Polindes Kia

FORM: PF-02
DAFTAR TILIK
PENYELIAAN FASILITATIF
PELAYANAN
KESEHATAN IBU DAN ANAK
DESA WILAYAH KERJA
PUSKESMAS SUKARAJA
DESA SUKARAJA. PASIRHALANG,
SELAAWI, SELAWANGI,
MARGALUYU
TINGKAT POLINDES
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat
Direktorat Bina Kesehatan ibu
JAKARTA
2007
Penyeliaan fasilitatif / KIA/ Polindes
DAFTAR TILIK PENYELIAAN FASILITATIF

PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
TINGKAT POLINDES
TANGGAL :
POLINDES : LANGENSARI, CISARUA, LIMBANGAN DAN SUKAMEKAR
PUSKESMAS : LIMBANGAN
KECAMATAN : SUKARAJA
KAB/ KOTA : SUKABUMI
BERIKAN PENILAIAN SENDIRI TERHADAP KOMPONEN PELAYANAN DIBAWAH INI DENGAN

MEMBERI TANDA RUMPUT (V) PADA KOLOM YA(Y) ATAU TIDAK (T). KEMUDIAN ISI KOLOM
NILAI AKTUAL DENGAN MENJUMLAH JAWABAN YA (Y).
DESA Bidan
1.0. Struktur Fisik Ruang

Nilai
1.1.1 Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding
dengan cat terang dan dapat dicuci
1.1.2 Kebersihan (tidak kotoran, sampah atau sarang laba-laba)
1.1.3 Pencahayaan (cukup untuk membaca dengan baik di
dalam ruangan)
1.1.4 Ventilasi (sirkulasi udara baik)
1.1.5 1 Soket listrik di ruangan
1.1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau
ember berlobang)
Penilaian tingkat Polindes Nilai Aktual
Tanggal: Nilai harapan 6 6 6 6
Nilai Aktual %
Penilaian tingkat Puskesmas
100 100 100 100
Tanggal: Nilai harapan
DESA
2.0. PERLENGKAPAN DALAM RUANG
Nilai
2.1 Meja dengan laci (penyimpanan catatan)
2.2 Tempat tidur pemeriksaan / pelayanan
2.3 Meja untuk Persalinan dengan alas perlak (Mackintosh)
2.4. Kursi ( minimal 3 kursi di ruangan yang berfungsi baik)
2.5. Meja ginekologi
2.6. Lemari instrumen dan obat dari kaca
2.7. Meja Instrumen dengan roda
2.8. Tiang Infus
2.9. Lampu Periksa OBSGYN
2.10. Satu bangku kecil untuk memudahkan calon akseptor naik
ke meja periksa
2.11 Penyekat ruangan/ korden / partisi/ paravan yang
memberikan privasi, bersih tidak bolong / robek
2.12 1 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya
2.13 1 kotak pengamanan limbah jarum suntik – medis ADS
(safety box)
2.14 1 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di
dalamnya
2.15 Pengering tangan / lap / handuk
2.16 Lampu 60 watt
2.17 Sterisator
2.18 Kursi Putar
2

Nilai Aktual (%)
3.0 PELAYANAN IMUNISASI

DESA
3.1. PERALATAN RANTAI DINGIN
Nilai
3.1.1. Vaccine Carrier tertutup rapat, tidak retak dan bersih
3.1.2. Cool packs /kotak dingin cair ( minimal coolpacks 12
yang dapat digunakan )
3.1.3. Kulkas /refrigerator ( pintu tertutup rapat , penyegel pintu
dari karet utuh)
3.1.4. Termometer di lemari pendingin ( berfungsi baik)
Penilaian tingkat Nilai Aktual
Polindes 4 4 4 4
Puskesmas 100 100 100 100
Nilai harapan
Tanggal:
DESA
3.2 BAHAN-BAHAN
Nilai
3.2.1. Vaksin Polio
3.2.2. Vaksin DPT/HB
3.2.3. Vaksin Campak dan Pelarut
3.2.4 Vaksin BCG dan pelarut
3.2.5 Vaksin Hep B
3.2.6 Vaksin TT
3.2.7 Autodysposible syringe (ADS) 0,5 ml
3.2.8 Autodysposible syringe (ADS) 0,05 ml (BCG)
3.2.9 ADS 5 ml
3.2.10 Kapas steril dan air matang hangat
3.2.11 Anaphylaktik shock KIT
3.2.12 Sabun cuci tangan (sabun-antiseptik)
Polindes
Nilai harapan 12 12 12 12
Tanggal:
Puskesmas 100 100 100 100
3
DESA
3.3 PROSEDUR IMUNISASI
Nilai
3.3.1.
Ada jadwal pelayanan imunisasi
3.3.2. Pemberian imunisasi sesuai dengan jadual , dosis, dan
tehnik ( HB, polio, DPT/HB, Campak, TT ) prosedur
standar
3.3.3. Menggunakan kotak dingin cair cool packs) untuk
membawa vaksin
3.3.4 Menggunakan ADS (autodisable syringer) untuk
imunisasi suntikan
3.3.5 Tidak menutup kembali (recaping) jarum suntik setelah
penyuntikan
3.3.6 Memasukan bekas alat suntik ke dalam safety box
3.3.7 Ada penanganan limbah alat suntik yang aman
(insinerator atau din timbun)
Polindes 7 7 7 7
Nilai harapan
Tanggal:
Puskesmas 100 100 100 100
Nilai harapan
Tanggal:
DESA
3.4. RANTAI DINGIN
Nilai
3.4.1. Suhu lemari es dicatat 2 x sehari pada kartu suhu
3.4.2. Temperatur lemari es tiap saat 2 s/d 8 derajat celsius
3.2.3. Tidak ada vaksin DT.TT.DPT/HB yang beku dan
kadaluarsa
3.4.4. Tidak ada vaksin sisa melebihi waktu yang ditentukan /
kadaluarsa
3.4.5. Tidak ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria C
dan/atau D
3.4.6. Tidak di temukan bunga es ketebalan >0,5cm di lemari
es
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
DESA
3.5 MANAJEMEN IMUNISASI
Nilai
3.5.1. Ada buku petunjuk imunisasi (min 1 buku)
3.5.2. Ada uraian tugas untuk pelayanan imunisasi
3.5.3. Sasaran dan cakupan imunisasi tercatat
3.5.4. Ada bukti penyeliaan dari puskesmas
Polindes
Tanggal:
Penilaian tingkat Nilai Aktual ( % )
Puskesmas 100 100 100 100
4
DESA
3.6. PENYULUHAN
Nilai
3.6.1. Poster imunisasi ditempel
3.6.2. Petugas sudah bersikap akrab dan menghargai

pasien
3.6.3. Petugas sudah menjelaskan kemungkinan reaksi
imunisasi kepada ibu/ keluarga
Polindes
3 3 3 3
Penilaian tingkat Nilai Aktual ( % )
Puskesmas
Tanggal: Nilai Harapan 100 100 100 100
DESA
3.7. PENCATATAN DAN PELAPORAN
Nilai
3.7.1. Informasi imunisasi tercatat di kohort bayi dan kohort ibu
Buku registrasi imunisasi diisi dengan benar dan
3.7.2.
tersedia cadangan.
3.7.3. Kartu TT diisi dengan benar dan tersedia cadangan.
Ada laporan bulanan cakupan imunisasi bayi, ibu dan
3.7.4. pemakaian vaksin serta logistik yang tepat waktu
(sebelum tanggal 6).
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual ( % )
4.0 PELAYANAN ISPA

DESA
4.1. PERALATAN
Nilai
4.1.1 ARI Sound timer atau arloji
4.1.2 Senter
4.1.3 Timbangan dewasa, LILA dan pengukur tinggi
badan
4.1.4 Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi
4.1.5 Penekan lidah dengan wadah antiseptik
5
DESA
4.2. BAHAN DAN OBAT
Nilai
4.2.1 Kotrimoksazol tablet 480 mg atau Kotrimoksasol sirup
. 240 mg/5 ml
4.2.2
Amoksisilin tablet atau Amoksisilin sirup 125 mg/5ml
4.2.3 Paracetamol tablet 500 mg atau Paracetamol sirup
. 125 mg/5ml
4.2.4
. Kloramfenikol inj
4.2.5
. Ampisilin inj
4.2.6
. Sabun cuci tangan
DESA
4.3. PROSEDUR KLINIS ISPA
Nilai
4.3.1 Bidan menanyakan umur anak
4.3.2 Menimbang berat badan
4.3.3 Mengukur suhu badan
4.3.4 Menanyakan anaknya sakit apa
4.3.5 Memeriksa tanda bahaya umum
4.3.5.1  Menanyakan apakah anak bisa minum atau
menetek
4.3.5.2  Menanyakan apakah anak memuntahkan
semuanya
4.3.5.3  Menanyakan apakah anak kejang
4.3.5.4  Memeriksa letargis atau tidak sadar
4.3.6 Batuk atau sukar bernafas
4.3.6.1  Menanyakan apakah anak batuk atau sukar
bernafas
4.3.6.2  Menghitung nafas dalam 1 menit, tentukan
nafas cepat atau tidak
4.3.6.3  Melihat adanya tarikan dinding dada
4.3.6.4  Mendengar stridor
4.3.7 Menentukan klasifikasi : pneumonia berat atau
penyakit sangat berat, pneumonia, batuk bukan
pneumonia
4.3.8. Memberikan tindakan/pengobatan :
4.3.8.1  Rujukan bila ada tanda bahaya atau
Pneumonia Berat atau penyakit sangat berat
4.3.8.2  Antibiotika untuk Pneumonia
4.3.8.3  Pelega tenggorokan yg aman untuk anak
batuk
4.3.9 Memberikan konseling
4.3.9.1  Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi
4.3.9.2  Nasehat kapan kembali segera
4.3.9.3  Nasehat perawatan di rumah kepada ibu
Polindes 20 20 20 20
Nilai harapan
Tanggal:
Nilai Aktual ( % )
6
Penilaian tingkat 100 100 100 100

Puskesmas Nilai harapan
Tanggal:
DESA
4.4. MANAJEMEN KLINIK
NILAI
4.4.1 Ada buku pedoman Tatalaksana Kasus ISPA / MTBS di
ruangan
4.4.2 Ada bagan tatalaksana kasus ISPA / Bagan MTBS
4.4.3 Ada kartu / status anak dan formulir MTBS di ruangan
4.4.4 Ada bukti penyeliaan oleh bikor puskesmas
DESA
4.5. PENYULUHAN
NILAI
4.5.1 Ada poster ISPA ditempel di ruangan
4.5.2 Ada leaflet ISPA
4.5.3 Ada Lembar Balik ISPA untuk kader
4.5.4 Ada buku KIA
DESA
NILAI
4.6.1 Ada register harian pasien (persediaan 3 bulan)
4.6.2 Ada rekam medis / kartu atau status bayi / anak dan
formulir MTBS yang diisi dengan benar
4.6.3 Ada kohort bayi dan anak yang diisi dengan benar
4.6.4 Ada rekap bulanan kasus ISPA
4.6.5 Ada pencatatan persediaan obat ISPA
4.6.6 Ada pencacatan kasus rujukan ISPA
Nilai Aktual ( % )
Tanggal:
STANDAR PELAYANAN DIARE
DESA
5.1. BAHAN DAN OBAT
NILAI
5.1.1 Oralit (200 ml)
5.1.2 Tablet Zinc (20 mg)
5.1.3 Tablet dan Syrup Kotrimoksazol (80 mg trimetoprin +
400 mg sulfametoksazol)
5.1.4 Tetrasiklin kapsul 250 mg
5.1.5 Cairan Ringer Laktat atau NaCl
5.1.6 Wing Needle No 26 G, Infus set ped
7

DESA
5.2. PROSEDUR KLINIS DIARE
NILAI
5.2.5.1  Menanyakan apakah anak bisa minum
atau menetek
semuanya
5.2.5.4  Memeriksa letargis atau tidak sadar
5.2.6 Diare
5.2.6.1  Menanyakan frekwensi diare, lama diare
5.2.6.2  Menanyakan apakah ada darah dalam
tinja
5.2.6.3  Melihat anak gelisah atau rewel, mata
cekung, anak haus atau minum dengan
lahap, anak malas minum
5.2.6.4  Melakukan cubit kulit perut dan
menentukan kembalinya apakah segera/
lambat atau Sangat lambat
5.2.7 Menentukan klasifikasi diare dehidrasi
berat, dehidrasi ringan / sedang, tanpa
dehidrasi, persisten berat / persisten
maupun disentri
5.2.8 Memberi tindakan / pengobatan sesuai
prosedur :
5.2.8.1  Terapi A untuk pasien tanpa dehidrasi
5.2.8.2  Terapi B untuk dehidrasi ringan/ sedang
5.2.8.3  Terapi C untuk dehidrasi berat/ diare
persisten
5.2.8.4  Antibiotika untuk disentri dan atau kolera
5.2.8.5  Memberi Tablet Zinc selama 10 hari
berturut-turut dengan dosis sesuai umur
5.2.9.1  Mengajari ibu/keluarga cara pemberian
oralit di rumah
5.2.9.2  Menasehati ibu untuk tetap memberikan
ASI, memberi tambahan minuman dan
makanan
5.2.9.3  Nasehat kunjungan ulang sesuai
klasifikasi
5.2.9.5  Nasehat perawatan di rumah kepada ibu
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual( % )
Tanggal : Nilai harapan 100 100 100 100
5.3. MANAJEMEN KLINIK DESA
8
NILAI
5.3.1 Tersedia algoritme MTBS
5.3.2 Ada bukti catatan jumlah kasus penderita diare secara periodik
(W2)
5.3.3 Ada kartu / status anak dan formulir MTBS di ruangan
5.3.4 Kepala Puskesmas menyelia penanganan kasus diare

DESA
5.4. PENYULUHAN
NILAI
5.4.1 Ada poster DIARE ditempel di ruangan
5.4.2 Ada leaflet DIARE
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Polindes Tanggal:
DESA
NILAI
5.5.1 Ada register harian pasien (persediaan 3 bulan)
5.5.2 Ada rekam medis / kartu atau status bayi / anak dan
formulir MTBS yang diisi dengan benar
5.5.3 Ada kohort bayi dan anak yang diisi dengan benar
5.5.4 Ada pencatatan bulanan kasus diare
5.5.5 Ada pencatatan persediaan obat diare (stock obat 1 bulan)
5.5.6 Ada pencatatan kasus rujukan diare
Tanggal :
6 6 6
Nilai harapan
6
6.0. PELAYANAN ANTENATAL /POST NATAL DAN ANAK

DESA
6.1. FASILITAS FISIK
Nilai
6.1.1 Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding
dengan cat terang dan dapat dicuci
6.1.2 Kebersihan (tidak kotoran, sampah atau sarang laba-laba)
6.1.3 Pencahayaan (cukup untuk membaca dengan baik di
dalam ruangan)
6.1.4 Ventilasi (sirkulasi udara baik)
6.1.5 1 Soket listrik di ruangan
6.1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau
ember berlobang)
Nilai Aktual
Tanggal: 100 100 100 100
Nilai harapan
DESA
9
6.2. PERLENGKAPAN DALAM RUANG

Nilai
6.2.1 Meja Pemeriksaan
6.2.2 Tempat tidur pemeriksaan / pelayanan
6.2.3 Meja untuk Persalinan dengan alas perlak (Mackintosh)
6.2.4. Kursi ( minimal 3 kursi di ruangan yang berfungsi baik)
6.2.5. Meja ginekologi
6.2.6. Lemari instrumen dan obat dari kaca
6.2.7. Meja Instrumen dengan roda
6.2.8. Tiang Infus
6.2.9. Lampu Periksa OBSGYN
6.2.10. Satu bangku kecil untuk memudahkan calon akseptor naik
ke meja periksa
6.2.11 Penyekat ruangan/ korden / partisi/ paravan yang
memberikan privasi, bersih tidak bolong / robek
6.2.12 1 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya
6.2.13 1 kotak pengamanan limbah jarum suntik – medis ADS
(safety box)
6.2.14 1 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di
dalamnya
6.2.15 Pengering tangan / lap / handuk
6.2.16 Lampu 60 watt
6.2.17 Sterisator
6.2.18 Kursi Putar
Nilai Aktual (%)
DESA
6. 3. PERALATAN
NILAI
6.3.1 Tensimeter berfungsi dengan baik
6.3.1. Manset dewasa
6.3.2. Manset anak
6.3.3. Stetoskop (minimal 1, berfungsi baik)
6.3.4. Stetoskop Janin, minimal 1, berfungsi baik
6.3.5. Timbangan dewasa, LILA dan pengukur tinggi
badan
6.3.6. Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi
6.3.7. Termometer bayi dan dewasa
6.3.8. Nampan instrumen
6.3.9. Korentang dan tempatnya
6.3.10. Tampon tang
6.3.11. IUD Kit
6.3.12 Implan Kit
6.3.13 Timer ISPA atau arloji dengan jarum detik
6.3.14 Gelas, sendok dan teko tempat air matang dan
. bersih (digunakan di pojok oralit).
6.3.15. Termometer bayi dan dewasa
6.3.16 Alat penghisap lendir
6.3.17 Infus set dengan wing needles no. 23 dan 25
6.3.18 Semprit dan jarum suntik
6.3.19 Tabung dan sungkup atau balon ventilasi
6.3.20 Peneken lidah dengan wadah antiseptik
6.3.21 Senter
Polindes 21 21 21 21
Nilai harapan
Tanggal:
Puskesmas 100 100
Nilai harapan
Tanggal:
10
DESA
6.4. BAHAN DAN OBAT
NILAI
6.4.1 Tersedia Tablet Tambah Darah dan sirup besi
6.4.2 Tersedia Asam Folat
6.4.3 Tersedia kapsul vitamin A merah (200.000 IU) dan biru
(100.000)
6.4.4 Tersedia Kapsul Yodium di daerah endemik sedang dan berat
6.4.5 Vitamin (A, B kompleks, B1, B6, B12, C)
6.4.6 Pil KB
6.4.7 AKDR (IUD)
6.4.8 Suntik KB
6.4.9 Implant
6.4.10 Kondom
6.4.11 Kotrimoksazol tablet dewasa atau tablet anak atau sirup
6.4.12 Tablet Zinc (20 mg)
6.4.13 Sirup Amoksilin atau tablet Amoksilin
6.4.14 Kaplet Ampisilin
6.4.15 Kapsul Tetrasiklin
6.4.16 Tablet Klorokuin
6.4.17 Tablet Primakuin
6.4.18 Tablet Sulfadoksin Pirimetamin (Fansidar)
6.4.19 Tablet Kina
6.4.20 Diazepam injeksi ( 5 mg dan 10 mg )
6.4.21 Kloramfenikol inj
6.4.22 Gentamisin inj
6.4.23 Penisilin Prokain inj
6.4.24 Ampisilin inj
6.4.25 Kinin inj
6.4.26 Fenobarbital inj
6.4.27 Tablet Nistatin
6.4.28 Tablet Parasetamol atau sirup
6.4.29 Tetrasiklin atau Kloramfenikol salep mata
6.4.30 Gentian Violet 1% (sebelum digunakan, harus diencerkan
menjadi 0.25% atau 0.5% sesuai kebutuhan)
6.4.31 Tablet Pirantel Pamoat
6.4.32 Aqua Bides untuk pelarut
6.4.33 Oralit 200 cc
6.4.34 Wing Needle No 26 G, Infus set ped dan Cairan infus : Ringer
Laktat, Dextrose 5%, NaCl
6.4.35 Spuit disp 1cc
6.4.36 Spuit disp 2,5 cc
6.4.37 Alcohol 70%
6.4.38 Glicerin
6.4.39 Povidone Iodine
6.4.40 Sabun cuci tangan
6.4.41 Sabun detergen
Tanggal:
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual (%)
Tanggal: Nilai harapan % 100 100 100 100
6.5. PROSEDUR ANTE NATAL CARE (ANC) DESA
11
NILAI
6.5.1 Minimal 4 kali kunjungan ANC selama kehamilan
(trimester pertama 1x, trimester kedua 1x, dan trimester
ketiga 2x ).
6.5.2 Pada kontak pertama, diperiksa keadaan umum, berat
badan, tinggi badan, tekanan darah, status gizi, edema,
fungsi jantung, pemeriksaan obstetri.( palpasi ), Hb,
golongan darah, albumin dan gula urin, serta status
imunisasi dan diberi penanganan sesuai standar
6.5.3 Setelah kontak pertama dengan ibu hamil bidan
melakukan notifikasi
6.5.4 Kunjungan berikutnya: bumil diperiksa berat badan,
tekanan darah, tinggi fundus uteri. Bumil mendapat TT (
sesuai status ) dan Tablet Tambah Darah
6.5.5. Memeriksa janin ; denyut jantung janin, gerakan janin dan
memperkirakan berat badan janin
6.5.6 Bidan merespon dengan baik setiap keluhan ibu hamil dan
memberi penanganan sesuai keadaan / kasus dan
kewenangan bidan
6.5.7 Bidan menangani ibu hamil resiko tinggi sesuai standar
yang berlaku dan segera merujuk bila diperlukan
6.5.8 Bidan menasehati: tentang senam hamil, KB, larangan
merokok, kenaikan BB dan gizi
6.5.9 Bidan menasehati: tentang mengenali tanda bahaya dan
kapan harus segera ke petugas kesehatan
6.5.10 Bidan memotivasi ibu hamil untuk melahirkan ditolong
oleh tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensi
kebidanan,menyusui segera setelah lahir dan menyusui
secara ekslusif
6.5.11 Bidan memotivasi ibu hamil untuk melahirkan ditolong
oleh tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensi
kebidanan
6.5.12 Bidan memotivasi ibu hamil untuk menyusui segera
setelah lahir dan menyusui secara eksklusif
6.5.13 Menjamin amanat persalinan ditanda tangani
Nilai Aktual
100 100 100 100
DESA
6.6. PROGRAM KEMITRAAN DUKUN
NILAI
6.6.1 Ada Peraturan desa atau kesepakatan tokoh untuk
mendukung program kemitraan bidan dan dukun
6.6.2 Ada insentif bagi dukun yang mengirim bumil ke
bidan
6.6.3. Ada pertemuan (min 1 kali) bidan-dukun dalam 3
bulan terakhir
Penilaian tingkat Puskesmas Kabupaten Nilai Aktual %
Tanggal: Nilai harapan % 100 100 100 100
DESA
6.7. PROSEDUR PELAYANAN NIFAS
NILAI
6.7.1. Ibu nifas mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standart
minimal 3 kali kunjungan dengan distribusi pelayanan pada 6
jam pasca persalinan s/d 7 hari minimal 1 kali; pada 8 s/d 28
hari minimal 1 kali dan pada 29 s/d 42 hari minimal 1 kali
12
6.7.2. Pelayanan kesehatan nifas meliputi pemeriksaan keadaan

umum, tekanan darah, nadi, nafas, suhu, kontraksi rahim,
perdarahan , lokia
6.7.3. Pada pelayanan kesehatan ibu nifas diberikan juga Tablet Fe
40 hari dan vitamin A 200.000 IU 2 kali ( warna merah ) dan
kapsul yodium 1 dosis untuk daerah endemis sedang dan
berat
6.7.4. Bidan memberi penyuluhan tentang tanda bahaya dan
penyakit pada ibu nifas
6.7.5. Bidan memberi penyuluhan tentang cara menyusui dengan
benar dan memberikan ASI secara ekslusif, pemberian
makanan tambahan, pemantauan tumbuh kembang bayi,
imunisasi, penjarangan kehamilan dan KB.
6.7.6 Ada pencatatan di rekam medis tentang hasil pemeriksaan
dan pelayanan kesehatan dengan benar. ( Status ibu, register
pelayanan, kohort ibu dan Buku KIA )
Polindes
Penilaian tingkat Nilai Aktual %
Puskesmas 100 100 100 100
Tanggal: Nilai harapan %
DESA
6.8. PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
(KB)
NILAI
6.8.1 Tersedianya lembar balik ABPK Ber-KB
.
6.8.2 Memberikan konseling dengan menggunakan ABPK - BerKB
.
6.8.3 Tersedianya buku pedoman pelayanan kontrasepsi
.
6.8.4 Memberikan pelayanan KB sesuai prosedur standar
.
6.8.5 Memberikan penanganan efek samping KB sesuai
. kewenangan
6.8.6 Ada pencatatan di rekam medis tentang hasil pemeriksaan
dan pelayanan kesehatan dengan benar.
6.8.7 Ada catatan bagi klien KB yang dirujuk
Puskesmas Tanggal: Nilai harapan 100 100 100 100
DESA
6.9. PELAYANAN KESEHATAN BAYI UMUR 1
HARI-2 BULAN
NILAI
Neonatal mendapat pelayanan kesehatan
6.9.1. minimal 2 kali untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan neonatal sesuai s 1 kali.
6.9.2. Pelayanan Kesehatan kepada bayi umur 1 hari-
2 bulan (termasuk neonatal ) yang diberikan
meliputi penanganan bila sakit menggunakan
pendekatan MTMB , pemberian Imunisasi
hepatitis, dan penyuluhan perawatan kesehatan
bayi di rumah dengan menggunakan buku KIA
6.9.3. Bidan menanyakan umur anak
6.9.4. Menimbang berat badan
6.9.5. Mengukur suhu badan
6.9.6. Menanyakan bayi nya sakit apa
6.9.7. Memeriksa kejang
6.9.7.1 Menanyakan Riwayat kejang
13
6.9.7.2 Memeriksa tanda atau gejala kejang (tangis

yang melengking tiba-tiba, gerakan yang tidak
terkendali pada mata, mulut, atau anggotagerak,
mulut mencucu atau kekakuan seluruh tubuh
dengan atau tanpa rangsangan.
6.9.7.3 Menentukan klasifikasi kejang
6.9.8 Memeriksa gangguan nafas
6.9.8.1 Menghitung henti nafas lebih dari 20 detik
6.9.8.2 Menghitung nafas dalam 1 menit
6.9.8.3 Mengulang hitung nafas bila nafas ≥ 60 kali
permenit
6.9.8.4 Memeriksa bayi tampak biru , tarikan dinding
dada yang sangat kuat , pernafasan cuping
hidung , mendengarkan bayi merintih
6.9.8.5 Menentukan klasifikasi gangguan nafas
6.9.9 Memeriksa hipotermia
6.9.9.1 Meraba apakah tangan , kaki, dan tubuh terasa
dingin
6.9.9.2 Memeriksa apakah bayi mengantuk/letargis,
apakah ada bagian tubuh bayi yang berwarna
merah dan mengeras (sklerama)
6.9.9.3 Menentukan klasifikasi hipotermi berat atau
hipotermi sedang
6.9.10 Memeriksa kemungkinan infeksi bakteri
6.9.10.1 Memeriksa apakah malas minum atau tidak
6.9.10.2 Memeriksa ubun-ubun cembung/tidak
6.9.10.3 Memeriksa pustula, sedikit atau banyak , mata
bernanah, nanah keluar dari telinga, pusar,
kemerahan, pusar berbau busuk
6.9.10.4 Menentukan klasifikasi kemungkinan infeksi
bakteri sistemik, mungkin infeksi bakteri lokal
berat, infeksi bakteri lokal
6.9.11 Memeriksa Ikterus
6.9.11.1 Memeriksa bayi kuning dan menanyakan sejak
kapan
6.9.11.2 Menanyakan apakah tinja berwarna coklat
6.9.11.3 Menanyakan bayi kuning sampai lutut/siku atau
6.9.11.4 Menentukan klasifikasi ikterus fisiologis atau
ikterus patologis
6.9.12 Memeriksa kemungkinan gangguan saluran
cerna
6.9.12.1 Menanyakan dan memeriksa bayi muntah
segera setelah minum atau berulang atau
muntah berwarna hijau
6.9.12.2 Memeriksa apakah bayi gelisah / rewel dan
perut kembung atau tegang
6.9.12.3 Memeriksa benjolan di perut
6.9.12.4 Memeriksa air liur berlebihan dan keluar terus
menerus
6.9.12.5 Menanyakan apakah bayi belum BAB dalam 24
jam terakhir dan memeriksa lubang anus
menggunakan termometer
6.9.12.6 Menanyakan dan melihat adakah darah dalam
tinja tanpa diare
6.9.12.7 Menentukan klasifikasi gangguan saluran cerna
6.9.13 Memeriksa Diare
6.9.13.1 Memeriksa tanda-tanda dehidrasi
(lethargis/gelisah rewel, mata cekung, cubitan
kulit perut kembali dengan
segera/lambat/sangat lambat
6.9.13.2 Menentukan lamanya diare
6.9.13.3 Memeriksa apakah ada darah dalam tinja
6.9.13.4 Menentukan klasifikasi diare dengan dehidrasi
berat, dehidrasi ringan, sedang atau tanpa
dehidrasi , diare persisten, dan mungkin disentri
6.9.14 Memeriksa kemungkinan berat badan rendah
dan atau masalah pemberian ASI
6.9.14.1 Menentukan berat badan bayi menurut umur
14
6.9.14.2 Menanyakan apakah bayi diberi ASI berapa kali

dalam sehari
6.9.14.3 Menanyakan apakah bayi diberi makan/minum
selain ASI
6.9.14.4 Memeriksa ada bercak putih/thrust di mulut,
celah bibir atau langit-langit
6.9.14.5 Melakukan penilaian cara meneteki
6.9.14.6 Menentukan klasifikasi : berat badan sangat
rendah dan atau masalah pemberian ASI, berat
badan rendah dan atau masalah pemberian ASI,
Berat badan tidak rendah dan tidak ada masalah
pemberian ASI
6.9.15 Menanyakan dan menentukan status Imunisasi
6.9.16 Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan
lain
6.9.17 Menanyakan dan memeriksa masalah ibu
6.9.18 Menentukan tindakan atau pengobatan dengan
benar serta tindak lanjutnya sesuai klasifikasi
6.9.19 Memberikan Konseling
6.9.19.1 Mengajari ibu meningkatkan ASI
6.9.19.2 Mengajari ibu cara meneteki dengan benar
6.9.19.3 Mengajari Ibu memecahkan masalah pemberian
ASI
6.9.19.4 Mengajari ibu cara mencegah infeksi dan
imunisasi
6.9.19.5 Mengajari ibu cara pemberian cairan
6.9.19.6 Mengajari ibu tanda-tanda bahaya (kapan
kembali segera)
6.9.19.7 Mengajari ibu kapan kunjungan ulang sesuai
penyakit yang di derita
6.9.19.8 Mengajari ibu cara tentang kesehatannya sendiri
Puskesmas Tanggal: Nilai harapan % 100 100 100 100
DESA
6.10. LAYANAN KESEHATAN BAYI DAN ANAK
BALITA ( 2 BULAN – 5 TAHUN )
NILAI
Bayi memperoleh pelayanan kesehatan sesuai
standar oleh petugas kesehatan minimal 4 kali
setelah mendapat pelayanan kesehatan
6.10.1
neonatal dengan distribusi pelayanan minimal,
umur 1-3 bulan 1 kali; umur 4-6 bulan 1 kali;
umur 7-9 bulan 1 kali; umur 10-11 bulan 1 kali.
6.10.2 Anak Balita adalah anak umur 1-4 tahun dan
memperoleh pelayanan kesehatan sesuai
standar oleh petugas kesehatan minimal 2 kali
pertahun, dengan distriburi setiap 6 bulan sekali
Pelayanan kesehatan meliputi pemberian
vitamin A, DDTK dan penanganan anak sakit
dengan menggunakan pendekatan MTBS
6.10.7.1  Menanyakan apakah anak bisa minum atau
menetek
semuanya
6.10.7.4 Memeriksa letargis atau tidak sadar
6.10.8 Menanyakan apakah Batuk atau sukar bernafas
6.10.9 Menanyakan apakah Diare
15
6.10.10 Demam
6.10.10.1  Menanyakan apakah anak demam dan
berapa lama
6.10.10.2  Menentukan daerah resiko malaria
6.10.10.3  Demam > 7 hari, apakah terjadi setiap hari
6.10.10.4  Memeriksa apakah ada kaku kuduk
6.10.10.5  Melihat apakah ada ruam kemerahan yang
menyeluruh dan salah satu gejala : batuk,
pilek atau mata merah
6.10.10.6  Menentukan klasifikasi demam
6.10.10.7  Memeriksa apakah ada luka dimulut , nanah
keluar dari mata atau kekeruhan pada kornea
6.10.10.8  Menentukan klasifikasi campak dengan
komplikasi berat, campak dengan komplikasi
pada mata atau mulut , campak
6.10.10.9  Demam < 7 hari, apakah ada perdarahan dari
gusi atau hidung
6.1010.10  Menanyakan apakah anak sering muntah dan
disertai darah atau seperti kopi, beraknya
bercampur darah atau berwarna hitam
6.1010.11  Menanyakan apakah anak mengeluh nyeri
ulu hati atau gelisah, perdarahan di gusi,
bintik perdarahan atau petekie
6.10.10.12  Memeriksa tanda-tanda syok
6.1010.13  Menentukan klasifikasi deman berdarah
6.10.11 Masalah telinga
6.10.11.1  Menanyakan apakah ada nyeri telinga,
memeriksa adakah nanah keluar dari telinga
dan sudah berapa lama
6.10.11.2  Memeriksa adanya pembengkakan yang
nyeri di belakang telinga
6.10.11.13  Menentukan klasifikasi masalah telinga
6.10.12 Gizi buruk dan / anemia
6.10.12.1  Melihat apakah anak tampak sangat kurus
6.10.12.2  Memeriksa kepucatan pada kedua telapak
tangan
6.10.12.3  Memeriksa pembengkakan pada kedua kaki
6.10.12.4  Menentukan berat badan menurut umur
6.10.12.5  Menentukan klasifikasi gizi buruk dan /
anemia bk anemia berat, BGM dan atau
anemia, tidak BGM dan tid
6.10.13 Menanyakan dan menentukan imunisasi yang
diberikan hari ini
6.10.14 Menanyakan pemberian vitamin A dan
menentukan pemberian vitamin A hari ini
6.10.15 Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan
lain
6.10.16 Penilaian pemberian makan anak
6.10.16.1  Menanyakan frekwensi menetek
6.10.16.2  Menanyakan apakah anak mendapat
makanan atau minuman lain, apa jenisnya
dan frekwensi pemberiannya
6.10.16.3  Bila anak BGM, menanyakan besar porsi
makan anak dan anak makan secara aktif
6.10.17 Menentukan tindakan atau pengobatan serta
tindak lanjutnya sesuai klasifikasi yang
ditentukan
6.10.18.1  Nasehat kunjungan ulang sesuai penyakit
yang diderita
6.10.18.3  Nasehat pemberian cairan
6.10.18.4  Anjuran pemberian makan sesuai umur
6.10.19 Ada pencatatan di rekam medis / formulir MTBS
tentang hasil pemeriksaan dan pelayanan
kesehatan dengan benar.
16

Puskesmas Tanggal: Nilai harapan % 100 100 100 100
DESA
6.11. LABORATORIUM
NILAI
6.11.1. Analisis Urin (Albumin,gula)
6.11.2 Analisis Feses
6.11.3 Haemoglobin
6.11.4 Golongan darah
6.11.5 Faktor Rh
6.11.6 Gula darah
6.11.7 Test kehamilan
Tanggal : Nilai harapan 100 100 100 100
DESA
6.12. FASILITAS FISIK LABORATORIUM
NILAI
6.12.1. Luas ruangan laboratorium minimal 1,5 x 2 meter
6.12.2 Kebersihan (tidak ada debu,kotoran,atau sarang laba-
laba)
6.12.3 Prosedur dekontaminasi di lakukan tiap hari
6.12.4 Perlengkapan sesuai dengan pemeriksaan (poin 6,10)
6.12.5 Furnitur (adanya meja, kursi, soket listrik) di ruang lab
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual %
Tanggal : Nilai harapan % 100 100 100 100
DESA
6.13. MANAJEMEN PROGRAM KIA
NILAI
6.13.1 Ada buku – buku pedoman terkait dengan pelayanan
. kesehatan antenatal, nifas, neonatal, bayi, anak balita
dan pelayanan Keluarga Berencana
6.13.2 Adanya algoritma MTBS dan MTBM yang di tempel di
dinding atau meja periksa
6.13.3 Ada prosedur pelayanan kesehatan antenatal, nifas,
. neonatal, bayi, anak balita dan pelayanan Keluarga
Berencana
6.13.4 Ada rekam medis ibu, anak dan KB, Kartu Anak
. ( DDTK ), formulir MTBS, formulir MTBM, KNI ( Kartu
Nasehat Ibu ), formulir surat rujukan.
6.13.5 Ada protap tatalaksana anak gizi buruk di ruangan
6.13.6 Ada data cakupan hasil pelayanan kesehatan ibu dan
anak serta Keluarga Berencana terkini yang ditempel
dan mudah dibaca (K4, Bumil risti ditangani,
Persalinan Nakes, Kunjungan Nifas, KN, Neonatal risti
ditangani, Kunjungan bayi , Anak balita yang di
DDTK , cakupan akseptor KB baru dan akseptor KB
aktif )
17
6.13.7 Ada sarana penyuluhan baik berupa poster, leaflet,

lembar balik atau lainnya yang terkait dengan
pelayanan kesehatan antenatal, nifas, neonatal, bayi,
balita dan pelayanan Keluarga Berencana
6.13.8 Ada bukti penyeliaan dilakukan oleh BIKOR
Kabupaten /kota/atau pengelola KIA-KB Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dalam 3 bulan terakhir
Tanggal : Nilai harapan % 100 100 100 100
DESA
6.14. PENYULUHAN
NILAI
6.14.1. Ada sarana penyuluhan berupa poster pelayanan
kesehatan Ibu dan Anak ditempel
6.14.2. Ada sarana penyuluhan berupa poster KB ditempel
6.14.3. Ada sarana penyuluhan berupa poster Gizi ditempel
6.14.4. Ada leaflet/ booklet atau lembar balik tentang KIA-KB-
Gizi
tanggal: Nilai harapan % 100 100 100 100
DESA
6.15. PENCACATAN DAN PELAPORAN
NILAI
6.15.1. Ada rekam medis ibu, neonatal, bayi, anak balita, dan
KB, Kartu Anak ( DDTK ), formulir MTBS, formulir
MTBM yang diisi dengan lengkap dan benar
6.15.2. Ada register harian hasil pelayanan kesehatan
6.15.3. Kohort ibu, kohort bayi dan kohort anak balita dan
prasekolah yang diisi dengan benar
6.15.4. Ada pencatatan kasus – kasus yang dirujuk
6.15.5. Ada PWS KIA yang terisi tiap bulannya beserta
rencana tindak lanjut penanganan masalah yang
ditemukan
6.15.6. Ada arsip laporan bulanan ( LB 1 penyakit, KIA, LB3
Gizi, dll )
6.15.7 Pengiriman laporan bulanan sebelum tanggal 5
setiap bulannya
DESA
6.16. KETERSEDIAAN PETUGAS

NILAI
6.16.1. Dokter
6.16.2. Bidan
6.16.3 Perawat
6.16.4 Petugas Kesehatan
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Polindes
Tanggal:
18
Nilai aktual %
Tanggal: 100 100 100 100
Nilai harapan %
DESA
6.17. PELATIHAN
NILAI
6.17.1. Dokter (telah mengikuti MTBS. SDIDTK)
6.17.2. Bidan (telah mengikuti APN, MTBS, MAN, ASFIKSIA,MAN,
BBLR, SDIDDTK)
6.17.3 Perawat yang menangani balita sakit telah di latih MTBS,
SDIDTK
6.17.4 Dokter (telah mengikuti MTBS, SDIDDTK)
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Polindes
Tanggal:
Nilai aktual %
Tanggal: 100 100 100 100
Nilai harapan %
19

Polindes Kia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Polindes Kia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM: PF-02

DAFTAR TILIK PENYELIAAN FASILITATIF

BERIKAN PENILAIAN SENDIRI TERHADAP KOMPONEN PELAYANAN DIBAWAH INI DENGAN

1.0. Struktur Fisik Ruang

Penilaian tingkat Polindes Nilai Aktual

Tanggal: Nilai harapan 18 18 18 18

3.0 PELAYANAN IMUNISASI

3.6.2. Petugas sudah bersikap akrab dan menghargai

4.0 PELAYANAN ISPA

Penilaian tingkat 100 100 100 100

STANDAR PELAYANAN DIARE

Tanggal: Nilai harapan 6 6 6 6

5.3. MANAJEMEN KLINIK DESA

5.3.4 Kepala Puskesmas menyelia penanganan kasus diare

Penilaian tingkat Polindes Nilai Aktual

6.0. PELAYANAN ANTENATAL /POST NATAL DAN ANAK

6.2. PERLENGKAPAN DALAM RUANG

6.5. PROSEDUR ANTE NATAL CARE (ANC) DESA

6.7.2. Pelayanan kesehatan nifas meliputi pemeriksaan keadaan

6.9.7.2 Memeriksa tanda atau gejala kejang (tangis

6.9.14.2 Menanyakan apakah bayi diberi ASI berapa kali

Tanggal: Nilai harapan 45 45 45 45

6.13.7 Ada sarana penyuluhan baik berupa poster, leaflet,

6.16. KETERSEDIAAN PETUGAS

Anda mungkin juga menyukai