FORMAT PENILAIAN ORIENTASI KHUSUS/ ROTASI

BIDAN DI KAMAR BERSALIN

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DEDARI

Nama : ..................
Ruangan : ..................
Waktu : .................. s/d . . . . . . . . . . . . . . . .

A. Sikap dan Etika

No Aspek yang dinilai Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3 Ket
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 Menunjukkan sikap sopan dan ramah
2 Selalu memberikan salam lebih dahulu
3 Mampu memperkenalkan diri dengan
baik dalam lingkungan baru/ pasien
4 Berjalan dan bekerja cepat dan cekatan
5 Memiliki inisiatif untuk belajar/ bekerja
6 Dapat bekerja sama scr baik dgn semua
pihak
7 Rajin
8 Cepat tanggap
9 Memiliki sikap peduli thd suatu masalah
10 Berpenampilan rapi & bersih
B. Ketrampilan Umum
No Aspek yang dinilai Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3 Ket
Ya Tdk Ya Ya Tdk Ya
1 Melakukan tindakan kebidanan selalu
didasarkan atas prinsip aseptik
2 Mampu memasang infus dengan benar
3 Mampu melakukan pemantauan
perawatan infus dgn tepat (menghitung
tetesan infus, penggantian balutan,
mengatasi trouble/ kemacetan)
4 Mampu melakukan penghitungan dosis
obat dengan benar
5 Mampu memberikan obat dg prinsip 7B
a. Obat oral
b. Injeksi IV, IM, IC, SC
c. Obat per rectal, per vaginal
7 Mampu melakukan input IT (billing
tindakan, permintaan resep, pasien
pulang, transfer dan mutasi pasien,
pembuatan SKL, update system
management bed)
8 Mampu melakukan asesmen nyeri,
resiko jatuh, dan monitoringnya
No Aspek yang dinilai Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3 Ket
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
9 Mengetahui isi trolley emergency dan
cara pakainya
10 Mampu melakukan pemilahan sampah
11 Mampu membantu pasien BAB/ BAK
dengan benar
12 Mampu melakukan observasi pasien
kebidanan dengan benar
13 Mampu memantau & mencatat balance
cairan pasien dengan benar
15 Mampu mempersiapkan pasien pulang
dari VK
16 Dapat melakukan perawatan jenasah
C. Ketrampilan Khusus (sesuai kekhususan VK)
No Aspek yang dinilai Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3 Ket
Ya Tdk Ya Ya Tdk Ya
1 Mampu melakukan pemeriksaan umum
dan khusus (pasien ibu, bayi baru lahir)
2 Mampu mengukur DJJ & penilaiannya
3 Mampu menilai kontraksi/ his
4 Mampu melakukan tind. pertolongan
pertama & kolaborasi pada kegawat
daruratan kebidanan di VK (ibu kejang,
bayi asfiksia)
5 Mampu mengoperasikan alat-alat yang
ada di ruang bersalin :
a. Alat monitor ECG/ NST
b. Alat suction mobile
c. Alat suction vacum
d. Alat cauterisasi
6 Melakukan standar asuhan kebidanan
yang sederhana yang didampingi oleh
Penanggung Jawab Shift (Bidan
Senior) antara lain :
a. Menerima pasien baru
b. Mempersiapkan pasien pre operasi
c. Melakukan pemeriksaan palpasi
d. Melakukan pemeriksaan auskultasi
e. Melakukan pemeriksaan dalam
f. Mempersiapkan alat partus,
cauterisasi, curettage
7 Mampu melakukan asistensi :
a. Persalinan (normal, vaccum,
sungsang)
b. Curetase
c. Cauterisasi
d. Hidrotubasi
e. Manual placenta
No Aspek yang dinilai Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3 Ket
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
f. KBE/ KBI
g. IUD Removal
h. Episiotomi
8 Menerima bayi baru lahir
menggunakan infant care
9 Melakukan perawatan nifas
10 Melakukan resusitasi neonatus di VK
dan OK
D. KIE/ Penyuluhan & Komunikasi
No Aspek yang dinilai Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3 Ket
Ya Tdk Ya Ya Tdk Ya
1 Mampu melakukan orientasi bagi
pasien baru di VK
2 Dapat melakukan operan pasien ke shift
berikutnya & ke unit lain dgn benar
3 Dapat memberikan KIE & demonstrasi
perawatan perineum pasca episiotomi
4 Dapat memberikan KIE IMD (Inisiasi
Menyusui Dini) & demonstrasi cara
menetekkan bayi dengan benar
5 Dapat memberikan KIE & demontrasi
perawatan tali pusat bayi dengan benar
6 Dapat memberikan penjelasan ttg
imunisasi kpd ibu bayi dengan benar
7 Dapat memberikan penjelasan dan
rawat lanjutan setelah pulang
E. Pencatatan Dokumentasi dan Laporan
No Aspek yang dinilai Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3 Ket
Ya Tdk Ya Ya Tdk Ya
1 Mampu melakukan pendokumentasian
di form-form kebidanan yang dipakai
2 Mampu melakukan pencatatan
monitoring suhu kulkas dan ruangan
3 Mampu melakukan pencatatan
dokumen pendukung yang ada
(logbook, overan, dll)
4 Mampu mengisi charge slip tindakan &
form kelengkapan klaim berkas RM
5 Tulisan jelas, rapi, dan dapat dibaca
F. Disiplin Kerja
No Aspek yang dinilai Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3 Ket
Ya Tdk Ya Ya Tdk Ya
1 a. Datang tepat waktu
b. Keberadaanya efektif
c. Pulang setelah tanggung jawabnya
selesai
d. Keluar seijin atasan
G. Tanggung Jawab
No Aspek yang dinilai Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3 Ket
Ya Tdk Ya Ya Tdk Ya
1 Mengetahui dengan tepat tugasnya

2 Menguasai masalah pasien dengan

tepat pada lingkup tugasnya

3 Melapor bila ada tugas yang tidak bisa

diselesaikan/ dikerjakan

4 Mampu mengorganisir pekerjaannya

dengan baik

5 Menunjukkan perhatian dalam

menggunakan/ pemeliharaan alat/
fasilitas RS
Kesimpulan (Komentar)

1. Sikap & Etika

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

2. Ketrampilan
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

3. Penyuluhan / Komunikasi
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

4. Pencatatan & Pelaporan

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

5. Disiplin kerja
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

6. Tanggung jawab
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Penilai I : Penanggung Jawab Shift Penilai II : Ka. Unit

(Bidan Senior)

1.

2.

3. ( )

4.