LAMPIRAN 1

INSTRUMEN PEMBINAAN, PENGAWASAN DAN EVALUASI

PUSKESMAS MAMPU TATALAKSANA
KEGAWATDARURATAN MATERNAL-NEONATAL

I. IDENTITAS PUSKESMAS

1 Nama Puskesmas

2 No. Reg. Puskesmas

3 Alamat Puskesmas

4 Kecamatan

5 Kota/ Kabupaten Adm

6 Nomor Telepon

7 Alamat e-mail

II. Standar Manajemen Tatalaksana Kegawatdaruratan Maternal-Neonatal

Puskesmas
Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
1. Referensi
Standar/ Panduan dan SOP yang harus ada di ruang bersalin/neonatus :
Pencegahan komplikasi bayi prematur melalui
1.1 pemberian antenatal corticosteroid pada ibu
berisiko melahirkan bayi prematur;
1.2 Pertolongan persalinan;
1.3 Penanganan awal Perdarahan ante partum
1.4 Penanganan awal perdarahan post partum
1.5 Penanganan awal Pre eklampsia /Eklampsia
1.6 Penanganan awal Infeksi/ Sepsis
1.7 Pelayanan neonatal esensial;
1.8 Perawatan metode Kangguru
1.9 Resusitasi neonatus
1.10 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
1.11 Prosedur Rujukan
Nilai aktual
Nilai yang dibutuhkan 11
 Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
2. Sistem Rujukan
Tersedia jejaring rujukan secara vertikal (ke
2.1
Rumah Sakit) atau horisontal (FKTP lain)
Tersedia Transportasi rujukan 24 jam sehari,
2.2
7 hari dalam seminggu
Tersedia sistem rujukan terintegrasi
2.3
(SISRUTE)
Nilai aktual
Nilai yang dibutuhkan 3
3. Sistem Pencatatan dan Pelaporan
Mencatat pelayanan antenatal dengan
3.1
menggunakan kartu Ibu/ Kohort Ibu
Mencatat asuhan persalinan dengan lengkap
3.2
dan benar (SOAP )
3.3 Partograf diisi secara lengkap dan benar
Mencatat kelahiran dengan lengkap di
3.4
register dan buku KIA
Mencatat pelayanan kesehatan pada bayi
3.5 baru lahir pada rekam medis / formulir MTBM,
kohort bayi
Formulir rujukan Ibu (berisi informasi
minimum yang harus tersedia ( keluhan ibu,
3.6
pemeriksaan fisik & obstetri, pemeriksaan
penunjang, terapi)
Formulir rujukan bayi (berisi informasi
minimum yang harus tersedia ( riwayat
3.7
kelahiran bayi, riwayat persalinan ibu,
pemeriksaan fisik, penunjang dan terapi )
Nilai aktual
Nilai yang dibutuhkan 7
4. Manajemen Kualitas
Laporan bulanan pelayanan kesehatan
maternal dan neonatal dikirim ke Dinas
4.1
Kesehatan Kabupaten/kota secara rutin dan
tepat waktu
Apakah tersedia sistem untuk pelaporan data
4.2
secara elektronik atau manual?
Dilakukan pembahasan kasus setiap
kematian maternal dan neonatal atau kasus
4.3
risiko tinggi maternal dan neonatal (secara
sampling)
 Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
Hasil pembahasan tersebut digunakan dalam
4.4 menyusun rencana peningkatan kualitas
pelayanan kesehatan maternal dan neonatal
Melakukan otopsi verbal pada setiap
4.5
kematian maternal dan neonatal kematian
Hasil dari Audit Maternal dan Perinatal (AMP)
4.6
ditindaklanjuti
Nilai aktual
Nilai yang dibutuhkan 6
5. Manajemen Pemeliharaan Alat
Apakah ada dokumen pemeliharaan dan
5.1
perbaikan peralatan ?
Apakah alat diperbaiki bila mengalami
5.2
kerusakan/tidak berfungsi?
Apakah alat dikalibrasi sesuai dengan
5.3
ketentuan yang berlaku?
Nilai aktual
Nilai yang dibutuhkan 3
Total Penilaian Pengelolaan Bagian Ini
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 30

III. Standar Sumber Daya Manusia Tatalaksana Kegawatdaruratan Maternal-

Neonatal Puskesmas
Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
1. Berikut ini adalah jumlah minimal petugas yang diperlukan pada
puskesmas yang mampu menolong persalinan/PONED
1.1 Dokter umum minimal 1-2 orang
1.2 Bidan D3 minimal 5 orang
1.3 Perawat D3 minimal 5 orang
1.4 Analis Laboratorium 1 orang
1.5 Tenaga administrasi minimal 1 orang
Nilai aktual
Nilai yang dibutuhkan 5
2. Berikut ini adalah kompetensi minimal yang harus dimiliki oleh petugas
di pelayanan persalinan
Pelatihan APN/pelayanan dasar neonatus/
2.1 PONED/ Kegawatdaruratan Maternal-
Neonatal untuk dokter puskesmas
 Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
Pelatihan APN/pelayanan dasar neonatus/
2.2 PONED/ Kegawatdaruratan Maternal-
Neonatal untuk bidan/Perawat
2.3 On-the-job training untuk dokter puskesmas
2.4 On-the-job training untuk bidan/perawat
Apakah ada uraian tugas untuk setiap
2.5
petugas?
Apakah setiap petugas mengetahui uraian
2.6
tugasnya?
Apakah ada tenaga penyelia/supervisor di
2.7
puskesmas?
Apakah ada usulan rencana pelatihan untuk
2.8
petugas?
2.9 Apakah ada orientasi untuk petugas baru?
Apakah ada sistem dan prosedur
2.10
pengamatan untuk penilaian kinerja?
Nilai aktual
Nilai yang dibutuhkan 10
Total Penilaian Pengelolaan Bagian Ini
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 15

IV. Standar Sarana Prasarana Tatalaksana Kegawatdaruratan Maternal-

Neonatal Puskesmas
1. Area Cuci Tangan
Kelengkapan/Kegiatan
Keterangan Y T Ket
1. Struktur Fisik
Spesifikasi Area
Lokasi strategis dekat di sekitar pintu masuk
1.1 ruang bersalin mudah dijangkau tetapi tidak
mengganggu lalu lintas baik pasien, petugas
dan pengunjung.
Kebersihan harus terjaga dengan struktur
1.2 (bahan & bentuk) yang mudah dibersihkan.
Pencahayaan terang dan nyaman
 Kelengkapan/Kegiatan
Keterangan Y T Ket
Ventilasi untuk sirkulasi udara ruangan
Wastafel cuci tangan dengan air mengalir
1.3 ukurannya cukup besar sehingga air tidak
terciprat dan dirancang agar air tidak
tergenang atau tertahan.
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 3
2. Mebel
2.1 Wadah APD/pakaian kotor (bukan kayu)
2.2 Rak/gantungan pakaian (bukan kayu)
2.3 Rak sepatu (bukan kayu)
Lemari untuk barang pribadi petugas atau
2.4
pengunjung (terbuat dari metal)
Wadah tertutup dengan kantung plastik :
Harus disediakan wadah terpisah untuk
2.5
limbah organik dan non-organik dan
infeksius
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 5
3. Bahan-bahan
Tersedia sabun cair dalam jumlah cukup, di
3.1
dalam dispenser dengan pompa.
3.2 Tersedia tissue
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 2
Total Penilaian Pengelolaan Bagian Ini
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 10

2. Ruang Persalinan
Kelengkapan/Kegiatan
Keterangan Y T Ket
1. Struktur Fisik
Spesifikasi ruang Bersalin :
1 Paling kecil, ruangan berukuran 12 m2
1.1
(atau 4 m2 untuk masing-masing personel).
2 Tempat tidur dengan tirai
1.2 Kebersihan dan higiene ruangan terjaga
1.3 Pencahayaan baik
1.4 Ventilasi memadai dan sirkulasi udara baik
 Kelengkapan/Kegiatan
Keterangan Y T Ket
Wastafel (tempat dan perlengkapan sesuai
1.5
ketentuan)
Steker listrik
Ruang harus dilengkapi paling sedikit enam
kotak kontak (steker) yang dipasang dengan
1.6
tepat untuk peralatan listrik. Steker harus
mampu menahan beban listrik yang
diperlukan, aman dan berfungsi baik
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 6
2. Tempat Bersalin
Tempat Tidur Obstetri/ bersalin :
2.1 Bagian dada/kepala dapat turun naik Bagian
kaki – untuk litotomi
Meja instrumen obstetri berukuran 100x60
2.2
cm
2.3 Kursi penolong – dapat turun naik
Tiang infus beroda atau tiang infus yang
2.4
melekat di tempat tidur
2.5 Lampu sorot
Lemari instrument
- Harus ada satu lemari dan meja untuk
2.6 penyimpanan bahan pasokan umum (selain
lemari dan meja di ruang isolasi)
- Rak dan lemari kaca tidak boleh retak
2.7 Lemari es untuk penyimpanan obat
2.8 Wadah sampah infeksius dan non
infeksius,tertutup, pedal injak
Jam dinding :
2.9 Harus menunjukkan waktu yang tepat dan
berfungsi baik
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 9
3. Bahan-bahan dan Peralatan
Pasokan oksigen
1 . Tersedia dua tabung oksigen dengan
regulator dan pengukur aliran masing-
3.1 masing
2 Tabung oksigen cadangan harus selalu
terisi penuh.
3.2 Stetoskop dewasa
3.3 Tensimeter Aneroid/ Digital
 Kelengkapan/Kegiatan
Keterangan Y T Ket
3.4 Fetal Doppler
3.5 Meteran
3.6 Palu refleks
3.7 Spekulum cocor bebek
3.8 Spekulum sims
3.9 Tongue spatula
3.10 Thermometer dewasa
3.11 Gunting verband
3.12 Klem kasa/ korentang
3.13 Tempat klem kasa korentang
Partus Set (bak instrumen tertutup, klem
3.14 kocher, 1/2 klem kocher, gunting tali pusat,
gunting episiotomi)
Hecting set (needle holder, pinset anatomis,
3.15 gunting benang, gunting jaringan, gunting
jahit dan benang chromic atraumatic 2/0)
Set resusitasi dewasa harus terdiri dari
perlengkapan berikut:
Balon respirasi (mengembang sendiri),
berfungsi baik
3.16 Selang reservoar oksigen
Sungkup dan kanula hidung dewasa
Endotracheal Tube No. 6;6,5;7;7.5
Laringoskop dewasa
Guedel airway
3.17 Stamp pad kaki bayi
3.18 Aspirator dan selang penghisap lendir
3.19 Lampu darurat
Alat Pelindung Diri (sepatu boot, kacamata
goggle, masker, topi, celemek, sarung
3.20
tangan steril lengan pendek dan lengan
panjang), minimal 3 set
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 20
Total Penilaian Pengelolaan Bagian Ini
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 35
3. Area Resusitasi Neonatus
Kelengkapan/Kegiatan
Keterangan Y T Ket
1. Struktur Fisik
Spesifikasi Area :
1.1 Lokasi :di ruang bersalin atau dekat
dengan ruang bersalin
Spesifikasi ruang :
Luas area mempunyai ukuran minimal 4
m2 untuk posisi meja resusitasi, di luar
1.2
kebutuhan untuk meja alat, sumber
oksigen dan sumber udara serta peralatan
lainnya.
Kebersihan harus terjaga dengan struktur
1.3 yang mudah dibersihkan.
Pencahayaan optimal menerangi area
1.4
resusitasi
1.5 Ventilasi memadai dan sirkulasi udara baik
1.6 Suhu ruangan sekitar 24-26ºC
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 6
2. Peralatan
Radian Infant warmer atau meja resusitasi
dengan penghangat minimal memiliki:
- lampu pijar 60 watt berjarak 60 cm dari
alas meja yang berfungsi sebagai
penerang sekaligus sebagai alat
2.1 penghangat area resusitasi
- matras yang keras, bersih dan kering
- selimut alas yang bersih, kering dan
hangat
- mudah dibersihkan dan dikeringkan,
dengan bagian logam bebas berkarat.
2.2 stop watch
2.3 Timbangan bayi
2.4 Alat ukur panjang bayi
2.5 Termometer ruangan
Selimut penghangat bayi atau plastik
2.6 pembungkus bayi prematur lengkap
dengan topinya, kering, bersih dan hangat
Ada troli khusus untuk meletakkan alat
2.7
resusitasi dan obat-obatan
Perlengkapan jalan nafas (air way) :
- Alat penghisap lendir portable dengan
2.8
segala kelengkapannya atau penghisap
lendir DeLee
 Kelengkapan/Kegiatan
Keterangan Y T Ket
Pasokan oksigen dan udara
- Oksigen blender atau sumber oksigen
manual yang memenuhi kriteria sebagai
berikut :
- Sumber oksigen dapat berasal dari
dinding atau tabung portable. dilengkapi
regulator.
- selang dilengkapi low flow meter menuju
blender pencampur dengan udara agar
2.9
didapat persentase kadar oksigen yang
optimal diinginkan.
- Sumber udara juga dapat berasal dari
dinding atau tabung portable yang
tersambung langsung ke blender.
- Alat ventilasi non-invasif / t piece
resusitator
- Kanul nasal dengan regulator oksigen
aliran rendah (low flowmeter)
Troley emergency atau kotak resusitasi
harus berisi perlengkapan berikut :
Alat pembebas jalan napas:
- Harus ada kateter penghisap lendir no
6FR, 8FR
- Harus ada balon penghisap lendir atau
mucous extractor untuk penghisapan lendir
sederhana dan reservoir cairan lambung
- Harus ada kateter oro-gastrik untuk
2.10 mengurangi tekanan dalam lambung
ukuran 8FR.
- Alat laringoskop neonatus yang berfungsi
baik dengan baterei AA siap pasang dan
digunakan.
- Bola lampu laringoskop cadangan
- Bilah laringoskop (Miller, lurus panjang)
ukuran 00, 0 dan 1
Alat pemberi oksigenisasi:
- Balon mengembang sendiri dengan
perlengkapannya yang berfungsi baik
- Sungkup oksigen berbagai ukuran untuk
bayi prematur dan cukup bulan (0, 1)
- Nasal kanul oksigen untuk pemberian
2.11
ventilasi non-invasif.
- Pipa endotrakeal ukuran 2,5; 3,0; 3,5;
4,0.(Tanpa Cuff) Dengan perlengkapan
plester dan
gunting untuk melakukan fiksasi untuk
pemberian ventilasi invasif.
 Kelengkapan/Kegiatan
Keterangan Y T Ket
Alat monitor
- Alat pengukur saturasi oksigen (pulse
2.12
oximeter)
- Stetoskop neonatus
Obat-obatan dan BHP:
- Alat suntik/spuit 1cc; 3cc; 5cc; 10cc; 20cc;
50cc
- Obat Epinefrin dalam ampul (1:1000)
2.13
- Dextrose 10%
- fenobarbital injeksi iv
- Nacl 0,9% 25 cc
- Sulfas atropin
Alat penunjang sirkulasi dan cairan:
- Set alat insersi kateter vena umbilikalis
steril lengkap
2.14
- Kateter vena umbilikalis ukuran 3,5FR;
5FR atau pipa orogastrik ukuran 5FR
- Three-way stopcock
Inkubator transport atau kain/ gaun metode
2.15
kanguru
Laboratorium penunjang:
2.16
- Pemeriksaan laboratorium gula darah
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 16
Total Penilaian Pengelolaan Bagian Ini
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 22

4. Logistik Obat-Obatan dan Bahan Habis Pakai Maternal

Kelengkapan/Kegiatan
Keterangan Y T Ket
1 Oksitosin injeksi
2 Ergometrin injeksi
3 Misoprostol tablet
4 MgSO4 20%/40% injeksi
5 Ca-glukonas injeksi
6 Ampisilin Injeksi
7 Amoxicillin tablet
8 Diazepam Injeksi
 Kelengkapan/Kegiatan
Keterangan Y T Ket
9 Lidocain Injeksi
10 Adrenalin/ Nor-epinephrine Injeksi
11 Nifedipine tablet
12 Aquabidest
13 Cairan infus : Ringer/NaCL/ Asering
14 Povidone Iodine
15 Set Infus / Set transfusion
16 kateter folley dan kantong urin
17 Lubricant Gel
18 Alat suntik 1, 3, 5, 10, 20 cc
19 Kasa Steril
20 Kateter Intra vena no 16,18
21 Kapas alkohol
22 Three Way Stopcock
Total Penilaian Pengelolaan Bagian Ini
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 22

5. Logistik Obat-Obatan dan Bahan Habis Pakai Neonatal

Keterangan Y T Ket
1 Vit.K1/Pithomenadion inject
2 Salep/tetes mata antibiotik
3 Ampicillin injeksi
4 Gentamisin injeksi
5 Fenobarbital injeksi
6 Vaksin Hepatitis B Uniject
7 Epinefrin injeksi
8 Sulfas Atropin
9 Spuit 1 ml (utk vit.K)
10 Cairan infus NaCl 0,9%
11 Cairan infus Dextrose 10%
12 Infus set mikro
13 Aquadest untuk pelarut
14 Povidone Iodine
15 Abbocath/wing needle
Total Penilaian Pengelolaan Bagian Ini
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 15
 LAMPIRAN 1

INSTRUMEN PEMBINAAN, PENGAWASAN DAN EVALUASI

RUMAH SAKIT MAMPU TATALAKSANA
KEGAWATDARURATAN MATERNAL-NEONATAL

I. IDENTITAS RUMAH SAKIT

1 Nama Rumah Sakit

2 No. Reg. Rumah Sakit

3 Alamat Rumah Sakit

4 Kota/ Kabupaten Adm

5 Nomor Telepon

6 Alamat e-mail

II. Standar Manajemen Tatalaksana Kegawatdaruratan Maternal-Neonatal

Rumah Sakit
Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
1. Referensi / SOP
Standar/ Panduan yang harus ada di ruang bersalin/neonatus :
Tatalaksana persalinan Preterm dengan
1.1 Tokolitik, Kortikosteroid dan Antibiotik
profilaksis.
1.2 kemajuan persalinan tidak sesuai partograf
1.3 Persalinan Spontan / pervaginam
Persalinan pervaginam berbantu (Vakum,
1.4
Forceps)
1.5 Persiapan SC / Seksio Saesaria
1.6 Perdarahan
1.7 Pre/Eklamsia
1.8 Infeksi / sepsis pada maternal
1.9 Pelayanan neonatal esensial;
Perawatan khusus untuk bayi
1.10
prematur/BBLR, termasuk KMC;
Resusitasi neonatal yang mengalami asfiksia;
1.11
stabilisasi, transportasi
 Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
Deteksi dini/penanganan sepsis pada
1.12
neonatal
1.13 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
1.14 IMD (Inisiasi Menyusui Dini)
Nilai aktual
Nilai yang dibutuhkan 14
2. Sistem Pencatatan dan Pelaporan
Mencatat asuhan persalinan dengan lengkap
2.1
dan benar (SOAP )
2.2 Partograf
Mencatat kelahiran dengan lengkap di
2.3
register dan buku KIA
Buku register, formulir dan catatan neonatus
harus terhubung dengan ibu .
2.4 • Buku register pasien
• Formulir saat masuk
• Catatan medis
2.5 RS melaporkan ke SIRS/SIMRS secara rutin?
RS melaporkan kematian ibu dan bayi baru
2.6
lahir segera 3 x 24 jam
Nilai aktual
Nilai yang dibutuhkan 6
3. Manajemen Kualitas
Apakah bagian ini menyusun laporan kualitas
3.1
triwulan?
Apakah RS berada di dalam jejaring rujukan
3.2
persalinan?
Apakah ada sistem untuk proses data dan
3.3
menyusun laporan analisis?
Apakah bagian ini memberikan
3.4 kontribusi untuk pengembangan rencana
peningkatan mandiri fasilitasnya?
Apakah bagian ini mengkaji laporan statistik
3.5
bulanan?
Apakah bagian ini mempunyai jadwal diskusi
3.6
mingguan dan mengkaji kasus risiko tinggi?
Apakah RS melakuan audit medis apabila
3.7
terjadi kematian ibu dan bayi baru lahir
Melaksanakan tindak lanjut dari hasil Audit
3.8
Medik
Melaksanakan tindak lanjut dari hasil Audit
3.9
Maternal dan Perinatal (AMP)
 Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
Nilai aktual
Nilai yang dibutuhkan 9
4. Manajemen Pemeliharaan
Apakah bagian ini mempunyai jadwal
pemeliharaan preventif atau sudah termasuk
4.1
dalam jadwal pemeliharaan preventif
perlengkapan untuk seluruh rumah sakit?
Apakah peralatan dilakukan kalibrasi sesuai
4.2
ketentuan yang berlaku?
Apakah bagian ini mempunyai sistem
4.3 pemeliharaan peralatan atau perbaikan
peralatan?
Apakah bagian ini mempunyai formulir untuk
mencatat riwayat perbaikan dari setiap
4.4
peralatan termasuk di dalam peralatan di
formulir/catatan rumah sakit?
Apakah bagian ini memiliki tenaga khusus
4.5
untuk pemeliharaan fasilitas
Nilai aktual
Nilai yang dibutuhkan 5
Total Penilaian Pengelolaan Bagian Ini
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 34

III. Standar Sumber Daya Manusia Tatalaksana Kegawatdaruratan Maternal-

Neonatal Rumah Sakit
1. Rumah Sakit Kelas C dan D
Kegiatan
Y T Ket
Penjelasan
1. Berikut ini adalah jumlah minimal petugas
yang diperlukan untuk memberikan pelayanan
maternal dan neonatal di Rumah Sakit Kelas D
dan C
Spesialis Obgyn minimal 2 orang (Kelas C)
1.1
; minimal 1 orang (Kelas D)
Spesialis Anak minimal 2 orang (Kelas C) ;
1.2
minimal 1 orang (Kelas D)
1 orang Spesialis Anestesi / Perawat
1.3
anestesi (Kelas C)
1.4 1 bidan/shift/tempat tidur (Kelas C)
1.5 1-2 perawat/ shift/ 3 inkubator (Kelas C)
 Kegiatan
Y T Ket
Penjelasan
Nilai aktual
Nilai yang dibutuhkan 5
2. Berikut ini adalah kompetensi minimal yang
harus dimiliki oleh tenaga kesehatan di
Pelayanan Maternal dan Neonatal
Pelatihan pelayanan dasar PONEK untuk
2.1
SpOG
Pelatihan pelayanan dasar neonatus untuk
2.2
Spesialis anak
Pelatihan pelayanan dasar PONEK untuk
2.3
bidan
Pelatihan pelayanan dasar neonatus untuk
2.4
perawat (Level II)
Pelatihan pelayanan lanjut neonatus untuk
2.5
Spesialis anak (fellow)

2.6 On-the-job training untuk Spesialis Obgyn

2.7 On-the-job training untuk Spesialis Anak
2.8 On-the-job training untuk Perawat/ Bidan
Nilai aktual
Nilai yang dibutuhkan 8
Apakah ada uraian tugas untuk setiap
3
anggota staf?
Apakah setiap staf mengetahui uraian
4
tugasnya?
Apakah setiap staf di bagian ini mempunyai
5
penyelia langsung
Apakah ada rencana pelatihan untuk
6
semua anggota staf?
7 Apakah ada orientasi untuk staf baru ?
Apakah ada sistem dan prosedur
8
pengamatan untuk peningkatan karir?
Apakah anggota staf diamati secara teratur
9 untuk mengetahui kemungkinan
peningkatan karir?
Nilai aktual
Nilai yang dibutuhkan 6
Total Penilaian Pengelolaan Bagian Ini
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 19
2. Rumah Sakit Kelas B
Kegiatan
Y T Ket
Penjelasan
1. Berikut ini adalah jumlah minimal petugas
yang diperlukan untuk memberikan pelayanan
maternal dan neonatal di Rumah Sakit Kelas B
1.1 Jumlah SpOG minimal 4 orang
Jumlah SpA minimal 4 orang dan minimal
1.2
1 fellow/konsultan neonatus)
1.3 Jumlah Spesialis Anestesi 3 orang
1.4 2-3 Perawat/shift/3 inkubator
1.5 1 Bidan/shift/tempat tidur
Nilai aktual
Nilai yang dibutuhkan 5
2. Berikut ini adalah kompetensi minimal yang
harus dimiliki oleh tenaga kesehatan di
Pelayanan Maternal dan Neonatal
Pelatihan pelayanan dasar (PONEK) untuk
2.1 dokter
Pelatihan pelayanan Fellowship/SP2
2.2
Neonatus untuk RS Kelas B
Pelatihan pelayanan dasar neonatus untuk
2.3
perawat level III
Pelatihan pelayanan lanjut neonatus untuk
2.4
Fellow
Pelatihan pelayanan dasar PONEK untuk
2.5
bidan
2.6 On-the-job training untuk Spesialis Anak
2.7 On-the-job training untuk Spesialis Obgyn
2.8 On-the-job training untuk Bidan/Perawat
Nilai aktual
Nilai yang dibutuhkan 8
Apakah ada uraian tugas untuk setiap
3
anggota staf?
Apakah setiap staf mengetahui uraian
4
tugasnya?
Apakah setiap staf di bagian ini mempunyai
5
penyelia langsung
Apakah ada rencana pelatihan untuk
6
semua anggota staf?
7 Apakah ada orientasi untuk staf baru ?
Apakah ada sistem dan prosedur
8
pengamatan untuk peningkatan karir?
 Kegiatan
Y T Ket
Penjelasan
Apakah anggota staf diamati secara teratur
9 untuk mengetahui kemungkinan
peningkatan karir?
Nilai aktual
Nilai yang dibutuhkan 7
Total Penilaian Pengelolaan Bagian Ini
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 20

IV. Standar Sarana Prasarana Tatalaksana Kegawatdaruratan Maternal

Rumah Sakit
1. Area Cuci Tangan
Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
1. Struktur Fisik
Spesifikasi ruang
Diruang dengan lebih dari satu tempat
1.1 tidur, jarak tempat tidur adalah 6 meter
dengan wastafel yang tidak dioperasikan
dengan tangan
Kebersihan harus terjaga dengan struktur
1.2
yang mudah dibersihkan
1.3 Pencahayaan terang dan nyaman
Ventilasi optimal dengan aliran udara
1.4
bebas yang maksimal
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 4
2. Mebel
2.1 Wadah gaun bekas
2.2 Rak/gantungan pakaian
2.3 Rak sepatu
2.4 Lemari untuk barang pribadi
Wadah tertutup dengan kantung plastik
2.5 Harus disediakan wadah terpisah untuk
limbah organik dan non-organik
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 5
 Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
3. Bahan-bahan
Sabun
Tersedia sabun dalam jumlah yang cukup,
3.1
lebih disukai sabun cair antibakteri dalam
dispenser dengan pompa
3.2 Tersedia tissue
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 2
Total Penilaian Pengelolaan Bagian Ini
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 11

2. Area Resusitasi dan Stabilisasi di Ruang Obstetri/UGD

Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
1. Struktur Fisik
Spesifikasi Area :
1.1 Paling kecil ruangan berukuran 12 m2 dan
ada di dalam Unit Perawatan Khusus
1.2 Kebersihan
1.3 Pencahayaan cukup
1.4 Ventilasi baik
Sumber Listrik
- Sumber daya listrik harus dilengkapi dengan
sumber listrik darurat yang tidak boleh
terputus, bila terjadi gangguan pada sumber
1.5
daya listrik normal
Steker listrik:
- Setiap tempat tidur disediakan minimal 5
kotak kontak. Tidak boleh ada percabangan.
Tersedia suplai outlet gas medik yang terdiri
1.6
dari oksigen
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 6
2. Area Cuci tangan
Wastafel cuci tangan ukurannya cukup besar
sehingga air tidak terciprat dan dirancang
2.1 agar air tidak tergenang atau tertahan,
memiliki kran yang dioperasikan tidak dengan
tangan
2.2 Wadah gaun bekas
 Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
Rak/gantungan pakaian yang mudah
2.3
dibersihkan
2.4 Rak sepatu yang mudah dibersihkan
2.5 Lemari untuk barang pribadi
Wadah sampah tertutup menggunakan pedal
2.6
injak
Wadah sampah dengan kantung plastik
2.7 kuning (infeksius), plastik hitam (non
infeksius)
Sabun
2.8 Tersedia sabun cair dalam jumlah yang
cukup dalam dispenser dengan pompa
2.9 Handrub
Handuk/tissue.
2.10 Harus tersedia pengering minimal kertas tisu
atau handuk sekali pakai
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 10
3. Mebel
Meja periksa untuk ibu
- 1 meja harus ditutup dengan lapisan kasur
3.1 busa, lembar plastik utuh / perlak dan seprai
bersih
- 2 bagian logam harus bebas karat
3.2 Troli Emergensi
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 2
4. Bahan-Bahan dan Peralatan
Jam dinding dengan detik
4.1 - Harus menunjukkan waktu yang tepat dan
berfungsi baik
Selimut
- Harus ada cukup selimut untuk menutupi
4.2
ibu dalam jumlah yang sesuai dengan
perkiraan persalinan
4.3 Lampu darurat
4.4 Stetoskop dewasa
Set resusitasi harus terdiri dari perlengkapan
4.5
berikut:
Sungkup Dewasa dengan Balon yang bisa
4.6
mengembang sendiri berfungsi baik
4.7 Bilah laringoskop berfungsi baik
4.8 Batere cadangan untuk bilah laringoskop
 Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
4.9 Bola lampu laringoskop cadangan
4.10 Selang reservoir oksigen
4.11 Pipa endotrakeal
4.12 Plester
4.13 Gunting
4.14 Kateter penghisap
4.15 NGT
4.16 Alat suntik 1,2 1/2, 3, 5, 10, 20 cc
4.17 Ampul Epinefrin/Adrenalin
4.18 Kateter
Nilai Aktual
Nilai Yang Dibutuhkan 18
5. Obat-Obatan
5.1 Oksitosin injeksi
5.2 Ergometrin injeksi
5.3 Misoprostol tablet
5.4 MgSO4 20%/40% injeksi
5.5 Ca-glukonas injeksi
5.6 Aquabidest
5.7 Cairan infus : Ringer/NaCL 0.9% / Asering
5.8 Diazepam Injeksi
5.9 Lidocain Injeksi
5.10 Adrenalin / epinefrin Injeksi
5.11 Nifedipine tablet
Nilai Aktual
Nilai Yang Dibutuhkan 11
Total Penilaian Pengelolaan Bagian Ini
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 45
3. Kamar Bersalin (Level 1)
Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
1. Struktur Fisik
Spesifikasi Area :
- Tiap ibu bersalin harus punya privasi agar
keluarga dapat hadir
- Luas minimal 20 m
- bahan bangunan :
a. penutup lantai mudah dibersihkan,
tahan bahan kimia, anti gesek dan anti
bakteri
b. pertemuan lantai-dinding melengkung
c. penutup dinding mudah dibersihkan, tahan
bahan kimia, anti jamur dan bakteri
1.1 d. komponen langit-langit mudah dibersihkan,
tahan bahan kimia, anti jamur dan bakteri,
tidak memiliki unsur yang membahayakan
pasien
- Pintu masuk menggunakan pintu ayun
membuka ke dalam ruangan atau disarankan
pintu geser dengan rel diatas dipasang di luar
ruangan,
lebar pintu pasien minimal 120 cm
lebar pintu petugas minimal 85 cm
pintu dilengkapi dengan kaca jendela
pengintai (observasion glass)
1.2 Kebersihan
1.3 Pencahayaan
1.4 Ventilasi
1.5 Wastafel
Sumber Listrik
- Sumber daya listrik harus dilengkapi dengan
sumber listrik darurat yang tidak boleh
terputus, bila terjadi gangguan pada sumber
daya listrik normal
1.6
Steker listrik:
- Ruangan disediakan minimal 6 kotak
kontak.
- diatas tempat tidur disediakan minimal 3
kotak kontak
1.7 Disediakan outlet oksigen
Temperatur ruangan 19-24 C, kelembaban
1.8
relatif 40-60%
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 8
 Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
2. Area Cuci Tangan dan Pemrosesan Alat
Wastafel cuci tangan ukurannya cukup besar
sehingga air tidak terciprat dan dirancang
2.1 agar air tidak tergenang atau tertahan,
memiliki kran yang dioperasikan dengan siku
dan lengan
2.2 Wadah gaun bekas
2.3 Rak/gantungan pakaian
2.4 Rak sepatu
2.5 Lemari untuk barang pribadi
Wadah sampah dengan kantung plastik
2.6 kuning (infeksius), plastik hitam (non
infeksius)
2.7 bak klorin 0,5%
Sabun
Tersedia sabun dalam jumlah yang cukup,
2.8
lebih disukai sabun cair antibakteri dalam
dispenser dengan pompa
Handuk
Handuk/tissue dan Harus tersedia pengering
2.9
minimal kertas tisu habis pakai, pengering
handuk sekali pakai
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 9

Tempat tidur Obstetri/bersalin + tiang infus

- 1 Bagian dada/kepala dapat turun naik
- 2 Bagian kaki-untuk litotomi
3.1 Meja instrument obstetri 80x40
Lampu sorot obstetri
Kursi penolong-dapat turun naik dan dapat
berputar
Lemari instrumen:
- Harus ada satu lemari dan meja untuk
penyimpanan bahan pasokan umum, selain
3.2 dari lemari dan meja untuk menyimpan
bahan-bahan untuk ruang isolasi
- Rak dan lemari kaca tidak boleh retak (agar
tidak luka) dan tidak terkunci
3.3 Lemari es
 Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
Meja
- Harus ada meja di area administrasi dan
3.4 penyuluhan
- Harus dicat dengan bahan yang bisa
dibersihkan/dicuci
Kursi
3.5 - Harus ada minimal tiga kursi di area
administrasi dan edukasi yang berfungsi baik
Wadah sampah dengan kantung plastik
3.6 kuning (infeksius), plastik hitam (non
infeksius)
Jam dinding dengan detik
3.7 - Harus menunjukkan waktu yang tepat dan
berfungsi baik
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 7
4. Bahan-bahan dan Peralatan
4.1 Lampu darurat
Penghangat (infant/Radiant warmer)
- Minimal ada satu penghangat yang
4.2
berfungsi baik.
- pulse oxymetry
Timbangan bayi
4.3 minimal ada satu timbangan bayi yang
berfungsi baik dan di setiap ruangan
Alat/instrumen
- Harus ada esktraktor vakum yang berfungsi
termasuk cup dari silikon dan metal
- Ada forceps naegle
- Ada AVM
- Set Kuret
4.4
- klem
- jangka martin
- Harus ada pompa vakum listrik yang bisa
dibawa dengan penghatur hisapan, selang
dan reservoar bersih atau canister sebagai
cadangan
4.5 Fetal Dopler
4.6 CTG
4.7 USG
4.8 Patient Monitor
4.9 partus set berjumlah minimal 3 set
4.10 set kuret berjumlah minimal 2 set
4.11 hecting set
 Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
chromic cut gut no. 2/0 dengan jarum
4.12
(atraumatic)
Set APD:
- sepatu
- goggles
- celemek
4.13
- gaun
- sarung tangan
- masker
- topi
4.14 Alat suntik 1, 3, 5, 10, 20 cc
4.15 NGT ukuran 5 dan 8
4.16 Pipa penghisap lendir
4.17 Kanula dan MVA
4.18 Kateter urin
4.19 Masker oksigen ibu
4.20 Ekstraksi forsep
4.21 Ekstraksi vakum
4.22 Pampers
4.23 Laken
4.24 povodine iodin dan alkohol
4.25 Kantung plastik untuk wadah sampah besar
4.26 Pipa endoktrakea
Set HPP (Spekulum/fenster dan peralatan
4.27
menjahit)
4.28 Kantong urin
4.29 AKDR
4.30 resusitasi set dewasa
4.31 resusitasi set neonatus
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 31
5. Obat-obatan
5.1 Oksitosin injeksi
5.2 Ergometrin injeksi
5.3 Misoprostol tablet
5.4 MgSO4 20%/40% injeksi
5.5 Ca-glukonas injeksi
5.6 Aquabidest
5.7 Cairan infus : Ringer/NaCL 0.9% / Asering
5.8 Diazepam Injeksi
5.9 Lidocain Injeksi
5.10 Adrenalin / epinefrin Injeksi
 Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
5.11 Nifedipine tablet
5.12 Vit K Injeksi
5.13 Laminaria
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 13
Total Penilaian Pengelolaan Bagian Ini
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 68

4. Instalasi Bedah Sentral

Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
1 . Struktur Fisik
Spesifikasi ruang
Instalasi Bedah sentral harus merupakan
ruang tertutup bukan lintasan. Kompleks
kamar operasi harus mempunyai :
a. Ruang persiapan
b. Ruang pencegahan infeksi : area cuci
tangan dan ruang sterilisasi
c. Kamar operasi
d. Kamar pulih
e. Ruang administrasi dan kamar ganti
- Unit ini harus berada disamping/dekat ruang
bersalin atau setidaknya jauh dari area yang
1.1 sering dilalui
- bahan bangunan tidak boleh memiliki
porositas tinggi:
a. penutup lantai mudah dibersihkan,
tahan bahan kimia, anti gesek dan anti
bakteri
b. pertemuan lantai-dinding melengkung
c. penutup dinding mudah dibersihkan, tahan
bahan kimia, anti jamur dan bakteri
d. komponen langit-langit mudah
dibersihkan, tahan bahan kimia, anti jamur
dan bakteri, tidak memiliki unsur yang
membahayakan pasien
1.2 Kebersihan
1.3 Pencahayaan
1.4 Ventilasi
1.5 Wastafel
 Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
Steker listrik:
Ruang harus dilengkapi paling sedikit 6
steker
1.6 yang dipasang dengan tepat untuk peralatan
listrik. Steker harus mampu memasok beban
listrik yang diperlukan, aman dan berfungsi
baik.
1.7 Untuk resusitasi neonatus diperlukan 6 steker
Tersedia outlet oksigen, udara tekan medis,
1.8
vakum medis
Temperatur ruangan 19-24 C, kelembaban
1.9
relatif 40-60%
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 9
2. Area Cuci Tangan
Wastafel cuci tangan ukurannya cukup besar
sehingga air tidak terciprat dan dirancang
2.1 agar air tidak tergenang atau tertahan,
memiliki kran yang dioperasikan dengan siku
dan lengan
2.2 Wadah gaun bekas
2.3 Rak/gantungan pakaian
2.4 Rak sepatu
2.5 Lemari untuk barang pribadi
Wadah sampah tertutup dengan kantung
2.6 plastik kuning (infeksius), plastik hitam (non
infeksius)
Sabun
Tersedia sabun dalam jumlah yang cukup,
2.7
lebih disukai sabun cair antibakteri dalam
dispenser dengan pompa
Handuk
Handuk/tissue dan Harus tersedia pengering
2.8
minimal kertas tisu habis pakai, pengering
handuk sekali pakai
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 8
3. Mebel
Jumlah tempat tidur ruangan tindakan
3.1 menyesuaikan dengan kajian kebutuhan
kapasitas pelayanan
Meja operasi + lampu sorot
3.2
Lampu sorot obstetri
3.3 Mesin/peralatan anestesi umum
 Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
Lemari instrumen
- Harus ada satu lemari dan meja untuk
3.4 penyimpanan bahan pasokan umum
- Rak dan lemari kaca tidak boleh retak (agar
tidak luka)
3.5 Lemari es
Meja
- Harus ada meja di area administrasi dan
3.6 penyuluhan
- Harus dicat dengan bahan yang bisa
dibersihkan
Kursi
3.7
- Harus ada tiga kursi di kamar bersalin
Jam dinding dengan detik
3.8 - Harus menunjukkkan waktu yang tepat dan
berfungsi baik
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 8
4. Peralatan Kesehatan dan Bahan Habis Pakai
Pasokan oksigen
Tingkat II :
- Harus ada dua tabung oksigen dengan satu
regulator dan pengukur aliran (jika ada
4.1 oksigen dengan sistem pipa di dinding, lihat
standar untuk tingkat III dan IV).
- Tabung oksigen cadangan harus selalu
terisi penuh - Harus ada
pengatur kadar oksigen
4.2 Lampu darurat
Alat penghangat (Radiant warmer)
4.3 - Paling sedikit harus ada satu penghangat
bayi yang berfungsi baik
Pompa tabung resusitasi bayi
4.4
- Harus ada satu pompa tabung
Monitor denyut jantung/pernapasan
- Paling sedikit harus ada satu monitor denyut
4.5
jantung/pernapasan yang berfungsi baik
untuk setiap tempat tidur
Penghisap lendir
Tingkat II :
- Harus ada pompa vakum listrik yang bisa
4.6
dipindah, selang dan reservoir bersih, jika
kanister (jika ada penghisap dengan sistem
pisa, rujuk ke standar untuk tingkat II dan IV)
 Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
Sungkup dan balon resusitasi dewasa yang
bisa mengembang sendiri:
4.7 - Harus tersedia balon yang bisa
mengembang sendiri yang berfungsibaik
untuk setiap tempat tidur
Oximeter nadi
4.8
- Satu untuk setiap tempat tidur
Stetoskop
4.9 - Harus ada stetoskop yang berfungsi baik
untuk setiap tiga tempat tidur
Generator listrik darurat
- Harus ada generator listrik cadangan yang
4.10
dioperasikan jika pasokan listrik utama tidak
ada
Pompa infus
4.11 - Harus ada pompa infus yang berfungsi baik
untuk setiap tempat tidur
4.12 Ventilator
4.13 Laboratorium gas darah
4.14 Gaun/celemek
4.15 Masker
4.16 Sarung tangan
4.17 Alat suntik 2 1/2, 3, 5, 10, 20 cc
4.18 Pipa asupan ukuran 5 dan 8
4.19 Pipa penghisap lendir
4.20 Kanula dan MVA
4.21 Kateter urin
4.22 Masker oksigen ibu
4.23 Ekstraksi forsep
4.24 Ekstraksi vakum
4.25 Pampers
4.26 Laken
4.27 Betadine/alkohol untuk disinfeksi
4.28 Kantung plastik untuk wadah sampah besar
4.29 Pipa endoktrakea
Set HPP (Spekulum/fenster dan peralatan
4.30
menjahit)
Set partus tersedia dalam kondisi steril dan
4.31
siap pakai
Set SC tersedia dalam kondisi steril dan siap
4.32
pakai
Set Histerectomy tersedia dalam kondisi steril
4.33
dan siap pakai
 Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
ESU: electro Surgary Unit (cauter
4.34
mono/bipolar + elektrode)
4.35 Set jahit
4.36 Kantong urin
4.37 catheter foley
4.38 mesin anestesi
4.39 laryngoskop
Nilai aktual
Nilai Yang dibutuhkan 39
5. Obat-obatan
5.1 Ringer Asetat
5.2 Dextrose 10%
5.3 Dextran 40 HES
5.4 Saline 0,9%
5.5 Adrenalin/epinefrin
5.6 Metronidazol
5.7 Kadalex atau ampul KCL
5.8 Larutan Ringer Laktat
5.9 Kalsium glukonat 10%
5.10 Ampisilin
5.11 Gentamisin
5.12 Kortison/Dexametason
5.13 Aminophyline
5.14 Transamin
5.15 Dopamine
5.16 Dobutamine
5.17 Sodium Bikarbonat 8,4%
5.18 MgSO4
5.19 Nifedipin
Nilai Aktual
Nilai yang dibutuhkan 19
Total Penilaian Pengelolaan Bagian Ini
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 83

V. Standar Sarana Prasarana Tatalaksana Kegawatdaruratan Neonatal

Rumah Sakit Kelas C dan D (Level 2)
1. Area Cuci Tangan
 Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
1. Struktur Fisik
Spesifikasi Area
Lokasi strategis dekat di sekitar pintu masuk
ruang rawat
mudah dijangkau tetapi tidak mengganggu
1.1 lalu lintas baik pasien, petugas dan
pengunjung.
Ruang rawat atau tindakan neonatus di
rumah sakit: IGD, kamar bersalin, ruang
transisi, ruang rawat gabung.
Spesifikasi Ruangan
Di ruang dengan lebih dari satu tempat tidur,
1.2 jarak tempat tidur adalah 6 meter dengan
wastafel yang tidak dioperasikan dengan
tangan.
Kebersihan harus terjaga dengan struktur
1.3 yang mudah dibersihkan.
1.4 Pencahayaan terang dan nyaman
Ventilasi optimal dengan aliran udara bebas
1.5 yang maksimal
Wastafel
Wastafel cuci tangan ukurannya cukup besar
sehingga air tidak terciprat dan dirancang
1.6
agar air tidak tergenang atau tertahan,
memiliki kran yang dioperasikan dengan siku
dan lengan
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 6
2. Mebel
Lemari untuk barang pribadi petugas /
2.1
pengunjung pasien
Wadah sampah tertutup dengan kantung
2.2 plastik kuning (infeksius), plastik hitam (non
infeksius).
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 2
3. Bahan-bahan
Sabun
3.1 Tersedia sabun dalam jumlah cukup, harus
sabun cair antibakteri dalam dispenser
dengan pompa.
3.2 Tersedia tissue
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 2
 Total Penilaian Pengelolaan Bagian Ini
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 10

2. Area Resusitasi dan Stabilisasi Neonatus di IGD / Ruang Neonatus

Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
1. Struktur Fisik
Spesifikasi Area :
- Lokasi :
*Harus tersedia ruang PONEK di IGD (ruang
1.1 bersalin, ruang kamar operasi dan ruang
neonatus)
- Lokasi di area yang tidak mengganggu lalu
lintas baik pasien, petugas dan pengunjung.
Spesifikasi ruang
Ukuran luas minimal 4 m2 untuk posisi meja
1.2 resusitasi, di luar kebutuhan untuk meja alat,
sumber oksigen dan sumber udara serta
peralatan lainnya.
Kebersihan harus terjaga dengan struktur
1.3 yang mudah dibersihkan. Lantai vinil, cat
dengan bahan yg mudah dibersihkan/dicuci
Pencahayaan optimal menerangi area
1.4
resusitasi
1.5 Ventilasi baik, dihindari adanya aliran udara
Suhu ruangan dapat diatur sekitar 24-26ºC
1.6
dengan kelembaban udara optimal
Steker listrik:
Ruang harus dilengkapi paling sedikit 12
steker
1.7 yang dipasang dengan tepat untuk peralatan
listrik. Steker harus mampu memasok beban
listrik yang diperlukan, aman dan berfungsi
baik.
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 7
Nilai Yang dibutuhkan 5
 Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
2. Mebel
Meja resusitasi dengan penghangat (berupa
lampu pijar 60 watt berjarak 60 cm dari alas
meja atau radiant warmer) lengkap, minimal
memiliki:
- Lampu penerang sekaligus sebagai alat
penghangat area resusitasi yang dapat diatur
2.1 suhunya
- matras yang cukup keras, bersih, kering dan
mudah menyerap panas
- selimut alas yang bersih, kering dan
hangat
- mudah dibersihkan dan dikeringkan, dengan
bagian logam bebas berkarat.
Jam dengan fasilitas stop watch sebagai
2.2
penunjuk waktu yang tepat dan berfungsi
2.3 Termometer ruangan
Selimut penghangat bayi atau plastik
trasnparant bening pembungkus bayi
2.4
prematur lengkap dengan topinya, kering,
bersih dan hangat
Penunjang Neurodevelopmental Care
2.5 - Penutup inkubator
- linen nesting minimal 3 linen tiap bayi
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 5
3. Peralatan Kesehatan
Meja untuk meletakkan alat resusitasi dan
3.1
obat-obatan
Perlengkapan jalan nafas (air way) :
- Alat penghisap lendir harus ada minimal alat
3.2
penghisap lendir dinding atau portable
dengan segala kelengkapannya
 Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
Pasokan oksigen dan udara

- Sumber oksigen dapat berasal dari dinding

dan tabung portable, dilengkapi selang atau
pipa aliran menuju blender pencampur
dengan udara agar didapat persentase kadar
oksigen yang optimal diinginkan.
- Sumber udara juga dapat berasal dari
dinding atau tabung portable yang
tersambung langsung ke blender.
- Blender lengkap dengan regulator
3.3
persentase oksigen dan selang menuju bayi
- bila tidak memiliki blender dapat
mengggunakan tabung oksigen dan udara
yang dihubungkan dengan Y conector
Sumber oksigen dan udara yang tercampur
dengan konsentrasi optimal dialirkan dan
diberikan ke neonatus melalui:
- Alat ventilasi non-invasif
- Kanul nasal dengan regulator oksigen aliran
rendah (low flowmeter - 1 Lpm) dan tinggi
(high flowmeter 15 Lpm)
Alat bantu ventilasi:
Ventilasi non-invasif dengan segala
kelengkapannya:
- t-piece resuscitator
3.4
- CPAP
Ventilasi invasif dengan segala
kelengkapannya:
- Ventilator konvensional
Troley emergency atau kotak resusitasi harus
berisi perlengkapan berikut:
 Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
Alat pembebas jalan napas:
- Harus ada kateter penghisap lendir no 6FR,
8FR' 10 FR, 12 FR
- Harus ada balon penghisap lendir atau
mucous extractor untuk penghisapan lendir
sederhana
- Harus ada kateter oro-gastrik untuk
3.5 mengurangi tekanan dalam lambung ukuran
6FR dan 8FR.
- Alat laringoskop neonatus yang berfungsi
baik dengan baterei AA siap pasang dan
digunakan.
- Bola lampu laringoskop cadangan
- Bilah laringoskop (Miller, lurus panjang)
ukuran 00, 0 dan 1 dan stilet
Pasokan oksigen dan udara
- Sumber oksigen dapat berasal dari dinding
atau tabung portable, dilengkapi selang
atau pipa aliran menuju blender pencampur
dengan udara agar didapat persentase
kadar oksigen yang optimal diinginkan.
- Persediaan oksigen tidak dapat terputus,
harus tersedia terus menerus.
- Sumber udara juga dapat berasal dari
dinding atau tabung portable yang
tersambung
langsung ke blender.
- Persediaan udara juga tidak dapat terputus,
harus tersedia terus menerus.
3.6 - Blender lengkap dengan regulator
persentase oksigen dan selang menuju bayi.
Sumber oksigen dan udara yang tercampur
dengan konsentrasi optimal dialirkan dan
diberikan ke neonatus melalui:
- Alat ventilasi non-invasif
- Kanul nasal dengan regulator oksigen aliran
rendah dan tinggi
Sumber oksigen dan udara yang tercampur
dengan konsentrasi optimal dialirkan dan
diberikan ke neonatus melalui:
- Alat ventilasi invasif
- Alat ventilasi non-invasif
- Kanul nasal dengan regulator oksigen aliran
rendah dan tinggi
 Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
Alat monitor
- Alat pengukur saturasi oksigen (pulse
3.7
oximeter) dan frekuensi jantung portable.
- Stetoskop bayi atau anak
Obat-obatan dan BHP:
- Alat suntik/spuit 1cc; 2,5cc; 3cc; 5cc; 10cc;
20cc; 50cc
3.8
- Obat Epinefrin dalam ampul (1:1000)
- Nalokson HCL (1mg/ mL atau 0,4mg/ mL)
- Sulfas Atropin
Alat penunjang sirkulasi dan cairan:
- Set alat insersi kateter vena umbilikalis steril
lengkap
3.9 - Kateter vena umbilikalis ukuran 3,5FR; 5FR
atau pipa orogastrik ukuran 5FR
- Three-way stopcock
- Cairan NaCl 0,9% dextro 10 %
Alat Pelindung Diri
- Topi
- Masker
- Kaca mata google
3.10
- Sarung tangan steril lengan pendek dan
lengan panjang
- Gaun plastic
- Sepatu pelindung
Inkubator transport atau kain/ gaun metode
3.11
kanguru
Laboratorium penunjang:
- Pemeriksaan laboratorium darah lengkap
3.12
sederhana
- Pemeriksaan laboratorium gula darah
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 12
Total Penilaian Pengelolaan Bagian Ini
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 24

3. Ruang Transisi (Ruang Observasi neonatus bugar pasca lahir)

 Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
1. Struktur Fisik
Spesifikasi Area :
-Lokasi ruang harus berdekatan dengan
kamar operasi, dan merupakan bagian atau
bersebelahan dengan kamar bersalin.
- Alur transport bayi tidak melalui ruang yang
menjadi lalu lintas pengunjung rumah sakit,
terutama untuk menuju ruang perawatan
neonatus maupun ruang rawat gabung (ruang
rawat bayi sehat gabung dengan perawatan
1.1 ibu pasca lahir).
- Lokasi tersendiri, tetapi mudah dijangkau
oleh keluarga yang ingin menjenguknya.
- Prosedur menjenguk hanya dapat melalui
jendela kaca. Struktur fisik didisain
sedemikian rupa menyerupai aquarium,
karena yang dapat masuk ruangan hanya
ayah bayi baru lahir pada saat melaksanakan
komunikasi, informasi edukasi tentang
bayinya segera setelah lahir.
Pencahayaan
Secara umum nyaman dan terang sehingga
1.2 pengunjung dapat melihat dari luar ruang
ke segala arah.
Ventilasi
1.3 Aliran udara bebas dengan sirkulasi optimal.
Suhu ruangan dapat diatur sekitar 24-26ºC
1.4
dengan kelembaban udara optimal
Sumber listrik 6 :
Minimal tiga steker untuk setiap inkubator
1.5 dengan kemampuan bebas yang sesuai
untuk kebutuhan alat, aman dan berfungsi
baik.
Tersedia sumber oksigen dan udara yang
1.6 siap pakai apabila terjadi kegawatan pada
neonatus
Tersedia sumber tekanan negatif untuk alat
1.7 hisap lendir yang siap pakai apabila terjadi
kegawatan pada neonatus
1.8 Kebersihan terjaga setiap waktu
1.9 Lampu darurat
Memiliki area cuci tangan yang memenuhi
1.10
kebutuhan dan siap pakai
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 10
 Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
2. Mebel
Lemari instrumen
Tersedia dua:
- Lemari linen, set alat steril.
2.1
- Lemari alat kesehatan, bahan habis pakai
dan obat-obatan untuk pelayanan neonatal
esensial.
Tersedia tiga meja:
- Meja pertama untuk meletakkan kotak
resusitasi dan kelengkapannya.
Apabila fasilitas terbatas, kotak resusitasi
untuk kamar bersalin dan kamar operasi
diletakkan dan disimpat di ruang transisi.
- Meja kedua untuk meletakkan perlengkapan
antropometri (timbangan berat badan manual
2.2
atau digital, alat pengukur panjang badan,
pita pengukur lingkar kepala), alat untuk
pemeriksaan laboratorium pada pelayanan
neonatal esensial.
- Meja ketiga di area administrasi, selain
untuk keperluan administrasi juga untuk
melakukan komunikasi, informasi dan
edukasi kepada keluarga pasien.
Kursi
- Harus ada tiga kursi di area administrasi
2.3 dan edukasi yang berfungsi baik, terbuat dari
bahan mudah dibersihkan (stainles, oscar,
fyber).
Wadah sampah tertutup dengan kantung
2.4 plastik kuning (infeksius), plastik hitam (non
infeksius).
Jam dinding
2.5 - Harus menunjukkan waktu yang tepat dan
berfungsi baik (dilengkapi hitungan detik)
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 5
 Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
3. Peralatan Kesehatan
Alat periksa:
- Stetoskop bayi atau anak
- Termometer digital
- Alat pengukur saturasi oksigen (probe
oximeter)
Alat dan jarum suntik serta swab alkohol
3.1
untuk memberikan:
- Vitamin K1
- Imunisasi Hepatitis B
- Pengambilan darah untuk pemeriksaan
golongan darah/ Rh, darah rutin lengkap, gula
darah
Inkubator, asuhan normal
- Paling sedikit harus ada 2 inkubator yang
berfungsi baik.
3.2
- Jarak satu inkubator dengan yang lain
minimal 1 m2
- Inkubator transport
Penghangat (Radiant/infant warmer)
3.3 - Paling sedikit harus ada satu penghangat
yang berfungsi baik.
Cairan pencuci tangan + sabun cair dan
3.4
handsrub
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 4
Total Penilaian Pengelolaan Bagian Ini
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 19
4. Ruang Perawatan Untuk Layanan Neonatus
Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
1. Struktur Fisik
Spesifikasi Area :
Spesifikasi ruang
- Lokasi ruang harus bersebelahan dan satu
lantai dengan kamar bersalin dan kamar
operasi.
- Alur transport bayi tidak melalui ruang yang
menjadi lalu lintas pengunjung rumah sakit,
terutama untuk menuju ruang rawat gabung
(ruang perawatan ibu pasca lahir).
- Ruang terdiri dari:
o Area perawatan
o Ruang peracikan obat/ ruang obat
1.1
o Ruang tindakan, ada tempat meletakkan
troley emergency dengan segala
kelengkapan siap pakai
o Ruang perah ASI/ Area laktasi/ruang PMK
o Area konsultasi
o Ruang administrasi/nurse station
o Ruang pencucian inkubator dan ruang atau
gudang bersih
Ruang ganti perawat/dokter +toilet
- Ruang dapur Susu+kulkas penyimpanan
ASI
- Ruang pantry
Spesifikasi ruang
- Ukuran ruang disesuaikan dengan
1.2
kebutuhan minimal 4m2 untuk setiap
inkubator pasien dan perlengkapannya.
1.3 Kebersihan selalu terjaga setiap waktu
Pencahayaan
Secara umum nyaman, pencahayaan terang
1.4
hanya disekitar inkubator untuk
melaksanakan prosedur klinis pada bayi
Ventilasi
1.5 Aliran udara bebas dengan sirkulasi optimal.
Suhu ruangan dan kelembaban
1.6 Suhu ruangan sekitar 24-26ºC dengan
kelembaban optimal
Sumber listrik:
Minimal enam steker untuk setiap inkubator
1.7 dengan kemampuan bebas yang sesuai
untuk kebutuhan alat, aman dan berfungsi
baik.
 Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
Sumber oksigen dan udara pada dinding
1.8
untuk satu inkubator
Sumber tekanan negatif untuk alat hisap
1.9
dinding untuk satu inkubator
1.10 Lampu darurat
Jam dinding
1.11 - Harus menunjukkan waktu yang tepat dan
berfungsi baik (dilengkapi hitungan detik)
Area cuci tangan di pintu masuk ruang
1.12
perawatan neonatus
Generator listrik darurat
- Harus ada generator listrik cadangan yang
1.13
dioperasikan jika pasokan listrik utama tidak
ada.
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 13
2. Area Perawatan : memiliki unit layanan neonatus tingkat II
Satu unit layanan neonatus tingkat II terdiri dari :
Perlengkapan menjaga jalan napas.
Minimal satu alat penghisap lendir dinding
atau portable lengkap dengan:
2.1 - Regulator pengukur tekanan negatif
- Selang penghisap
- Kateter penghisap nomor 6FR, 8FR,
10FR/12FR
Pasokan oksigen dan udara
- Minimal satu sumber oksigen dapat berasal
dari dinding atau tabung portable,
dilengkapi selang atau pipa aliran menuju
blender pencampur dengan udara agar
didapat persentase kadar oksigen yang
optimal diinginkan.
- Persediaan oksigen tidak dapat terputus,
harus tersedia terus menerus.
2.2
- Setiap sumber oksigen dilengkapi dengan
regulator aliran rendah dan alirang tinggi.
- Minimal satu sumber udara tekan yang
dilengkapi dengan selang menuju alat
pencampur udara (blender).
- Persediaan udara tekan tidak boleh
terputus, harus tersedia terus menerus.
- Minimal satu alat pencampur oksige
(blender oxygen) dengan regulatornya.
 Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
Alat bantu ventilasi:
Harus ada alat ventilasi non-invasif (untuk
unit layanan neonatus tingkat IIA):
- t-piece resuscitator
2.3 - CPAP dengan segala perlengkapannya.
Harus ada alat bantu ventilasi non-invasif
(untuk unit layanan neonatus tingkat IIB):
- Ventilator non invasif (SNIVPP/bilevel C
PAP)
2.4 Inkubator
2.5 Radiant/infant Warmer
2.6 Monitor bed -side
2.7 Infusion Pump
2.8 Syringe Pump
2.9 Kursi Kangaroo dan Perlengkapannya
Alat terapi sinar
- Paling sedikit harus ada satu unit terapi
2.10
sinar yang berfungsi baik untuk setiap tiga
inkubator atau tempat tidur bayi
Timbangan bayi
2.11 - Paling sedikit harus ada satu timbangan
bayi yang berfungsi baik di setiap ruangan.
Stetoskop bayi
- Harus ada stetoskop yang berfungsi baik
2.12
untuk setiap tiga inkubator atau tempat tidur
bayi
2.13 Cairan cuci tangan (sabun cair + hands rub)
Wadah sampah tertutup dengan kantung
2.14 plastik kuning (infeksius), plastik hitam (non
infeksius).
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 14
3. Lemari instrumen tempat menyimpan BHP dan Obat-obatan
3.1 Gaun steril dan instrumen minor set bedah
3.2 Masker
3.3 Sarung Tangan
Alat suntik /spuit 1 ml, 3 ml , 10 ml, 20 ml, 50
3.4
ml
3.5 Pipa minum, ukuran 6 Fr dan 8 Fr panjang
3.6 Pipa penghisap lendir, ukuran 6 dan 8
Kateter IV 22 G, 24 G dan 26 G, extention
3.7 tube, dan three way stop cock (close system
bila ada)
 Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
3.8 Kateter umbilikus, ukuran 3,5 Fr dan 5 Fr
3.9 Masker oksigen neonatus
Terapi oksigen :
3.10 • Nasal kanul high flow
• Nasa kanul low flow
3.11 Penutup mata untuk terapi sinar
3.12 Popok sekali pakai (diapers)
3.13 Penutup kepala bayi
3.14 Disinfectant (klorhexidine dan alkohol 70%)
Cairan infus
- Dextrose 5%, 10%, 40%
- NaCL 0,9%; NaCl 3%
- KCl 7,4%
3.15
- Ca glukonas 10%
- Ringer Lactate
- Natrium Bicharbonat
- water for injection + water for irrigation
Cairan nutrisi parenteral
3.16 - Solusio asam amino 6%
- Lipid 20%
Antibiotik
3.17 - Ampisilin
- Gentamisin
Obat respirasi
3.18
- Aminofilin / kafein
Kardiotonik
- Dopamin
3.19
- Dobutamin
- Epinefrin
3.20 Lemari es untuk penyimpanan obat dan ASI
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 20
4. Ruang Tindakan memiliki Perlengkapan
Meja atau tempat tidur untuk melakukan
4.1
tindakan
4.2 Lampu tindakan
4.3 Cairan pencuci tangan
Wadah sampah tertutup dengan kantung
4.4 plastik kuning (infeksius), plastik hitam (non
infeksius) dan safety box
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 4
 Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
5. Ruang Konsultasi
Meja
- Untuk keperluan komunikasi informasi dan
5.1
edukasi
- Terbuat dari bahan yang bisa dibersihkan
Kursi (1-3)
5.2 -Terbuat dari bahan mudah dibersihkan
(stainles, oscar, fyber).
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 2
6. Ruang Administrasi
Meja
- Untuk keperluan administras
6.1
- Terbuat dari bahan mudah dibersihkan
(stainles, oscar, fyber)
Kursi
- Harus ada kursi yang berfungsi baik, terbuat
6.2
dari bahan mudah dibersihkan (stainles,
oscar, fyber)
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 2
Total Penilaian Pengelolaan Bagian Ini
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 55

5. Area Laktasi
Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
1. Struktur Fisik
Spesifikasi ruang
1.1 - Paling kecil, ruangan berukuran 6 m2.

Kebersihan harus terjaga dengan struktur

1.2 yang mudah dibersihkan.
1.3 Pencahayaan terang dan nyaman
Ventilasi optimal dengan aliran udara bebas
1.4 yang maksimal
Wastafel + sabun cair + hands rub + tissue
1.5 (kain sekali pakai)
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 5
 Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
2. Mebel
Wadah sampah tertutup dengan kantung
2.1 plastik kuning (infeksius), plastik hitam (non
infeksius).
Kursi (1-3)
2.2 -Terbuat dari bahan mudah dibersihkan
(stainles, oscar, fyber).
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 2
Total Penilaian Pengelolaan Bagian Ini
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 7

6. Area Pencucian Inkubator

Kelengkapan / Kegiatan
Keterangan Y T Ket
1. Struktur Fisik
Spesifikasi ruang
1.1 - Paling kecil, ruangan berukuran 2 m2.

Kebersihan harus terjaga dengan struktur

1.2 yang mudah dibersihkan.
1.3 Pencahayaan terang dan nyaman
Ventilasi optimal dengan aliran udara bebas
1.4 yang maksimal
Wastafel ukuran 60x40x30 cm (untuk rendam
1.5 aksesoris inkubator)
Wadah sampah tertutup dengan kantung
1.6 plastik kuning (infeksius), plastik hitam (non
infeksius).
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 6
Total Penilaian Pengelolaan Bagian Ini
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 6
7. Area Pelayanan Kangaroo Mother Care( KMC)
Kelengkapan/Kegiatan
Keterangan Y T Ket
1. Struktur Fisik
Spesifikasi ruang
- Paling kecil, ruangan berukuran 4 m2.
1.1 - Area ganti pakaian tertutup
- Ada tempat untuk menyimpan leaflet dan
baju kanguru
Kebersihan harus terjaga dengan struktur
1.2
yang mudah dibersihkan.
1.3 Pencahayaan terang dan nyaman
Ventilasi optimal dengan aliran udara bebas
1.4 yang maksimal
Wastafel + sabun cair + hands rub + tissue
1.5 (kain sekali pakai)
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 5
2. Mebel
Wadah sampah tertutup dengan kantung
2.1 plastik kuning (infeksius), plastik hitam (non
infeksius).
Kursi (1-3)
2.2 -Terbuat dari bahan mudah dibersihkan
(stainles, oscar, fyber).
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 2
Total Penilaian Pengelolaan Bagian Ini
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 7

8. Obat-Obatan
Kelengkapan/Kegiatan
Keterangan Y T Ket
1 Dextrose 5%

2 Dextrose 10%

3 Dextrose 40%

4 Nacl 0,9%
5 Nacl 3%
6 Potasium Klorida 7,4% (KCL)
7 Ringer Laktat
8 Kalsium glukonas 10%
 Kelengkapan/Kegiatan
Keterangan Y T Ket
9 Ampisilin 1 gram
10 Gentamisin 40 gram
11 cefotaxime 1 gram
12 Xanthines / aminophyline
13 Adrenalin/ epinefrin
14 Dobutamine
15 Sodium Bikarbonat 8,4%
16 Vit K
17 Sulfas Atropin
18 Phenobarbital / sibital Injeksi

19 Diazepam Injeksi 5mg/ml

20 Antibiotik zalf mata/ tetes mata
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 20
Total Penilaian Pengelolaan Bagian Ini
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 20

VI. Standar Sarana Prasarana Tatalaksana Kegawatdaruratan Neonatal di

Rumah Sakit Kelas B (Level III)
1. Area Cuci Tangan

2.
VII.