bangku kecil untuk memudahkan klien/ pasien naik ke meja periksa 1

2.10 Penyekat ruangan/ korden / partisi/ paravan yang memberikan privasi, 1

bersih tidak robek
2.11 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya 0

2.12 Kotak pengamanan limbah jarum suntik medis ADS (safety box- yang 1
terisi tidak lebih dari )

2.13 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya 0

2.14 Pengering tangan (tissue atau lap pribadi) 0

2.15 Meja resusitasi bayi dengan penghangat (lampu 60 watt berjarak 60 cm 1

dan selimut tebal)

3.0 Peralatan
3.0.1 Tensimeter Air raksa 1

3.0.2 Stetoskop, dewasa 1

3.0.3 Stetoskop janin (funanduskop- Leenec) 1

3.0.4 Timbangan bayi dan timbangan dewasa 1

3.0.5 Pengukur LILA dan pengukur panjang badan 1

3.0.6 Metline pengukur fundus uteri 1

3.0.7 Nampan instrumen 0

3.0.8 Korentang dan tempatnya 1

3.0.9 Termometer bayi dan dewasa 1

3.0.10 Tampon tang 1

3.0.11 Speculum Sym 1

3.0.12 Refleks Hammer 1

3.0.13 Gunting Perban 1

3.14 Peralatan Persalinan Normal

3.14.1 Bak Instrumen 1

3.14.2 Kocher, arteri, mosquito 1

3.14.3 klem kocher 1

3.14.4 Gunting, tali pusat 1

3.14.5 Gunting, episiotomi 1

3.15 Peralatan untuk Menjahit

3.15.1 Bak Instrumen 1

3.15.2 Pegangan jarum 1

3.15.3 Pinset sirurgi dan anatomis 1

3.15.4 Gunting, lurus atau gunting benang 1

3.15.5 Jarum jahit 1

3.16 Peralatan Pendukung lain
3.16.1 Klem Bengkok 1

3.16.2 Pispot 0

3.16.3 Ember untuk kain kotor dan deterjen 1

3.16.4 Sarung tangan rumah tangga 1

3.16.5 Sepatu Boot 0

3.16.6 AKDR Kit 1

3.17 Perlengkapan Resusitasi

3.17.1 Sungkup atau resucitator bayi 1

3.17.2 Penghisap lendir bayi 1

3.17.3 Penghangat (Lampu 60 watt berjarak 60 cm, selimut tebal hangat dan 1
kantong plastik bening 5 kg untuk lampu)
3.18 Linen
3.18.1 1 handuk,3 linen untuk bayi,2 kain bersih dan kering, 2 waslab 1

4.0 Bahan Habis Pakai

4.1 IV Catheter , ukuran 16, 18 1

4.2 Infus Set dan cairan 1

4.3. Kateter urin (Nelaton, Folley Cath) ukuran 18 atau 20 1

4.4 Chromic Catgut 1

4.5 Perban, Kasa dan kapas DTT 1

4.6 Sarung tangan untuk menolong persalinan dan manual placenta 1

4.7. Masker 0

4.8. Plester ukuran 2,5 atau 7.5 cm 1

4.9 Sabun cuci tangan 1

4.10 Jarum suntik sekali pakai 1, 3, 5, 10 ml 1

4.11 Penekan lidah 1

4.12 Stik uji urin 1

4.13 Wadah urin (Pot) 0

4.14 Jarum lengkung segitiga 1

4.15 Jarum lengkung bulat 1

4.16 Antiseptik Ethanol 70% 1

4.17 Antiseptik Iodin 1

4.18 Dekontaminan Klorin 0,5% 1

5.0 Obat-obatan
5.1 Antibiotik yang sesuai (mis. Amoxilin 500 mg) 1

5.2 Parasetamol tab 500 mg 1

5.3 Methil ergoneprine inj 0.2 mg/ml 1

5.4 Hydrocortisone 1

5.5 Oksitosin inj 10 iu/ml 1

5.6 Lydocaine 1% 1

5.7 Vitamin K1 inj 1 mg 1

5.8 Mg SO4 20% atau 40% 1

5.9 Aquabides 0

5.10 Salep mata oksitetrasiklin 1% 1

5.11 Larutan Ringer Lactate 1

5.12 Kalsium Glukonas 100 mg/ml 0

5.13 Larutan NaCL ( Normal Saline) 1

5.14 Larutan dextrose 5% 1

5.15 Anafilaksis syok kit (epinefrin 0,1 %, dexamethasone inj 0,5 mg/ml, 0
hydrokortison inj 100 mg/ vial)

6.0 Prosedur Klinis

6.1. Prosedur Penerimaan Pasien
6.1.1 Pasien dilayani dalam waktu < 10 Menit 1

6.1.2 Bidan menjelaskan Prosedur tindakan 0

6.1.3 Riwayat dan keluhan pasien ditanya dan dicatat 1

6.1.4 Pasien diperiksa dan temuan dicatat 1

6.1.5 Janin diperiksa-tentukan posisi dan presentasi janin 1

6.1.6 Lakukan penapisan dan bila ada indikasi lakukan stabilisasi dan 1
diberikan pertolongan pertama (first aid) lalu Rujuk pasien .
6.2. Persalinan Kala 1
6.2.1 Pemeriksaan Luar 1

6.2.2 Tensi, Nadi, Pernafasan 1

6.2.3 Palpasi, Auskultasi, Perkusi 1

6.2.4 Pemeriksaan Dalam 1

6.2.5 Periksa detak jantung janin secara teratur setiap 30 menit 1

6.2.6 Melakukan asuhan sayang ibu 1

6.2.7 Rujuk kalau ada kelainan 1

6.3 Persalinan Kala 2

6.3.1 Mulai memantau dengan partograf pada fase aktif 1

6.3.2 Kepala tampak di vulva diameter 5-6 cm 1

6.3.3 Menahan Perineum ketika kepala turun 1

6.3.4 Membersihkan, Mulut dan Hidung 1

6.3.5 Melahirkan Bahu dan Badan 1

6.3.6 Nilai kebugaran bayi,hangatkan dan potong tali pusat 1

6.3.7 Lakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 1

6.4. Persalinan Kala 3

6.4.1 Melakukan manajemen aktif kala 3 (pemberian oksitosin IM , 1

Peregangan Tali Pusat Terkendali, dan masase fundus uteri)
6.4.2 Memeriksa Kelengkapan Plasenta 1

6.4.3 Memeriksa perineum dan robekan jalan lahir 1

6.4.4 Mengobservasi, mencatat tanda vital, kontraksi uterus, kandung kemih 1

dan perdarahan
6.5 Persalinan Kala 4
6.5.1 Mengobservasi dan mencatat tanda vital, kontraksi uterus, kandung 1
kemih dan pendarahan setiap 15 menit dalam satu jam pertama dan 30
menit setelah jam ke dua
6.5.2 Lakukan penjahitan bila ada robekan perineum dan robekan jalan lahir 1

6.5.3 Merujuk kasus bila ada indikasi. 1

6.5.4. Melakukan stabilisasi sebelum merujuk 1

7.0 Perawatan Neonatal Esensial

7.1 Bayi Baru Lahir Umur < 6 Jam
7.1.1 Tetap menjaga kehangatan 1
7.1.2 Mengikat dan potong Tali Pusat 1

7.1.3 Melakukan pemeriksaan, bayi menangis kuat atau bernafas spontan- 1

Tonus otot baik bayi bergerak aktif

7.1.4 Bersihkan lendir bila perlu 1

7.1.5 Keringkan dengan kain yang kering dan hangat 1

7.1.6 Letakkan bayi di dada ibu untuk kontak kulit dan fasilitasi IMD minimal 1 1
jam

7.1.7 Menimbang berat bayi, mengukur panjang bayi dan lingkar kepala 1

7.1.8. Profilaksis suntikan Vitamin K1 1mg dosis tunggal, IM pada paha kiri 1
anterolateral
7.1.9 Memberikan identitas bayi 1

7.1.10 Memberikan salep mata 1

7.1.11 Merawat tali pusat: kering, bersih, tidak diberikan apapun dan terbuka 1

7.1.12 Memberikan HBV-0 di paha kanan (1-2 jam setelah K1) 1

7.1.13 Rujuk bayi Jika ada tanda bahaya pada bayi ( kejang, gangguan nafas, 1
hipotermi, kemungkinan infeksi bakteri, ikterus, kemungkinan gangguan
saluran cerna )
7.2 Perawatan Bayi Umur > 6 Jam 2 Bulan
7.2.1 Neonatal mendapatkan pelayanan kesehatan dengan pendekatan 1
MTBM minimal 3 kali: umur 6-48 jam sebanyak 1 kali, dan umur 3-7 hari
satu kali dan 8-28 hari sebanyak 1 kali

7.2.2 Pelayanan kesehatan bagi bayi umur > 6 Jam 2 bulan bila sakit 1
menggunakan pendekatan MTBM, pemberian imunisasi dan penyuluhan
perawatan kesehatan bayi di rumah dengan menggunakan buku KIA

7.2.3 Petugas menanyakan umur bayi 1

7.2.4 Menimbang berat badan dan mengukur panjang badan 1

7.2.5 Mengukur suhu badan 1

7.2.6 Menanyakan keluhan dan gejala bayi yang sakit 1

7.2.7 Bidan memeriksa Kejang

7.2.7.1 Menanyakan riwayat kejang 1

7.2.7.2 Memeriksa tanda atau gejala kejang (tangis yang melengking tiba-tiba, 1
gerakan yang tidak terkendali pada mata, mulut atau anggota gerak,
mulut mencucu atau kekakuan seluruh tubuh dengan atau tanpa
rangsangan

7.2.7.3 Menentukan klasifikasi kejang 1

7.2.8 Bidan memeriksa gangguan nafas

7.2.8.1 Menghitung henti nafas lebih dari 20 detik 1

7.2.8.2 Menghitung nafas dalam 1 menit 1

7.2.8.3 Mengulang hitung nafas bila nafas > 60 kali per menit 1

7.2.8.4 Memeriksa bayi tampak biru, tarikan dinding dada yang sangat kuat, 1
pernafasan cuping hidung, mendengarkan bayi merintih

7.2.8.5 Menentukan klasifikasi gangguan nafas 1

7.2.9 Bidan memeriksa hipotermia

7.2.9.1 Meraba apakah tangan, kaki dan tubuh teraba dingin 1

7.2.9.2 Memeriksa apakah bayi mengantuk / letargis, apakah ada bagian tubuh 1
bayi yang berwarna merah dan mengeras (sklerema)

7.2.9.3 Menentukan klasifikasi hipotermi berat atau hipotermi sedang 1

7.2.10 Bidan memeriksa kemungkinan infeksi bakteri

7.2.10.1 Memeriksa apakah bayi malas minum / tidak 1

7.2.10.2 Memeriksa ubun ubun cembung / tidak 1

7.2.10.3 Memeriksa pustula, sedikit atau banyak, mata bernanah, nanah keluar 1
dari telinga, pusar kemerahan, pusar berbau busuk
7.2.10.4 Menentukan klasifikasi kemungkinan nfeksi bakteri sistemik, mungkin 1
infeksi bakteri lokal berat, infeksi bakteri lokal
7.2.11 Bidan memeriksa ikterus
7.2.11.1 Memeriksa bayi kuning dan menanyakan sejak kapan 1

7.2.11.2 Menanyakan apakah tinja berwarna pucat 1

7.2.11.3 Menentukan bayi kuning sampai lutut/siku atau lebih 1
7.2.11.4 Menentukan klasifikasi ikterus fisiologis atau ikterus patologis 1
7.2.12 Bidan memeriksa kemungkinan gangguan saluran cerna
7.2.12.1 Menanyakan dan memeriksa bayi muntah segera setelah minum atau 0
berulang atau muntah berwarna hijau
7.2.12.2 Memeriksa apakah bayi gelisah / rewel dan perut kembung atau tegang 0

7.2.12.3 Memeriksa benjolan di perut 1

7.2.12.4 Memeriksa air liur berlebihan dan keluar terus menerus 1

7.2.12.5 Menanyakan apakah bayi belum bab dalam 24 jam terakhir dan 1
memeriksa lubang anus menggunakan termometer
7.2.12.6 Menanyakan dan melihat adakah darah dalam tinja tanpa diare 1

7.2.12.7 Menentukan klasifikasi gangguan saluran cerna 1

7.2.13 Bidan memeriksa diare

7.2.13.1 Memeriksa tanda tanda dehidrasi (lethargis/ gelisah rewel, mata 1
cekung, cubitan kulit perut kembali dengan segera / lambat / sangat
lambat
7.2.13.2 Menentukan lamanya diare 1

7.2.13.3 Memeriksa apakah ada darah dalam tinja 1

7.2.13.4 Menentukan klasifikasi diare dengan dehidrasi berat, dehidrasi sedang 1
ringan atau tanpa dehidrasi, diare persisten dan kemungkinan disentri

7.2.14 Bidan memeriksa kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah
pemberian ASI
7.2.14.1 Menentukan berat badan bayi menurut umur 1

7.2.14.2 Menanyakan apakah bayi diberi ASI, berapa kali dalam sehari 1

7.2.14.3 Menanyakan apakah diberi makan / minum selain ASI 1

7.2.14.4 Memeriksa adanya bercak putih / thrust di mulut, celah bibir atau langit 0
langit

7.2.14.5 Melakukan penilaian cara meneteki 1

7.2.14.6 Menentukan klasifikasi : berat badan sangat rendah dan atau masalah 1
pemberian ASI berat, berat badan rendah dan atau masalah pemberian
ASI, Berat badan tidak rendah dan tidak ada masalah pemberian ASI

7.2.15 Menanyakan dan menentukan status imunisasi 1

7.2.16 Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain 1

7.2.17 Menanyakan dan memeriksa masalah ibu 1

7.2.18 Menentukan tindakan atau pengobatan dengan benar serta tindak 1

lanjutnya sesuai klasifikasi
7.2.19 Bidan memberikan konseling
7.2.19.1 Mengajari ibu cara meningkatkan ASI 1

7.2.19.2 Mengajari ibu cara meneteki dengan benar 1

7.2.19.3 Mengajari ibu memecahkan masalah pemberian ASI 1

7.2.19.4 Mengajari ibu cara mencegah infeksi dan imunisasi 1

7.2.19.5 Mengajari ibu cara pemberian cairan 1

7.2.19.6 Mengajari ibu tanda tanda bahaya ( kapan kembali segera ) 1

7.2.19.7 Mengajari ibu kapan kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita 1

7.2.19.8 Mengajari ibu tentang kesehatannya sendiri 1

8.0 Bayi dengan BBLR ( < 2500 gram tanpa komplikasi)

8.1 Menjaga bayi tetap hangat (skin to skin atau metode kanguru) sampai 1
berat bayi mencapai 2500 gram

8.2 Periksa tanda vital pernafasan, suhu, warna kulit setiap 30-60 menit 1
selama 6 jam pertama.

8.3 Memandikan bayi setelah 24 jam 1

8.4 Memberi ASI minimal 2 jam sekali dan pemberian ASI secara eksklusif 1

8.5 Lindungi bayi dari infeksi (cuci tangan sebelum dan sesudah memegang 1
bayi, hindarkan bayi dari orang yang sakit)

8.6 Perawatan Bayi Pada Minggu Pertama

8.6.1 Kunjungi bayi minimal 2 kali 1

8.6.2 Memantau dengan cermat dalam pemberian ASI 1

8.6.3 Timbang berat badan bayi dan pantau kenaikan berat badan 1

8.6.4 Periksa nafas, warna kulit dan suhu 1

8.6.5 Periksa bayi dengan pendekatan MTBM 1

8.6.6 Rujuk bayi Jika ada tanda bahaya pada bayi 1

8.6.7 Konseling pada ibu / keluarga tentang perawatan metode kangguru, 1

lindungi bayi dari infeksi, pemberian ASI dan tanda bahaya pada bayi

8.6.8 Perawatan bayi pada minggu selanjutnya, kunjungi bayi seminggu 1

sekali, sampai berat bayi 2500 gram . Beri pelayanan kesehatan dengan
pendekatan MTBM

9.0 Bayi dengan Asfiksia

9.1 Menilai apakah bayi bernapas spontan teratur/ megap megap /tidak 1
bernapas, menilai apakah tonus otot baik/ tidak baik

9.2 Memutuskan resusitasi bayi megap-megap/ tidak bernapas dan atau 1

tonus otot tidak baik
9.3 Memotong tali pusat dengan cepat, tidak diikat atau dibubuhi apapun. 1

9.4 Memberitahu keluarga, minta jaga ibu, dan siap memulai resusitasi. 1

9.5 Tindakan Resusitasi BBL : Langkah Awal.

9.5.1 Jaga Bayi tetap hangat. 1

9.5.2 Atur Posisi Bayi. 1

9.5.3 Isap Lendir. 1

9.5.4 Keringkan dan rangsang bayi. 1

9.5.5 Atur kembali posisi kepala bayi. 1

9.5.6 Lakukan Penilaian - Keputusan - Tindakan BBL. 1

9.6 Bila Bayi Belum Menangis / Bernafas Spontan Lakukan Ventilasi

9.6.1 Pasang Sungkup: 1

9.6.2 Lakukan Ventilasi 2x dengan tekanan 30 cm air 1

9.6.3 Bila dada bayi tidak berkembang, periksa posisi kepala, sungkup dan 1
kalau masih ada lendir di mulut isap lagi

9.6.4 Bila dada bayi berkembang, lanjutkan ventilasi sebanyak 20 X dalam 30 1

detik (tekanan 20 cm air).
9.6.5 Hentikan ventilasi dan Nilai bayi tiap 30 detik. 1

9.6.6 Bila frekuensi jantung > 100X/menit, bernapas spontan, hentikan 1

ventilasi dan lakukan asuhan pasca resusitasi

9.6.7 Bila frekuensi jantung < 100 X/menit atau tak bernapas/ megap-megap 1
sesudah 2 menit resusitasi:, siapkan rujukan

9.6.8 Bila tak bernapas sesudah Resusitasi 1O menit, hentikan resusitasi dan 1
bayi dinyatakan meninggal
9.7 Asuhan Pasca Resusitasi (Dalam 2 Jam Pasca Lahir)
9.7.1 Bila Resusitasi Berhasil
9.7.1.1 - Lakukan pemantauan tanda bahaya pada bayi 1

9.7.1.2 - Lakukan pemantauan tali pusat 1

9.7.1.3 - Bila napas bayi dan warna kulit normal, segera berikan pada ibu 1
untuk kontak kulit ibu dengan kulit bayi dan inisiasi menyusu dini selama
1 jam, kemudian dilakukan tindakan yang lain
9.7.1.4 - Pencegahan hipotermi 1

9.7.1.5 - Pemberian vitamin K 1

9.7.1.6 - Pencegahan infeksi 1

9.7.1.7 - Pemeriksaan bayi lengkap 1

9.7.1.8 - Pencatatan dan pelaporan 1

9.7.2 Bila Perlu Rujukan

9.7.2.1 - Melakukan konseling untuk merujuk bayi beserta ibu dan 1
keluarga
9.7.2.2 - Melanjutkan resusitasi 1

9.7.2.3 - Memantau tanda bahaya 1

9.7.2.4 - Memantau tali pusat 1

9.7.2.5 - Mencegah hipotermi 1

9.7.2.6 - Memberikan vitamin K 1

9.7.2.7 - Mencegah infeksi 1

9.7.2.8 - Membuat surat rujukan 1

9.7.2.9 - Melakukan pencatatan dan pelaporan kasus 1

9.7.3 Bila Resusitasi tidak Berhasil

9.7.3.1 - Melakukan konseling kepada ibu dan keluarga. 1

9.7.3.2 - Memberikan petunjuk perawatan payudara 1

9.7.3.3 - Melakukan pencatatan dan pelaporan kasus 1

9.8 Asuhan Pasca Lahir (2-24 Jam) / Tindak Lanjut

9.8.1 - Lakukan pemantauan tanda bahaya 1

9.8.2 - Konseling menyusui 1

9.8.3 - Menjaga bayi tetap hangat 1

9.8.4 - Pencegahan infeksi 1

9.8.5 - Pencatatan dan pelaporan 1

10.0 Prosedur Pencegahan Infeksi

10.1
Membersihkan dan disinfeksi ruang sesuai prosedur dan berkala 1
10.2
Menjalankan prosedur cuci tangan yang benar dengan sabun 1
10.3
Memakai APD ( celemek, kacamata googel, masker, penutup kepala,
sepatu bot) 0
10.4
Melakukan pemrosesan sterilisasi alat (dekontaminasi rendam dalam
larutan klorin 0.5%, cuci bilas, DTT, mengeringkan) 1
10.5
Membuang sampah secara teratur sesuai jenis sampahnya 1
11.0 Pencatatan dan Pelaporan
11.1 Tersedia Pedoman standar asuhan persalinan sebagai referensi 1

11.2. Ada bukti uraian tugas tertulis untuk tiap tenaga kesehatan 1

11.3. Ada prosedur sistem pemeliharaan fasilitas 1

11.4. Ada prosedur pemeliharaan peralatan 1

12.0 Pelatihan
12.1. Bidan sudah mengikuti pelatihan PPGDON* 0

12.2. Sudah mengikuti pelatihan SDIDTK* 1

12.3 Sudah mengikuti pelatihan Manajemen CTU* 0

12.4 Sudah mengikuti pelatihan Manajemen asfiksia 1

12.5 Sudah mengikuti pelatihan manajemen BBLR* 0

*keikutsertaan pelatihan dibuktikan dengan sertifikat

_____________

SUFAS I

RENCANA BLN ________________

nggal:

SOLUSI KETERANGAN PENANGGUNG JAWAB

Bidan Puskesmas

Menambah 1 socket
v
Pembuatan wastafel
v

Mengganti dinding dengan

keramik v
 SUFAS II

RENCANA BLN ________________

Tanggal:
Hasil
NGGUNG JAWAB Verifikasi SOLUSI KETERANGAN
Dinkes Sufas II

1
0
0
1

0
0
0
0
1

1
1

0
0
1

0
0
1

0
0
1

0
0
1
1

0
0
1

0
0
1

0
0

1
1

1
1

1
1

1
1

0
0
1

1
1

1
1

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0 0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
1

0
0
1

0
0
1
0
0
 SUFAS III

_ RENCANA BLN _________________

Tanggal:
Hasil
PENANGGUNG JAWAB Verifikasi SOLUSI
Bidan Puskesmas Dinkes Sufas III

0
v
0

0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0 0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
 SUFAS III

RENCANA BLN _____________________

Tanggal:
Hasil
KETERANGAN PENANGGUNG JAWAB Verifikasi
Bidan Puskesmas Dinkes Sufas IV

0
v
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
 SUFAS IV

RENCANA BLN ________________

anggal:

SOLUSI KETERANGAN PENANGGUNG JAWAB

Bidan Puskesmas

v
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
GGUNG JAWAB
Dinkes