IMUNISASI PUSKESMAS

DAFTAR TILIK PENYELIAAN FASILITATIF PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK TINGKAT PUSKES
NAMA PUSKESMAS : KARANG PULE
ALAMAT : Jl. ……….., Mataram
KAB/ KOTA : Kota Mataram
NO HP /TELP :
BULAN/TAHUN PENYELIAAN : OKTOBER 2020
: 1. Penyelia :
NAMA
2. Yang diselia :
PETUNJUK PENGISIAN:
BERIKAN PENILAIAN SENDIRI DENGAN MEMBERI TANDA RUMPUT (V) PADA KOLOM YA(Y) ATAU TIDAK (T). ISI
KOLOM KETERANGAN JIKA TIDAK RELEVAN PADA FASILITAS YANG DINILAI DENGAN T/R ATAU KETERANGAN
LAINNYA. KEMUDIAN ISI KOLOM NILAI AKTUAL DENGAN MENJUMLAH JAWABAN YA (Y). HITUNG TINGKAT
KEPATUHAN DAN BUAT RENCANA PERBAIKAN DENGAN MENGGUNAKAN MATRIKS RENCANA AKSI KOREKSI
AKTUAL
1.0 Struktur Fisik Ruang Pelayanan KIA
Y
Luas kamar minimal 12 m , lantai ubin/keramik, dinding dengan cat terang dan dapat
2
1.1 V
dicuci
1.2 Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba-laba)
1.3 Pencahayaan cukup untuk membaca dengan baik V

1.4 Ventilasi dengan sirkulasi udara baik V
1.5 Soket listrik minimal 1 (satu) di ruangan V
1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember berlobang) V
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 5
Tanggal: Nilai harapan 6

Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan 6
AKTUAL
2.0 Perlengkapan Dalam Ruang KIA
Y
2.1 Meja tulis v
2.2 Tempat tidur pemeriksaan dengan alas perlak v
2.3 Kursi v
2.4 Meja ginekologi v
2.5 Lemari instrumen dan obat dari kaca
2.6 Meja Instrumen dengan roda

2.7 Tiang Infus v
2.8 Lampu Periksa v
2.9 Bangku kecil untuk memudahkan klien/ pasien naik ke meja periksa
2.10 Penyekat ruangan/ korden/ partisi/ paravan

v
2.11 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya
Kotak pengaman limbah jarum suntik – medis ADS (safety box terisi kurang dari ¾
2.12
dari safety box)
2.13 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya
2.14 Pengering tangan (tissue/ lap atau handuk pribadi)

v
2.15 Lampu 60 watt dengan tinggi 60 cm untuk penghangat bayi
2.16 Sterilisator - listrik/ kukus mis: Dekontaminasi Tingkat Tinggi (DTT)
2.17 Kursi Putar- bangku bulat tanpa sandaran
2.18 Tabung oksigen set (tabung dengan isi, regulator dan tang) v

Penilaian tingkat Kabupaten/Kota Nilai Aktual
Tanggal: 18
Nilai harapan
3.0 Pelayanan Imunisasi

AKTUAL
3.1. Peralatan Rantai Dingin
Y
V
3.1.1 Vaccine Carrier (tutup rapat, tidak retak dan bersih)
V
3.1.2 12 kotak dingin cair (Cool packs)
3.1.3 Kulkas / refrigerator ( pintu tertutup rapat, penyegel pintu dari karet utuh, bersih)
3.1.4 Termometer di lemari pendingin

3.1.5 Grafik suhu terisi untuk penilaian pagi dan sore

AKTUAL
3.2. Bahan-bahan
Y
3.2.1 Vaksin Polio v
3.2.2 Vaksin DPT v
3.2.3 Vaksin Campak dan pelarut v
3.2.4 Vaksin BCG dan pelarut v
3.2.5 Vaksin Hepatitis B (HBV) v
3.2.6 Vaksin TT
3.2.7 Autodysposible syringe (ADS) 0,5 ml
3.2.8 Vaksin Pentavalen (DPT, HiB, Hepatitis B) v
3.2.9 Auto dysposible syringe (ADS) 0,05 ml (BCG)
3.2.10 Tabung suntik (habis pakai) 2 cc atau 5 cc

v
3.2.11 Kapas steril dan air matang-hangat
Anafilaksis Syok Kit (Epinefrin 0,1 %, Dexamethasone inj 0,5 mg/ml, Hidrokortison inj v
3.2.12
100 mg/ vial)
3.2.13 Sabun cuci tangan v
AKTUAL
3.3. Prosedur Imunisasi
Y
3.3.1 Ada jadual pelayanan imunisasi v
Pemberian imunisasi sesuai jadual, dosis dan prosedur standar (HB, Polio, BCG,
3.3.2 DPT combo/Pentavalen, Campak, dan TT)
3.3.3 Menggunakan kotak dingin cair (cool pack) untuk membawa vaksin v
3.3.4 Menggunakan ADS (autodysposible syringe) untuk imunisasi suntikan v
3.3.5 Tidak menutup kembali (recaping) jarum suntik setelah penyuntikan. v
Memasukkan bekas alat suntik kedalam safety boxyang isinya tidak lebih dari ¾
3.3.6 safety box
3.3.7 Ada prosedur penanganan limbah alat suntik yang aman (insinerator atau ditimbun)

AKTUAL
3.4 Rantai Dingin
Y
3.4.1. Suhu lemari es dicatat 2 kali: pagi dan sore di kartu suhu
3.4.2. Temperatur lemari es tiap saat 2 s/d 8 derajat celsius
3.4.3. Tidak ada vaksin DPT,Polio, BCG, DT, TT. DPT/HB, Pentavalen& HB yang beku v
3.4.4 Tidak ada vaksin sisa melebihi waktu yang ditentukan/ kadaluarsa
3.4.5 Tidak ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria C dan/atau D
3.4.6 Tidak ditemukan bunga es ketebalan > 0,5 cm di lemari es

AKTUAL
3.5 Manajemen Imunisasi
Y
3.5.1 Ada buku petunjuk imunisasi (min 1 buku) v
v
3.5.2 Ada uraian tugas untuk pelayanan imunisasi
v
3.5.3 Sasaran dan cakupan imunisasi tercatat
3.5.4 Ada bukti penyeliaan (supervisi) dari Dinkes kabupaten/ kota


AKTUAL
3.6 Penyuluhan
Y
v
3.6.1 Poster imunisasi tertempel di dinding
v
3.6.2 Petugas bersikap melayani, sopan dan menghargai pasien
Petugas menjelaskan kemungkinan terjadinya reaksi pasca pemberian imunisasi

3.6.3
kepada ibu/ keluarga
3.6.4 Ada bukti informed concent pemberian imunisasi


AKTUAL
3.7. Pencatatan dan Pelaporan
Y
3.7.1 Pemberian Imunisasi tercatat di kohort bayi dan kohort ibu
3.7.2 Buku registrasi imunisasi diisi dengan benar dan tersedia buku cadangan
3.7.3 Kartu TT diisi dengan benar dan tersedia kartu cadangan.
Ada laporan bulanan cakupan imunisasi bayi, ibu dan pemakaian vaksin serta v
3.7.4
logistik yang tepat waktu (sebelum tanggal 5).

4.0 Pelayanan ISPA

AKTUAL
4.1 Peralatan
Y
4.1.1 ARI Sound timer atau arloji
4.1.2 Senter
4.1.3 Termometer
4.1.4 Stetoskop
4.1.5 Timbangan dewasa, pita pengukur LILA dan pengukur tinggi badan
4.1.6 Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi
4.1.7 Penekan lidah dengan wadah antiseptik

AKTUAL
4.2 Bahan dan Obat
Y
4.2.1 Kotrimoksazol tablet 480 mg atau Kotrimoksazol sirup 240 mg/5 ml
4.2.2 Amoksisilin tablet 500 mg atau Amoksisilin sirup 125 mg/5ml
4.2.3 Paracetamol tablet 500 mg atau Paracetamol sirup 125 mg/5ml
4.2.4 Kloramfenikol kap 250 mg atau kloramfenikol sirup 125 mg/5 ml
4.2.5 Ciprofloxacin tablet 500 mg
4.2.6 Sabun cuci tangan

AKTUAL
4.3 Prosedur Klinis ISPA
Y
4.3.1 Petugas menanyakan umur anak
4.3.2 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi/ panjang badan
4.3.3 Mengukur suhu badan
4.3.4 Petugas menanyakan keluhan dan gejala sakit anak
4.3.5 Petugas Memeriksa tanda bahaya umum
4.3.5.1 - Apakah anak bisa minum atau menetek
4.3.5.2 - Apakah anak mengalami muntah
4.3.5.3 - Apakah anak mengalami kejang
4.3.5.4 - Memeriksa apakah anak letargis dan tingkat kesadarannya
4.3.6 Petugas memeriksa Batuk atau gangguan bernafas
4.3.6.1 - Menanyakan apakah anak batuk atau sukar bernafas
4.3.6.2 - Menghitung nafas dalam 1 menit, tentukan nafas cepat atau tidak
4.3.6.3 - Melihat adanya tarikan dinding dada
4.3.6.4 - Mendengar adanya bunyi stridor
Menetapkan anak masuk klasifikasi : pneumonia berat atau pneumonia atau

4.3.7
batuk bukan pneumonia
4.3.8 Petugas melakukan tindakan/ memberi pengobatan
- Melakukan rujukan bila ada tanda bahaya atau pneumonia berat atau
4.3.8.1
penyakit sangat berat
4.3.8.2 - Memberikan antibiotika untuk pneumonia
4.3.8.3 - Obat pelega tenggorokan yg aman untuk anak
4.3.9 Petugas memberikan konseling
4.3.9.1 - Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi penyakit

4.3.9.2 - Nasehat untukkembali segera pada keadaan tertentu
4.3.9.3 - Nasehat perawatan anak sakit di rumah kepada ibu


AKTUAL
4.4 Penyuluhan ISPA
Y
4.4.1 Ada poster ISPA ditempel di ruangan
4.4.2 Ada leaflet ISPA
4.4.3 Ada Lembar Balik ISPA untuk kader
4.4.4 Ada buku KIA
5.0 Pelayanan Diare

AKTUAL
5.1 Bahan dan Obat
Y
5.1.1 Oralit bungkus 200 ml
5.1.2 Tablet Zinc (20 mg)
Kotrimoksazol Tablet (80 mg trimetoprin + 400 mg sulfametoksazol), kotrimoksazol

5.1.3
sirup (40 mg trimetroprin + 200 mg sulfametoksazol/ 5 ml
5.1.4 Cairan Ringer Laktat atau NaCl
5.1.5 Wing Needle No 26 G atau IV Cath, Infus set pediatrik

AKTUAL
5.2. Prosedur Klinis Diare
Y
5.2.1 Petugas menanyakan umur anak

5.2.2 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi/ panjang badan
5.2.4 Menanyakan keluhan dan gejala sakit anak
5.2.5 Petugas memeriksa tanda bahaya umum
5.2.5.2 - Apakah anak muntah
5.2.5.4 - Memeriksa keadaan letargis dan tingkat kesadaran
5.2.6 Petugas melakukan Anamnesis dan pemeriksaan Diare
5.2.6.1 - Menanyakan frekuensi dan lamanya diare
5.2.6.2 - Menanyakan apakah ada darah dalam tinja
- Memeriksa apakah anak gelisah- rewel, mata cekung, anak haus atau
5.2.6.3
minum dengan lahap atau anak malas minum
- Melakukan cubit kulit perut dan menentukan kembalinya apakah segera/
5.2.6.4
lambat atau Sangat lambat
Petugas menetapkan klasifikasi diare; apakah dehidrasi berat, dehidrasi
5.2.7
sedang/ ringan, tanpa dehidrasi atau diare persisten atau disentri
5.2.8 Petugas melakukan tindakan/ pengobatan sesuai prosedur
5.2.8.1 - Terapi A untuk anak diare tanpa dehidrasi
5.2.8.2 - Terapi B untuk anak diare dengan dehidrasi ringan/ sedang
- Terapi C (melakukan stabilisasi pra- rujukan) untuk diare dengan dehidrasi
5.2.8.3
berat/ diare persisten
5.2.8.4 - Memberikan Antibiotika untuk disentri atau kolera
- Memberi Tablet Zinc selama 10 hari berturut-turut dengan dosis sesuai
5.2.8.5
umur
5.2.8.6 - Ada bukti informed concent untuk melakukan tindakan
5.2.9 Petugas memberi konseling

5.2.9.1 - Mengajari ibu/keluarga cara pemberian oralit di rumah
5.2.9.2
- Menasehati ibu untuk tetap memberikan ASI, memberi tambahan
minuman dan makanan
5.2.9.3
5.2.9.4 - Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi
5.2.9.5 - Nasehat untuk segera kembali
5.2.9.6 - Nasehat perawatan anak diare di rumah kepada ibu

Penilaian tingkat Kabupaten / Kota Nilai Aktual
AKTUAL
5.3 Penyuluhan Diare
Y
5.3.1 Ada poster DIARE ditempel di ruangan
5.3.2 Ada leaflet DIARE
5.3.3 Ada pojok oralit (tempat air minum, gelas, sendok)
6.0 Manajemen MTBS

AKTUAL
6.1 Manajemen Klinis
Y
6.1.1 Tersedia algoritme MTBS
Ada buku pedoman dan bagan Tatalaksana Kasus ISPA dan DIARE serta
6.1.2
MTBS di ruangan
6.1.3 Ada bukti catatan jumlah kasus ISPA dan DIARE secara periodik
6.1.4 Ada kartu / status anak dan formulir MTBS di ruangan
6.1.5 Ada bukti penyeliaan (supervisi) oleh dinas kesehatan Kab/ Kota

Penilaian tingkat Kabupaten/ kota Nilai Aktual

AKTUAL
6.2 Pencacatan dan Pelaporan MTBS
Y
6.2.1 Ada register harian pasien (persediaan 3 bulan)
Ada rekam medis / kartu atau status bayi / anak dan formulir MTBS yang diisi
6.2.2
dengan benar
6.2.3 Ada kohort bayi dan anak balita yang diisi dengan benar
6.2.4 Ada rekap bulanan kasus ISPA dan DIARE
6.2.5 Ada pencatatan persediaan obat ISPA dan DIARE (stock obat 3 bulan)
6.2.6 Ada pencacatan kasus rujukan ISPA dan DIARE

Tanggal : Nilai harapan 6
7.0 Pelayanan Antenatal , Nifas dan Anak

AKTUAL
7.1 Struktur Fisik Ruang
Y
Luas kamar pelayanan minimal 12 m , lantai ubin/keramik, dinding dengan cat terang
2
7.1. 1
dan dapat dicuci
7.1. 2 Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba-laba)
7.1. 3 Pencahayaan bisa untuk membaca dengan baik
7.1. 4 Ventilasi - sirkulasi udara baik
7.1. 5 1 soket listrik di ruangan
7.1. 6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember berlobang)

Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual
AKTUAL
7.2 Perlengkapan Dalam Ruang
Y
7.2.1 Meja tulis
7.2.2 Tempat tidur pemeriksaan
7.2.3 Kursi
7.2.4 Meja ginekologi
7.2.5 Lemari instrumen dan obat dari kaca
7.2.6 Meja Instrumen dengan roda
7.2.7 Tiang Infus

7.2.8 Lampu Periksa
7.2.9 Bangku pijak kecil untuk memudahkan klien/ pasien naik ke meja periksa
7.2.10 Penyekat ruangan/ korden/ partisi/ paravan yang memberikan privasi, bersih
7.2.11 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya

Kotak pengamanan limbah jarum suntik – medis ADS (safety box) yang terisi kurang
7.2.12
dari ¾ dari safety box.
7.2.13 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya
7.2.14 Pengering tangan (tissu atau lap/ handuk pribadi)
7.2.15 Lampu 60 watt dengan jarak 60 cm untuk penghangat bayi

7.2.16 Sterilisator - listrik/ kukus mis: Dekontaminasi Tingkat Tinggi (DTT)
7.2.17 Kursi Putar bulat tanpa sandaran
7.3 Peralatan AKTUAL

Y
PELAYANAN ANTENATAL/ NIFAS DAN ANAK
7.3.1 Tensimeter air raksa
7.3.2 Termometer bayi dan dewasa
7.3.3 Manset anak
7.3.4 Stetoskop
7.3.5 Stetoskop janin (funanduskup – Leenec- Doppler)
7.3.6 Timbangan dewasa
7.3.7 Pengukur tinggi badan
7.3.8 Pita pengukur LiLA
7.3.9 Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi
7.3.10 Nampan instrumen
7.3.11 Korentang dan tempatnya
7.3.12 Tampon tang
7.3.13 IUD kit
7.3.14 Implant kit
7.3.15 Met line (Pita pengukur tinggi fundus)
7.3.16 Refleks Hammer
7.3.17 Alat pemeriksaan Hb
7.3.18 Alat pemeriksaan protein urin
7.3.19 Alat pemeriksaan golongan darah
7.3.20 Tes kehamilan
7.3.21 Alat pemeriksaan malaria
7.3.22 Infus set dengan wing needles no 23 dan no 25 atau IV-Cath
7.3.23 Semprit dan jarum suntik: 1 ml; 2.5 ml ; 5 ml ; 10 ml
7.3.24 Senter
AKTUAL
7.4 Bahan dan Obat
Y
7.4.1 Tablet Tambah Darah
7.4.2 Asam Folat

7.4.3 Tablet kalsium
7.4.4 Kapsul vitamin A merah (200.000 IU) dan biru (100.000 IU)
7.4.5 Kapsul Yodium di daerah endemik sedang dan berat*
7.4.6 Vitamin ( B kompleks, B1, B6, B12, C)
7.4.7 Pil KB
7.4.8 AKDR (IUD)
7.4.9 Suntik KB
7.4.10 Implan
7.4.11 Kondom
Kotrimoksazol Tablet (80 mg trimetoprin + 400 mg sulfametoksazol), kotrimoksazol

7.4.12
sirup (40 mg trimetroprin + 200 mg sulfametoksazol/ 5 ml
7.4.13 Tablet Zinc (20 mg)
7.4.14 Amoksilin tablet 500 mg atau Amoksilin sirup 125 mg/ 5 ml
7.4.15 Ampisillin kaplet 500 mg

7.4.16 Tablet Klindamisin*
7.4.17 Obat anti malaria (ACT/DHP) *
7.4.18 Kelambu berinsektisida *
7.4.19 Tablet Kina *

7.4.20 Diazepam injeksi ( 5 mg dan 10 mg )
7.4.21 Kloramfenikol inj

7.4.22 Gentamisin inj
7.4.23 Penisilin Prokain inj

7.4.24 Ampisilin inj
7.4.25 Kinin hcl inj *
7.4.26 Fenobarbital inj

7.4.27 Tablet Nistatin
7.4.28 Parasetamol tablet 500 mg atau parasetamol sirup 125mg / 5 ml
7.4.29 Tetrasiklin atau Kloramfenikol salep mata

Gentian Violet 1% (sebelum digunakan, harus diencerkan menjadi 0.25% atau 0.5%
7.4.30
sesuai kebutuhan)
7.4.31 Tablet Pirantel Pamoat
7.4.32 Aqua Bides untuk pelarut

7.4.33 Oralit bungkus 200 cc
Wing Needle No 26 G atau IV- Cath, Infus set pediatrikdan Cairan infus : Ringer
7.4.34
Laktat, Dextrose 5%, NaCl
7.4.35 Spuit disp 1cc dan 2.5 cc
7.4.36 Alkohol 70%
7.4.37 Glicerin
7.4.38 Povidone Iodine
7.4.39 Sabun cuci tangan
7.4.40 Sabun deterjen

7.4.41 Kasa dan Kapas
* : di laboratorium Puskesmas
** : di laboratorium Puskesmas di daerah endemis
AKTUAL
7.5. Prosedur Pelayanan Antenatal
Y
Ibu hamil mendapat pelayanan antenatal minimal 4 kali selama kehamilan; 1 x pada
7.5.1
trimester pertama,1 x pada trimester kedua, dan 2 x pada trimester ketiga.
7.5.2 Kunjungan pertama pelayanan antenatal pada trimester pertama :
7.5.2.1 Setelah kontak pertama dengan ibu hamil bidan melakukan notifikasi
7.5.2.2 Melakukan anamnesis faktor resiko
7.5.2.3 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan
7.5.2.4 Mengukur tekanan darah
7.5.2.5 Mengukur LILA untuk menilai Nilai status gizi
Melakukan pemeriksaan dalam untuk menilai serviks, uterus, adneksa, bartholin,

7.5.2.6
skene dan uretra
Melakukan Pemeriksaan Inspekulum untuk menilai serviks, tanda-tanda infeksi dan

7.5.2.7
cairan dari ostium uteri
7.5.2.8 Melakukan pemeriksaan gigi
7.5.2.9 Skrining status imunisasi tetanus dan berikan imunisasi TT bila perlu
7.5.2.10 Berikan tablet tambah darah (Fe-Folat)
7.5.2.11 Test laboratorium rutin (Hb, Gol darah,)
Test laboratorium atas indikasi atau daerah endemis (pemeriksaan malaria, HIV,
7.5.2.12
Sifilis dll)
7.5.2.13 Temu wicara
7.5.2.14 Tatalaksana kasus
7.5.3 Pada kunjungan antenatal berikutnya melakukan pelayanan :
7.5.3.1 Memeriksa tekanan darah
7.5.3.2 Menimbang berat badan
7.5.3.3 Memberi tablet tambah darah (Fe-Folat)
7.5.3.4 Memberi imunisasi TT sesuai status imunisasi ibu
7.5.3.5 Memeriksa tinggi fundus uteri
7.5.3.6 Menentukan presentasi, posisi janin dan denyut jantung janin
7.5.3.7 Pemeriksaan Hb pada trimester ke 3

7.5.3.8 Pemeriksaan protein urin jika ada indikasi
7.5.3.9 Temu wicara

7.5.3.10 Tatalaksana kasus
7.5.4 Merespon dengan baik setiap keluhan ibu hamil
7.5.5 Menangani bumil resiko tinggi sesuai standar - segera rujuk bila diperlukan
Memberikan konseling kebutuhan gizi ibu hamil, perlunya minum tablet tambah
7.5.6 darah secara teratur, penggunaan kelambu berinsektida, penggunaan KB setelah
melahirkan, larangan merokok dan minum-minuman beralkohol,
Menjelaskan tanda bahaya kehamilan dan tanda tanda infeksi Menular seksual serta
7.5.7
kapan harussegera ke petugas kesehatan
Memotivasi ibu hamil untuk melahirkan dengan tenaga kesehatan terlatih di

7.5.8
fasilitaskesehatan.
Memotivasi ibu hamil untuk menyusui segera setelah lahir (IMD minimal 1 jam ) dan
7.5.9
menyusui bayinya secara eksklusif
7.5.10 Menfasilitasi amanat persalinan terisi lengkap dan ditanda tangani
7.5.11 Melaksanakan kelas ibu hamil
7.5.12 Ada bukti buku KIA diisi dengan baik dan lengkap
Memberi informasi dan motivasi dalam pemilihan metode kontrasepsi jangka

7.5.13
panjang dengan menggunakan ABPK
Penilaiantingkat Puskesmas Nilai Aktual 0

AKTUAL
7.6. Program Kemitraan Bidan dan Dukun*
Y
Ada Peraturan desa atau kesepakatan tokoh untuk mendukung program
7.6.1
Kemitraan Bidan dan Dukun
7.6.2. Ada pertemuan (min 1 kali) bidan-dukun dalam 3 bulan terakhir

* Untuk wilayah yang mempunyai dukun
AKTUAL
7.7 Prosedur Pelayanan Nifas
Y
Ibu nifas mendapat pelayanan min 3 kali kunjungan; 6 jam pasca persalinan s/d 3
7.7.1 hari minimal 1 kali; pada 4 s/d 28 hari minimal 1 kali dan pada 29 s/d 42 hari minimal
1 kali
Pelayanan meliputi pemeriksaan umum, tekanan darah, nadi, nafas, suhu,

7.7.2 pemeriksaan payudara, kontraksi rahim, tinggi fundus uteri, pengeluaran
(perdarahan dan lokia) dan luka jalan lahir serta oedema tungkai
Ibu Nifas mendapat Tablet Fe 40 hari dan vitamin A 200.000 IU 2 kali (warna
7.7.3
merah)dan kapsul yodium 1 dosis untuk daerah endemis sedang dan berat
7.7.4 Diberikan penyuluhan tentang tanda bahaya dan penyakit pada ibu nifas
Ibu nifas mendapat penyuluhan cara menyusui dan memberikan ASI secara ekslusif,
7.7.5 pemberian makanan tambahan, pemantauan tumbuh kembang bayi, imunisasi,serta
penjarangan kehamilan dan KB.

AKTUAL
7.8. Pelayanan Keluarga Berencana
Y
7.8.1 Tersedianya lembar balik ABPK ber-KB
7.8.2 Memberikan konseling dengan menggunakan ABPK ber-KB
7.8.3 Tersedianya buku Panduan Praktis Pelayanan kontrasepsi

7.8.4 Tersedia Protap/ SOP dan alur pelayanan KB
7.8.5 Memberikan pelayanan KB sesuai dengan prosedur standar
7.8.6 Memberikan penanganan efek samping KB sesuai standar kewenangan

7.8.7 Ada cacatan pelayanan dan tindakan yang diterima klien di kartu KB (F4)
7.8.8 Ada cacatan bagi klien KB yang dirujuk
7.8.9 Ada bukti informed concent tindakan ber-KB


AKTUAL
7.9 Pelayanan Kesehatan Bayi Umur 1 Hari – 2 Bulan
Y
Neonatal mendapatkan pelayanan kesehatan dengan pendekatan MTBM minimal 3
7.9.1 kali: umur 6-48 jam sebanyak 1 kali, umur 3-7 hari satu kali, danumur 8 – 28 hari
sebanyak 1 kali
Pelayanan kesehatan yang diberikan ; pemberian imunisasi hepatitis, dan

7.9.2
penyuluhan perawatan kesehatanbayi di rumah dengan menggunakan buku KIA
7.9.3 Petugas menanyakan umur bayi

7.9.4 Menimbang berat badan dan panjang badan
7.9.6 Menanyakan gejala sakit
7.9.7 Petugas memeriksa kemungkinan kejang
7.9.7.1 Menanyakan riwayat kejang
Memeriksa tanda atau gejala kejang (tangis yang melengking tiba-tiba, gerakan yang
7.9.7.2 tidak terkendali pada mata, mulut atau anggota gerak, mulut mencucu atau
kekakuan seluruh tubuh dengan atau tanpa rangsangan
7.9.7.3 Menentukan klasifikasi kejang

7.9.8 Petugas memeriksa gangguan nafas
7.9.8.1 Menghitung henti nafas lebih dari 20 detik
7.9.8.2 Menghitung nafas dalam 1 menit

7.9.8.3 Mengulang hitung nafas bila nafas > 60 kali per menit
Memeriksa bayi apakah tampak biru, tarikan dinding dada yang sangat kuat,
7.9.8.4
pernafasan cuping hidung, mendengarkan bayi merintih
7.9.8.5 Menentukan klasifikasi gangguan nafas

7.9.9 Petugas memeriksa hipotermia
7.9.9.1 Meraba apakah tangan, kaki dan tubuh terasa dingin
Memeriksa apakah bayi mengantuk / letargis, apakah ada bagian tubuh bayiyang
7.9.9.2
berwarna merah dan mengeras (sklerema)
7.9.9.3 Menentukan klasifikasi hipotermi berat atau hipotermi sedang
7.9.10 Petugas memeriksa kemungkinan infeksi bakteri
7.9.10.1 Memeriksa apakah bayi malas minum
7.9.10.2 Memeriksa ubun – ubun cembung
Memeriksa pustula, sedikit atau banyak, mata bernanah, nanah keluar daritelinga,
7.9.10.3
pusar kemerahan, pusar berbau busuk
Menentukan klasifikasi kemungkinan infeksi bakteri sistemik, mungkin infeksibakteri
7.9.10.4
lokal berat, infeksi bakteri lokal sedang- ringan
7.9.11 Petugas memeriksa kemungkinan ikterus
7.9.11.1 Memeriksa bayi kuning dan menanyakan sejak kapan
7.9.11.2 Menanyakan apakah tinja berwarna pucat
7.9.11.3 Menentukan bayi kuning sampai lutut/siku atau lebih
7.9.11.4 Menentukan klasifikasi ikterus fisiologis atau ikterus patologis
7.9.12 Petugas memeriksa kemungkinan gangguan saluran cerna
Menanyakan dan memeriksa bayi muntah segera setelah minum atau berulang atau
7.9.12.1
muntah berwarna hijau
7.9.12.2 Memeriksa apakah bayi gelisah / rewel dan perut kembung atau tegang
7.9.12.3 Memeriksa benjolan di perut
7.9.12.4 Memeriksa air liur berlebihan dan keluar terus menerus
Menanyakan apakah bayi belum bab dalam 24 jam terakhir dan memeriksalubang
7.9.12.5
anus menggunakan termometer
7.9.12.6 Menanyakan dan melihat adakah darah dalam tinja tanpa diare
7.9.12.7 Menentukan klasifikasi gangguan saluran cerna
7.9.13 Petugas memeriksa diare
Memeriksa tanda – tanda dehidrasi (lethargis/ gelisah rewel, mata cekung,cubitan
7.9.13.1
kulit perut kembali dengan segera / lambat / sangat lambat
7.9.13.2 Menentukan lamanya diare
7.9.13.3 Memeriksa apakah ada darah dalam tinja
Menentukan klasifikasi diare dengan dehidrasi berat, dehidrasi ringan sedang atau
7.9.13.4
tanpa dehidrasi, diare persisten dan mungkin disentri
Petugas memeriksa kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemberian
7.9.14
ASI
7.9.14.1 Menentukan berat badan bayi menurut umur

7.9.14.2 Menanyakan apakah bayi diberi ASI, berapa kali dalam sehari
7.9.14.3 Menanyakan apakah diberi makan / minum selain ASI
7.9.14.4 Memeriksa adanya bercak putih / thrust di mulut, celah bibir atau langit -langit
7.9.14.5 Melakukan penilaian cara meneteki

Menentukan klasifikasi :
berat badan sangat rendah dan atau masalah pemberian ASI berat,
7.9.14.6 berat badan rendah dan atau masalah pemberian ASI,
berat badan tidak rendah dan tidak ada masalah pemberian ASI
7.9.15 Mananyakan dan menentukan status imunisasi

7.9.16 Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain
7.9.17 Menanyakan dan memeriksa masalah ibu
Menentukan tindakan atau pengobatan dengan benar serta tindak lanjutnya sesuai
7.9.18
klasifikasi
7.9.19 Memberikan konseling
7.9.19.1 Mengajari ibu cara meningkatkan ASI
7.9.19.2 Mengajari ibu cara meneteki dengan benar

7.9.19.3 Mengajari ibu memecahkan masalah pemberian ASI
7.9.19.4 Mengajari ibu cara mencegah infeksi dan imunisasi
7.9.19.5 Mengajari ibu cara pemberian cairan

7.9.19.6 Mengajari ibu tanda – tanda bahaya ( kapan kembali segera )
7.9.19.7 Mengajari ibu kapan kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita
7.9.19.8 Mengajari ibu tentang kesehatannya sendiri
AKTUAL
7.10 Pelayanan Kesehatan Bayi dan Anak Balita (2 bln–5 Thn)
Y
Bayi memperoleh pelayanan kesehatan minimal 4 kali dalam tahun pertama ; umur
7.10.1 1-3 bulan 1 kali; umur 4-6 bulan 1 kali; umur 7-9 bulan 1 kali; dan umur 10-11 bulan
1 kali.
Balita (1-4 tahun) memperoleh pelayanan kesehatan minimal 2 kali pertahun: setiap
7.10.2
6 bulan mendapat vitamin A, SDIDTK
7.10.3 Petugas menangani Balita Sakit dengan pendekatan MTBS

7.10.3.1 Petugas menanyakan umur
7.10.3.2 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi/ panjang badan
7.10.3.3 Mengukur suhu badan
7.10.3.4 Menanyakan keluhan dan gejala sakit anak
7.10.4 Petugas memeriksa tanda bahaya umum
7.10.4.2 - Apakah anak mengalami muntah
7.10.4.4 - Apakah anak letargis dan ada gangguan kesadaran
7.10.5. Petugas memeriksa adanya Batuk atau gangguan bernafas
7.10.6. Petugas memeriksa kemungkinan Diare
7.10.7. Petugas memeriksa kemungkinan Demam, Jika ada;
7.10.7.1 - Menanyakan apakah anak demam dan berapa lama
7.10.7.2 - Untuk daerah endemis malaria- tanya gejala demam malaria
7.10.7.3 - Demam > 7 hari, apakah terjadi setiap hari
7.10.7.4 - Memeriksa apakah ada kaku kuduk
- Melihat apakah ada ruam kemerahan yang menyeluruh dan salah satu gejala :
7.10.7.5
batuk, pilek atau mata merah
7.10.7.6 - Menentukan klasifikasi demam
- Memeriksa apakah ada luka dimulut , nanah keluar dari mata atau kekeruhan
7.10.7.7
pada kornea
- Menentukan klasifikasi campak dengan komplikasi berat, campak dengan

7.10.7.8
komplikasi pada mata atau mulut , campak
7.10.7.9 - Demam < 7 hari, apakah ada perdarahan dari gusi atau hidung
- Menanyakan apakah anak sering muntah dan disertai darah atau seperti kopi,
7.10.7.10
beraknya bercampur darah atau berwarna hitam
- Menanyakan apakah anak mengeluh nyeri ulu hati atau gelisah, perdarahan di
7.10.7.11
gusi, bintik perdarahan atau petekie
7.10.7.12 - Memeriksa tanda-tanda syok
7.10.7.13 Menentukan klasifikasi deman berdarah
7.10.8. Petugas memeriksa masalah telinga
- Menanyakan apakah ada nyeri telinga, memeriksa adakah nanah keluar dari
7.10.8.1
telinga dan sudah berapa lama
7.10.8.2 - Memeriksa adanya pembengkakan yang nyeri di belakang telinga
7.10.8.3 - Menentukan klasifikasi masalah telinga
7.10.9. Petugas memeriksa status Gizi buruk dan anemia
7.10.9.1 - Melihat apakah anak tampak sangat kurus
7.10.9.2 - Memeriksa kepucatan pada kedua telapak tangan
7.10.9.3 - Memeriksa pembengkakan pada kedua kaki
7.10.9.4 - Menentukan berat badan menurut umur
- Menentukan klasifikasi gizi sangat kurus, kurus, normal menurut berat badan dan
7.10.9.5
panjang atau tinggi badan.
7.10.10 Menanyakan dan menentukan imunisasi yang diberikan hari ini
7.10.11 Menanyakan pemberian vitamin A dan menentukan pemberian vitamin A hari ini
7.10.12 Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain
7.10.13 Petugas menilai pemberian makan anak
7.10.13.1 - Menanyakan frekwensi menetek
- Menanyakan apakah anak mendapat makanan atau minuman lain, apa jenisnya
7.10.13.2
dan frekwensi pemberiannya
- Bila anak BGM, menanyakan besar porsi makan anak dan anak makan secara
7.10.13.3
aktif
Menentukan tindakan atau pengobatan serta tindak lanjutnya sesuai klasifikasi yang
7.10.14
ditentukan
7.10.15 Petugas memberikan konseling
7.10.15.1 - Nasehat kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita
7.10.15.2 - Nasehat kapan kembali segera
7.10.15.3 - Nasehat pemberian cairan
7.10.15.4 - Anjuran pemberian makan sesuai umur
Ada pencatatan di rekam medis / formulir MTBS tentang hasil pemeriksaan dan
7.10.15.5
pelayanan kesehatan dengan benar.

AKTUAL
7.11. Struktur Fisik Laboratorium
Y
7.11.1 Luas ruang laboratorium minimal 1,5 x 2 meter
7.11.2 Kebersihan (tidak ada debu, kotoran atau sarang laba-laba)
7.11.3 Prosedur dekontaminasi dilakukan tiap hari
7.11.4 Pencahayaan cukup untuk membaca
7.11.5 Meja tulis dan kursi
7.11.6 Soket listrik di ruangan
7.11.7 Ventilasi ruang dengan sirkulasi udara yang baik

AKTUAL
7.12. Peralatan Laboratorium
Y
7.12.1. Pemeriksaan urin protein dan urin reduksi
7.12.2 Analisis feses
7.12.3 Pemeriksaan Hb (Sahli)

7.12.4 Pemeriksaan Golongan darah dan Faktor Rh
7.12.5 Test Kehamilan
7.12.6 Pemeriksaan gula darah

7.12.7 Pemeriksaan malaria *
* :Puskesmas di daerah endemis
AKTUAL
7.13 Manajemen Program KIA
Y
Ada buku– buku pedoman pelayanan kesehatan ANC, nifas, neonatal, bayi, anak
7.13.1
balita dan pelayanan KB, buku KIA
7.13.2 Ada algoritma MTBS dan MTBM yang ditempel di dinding atau dimeja periksa
Ada prosedur pelayanan kesehatan ANC, nifas, neonatal, bayi, anak balita dan
7.13.3
pelayanan KB
Ada rekam medis ibu, anak dan KB, Kartu Anak (SDIDTK), formulir MTBS, formulir
7.13.4 MTBM, formulir surat rujukan, kohor ibu, kohor bayi, kohor balita, serta register
rujukan kasus
7.13.5 Ada protap tatalaksana anak gizi buruk di ruangan
Ada data cakupan pelayanan kesehatan ibu dan anak serta KB yang ditempel dan
mudah dibaca (K4, Bumil risti ditangani, Persalinan Nakes, Kunjungan Nifas, KN,
7.13.6
Neonatal risti ditangani, Kunjungan bayi, Anak balita yang di SDIDTK, cakupan
akseptor KB baru dan akseptor KB aktif)
Ada sarana penyuluhan berupa poster, leaflet, lembar balik pelayanan kesehatan
7.13.7
ANC, nifas, neonatal, bayi, balita, anak pra-sekolah dan pelayanan KB
Ada bukti penyeliaan (SUPERVISI) dilakukan oleh TIM penyeliaan fasilitatif Kab/kota
7.13.8
dalam 3 bulan terakhir

AKTUAL
7.14 Penyuluhan
Y
7.14.1 Ada sarana penyuluhan berupa poster pelayanan kesehatan Ibu dan Anak ditempel
7.14.2 Ada sarana penyuluhan berupa poster KB ditempel
7.14.3 Ada sarana penyuluhan berupa poster Gizi ditempel
7.14.4 Ada leaflet/ booklet atau lembar baliktentang KIA-KB-Gizi

AKTUAL
7.15 Pencatatan dan Pelaporan
Y
Ada rekam medis ibu, neonatal, bayi, anak balita, dan KB, Buku KIA Kartu Anak
7.15.1
(SDIDTK ), formulir MTBS, formulir MTBM yang diisi dengan lengkap dan benar
7.15.2 Ada register harian hasil pelayanan kesehatan
Ada Kohort ibu, kohort bayi dan kohort anak balita dan prasekolah yang diisi dengan
7.15.3
benar dan lengkap
7.15.4 Ada pencatatan kasus – kasus yang dirujuk

Ada PWS KIA yang terisi tiap bulannya beserta rencana tindak lanjut penanganan
7.15.5
masalah yang ditemukan
7.15.6 Ada arsip laporan bulanan (LB 1 penyakit, KIA, LB3 Gizi, dll)
7.15.7 Pengiriman laporan bulanan sebelum tanggal 5 setiap bulannya

AKTUAL
7.16 Ketersediaan Petugas
Y
7.16.1 Dokter
7.16.2 Bidan
7.16.3 Perawat
7.16.4 Analis kesehatan
7.16.5 Petugas Kebersihan
AKTUAL
7.17 Pelatihan
Y
Dokter (telah mengikuti MTBS, SDIDTK) Pelatihan merujuk ke asuhan
7.17.1
persalinan*
7.17.2 Bidan (telah mengikuti APN, MTBS, MAN. ASFIKSIA, BBLR, SDIDTK, CTU)*
7.17.3 Perawat yang menangani balita sakit telah dilatih MTBS, SDIDTK *

*keikutsertaan pelatihan dibuktikan dengan sertifikat

NAK TINGKAT PUSKESMAS
A(Y) ATAU TIDAK (T). ISI

T/R ATAU KETERANGAN
Y). HITUNG TINGKAT
ENCANA AKSI KOREKSI
AKTUAL
T KET
V
AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET
V
V
AKTUAL
T KET
v
v
AKTUAL
T KET
v
v
AKTUAL
T KET
v
v
v
v
v
AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET
v
AKTUAL
T KET
v
AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET
0
AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET
0
REKAPITULASI HASIL DAFTAR TILIK
PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
TINGKAT PUSKESMAS
PUSKESMAS KARANG PULE

TANGGAL/BULAN OKTOBER 2020
NO KOMPONEN Nilai Aktual
1.0 Struktur Fisik Ruang Pelayanan KIA 5

2.0 Perlengkapan Dalam Ruang KIA 9
3.0 Pelayanan Imunisasi 22
3.1. Peralatan Rantai Dingin 2
3.2. Bahan-bahan 9
3.3. Prosedur Imunisasi 4
3.4. Rantai Dingin 1
3.5. Manajemen Imunisasi 3
3.6. Penyuluhan 2
3.7. Pencatatan dan Pelaporan 1
4.0 Pelayanan ISPA 0
4.1. Peralatan 0
4.2. Bahan dan Obat 0
4.3. Prosedur Klinis ISPA 0
4.4. Penyuluhan ISPA 0
5.0 Pelayanan Diare 0
5.2. Prosedur Klinis Diare 0
5.3. Penyuluhan Diare 0
6.0 Manajemen MTBS 0
6.1. Manajemen Klinis 0
6.2. Pencacatan dan Pelaporan MTBS 0
7.0 Pelayanan Antenatal / Nifas/ Anak 0
7.1 Struktur Fisik Ruang 0
7.2. Perlengkapan Dalam Ruang 0
7.3. Peralatan 0
7.5. Prosedur Pelayanan Antenatal 0
7.6. Program Kemitraan Dukun 0
7.7. Prosedur Pelayanan Nifas 0
7.8. Pelayanan Keluarga Berencana 0
7.9. Pelayanan Kesehatan Bayi Umur 1 Hari – 2 Bulan 0
7.10. Pelayanan Kesehatan Bayi dan Anak Balita (2 bln – 5 Thn) 0
7.11. Struktur Fisik Laboratorium 0
7.12. Peralatan Laboratorium 0
7.13. Manajemen Program KIA 0
7.14. Penyuluhan 0
7.15. Pencatatan dan Pelaporan 0
7.16 Ketersediaan Petugas 0
7.17. Pelatihan 0
Total 36
Persentase Tingkat Kepatuhan * 8.47
CAT:
Jika Nilai Persentase Tingkat Kepatuhan
a. Nilai > 80% BAIK
Nilai 60 - 80 % CUKUP
Nilai < 60% KURANG
K
Nilai
%
Harapan
6 83.33
18 50.00
43 51.16
5 40.00
13 69.23
7 57.14
6 16.67
4 75.00
4 50.00
4 25.00
36 0.00
7 0.00
6 0.00
19 0.00
4 0.00
32 0.00
5 0.00
24 0.00
3 0.00
11 0.00
5 0.00
6 0.00
279 0.00
6 0.00
17 0.00
24 0.00
41 0.00
35 0.00
2 0.00
5 0.00
9 0.00
54 0.00
45 0.00
7 0.00
7 0.00
8 0.00
4 0.00
7 0.00
5 0.00
3 0.00
425
8.47
C. KESIMPULAN
1.
2.
D. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT
1.
2.
3.
dst..
VARIABEL PALING RENDAH
VARIABEL PALING TINGGI
PERSENTASE TINGKAT KEPATUHAN
POINT-POINT DALAM REKOMENDASI DAN RTL

PINDAHKAN KE DALAM MATRIK RENCANA AKSI
………………., 20…
Kepala Puskesmas …………….
ttd + stempel
Nama
NIP.
………………., 201…
MATRIKS RENCANA AKSI KOREKSI
DESKRIPSI SOLUSI PENANGGUNG JAWAB
NO
KODE ITEM BIDAN
1 2.0 Perlengkapan Dalam Ruang KIA Pemeliharaan v
2 3.1 Peralatan Rantai Dingin Pengadaan
Melengkapi
3 3.5 Manajemen Imunisasi
Manajemen Imunisasi
OREKSI
PENANGGUNG JAWAB
KET.
PUSKES KAB./KOTA

IMUNISASI PUSKESMAS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

IMUNISASI PUSKESMAS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR TILIK PENYELIAAN FASILITATIF PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK TINGKAT PUSKES

NAMA PUSKESMAS : KARANG PULE

ALAMAT : Jl. ……….., Mataram

KAB/ KOTA : Kota Mataram

BULAN/TAHUN PENYELIAAN : OKTOBER 2020

1.2 Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba-laba)

1.3 Pencahayaan cukup untuk membaca dengan baik V

Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 5

Tanggal: Nilai harapan 6

2.4 Meja ginekologi v

2.5 Lemari instrumen dan obat dari kaca

2.6 Meja Instrumen dengan roda

2.10 Penyekat ruangan/ korden/ partisi/ paravan

2.13 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya

2.14 Pengering tangan (tissue/ lap atau handuk pribadi)

2.16 Sterilisator - listrik/ kukus mis: Dekontaminasi Tingkat Tinggi (DTT)

2.17 Kursi Putar- bangku bulat tanpa sandaran

Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 9

Tanggal: Nilai harapan 18

3.0 Pelayanan Imunisasi

3.1.4 Termometer di lemari pendingin

Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 2

3.2.8 Vaksin Pentavalen (DPT, HiB, Hepatitis B) v

3.2.9 Auto dysposible syringe (ADS) 0,05 ml (BCG)

3.2.10 Tabung suntik (habis pakai) 2 cc atau 5 cc

3.3.4 Menggunakan ADS (autodysposible syringe) untuk imunisasi suntikan v

3.3.5 Tidak menutup kembali (recaping) jarum suntik setelah penyuntikan. v

Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 4

Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota Nilai Aktual

3.5.4 Ada bukti penyeliaan (supervisi) dari Dinkes kabupaten/ kota

Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 3

Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota Nilai Aktual

Petugas menjelaskan kemungkinan terjadinya reaksi pasca pemberian imunisasi

3.6.4 Ada bukti informed concent pemberian imunisasi

Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 2

Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota Nilai Aktual

3.7.1 Pemberian Imunisasi tercatat di kohort bayi dan kohort ibu

3.7.3 Kartu TT diisi dengan benar dan tersedia kartu cadangan.

Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota Nilai Aktual

4.0 Pelayanan ISPA

Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota Nilai Aktual

Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota Nilai Aktual

4.3.2 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi/ panjang badan

4.3.3 Mengukur suhu badan

4.3.4 Petugas menanyakan keluhan dan gejala sakit anak

4.3.5 Petugas Memeriksa tanda bahaya umum

4.3.5.1 - Apakah anak bisa minum atau menetek

4.3.5.2 - Apakah anak mengalami muntah

4.3.5.3 - Apakah anak mengalami kejang

4.3.5.4 - Memeriksa apakah anak letargis dan tingkat kesadarannya

4.3.6 Petugas memeriksa Batuk atau gangguan bernafas

4.3.6.1 - Menanyakan apakah anak batuk atau sukar bernafas

4.3.6.3 - Melihat adanya tarikan dinding dada

4.3.6.4 - Mendengar adanya bunyi stridor

Menetapkan anak masuk klasifikasi : pneumonia berat atau pneumonia atau

4.3.8 Petugas melakukan tindakan/ memberi pengobatan

4.3.8.2 - Memberikan antibiotika untuk pneumonia

4.3.8.3 - Obat pelega tenggorokan yg aman untuk anak

4.3.9 Petugas memberikan konseling

4.3.9.1 - Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi penyakit

4.3.9.3 - Nasehat perawatan anak sakit di rumah kepada ibu

Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota Nilai Aktual