PETUNJUK PENGISIAN

DAFTAR TILIK PENYELIAAN FASILITATIF

TINGKAT POLINDES/ POSKESDES/ BPM

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM digunakan untuk
menilai standar pelayanan dasar Polindes/ Poskesdes/ BPM dengan metode
penilaian secara kajian mandiri (self assessment).
Langkah- langkah proses pengisian Daftar Tilik sebagai berikut:
1. Isilah lembar identitas Polindes/ Poskesdes/ BPM yang diselia dengan
lengkap.
2. Nilai setiap item dengan memberi tanda rumput (V) pada kolom yang sesuai
dengan status item yang sesungguhnya, YA (Y) atau TIDAK (T). Bila item
dianggap tidak relevan atau tidak dapat diukur di fasilitas tersebut; mohon isi
dalam kolom keterangan TIDAK RELEVAN (T/R) atau keterangan lainnya
yang dianggap perlu.
3. Penilaian YA diberikan jika seluruh kondisi yang disyaratkan terpenuhi.
Kekurangan satu unsur penilaian dalam komponen penilaian berarti
jawaban TIDAK.
4. Setelah seluruh item terisi dengan lengkap, buat rekapitulasi untuk tiap
komponen - dengan menjumlah seluruh tanda rumput YA dan isi pada
kolom Nilai Aktual.
5. Hitung Tingkat Kepatuhan (Compliance Rate), dengan membagi Nilai
Aktual dengan Nilai Harapan dikali 100 persen. Koreksi Nilai Harapan
dengan mengurangi Nilai Harapan dengan nilai T/R pada kolom
keterangan.
6. Tim Penyeliaan Fasilitatif KIA Kab/ Kota melakukan verifikasi ke Puskesmas
dengan metode observasi, wawancara atau kajian dokumen. Sebaiknya Tim
Penyeliaan Fasilitatif-KIA melakukan verifikasi terhadap item yang dinilai
TIDAK oleh Puskesmas terlebih dahulu, kemudian menilai ulang jawaban YA
tapi meragukan bagi tim penyelia. Untuk komponen prosedur klinik
sebaiknya pada saat ada pasien, atau jika tidak memungkinkan dapat dinilai
dengan cara memanggil yang diselia ke fasyankes untuk melakukan
pertolongan langsung atau dengan cara peragaan disertai penjelasan
rinci dan benar sesuai urutannya.
Tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM

7. Tim Penyeliaan Fasilitatif-KIA Kab/ Kota kemudian melakukan perhitungan

ulang rekapitulasi, dan melakukan perhitungan ulang Tingkat Kepatuhan
terhadap standar pelayanan yang sudah diverifikasi. Tim Penyeliaan
Fasilitatif-KIA juga membimbing Puskesmas untuk membuat penyajian data
tingkat Kepatuhan dalam bentuk diagram batang, baik tingkat kepatuhan
total, maupun per komponen.
8. Tim Penyeliaan Fasilitatif-KIA juga membimbing Puskesmas untuk
menyiapkan Matriks Rencana Aksi Koreksi yang akan dibahas dalam
pertemuan bulanan yang akan datang.
9. Tim Penyeliaan Fasilitatif-KIA diharapkan memberi penjelasan tentang
interpretasi hasil penilaian Penyeliaan Fasilitatif berdasarkan Tingkat
Kepatuhan dan temuan item-item yang tidak memenuhi standar, terutama
pentingnya mencapai pemenuhan standar prosedur klinis yang harus 100
persen. Berilah pelatihan di tempat (on the job training) jika memungkinkan
atau di jadual pada waktu tertentu.
10. Pada pertemuan bulanan, hasil penilaian Penyeliaan Fasilitatif disajikan
berupa tingkat kepatuhan keseluruhan dan komponen menurut puskesmas.
Matriks Rencana Aksi Koreksi dibicarakan. Item yang tidak memenuhi
standar dicarikan solusi bersama. Ditetapkan apa solusi dan siapa yang
bertanggung jawab memenuhinya. Ditetapkan berapa lama waktu yang
dibutuhkan untuk melaksanakan solusi tersebut.
11. Setelah 1-2 bulan upaya aksi koreksi, dilakukan kembali penilaian daftar tilik
melalui proses kajian mandiri- verifikasi – rekapitulasi- pembuatan
matriks aksi koreksi. Sehingga didapat gambaran perubahan tingkat
kepatuhan dalam periode 1-4 bulan penerapan Penyeliaan Fasilitatif (1
siklus).
12. Pelaksanaan siklus Penyeliaan Fasilitatif diharapkan minimal 3 siklus dalam
1 tahun anggaran.

2
Tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM

DAFTAR TILIK PENYELIAAN FASILITATIF

ASUHAN PERSALINAN
POLINDES/ POSKESDES/ BPM
NAMA POLINDES/ POSKESDES/ BPM
ALAMAT

KAB/ KOTA
NO TELP / HP
NAMA 1. Penyelia :
2. Yang diselia :

BERIKAN PENILAIAN SENDIRI DENGAN MEMBERI TANDA RUMPUT (V) PADA

KOLOM YA(Y) ATAU TIDAK (T). ISI KOLOM KETERANGAN JIKA TIDAK RELEVAN
PADA FASILITAS YANG DINILAI DENGAN T/R ATAU KETERANGAN LAINNYA.
KEMUDIAN ISI KOLOM NILAI AKTUAL DENGAN MENJUMLAH JAWABAN YA (Y).
HITUNG TINGKAT KEPATUHAN DAN BUAT RENCANA PERBAIKAN DENGAN
MENGGUNAKAN MATRIKS RENCANA AKSI KOREKSI

AKTUAL
1.0 Struktur Fisik Ruang Persalinan
Y T KET
1.1 Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding
dengan cat terang dan dapat dicuci
1.2 Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba-
laba)
1.3 Pencahayaan cukup untuk membaca dengan baik
1.4 Ventilasi dengan sirkulasi udara baik
1.5 Soket listrik
1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember
berlobang)
1.7 Kamar mandi dan WC dengan dinding porselin setinggi 180
cm (kamar mandi dapat di luar ruang)
Penilaian tingkat Polindes/Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 7
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas
7
Tanggal: Nilai Harapan

AKTUAL
2.0 Perlengkapan dalam Ruang
Y T KET
2.1 Meja tulis
2.2 Tempat tidur pemeriksaan
2.3 Tempat tidur untuk Persalinan dengan alas perlak
2.4 Kursi
2.5 Lemari instrumen dan obat dari kaca
2.6 Meja Instrumen dengan roda
2.7 Tiang Infus

3
Tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM

2.8 Lampu Periksa

2.9 Satu bangku kecil untuk memudahkan klien/ pasien naik ke
meja periksa
2.10 Penyekat ruangan/ korden / partisi/ paravan yang memberikan
privasi, bersih
2.11 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya
2.12 Kotak pengamanan limbah jarum suntik – medis ADS (safety
box- yang terisi tidak lebih dari ¾ dari safety box )
2.13 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya
2.14 Pengering tangan (tissue atau lap pribadi)
2.15 Meja resusitasi bayi dengan penghangat (lampu 60 watt
berjarak 60 cm dan selimut tebal)

Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual

Tanggal: Nilai Harapan 15
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas
15
Tanggal: Nilai Harapan

AKTUAL
3.0 Peralatan Y T KET
3.1 Tensimeter Air raksa
3.2 Stetoskop dewasa
3.3 Stetoskop janin (funanduskop-Leenec)
3.4 Timbangan bayi dan timbangan dewasa
3.5 Pengukur LILA dan pengukur panjang badan
3.6 Metline – pengukur fundus uteri
3.7 Nampan instrumen
3.8 Korentang dan tempatnya
3.9 Termometer bayi dan dewasa
3.10 Tampon tang
3.11 Speculum Sym
3.12 Refleks Hammer
3.13 Gunting Perban
3.14 Peralatan Persalinan Normal
3.14.1 Bak Instrumen
3.14.2 Kocher, arteri, mosquito
3.14.3 ½ klem kocher
3.14.4 Gunting, tali pusat
3.14.5 Gunting, episiotomi
3.15 Peralatan untuk Menjahit
3.15.1 Bak Instrumen
3.15.2 Pegangan jarum
3.15.3 Pinset sirurgi dan anatomis
3.15.4 Gunting, lurus atau gunting benang
3.15.5 Jarum jahit
3.16 Peralatan Pendukung lain
3.16.1 Klem Bengkok
3.16.2 Pispot
3.16.3 Tempat untuk kain kotor dan deterjen
3.16.4 Sarung tangan rumah tangga
3.16.5 Sepatu Boot

4
Tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM

3.16.6 AKDR Kit

3.17 Perlengkapan Resusitasi

3.17.1 Sungkup atau resucitator bayi
3.17.2 Penghisap lendir bayi
3.17.3 Penghangat/inkubator (Lampu 60 watt berjarak 60 cm,
selimut tebal hangat dan kantong plastik bening ukuran 5
kg untuk lampu)
3.18 Linen
3.18.1 1 handuk, 3 linen untuk bayi, 2 kain bersih dan kering, 2
waslab
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 33
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 33
AKTUAL
4.0 Bahan Habis Pakai
Y T KET
4.1 IV Catheter, ukuran 16, 18
4.2 Infus Set dan cairan
4.3. Kateter urin (Nelaton, Folley Cath) ukuran 18 atau 20
4.4 Chromic Catgut
4.5 Perban, Kasa dan kapas DTT
4.6 Sarung tangan untuk menolong persalinan dan manual
placenta
4.7. Masker
4.8. Plester ukuran 2,5 atau 7.5 cm
4.9 Sabun cuci tangan
4.10 Jarum suntik sekali pakai 1, 3, 5, 10 ml
4.11 Penekan lidah
4.12 Stik uji urin
4.13 Wadah urin (Pot)
4.14 Jarum lengkung segitiga
4.15 Jarum lengkung bulat
4.16 Antiseptik Ethanol 70%
4.17 Antiseptik – Iodin
4.18 Dekontaminan – Klorin 0,5%
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 18
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas
18
Tanggal: Nilai Harapan

5
Tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM

AKTUAL
5.0 Obat- obatan Y T KET
5.1 Antibiotik yang sesuai (mis. Amoxilin 500 mg)
5.2 Parasetamol tab 500 mg
5.3 Methil ergoneprine inj 0.2 mg/ml
5.4 Hydrocortisone
5.5 Oksitosin inj 10 iu/ml
5.6 Lydocaine 1%
5.7 Vitamin K1 inj 1 mg
5.8 Mg SO4 20% atau 40%
5.9 Aquabides
5.10 Salep mata oksitetrasiklin 1%
5.11 Larutan Ringer Lactate
5.12 Kalsium Glukonas 100 mg/ml
5.13 Larutan NaCL ( Normal Saline)
5.14 Larutan dextrose 5%
5.15 Anafilaksis Syok Kit (epinefrin 0,1 %, dexamethasone inj 0,5
mg/ml, hydrokortison inj 100 mg/ vial)
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 15
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal: 15
Nilai Harapan

AKTUAL
6.0 Prosedur Klinis
Y T KET
6.1 Prosedur Penerimaan Pasien
6.1.1 Pasien dilayani dalam waktu <10 Menit
6.1.2 Bidan menjelaskan Prosedur tindakan
6.1.3 Riwayat dan keluhan pasien ditanya dan dicatat
6.1.4 Pasien diperiksa dan temuan dicatat
6.1.5 Janin diperiksa-tentukan posisi dan presentasi janin
6.1.6 Lakukan penapisan dan bila ada indikasi lakukan stabilisasi dan
diberikan pertolongan pertama (first aid) lalu Rujuk pasien .
6.2 Persalinan Kala 1
6.2.1 Pemeriksaan Luar
6.2.2 Tensi, Nadi, Pernafasan
6.2.3 Palpasi, Auskultasi, Perkusi
6.2.4 Pemeriksaan Dalam
6.2.5 Periksa detak jantung janin secara teratur setiap 30 menit
6.2.6 Melakukan asuhan sayang ibu
6.2.7 Rujuk kalau ada kelainan
6.3 Persalinan Kala 2
6.3.1 Mulai memantau dengan partograf pada fase aktif
6.3.2 Kepala tampak di vulva diameter 5-6 cm
6.3.3 Menahan Perineum ketika kepala turun
6.3.4 Membersihkan, Mulut dan Hidung
6.3.5 Melahirkan Bahu dan Badan
6.3.6 Nilai kebugaran bayi,hangatkan dan potong tali pusat

6
Tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM

6.3.7 Lakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)

6.4. Persalinan Kala 3
6.4.1 Melakukan manajemen aktif kala 3 (pemberian oksitosin IM,
Peregangan Tali Pusat Terkendali, dan masase fundus uteri)
6.4.2 Memeriksa kelengkapan plasenta
6.4.3 Memeriksa perineum dan robekan jalan lahir
6.4.4 Mengobservasi, mencatat tanda vital, kontraksi uterus,
kandung kemih dan perdarahan
6.5 Persalinan Kala 4
6.5.1 Mengobservasi dan mencatat tanda vital, kontraksi uterus,
kandung kemih dan pendarahan setiap 15 menit dalam satu
jam pertama dan 30 menit setelah jam ke dua
6.5.2 Lakukan penjahitan bila ada robekan perineum dan robekan
jalan lahir
6.5.3 Merujuk kasus bila ada indikasi.
6.5.4 Melakukan stabilisasi sebelum merujuk
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 28
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas
28
Tanggal: Nilai Harapan

7
Tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM

AKTUAL
7.0 Perawatan Neonatal Esensial
Y T KET

7.1 Bayi Baru Lahir – Umur < 6 Jam

7.1.1 Tetap menjaga kehangatan
7.1.2 Mengikat dan potong Tali Pusat
7.1.3 Melakukan pemeriksaan, bayi menangis kuat atau
bernafas spontan- Tonus otot baik – bayi bergerak aktif
7.1.4 Bersihkan lendir bila perlu
7.1.5 Keringkan dengan kain yang kering dan hangat
7.1.6 Letakkan bayi di dada ibu untuk kontak kulit dan fasilitasi
IMD minimal 1 jam
7.1.7 Menimbang berat bayi, mengukur panjang bayi dan lingkar
kepala
7.1.8. Profilaksis suntikan Vitamin K1 1mg dosis tunggal, IM pada
paha kiri anterolateral
7.1.9 Memberikan identitas bayi
7.1.10 Memberikan salep mata
7.1.11 Merawat tali pusat: kering, bersih, tidak diberikan apapun
dan terbuka
7.1.12 Memberikan HBV-0 di paha kanan (1-2 jam setelah K1)
7.1.13 Rujuk bayi Jika ada tanda bahaya pada bayi ( kejang,
gangguan nafas, hipotermi, kemungkinan infeksi bakteri,
ikterus, kemungkinan gangguan saluran cerna )

7.2 Perawatan Bayi Umur > 6 Jam – 2 Bulan

7.2.1 Neonatal mendapatkan pelayanan kesehatan dengan
pendekatan MTBM minimal 3 kali: umur 6-48 jam sebanyak
1 kali, dan umur 3-7 hari satu kali dan 8-28 hari sebanyak 1
kali
7.2.2 Pelayanan kesehatan bagi bayi umur > 6 Jam – 2 bulan bila
sakit menggunakan pendekatan MTBM, pemberian
imunisasi dan penyuluhan perawatan kesehatan bayi di
rumah dengan menggunakan buku KIA
7.2.3 Petugas menanyakan umur bayi
7.2.4 Menimbang berat badan dan mengukur panjang badan
7.2.5 Mengukur suhu badan
7.2.6 Menanyakan keluhan dan gejala bayi yang sakit
7.2.7 Bidan memeriksa Kejang
7.2.7.1 Menanyakan riwayat kejang
7.2.7.2 Memeriksa tanda atau gejala kejang (tangis yang
melengking tiba-tiba, gerakan yang tidak terkendali pada
mata, mulut atau anggota gerak, mulut mencucu atau
kekakuan seluruh tubuh dengan atau tanpa rangsangan
7.2.7.3 Menentukan klasifikasi kejang
7.2.8 Bidan memeriksa gangguan nafas
7.2.8.1 Menghitung henti nafas lebih dari 20 detik
7.2.8.2 Menghitung nafas dalam 1 menit
7.2.8.3 Mengulang hitung nafas bila nafas > 60 kali per menit
7.2.8.4 Memeriksa bayi tampak biru, tarikan dinding dada yang
sangat kuat, pernafasan cuping hidung, mendengarkan bayi
merintih
7.2.8.5 Menentukan klasifikasi gangguan nafas

8
Tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM

7.2.9 Bidan memeriksa hipotermia

7.2.9.1 Meraba apakah tangan, kaki dan tubuh teraba dingin
7.2.9.2 Memeriksa apakah bayi mengantuk / letargis, apakah ada
bagian tubuh bayi yang berwarna merah dan mengeras
(sklerema)
7.2.9.3 Menentukan klasifikasi hipotermi berat atau hipotermi
sedang
7.2.10 Bidan memeriksa kemungkinan infeksi bakteri
7.2.10.1 Memeriksa apakah bayi malas minum / tidak
7.2.10.2 Memeriksa ubun – ubun cembung / tidak
7.2.10.3 Memeriksa pustula, sedikit atau banyak, mata bernanah,
nanah keluar dari telinga, pusar kemerahan, pusar berbau
busuk
7.2.10.4 Menentukan klasifikasi kemungkinan nfeksi bakteri sistemik,
mungkin infeksi bakteri lokal berat, infeksi bakteri lokal
7.2.11 Bidan memeriksa ikterus
7.2.11.1 Memeriksa bayi kuning dan menanyakan sejak kapan
7.2.11.2 Menanyakan apakah tinja berwarna pucat
7.2.11.3 Menentukan bayi kuning sampai lutut/siku atau lebih
7.2.11.4 Menentukan klasifikasi ikterus fisiologis atau ikterus
patologis
7.2.12 Bidan memeriksa kemungkinan gangguan saluran cerna
7.2.12.1 Menanyakan dan memeriksa bayi muntah segera setelah
minum atau berulang atau muntah berwarna hijau
7.2.12.2 Memeriksa apakah bayi gelisah / rewel dan perut kembung
atau tegang
7.2.12.3 Memeriksa benjolan di perut
7.2.12.4 Memeriksa air liur berlebihan dan keluar terus menerus
7.2.12.5 Menanyakan apakah bayi belum bab dalam 24 jam terakhir
dan memeriksa lubang anus menggunakan termometer
7.2.12.6 Menanyakan dan melihat adakah darah dalam tinja tanpa
diare
7.2.12.7 Menentukan klasifikasi gangguan saluran cerna
7.2.13 Bidan memeriksa diare
7.2.13.1 Memeriksa tanda – tanda dehidrasi (lethargis/ gelisah
rewel, mata cekung, cubitan kulit perut kembali dengan
segera / lambat / sangat lambat
7.2.13.2 Menentukan lamanya diare
7.2.13.3 Memeriksa apakah ada darah dalam tinja
7.2.13.4 Menentukan klasifikasi diare dengan dehidrasi berat,
dehidrasi sedang ringan atau tanpa dehidrasi, diare
persisten dan kemungkinan disentri
7.2.14 Bidan memeriksa kemungkinan berat badan rendah dan
atau masalah pemberian ASI
7.2.14.1 Menentukan berat badan bayi menurut umur
7.2.14.2 Menanyakan apakah bayi diberi ASI, berapa kali dalam
sehari
7.2.14.3 Menanyakan apakah diberi makan / minum selain ASI
7.2.14.4 Memeriksa adanya bercak putih / thrust di mulut, celah bibir
atau langit –langit
7.2.14.5 Melakukan penilaian cara meneteki

9
Tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM

7.2.14.6 Menentukan klasifikasi : berat badan sangat rendah dan

atau masalah pemberian ASI berat, berat badan rendah
dan atau masalah pemberian ASI, Berat badan tidak
rendah dan tidak ada masalah pemberian ASI
7.2.15 Menanyakan dan menentukan status imunisasi
7.2.16 Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain
7.2.17 Menanyakan dan memeriksa masalah ibu
7.2.18 Menentukan tindakan atau pengobatan dengan benar serta
tindak lanjutnya sesuai klasifikasi
7.2.19 Bidan memberikan konseling
7.2.19.1 Mengajari ibu cara meningkatkan ASI
7.2.19.2 Mengajari ibu cara menyusui dengan benar
7.2.19.3 Mengajari ibu memecahkan masalah pemberian ASI
7.2.19.4 Mengajari ibu cara mencegah infeksi dan imunisasi
7.2.19.5 Mengajari ibu cara pemberian cairan
7.2.19.6 Mengajari ibu tanda – tanda bahaya (kapan kembali
segera)
7.2.19.7 Mengajari ibu kapan kunjungan ulang sesuai penyakit yang
diderita
7.2.19.8 Mengajari ibu tentang kesehatannya sendiri
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 67
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai Aktual
Nilai Harapan 67

AKTUAL
8.0 Bayi dengan BBLR (< 2500 gram tanpa komplikasi)
Y T KET
8.1 Menjaga bayi tetap hangat (skin to skin atau metode
kanguru) sampai berat bayi mencapai 2500 gram
8.2 Periksa tanda vital pernafasan, suhu, warna kulit setiap 30-60
menit selama 6 jam pertama.
8.3 Memandikan bayi setelah 24 jam
8.4. Memberi ASI minimal 2 jam sekali dan pemberian ASI
secara eksklusif
8.5. Lindungi bayi dari infeksi (cuci tangan sebelum dan sesudah
memegang bayi, hindarkan bayi dari orang yang sakit)
8.6 Perawatan Bayi Pada Minggu Pertama
8.6.1 Kunjungi bayi minimal 2 kali
8.6.2 Memantau dengan cermat dalam pemberian ASI
8.6.3 Timbang berat badan bayi dan pantau kenaikan berat badan
8.6.4 Periksa nafas, warna kulit dan suhu
8.6.5 Periksa bayi dengan pendekatan MTBM
8.6.6 Rujuk bayi Jika ada tanda bahaya pada bayi
8.6.7 Konseling pada ibu / keluarga tentang perawatan metode
kangguru, lindungi bayi dari infeksi, pemberian ASI dan tanda
bahaya pada bayi
8.6.8 Perawatan bayi pada minggu selanjutnya, kunjungi bayi
seminggu sekali, sampai berat bayi 2500 gram . Beri
pelayanan kesehatan dengan pendekatan MTBM
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 13
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai Aktual

10
Tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM

Nilai Harapan 13

AKTUAL
9.0. Bayi dengan Asfiksia
Y T KET
9.1 Menilai apakah bayi bernapas spontan teratur/ megap – megap /
tidak bernapas, menilai apakah tonus otot baik/ tidak baik
9.2 Memutuskan resusitasi bayi megap-megap/ tidak bernapas dan
atau tonus otot tidak baik
9.3 Memotong tali pusat dengan cepat, tidak diikat atau dibubuhi
apapun.
9.4 Memberitahu keluarga, minta jaga ibu, dan siap memulai resusitasi.
9.5 Tindakan Resusitasi BBL : Langkah Awal.
9.5.1 Jaga Bayi tetap hangat.
9.5.2 Atur Posisi Bayi.
9.5.3 Isap Lendir.
9.5.4 Keringkan dan rangsang bayi.
9.5.5 Atur kembali posisi kepala bayi.
9.5.6 Lakukan Penilaian - Keputusan - Tindakan BBL.
9.6 Bila Bayi Belum Menangis / Bernafas Spontan Lakukan
Ventilasi
9.6.1 Pasang Sungkup:
9.6.2 Lakukan Ventilasi 2x dengan tekanan 30 cm air
9.6.3 Bila dada bayi tidak berkembang, periksa posisi kepala, sungkup
dan kalau masih ada lendir di mulat isap lagi
9.6.4 Bila dada bayi berkembang, lanjutkan ventilasi sebanyak 20 X
dalam 30 detik (tekanan 20 cm air).
9.6.5 Hentikan ventilasi dan Nilai bayi tiap 30 detik.
9.6.6 Bila frekuensi jantung > 100X/menit, bernapas spontan, hentikan
ventilasi dan lakukan asuhan pasca resusitasi
9.6.7 Bila frekuensi jantung < 100 X/menit atau tak bernapas/ megap-
megap sesudah 2 menit resusitasi:, siapkan rujukan
9.6.8 Bila tak bernapas sesudah Resusitasi 2O menit, hentikan
resusitasi dan bayi dinyatakan meninggal
9.7 Asuhan Pasca Resusitasi (Dalam 2 Jam Pasca Lahir)
9.7.1 Bila Resusitasi Berhasil
9.7.1.1  Lakukan pemantauan tanda bahaya pada bayi
9.7.1.2  Lakukan pemantauan tali pusat
9.7.1.3  Bila napas bayi dan warna kulit normal, segera berikan pada
ibu untuk kontak kulit ibu dengan kulit bayi dan inisiasi
menyusu dini selama 1 jam, kemudian dilakukan tindakan yang
lain
9.7.1.4  Pencegahan hipotermi
9.7.1.5  Pemberian vitamin K
9.7.1.6  Pencegahan infeksi
9.7.1.7  Pemeriksaan bayi lengkap
9.7.1.8  Pencatatan dan pelaporan
9.7.2 Bila Perlu Rujukan
9.7.2.1  Melakukan konseling untuk merujuk bayi beserta ibu dan
keluarga
9.7.2.2  Melanjutkan resusitasi
9.7.2.3  Memantau tanda bahaya
9.7.2.4  Memantau tali pusat
9.7.2.5  Mencegah hipotermi
9.7.2.6  Memberikan vitamin K
9.7.2.7  Mencegah infeksi

11
Tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM

9.7.2.8  Membuat surat rujukan

9.7.2.9  Melakukan pencatatan dan pelaporan kasus
9.7.3 Bila Resusitasi tidak Berhasil
9.7.3.1  Melakukan konseling kepada ibu dan keluarga.
9.7.3.2  Memberikan petunjuk perawatan payudara
9.7.3.3  Melakukan pencatatan dan pelaporan kasus
9.8 Asuhan Pasca Lahir (2-24 Jam) / Tindak Lanjut
9.8.1  Lakukan pemantauan tanda bahaya
9.8.2  Konseling menyusui
9.8.3  Menjaga bayi tetap hangat
9.8.4  Pencegahan infeksi
9.8.5  Pencatatan dan pelaporan
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 43
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai Aktual
Nilai Harapan 43

AKTUAL
10.0 Prosedur Pencegahan Infeksi
Y T KET
10.1 Membersihkan dan disinfeksi ruang sesuai prosedur dan
berkala
10.2 Menjalankan prosedur cuci tangan yang benar dengan sabun
10.3 Memakai APD ( celemek, kacamata googel, masker, penutup
kepala, sepatu bot)
10.4 Melakukan pemrosesan sterilisasi alat (dekontaminasi –
rendam dalam larutan klorin 0.5%, cuci bilas, DTT,
mengeringkan)
10.5 Membuang sampah secara teratur sesuai jenis sampahnya
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 5
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas
5
Tanggal: Nilai Harapan

AKTUAL
11.0 Pencacatan dan Pelaporan
Y T KET
11.1 Mencatat asuhan persalinan dengan lengkap dan benar
(SOAP dan partograf ) dan
11.2 Mencatat Kelahiran dengan lengkap di register dan Buku KIA
11.3 Mencatat pelayanan kesehatan pada bayi baru lahir pada
rekam medis / formulir MTBM, kohort ibu, kohort bayi dengan
benar,
11.4 Laporan bulanan dikirim ke Puskesmas
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal: Nilai harapan 4
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai harapan 4

12
Tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM

AKTUAL
12.0 Pelatihan
Y T KET
12.1. Bidan sudah mengikuti pelatihan PPGDON*
12.2. Sudah mengikuti pelatihan SDIDTK*
12.3 Sudah mengikuti pelatihan Manajemen CTU*
12.4 Sudah mengikuti pelatihan Manajemen asfiksia*
12.5 Sudah mengikuti pelatihan manajemen BBLR*

Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual

Tanggal: Nilai Harapan 5
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas
5
Tanggal: Nilai Harapan

*keikutsertaan pelatihan dibuktikan dengan sertifikat

REKAPITULASI DAFTAR TILIK

13
Tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM

ASUHAN PERSALINAN TINGKAT POLINDES/

POSKESDES/ BPM

Polindes/ Poskesdes/ BPM :

Bulan/ Tahun :

Polindes 1
NO ASUHAN PERSALINAN Nilai Nilai
%
Aktual Harapan
1.0 Struktur Fisik Ruang Persalinan 7
2.0 Perlengkapan dalam Ruang 15
3.0 Peralatan 33
4.0 Bahan Habis Pakai 18
5.0 Obat-obatan 15
6.0 Prosedur Klinis 28
7.0 Perawatan Neonatal Esensial 67
Bayi dengan BBLR ( < 2500 gram tanpa
8.0 13
komplikasi)
9.0 Bayi dengan Asfiksia 43
10.0 Prosedur Pencegahan Infeksi 5
11.0 Pencacatan dan Pelaporan 4
12.0 Pelatihan 5
Total 253
Persentase Tingkat Kepatuhan *

 Tingkat Kepatuhan= total nilai actual/ nilai harapan x 100 %

14